Neposredni rezultati kirurškog liječenja jednjaka ahalazija

Među 170 pacijenata koje smo opazili operacija provedena je u 75 ljudi. (44,1 + 3,8%). Pacijenata s prevladavao III i IV AP koraku (32 os. 42.7 + 5.7%) je faza II s 11 pacijenata (14,6 + 0,2%). Bolesnici s stadiju I AP kirurško liječenje nije zategnuta.

Različiti kirurški pristupi koriste (Tab. 15). Većina bolesnika operiran videolaparoscopic -50 osoba (66,7 + 5,4%). Prije unošenja u praksi naših klinika videoendoscopic tehnologija operacije izvode tradicionalne pristupe - 4 bolesnika (5,3 ± 0,3%) se upotrebljava prsne šupljine 21 (28,0 + 5,2%) - laparotomiju. Od 1997. godine, svi bolesnici s AP operiran videolaparoscopic nas. Bez obzira na pristup izvođenju Geller ezofagokardiomiotomiya s ezofagofundoplikatsiey Dora zatvoriti defekt u zid mišića jednjaka i stvaranje mehanizma antireflux.

Tablica 15. Primijenjena kirurški pristupi s AP

Promjena nas videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya strane Geller da ezofagofundoplikatsiey dorski provedena je kako slijedi. Anestezija - Općenito, u kombinaciji s mehaničke ventilacije.

Položaj pacijenta na operacijskom stolu kad je dan anesteziju i instalacije laparoportov - horizontalno na leđima. Nakon slikanja trbuh smrti pacijenta u podignutom položaju na kraj glave operacijskog stola na 20-25 stupnjeva inaklonomnapravyybok 25-30 stupnjeva. Ovaj položaj omogućava promjenu unutarnje organe i povećati količinu prostora na području operacije. Operativni tim se sastoji od 4 osobe. Desno od pacijenta je operativni kirurg i piling sestra, lijevo -2 asistent.

Lijevo i desno od glave operativnog stolanahodyatsya dvavideomonitora - jedan u vidnom polju operativnog kirurg, a drugi za pomoćnika. (Sl. 8).

Slika 8. Raspored strujnog kruga za kirurški tim (objašnjenje u tekstu)

Za pripravak 5 je korišten laparoportov točke (Sl. 9). 1 bod neposredno iznad pupkovine u središnjoj liniji luka gdje je postavljen na 10 mm za endovideokamery. 2- vmezogastrii točka midclavicular linije u desno za 10 mm trokara je, kroz koji izvedbi osnovna manipulacije na srčanom odjelu i dna želuca, abdomena jednjak. Lokacija ovom trenutku je individualna i nezavisna od anatomskih značajki - mjestu okruglog ligamenta jetre i lijevom režnju jetre.

Slika 9. laparoportov instalacije bodova pri obavljanju videolaparoscopic ezofagokardiomiotomii strane Geller prednje gemiezofagofundoplikatsiey by Dora (objašnjenje u tekstu)

Točka 3- okviru procesa sabljast, koji je postavljen na 5 mm laparoport namatanje jetre. 4- točka 2-3 cm ispod morskog luka ostavi midclavicular linije uvedenog 5 mm za trokara disektor, pumpe-irrigator, držač igala, kao i za postavljanje drenažu kontroli nakon operacije. Točka 5- bokovoyoblasti lijevo trbuh na prvu liniju aksilarnih laparoporta do 5 mm kroz koji obavlja vučni želuca obujmicu Bebkokka.

Rekao insercije laparoportov - kružno ekvidistantni Raspored uvjetom alata s obzirom na području kirurgije i nedostatka mehaničkih interakcije alata u trbušnoj šupljini. Operater koristi u svojim radnim alatima montirati na mjestima 2 i 3, prvi asistent u točkama 3. i 4., drugi pomoćnik -1 i 5.

Nakon postavljanja prvog laparoporta stvorio pnevmokarboksiperitoneum održavanje tlaka na 12-14 mm Hg. Operacija je započeo obilaskom abdomen kako bi se isključila istodobno trbuhu patologiju, procjena pojedinih anatomskih obilježja i nastupa drugih laparoportov. Zatim izoliran prednju površinu trbušne jednjaka i regiju gastroezofagealnog spoja. Za ovu raslojavanje izveden je želučani parijetalni mobilizaciju male zakrivljenosti, iznad gornje grane a. želuca sinistra, koji se proteže okomito na njega.

Onda je secirao jednjaka-dijafragmatička ligament u jednjaka u želudac spoju prema uglu podružnice bloka (lijevi rub jednjaka). Daljnji jednjaka-dijafragmatička ligament od lijevog ruba do dijafragme jednjaka secirana, a zatim uz dijafragme na desnom rubu jednjaka (Sl. 10, 13). Tako provedena mobilizacija samo prednju površinu jednjaka i gastroezofagealnog spoja, bez ometanja anatomske odnose jednjaka i želuca u kutu njegove i ligamentous struktura između želuca dna i slezene, to zadržavanje u svoj prvobitni položaj, koji se potom pomaže stvoriti trakciju prilikom šivanja rez mišića jednjak. Te manipulacije su provedena pomoću ultrazvučnog ultrazvučnog rezača «Ultrasision» ili endosurgical kuka.

Slika 10. Shema ezofagokardiomiotomii:
1- mobilizacija zona jednjaka, gastroezofagealnog spoja i želuca,
2- jednjaka sluznica, miotomny prolapses kroz rez,

3- gastrointestinalnog slezene ligament
4 - phrenicolienal ligament
5- slezene i bubrežne i slezene, gušterače ligamenata

Slika 11. Shema ezofagokardiomiotomii: 1- jednjaka sluznica, prolapses preko segmentnog miotomny 2- želuca fundusa opkoljena lijevi rub urezivanja miotomnogo

Slika 12. Zamrznuti film operacije - mobilizirana regija jednjaka u želudac spoj. Oznake: 1 - abdominalna jednjaka, 2 - fundus želuca, 3 - hiatal

Površina prednje područje jednjaka i želuca jednjaka-spoju dodijeljen tako da njihove površine nisu masti (Sl. 12). Duljina sužavanja jednjaka segmenta je određena vizualno. Ako prestenoticheskoe proširenje jednjaka se nalazi iznad razine dijafragme, odnijela simetrični seciranje izolirati jednjak barem 1,5-2 cm iznad suženja.

Na debelom sondom, endosurgical kuku i to na način rezanja, a ispred polukružnici jednjaka središnji uzdužni prednjeg miotomija izvodi preko suženja jednjaka segmenta.

1,5-2 cm iznad nje i distalno u zoni intimnog šava submukozu i mišića omotača kardija želuca, što odgovara jednjaka-želuca spoju, koji čine jedan mišića za zatvaranje mehanizma kardija zajedno sa mišića donje trećine jednjaka (Sl. 13). Pri obavljanju miotomija važna tehnička točka je kompletan presjek kružnih mišićnih vlakana.

Slika 13. Zamrznuti film operacija - obavlja ezofagokardiomiotomiya. Oznake: 1 - lijevi rub izrezanim mišića jednjaka, 2 - jednjaka sluznica

Sluz i submucous sloj od lijevog ruba jednjaka s tunica muscularis otseparovyvalsya V na obodu jednjaka (slika 14), nakon čega je sluznica počinje manevrirati između oko divergentne rubovi mišića sloja (Sl. 15).

Slika 14. Ogranak lijevi rub mišića izrezani iz jednjaka sluznice V na obodu. Oznake: 1 - lijevi rub izrezanim mišića jednjaka, 2 - desni rub izrezanim mišića jednjaka, 3 - jednjaka sluznice, u ispadanja miotomny rez 4 - odvajanje od tunica muscularis sluznice pomoću kuka endosurgical

Slika 15. Zamrzavanje film operacija - obavlja ezofagokardiomiotomii konačni oblik. Oznake: 1 - lijevi rub izrezanim mišića jednjaka, 2 - jednjaka sluznice u ispadanja miotomny dio 3 - desni rub izrezanim mišića jednjaka

Primanje spomenute u biti povećava promjer jednjaka i sprečava naknadno zatvaranje rubove izrezana tunica muscularisa. Ovaj efekt je pojačan povlačenjem lijevi rub izrezanim mišića jednjaka pomoću šivanja želuca dnu, što u određenoj mjeri ostaje fiksirana na štetu očuvanja anatomske odnose u kut zviždati i slezenu, što je malo pomaknuo od prisutnosti ligamentous aparata s okolnim vlasti.

Nadalje, prednja stijenka trbuha je fiksna bez napetosti na desni rub šavova izvađenih tunica muscularis. Za ovu kontinuiranog šava dna želuca fundus sašivena na lijevom rubu prorez zida jednjaka, a zatim prema dolje uz desni rub reza. Držač igle šav se primjenjuje putem ne apsorbira u šava atraumatsku iglu (Sl. 16).

Slika 16. Zamrzavanje film kirurgija - šivanja fundusa na desnom rubu presjeka miotomnogo. Oznake: 1 - desni rub izrezanim mišića jednjaka, želuca fundusa 2-

Na dan 2, svi pacijenti su ispunjavali referentnu snimci kako bi se izbjeglo kršenje integriteta jednjaka zid, ochem suđeni po nedostatku pruge kontrastno sredstvo za jednjaka krug. Takve komplikacije nisu našli jednu pacijenta. Nakon toga, pacijenti počinju se hraniti u skladu sa strogim dijeta - 25 dana nakon operacije se samo tekuće hrane, sisklyucheniem akutne, tople i hladne hrane. Od 6 dana, prehrana uključena pašteta hranu. Pacijenti su otpušteni tijekom 7-9 dana nakon operacije.

Nakon videolaparoscopic kardiomiotomii s fundoplication Dora Kardiokirurški postupci došlo u 4 (8,0 ± 0,4%). Pri obavljanju ezofagokardiomiotomii koristite endokryuchka su imali perforaciju jednjaka sluznica. Promjer perforiranih rupa ne više od 3,2 mm. Komplikacije nastaju u bolesnika s jednjaka zid razrjeđivanje oštar AP na III - IV fazi. sluznicu defekt šivani šav apsorpcijski sloj intrakorporalnog šav (vicryl 3-0 na kružnom iglu). U početnoj fazi razvoja endosurgical tehnika u 1. slučaju (2,0 + 0,2%) potreban pristup pretvorbe (laparotomija) zbog tehničkih poteškoća u primjeni intrakorporalnog šava. Kada se pristupi iz javnog miotomija slične komplikacije imala 4,0 ± 0,4% bolesnika.

Uspoređujući učestalost i prirodu postoperativnih komplikacija (tablica. 16), utvrđeno je da je nakon torakalne pristup svi pacijenti razvili upalu pluća. Lokalne komplikacije u području kirurške intervencije zabilježene su, s obzirom na dobru vizualizaciju kirurgije području. Nakon operacije laparotomija komplikacija dogodila rjeđe nego nakon torakalne. Međutim, jedan od pacijenata zbog perforacije jednjaka razvio Empijem sa smrtnim ishodom. Nakon videolaparoscopic torakalne i nije bilo smrtnih slučajeva operacija. Nakon videolaparoscopic kardiomiotomii komplikacija u ranom poslijeoperacijskom razdoblju nije bilo.

Tablica 16. Rani poslijeoperacijske komplikacije i smrtnost u bolesnika s operirorovannyh tradicionalnim pristupom

U 1. Pacijent nakon što ga otpusta iz bolnice 10 dana nakon videolaparoscopic ezofagokardiomiotomii strane Heller s Dor ezofagofundoplikatsiey jednjaka perforacije dogodila. Ovdje je to zapažanje. Srednje dobi pacijenta primljen pritužbe teškoće u prolaz jednjaka krutine, masne i tekuće hrane, bol u prsima tijekom hranjenja, regurgitacije hrane događa povremeno. Kada fluoroskopija - jednjaka sadrži sluz u velikim količinama, šupljina je proširen na 7,0 cm distalno jednjaka konusno sužen na 0,1 cm, bistro konture .. želudac plinski mjehur je odsutan. EFGDS - jednjaka sluznica blijedo ružičasta. U lumenu zamućene tekućine prati hrane. U distalni jednjak blago proširen. Kardija dobro zatvoren je prolazan. Dijagnosticiran ahalazija jednjaka faze III.

Videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya obavlja Geller da ezofagofundoplikatsiey dorski. Tijekom operacije došlo je do perforacije jednjaka sluznica, koje je ušivenim od strane jednog šava. Na dan 3 nakon operacije, pacijent drži referentnu rtg - jednjak povećan za oko 5 cm u promjeru, za gust cardia prolazan barij suspenzije, kontinuirana jednjaka pražnjenja. Kontrastne pruge jednjaka petlje NO. Na dan 8. pacijent je otpušten u zadovoljavajućem stanju. Na 10. dan nakon upotrebe grubo, kruta hrana bolesnik je razvio jake bolove u gornjem dijelu trbuha.

U bolnici, na pregledu dijagnosticiran jednjaka perforaciju. Izvodi laparotomija, jednjaka Spojni perforirane rupe, četkanje i trbuhu odvodnje. Gastrostomy. Provedeno kombinirane terapije antibakterijski. Stanje pacijenta stabilizirala, a u području epigastričan oblikovan cjevastog jednjaka fistula, koja je sama po sebi zatvoren. 4 mjeseca provedena extraperitoneal zatvaranje gastrostomy. Pacijent je počela jesti hranu bilo dosljednosti, bez utjecaja disfagija.

Rad na otvorenom pristupa je 93.9 + 1.9 min, a primjenom višestruki pristup videolaparoscopic više - 108,2 + 3,5 minuta, P<0,05. Последние три года отмечена тенденция к уменьшению продолжительности видеолапароскопической кардиомиотомии по Геллер с передней фундопликацией по Дор до 100,8+3,2 минут.

U oslabljenih bolesnika s stadij IV AP preoperativnoj enteralne prehrane je proveo nazogastrične sonde ispraviti nedostatak prehrambene. Ovdje su zapažanja.

Stariji bolesnici upisani u teškom stanju s pritužbama AFAQ, regurgitacije pojedene hrane u neizmijenjenom obliku, osjećaj pritiska u prsima nakon jela.

Slika 17. XRD uzorak pacijenta jednjaka AP IV fazi. A - prije operacije, B - nakon 12 mjeseci nakon operacije (objašnjenje u tekstu)

Gubitak težine od 8 kg u zadnjih 6 mjeseci. Poteškoće prolazi bilješke hrane za oko 5 godina. 2 tjedna prije primanja u bolnicu dogodila aphagia. nasogastric cijev je instaliran pružiti enteralnu prehranu. Za izvršena je to EFGDS, tijekom koje je želudac kroz biopsije kanalu održana kruti vodič na kojem je instaliran nazogastrične sonde. Provedeno mješoviti enteralnu i parenteralnu prehranu, infuzije. Jednjak je značajno proširena rendgenski pregled tijekom 9 cm. On sadrži veliku količinu tekućine i sluzi. Sluznica olakšanje protiv ove pozadini nije otkriven. Peristaltičke valovi ne prate.

Barij kardija prolazi kroz dijelove, kada daje kardija nitroglicerin opušta. I gastroezofagealni refluks Hiatal kila su identificirane (Sl. 17A). FEGDS jednjak -prosvet do 3-4 cm, u lumenu mase hrane. Srčani pulpa izrazili su zatvorene, kada je sila se održava fiberscope kroz nju s poteškoćama. Biopsija - sluz, nekrotične fragmenti mase slojevitim ljuskavim epitelom s akutnim upalnim pojavama i erozirovaniem. Manometrije jednjaka (Slika 18). - Osnovni ton jednjaka 0-2 mmHg, tijekom promatranog razdoblja nije bilo jednjaka kontrakcija ni gutljaj. Dijagnosticiran ahalazija jednjaka u IV.

Tijekom istraživanja provedena bilateralne lobarna dijagnosticiran aspiracija upalu pluća, što je zahtijevalo dodatni tretman - detoksikacija terapija, kombinacija liječenja antibioticima.

Na pozadini liječenja stanje pacijenta znatno poboljšana - povećanja tjelesne težine, znakovi upale pluća riješen. Nakon stabilizacije, izvodi videolaparoscopic prednji uzdužni ezofagokardiomiotomiya strane Geller, prednji gemiezofagofundoplikatsiya strane Dora.

Postoperativno, pacijent za 5 dana u odjelu intenzivne njege zbog istodobnog infarkta distrofije, kongestivnog zatajenja srca, teške hipotenzije. Korekcija komorbiditeta.

Slika 18. AP manometrijom pacijent faza IV prije kirurškog zahvata (objašnjenje u tekstu)

Dodavanje se vrši nazogastrične cijevi. Nakon stabilizacije pacijenta prebačen u općem odjelu. U postoperativnom periodu od 6 sati nasogastric cijev se ukloni. Nakon što je pacijent počeo jesti kašast hranu, učinci disfagija nije. Pacijent je otpušten u zadovoljavajućem stanju. U follow-up pregleda na 1 godinu nije imao pritužbi, disfagija nije. Prema X-zrakama (slika 176.) - obuhvaća jednjak blago sluzi gipotonichen, konture Preciznije, u donjoj trećini sklop podešen deformacija zbog fundoplikatsionnoy manžeta. u kardija prohodnosti slobodnih jednjaka lumen do 5,0 cm. evakuacije sredstva kontrasta u želucu ne ometa.

Prema rezultatima FEGDS jednjaka sluznica ružičasta, jednjaka lumena proširio, nema hrane na prazan želudac. Kardija slobodno prohodan za fibrogastroscopy 9,8 mm u promjeru.

Ovdje je primjer liječenje bolesnika s stadiju IV AP hrane blokade. Pacijent je bio srednjih godina, primljena je s pritužbama potpuni opstrukcije jednjaka za hranu bilo dosljednost koja je razvila postepeno, vtechenie 3 dana. Iz povijesti smo saznali da su prvi znakovi poteškoća prolazi hrane kroz jednjak bila prije 5 godina. Tada pacijent je ispitan, s AP dijagnoza, smjer za specijalizirane liječenja odbio zbog blage simptome.

Pacijent je u bolnicu u kući odjelu otorinolaringologije s dijagnozom jednjaka stranim tijelom: blokada hrane. Radiografija izvršava jednjaka - jednjak dramatično proširio na 9,0 cm jednjaka Vprosvete neravnom tamniju zrnatom strukturom .. Zaključak: Rendgenski slika prehrambenog blokade (Slika 19).. Pokušaja ispiranja nije bio učinkovit jednjak. Sljedećeg dana, pacijent je prebačen u bolnicu. Na prijemu pacijenta normosthenic tijelo, pravilna prehrana, BMI 21,4 kg / m2. Gledano s prednje strane grla oblikovanoj izbočini nalazi ispod razine hrskavice štitnjače vratne utor sternum, širine oko 7 cm (prošireni jednjak).

Za laboratorijsku hipoproteinemija podataka - plazma proteina ukupno 59,4 g / l. Kada EFGDS aparat može ući samo na području ždrijela-ezofagealni tranzicije - jednjak je prepuna hrane mase. Tijekom studija, bolesnica je razvila laringobronhospazma udar, akutne respiracijske insuficijencije, zahtijevaju intenzivnu njegu. Nakon poboljšanja jednjak ispiranje provodi putem sonde debeli, koji je uklonjen na oko 3 litre hrane. FEGDS izvodi, tijekom koje će se u želucu nije mogao - jednjaka lumena znatno proširio po cijelom tijelu, ljigav sivo-roza s dozom fibrina u cardia bolusa.

Pokušaj ukloniti mlaz za pranje stranog tijela kroz fibrogastroskopii biopsija kanala i biopsija pinceta nije uspio. Napravljen kruta esophagoscopy esophagogastroscopy na koji je uspio ukloniti iz kardija komada hrane uz pomoć endoskopskog aspirator-irrigator, nakon čega je instaliran nazogastrične sonde. Uzimajući u obzir podatke iz anamneze, dijagnoza: faza IV jednjaka akalazije. Hrana blokada. Nutritivni nedostatak blage.

Nakon stabilizacije, na 7. dan nakon prijma je napravio videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya strane Geller, ezofagofundoplikatsiya strane Dora.

Postoperativnom razdoblju nastavila bez komplikacija. Na dan 3 formirana fluoroskopija jednjaka - jednjak sadrži sluz u velikim količinama, njegova klirens od 6,0 cm, pravovremene evakuacije javlja mlaz, male količine. Kod pražnjenja i nakon 9 dana pacijent jeo kašast hrane. disfagija pojave su odsutni.

Slika 19. XRD obrazac jednjaka kirurgije pacijenta do pacijenta u fazi IV, AP opstrukcije hrane (Objašnjenje u tekstu) dijagnosticiran

Pacijent ispitati na 1 godinu - hrani bez ograničenja, rijetko napomenuti osjećaj težine u prsima nakon jela krutu hranu. Rendgenski pregled - jednjak produžen do 4,0 cm u lumenu akumulacije jednjaka parijetalni sluzi .. Kardija funkcije prolazan.

Evakuacija jednjaka ne ometa. Dnevni intraesophageal praćenje pH - bez patoloških promjena.

Endoskopija i manometrije jednjaka nisu ispunjeni zbog izrečene refleksom.

VI Oskretkov, DV Balatsky, AA Guryanov

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan