Video endoskopska jednjaka kirurgija

Korištenje videoendohirurgicheskoy tehnologije u liječenju jednjaka bolesti počeo nešto kasnije od operacije na drugim organima, što je uzrokovano anatomskog položaja jednjaka i prisan odnos s vitalnih organa u stražnjem medijastinuma i gornjem dijelu trbuha.

Povijest Video endoskopske operacije jednjaka

Rašireno uvođenje minimalno invazivne tehnologije u kirurgiji jednjaka nastaje u ranim 90-ih godina XX stoljeća.

Godine 1991., prvi rezultati u liječenju ahalazija strane laparoskopske ezofagokardiomiotomii izvijestio S. Šimi L.K. Nathanson i A. Cuschien članak: «Laparoskopska cardiomyotomy za akalazije».

Od 1992. godine, svijet pritisnite postoje izvješća o upotrebi u liječenju akalazije thoracoscopic pristupa (Pellegrini C. A. i sur.).

Prva izvješća o provedbi video endoskopske fundoplication su 1991 (Dallemagne V. i sur.).

U tom razdoblju su prve operacije kad videoendohirurgicheskie divertikula, difuzna grč, benigni tumori jednjaka.

Daljnje poboljšanje tehnologije, iskustvo videoendohirurgicheskih operacije dozvoljeno isploviti do složenijih kirurških zahvata, poput histerektomije i jednjaka resekcije.

Godine 1992., tehnika kirurških intervencija i liječenja rezultatima tih bolesnika su opisani u A. Cuschien, S. Šimi i S. Banting «endoskopske oesophagectomy kroz pravo thoracoscopic pristup». U istoj godini izvijestio SUBTOTAL gubljenje jednjaka pod kontrolom thoracoscopy i laparoskopiju učinio Dallemagne V. i sur.

Prvi thoracoscopic resekcija i istrebljenje od jednjaka su provedena za raka i ožiljak strikture, u budućnosti, bilo je izvješća o primjeni takvih operacija, au naprednim oblicima akalazije kardija.

U Rusiji je prvi videoendohirurgicheskie kirurgija za bolesti jednjaka smo počeli s radom sredinom 90-ih godina XX stoljeća.

Značajnu ulogu u razvoju ove oblasti endoskopske kirurgije napravio AL Andreev, AS Balalykin, YI Gallinger, AA Gulyaev, SI Emelyanov, VA Kubyshkin, VA Marijke, VI Oskretkov, EI Segal, IV Fedorov, MF Cherkasov et al.

anatomija jednjaka

Jednjak je šuplja cijev mišićna spajanja grlo želuca (Sl. 1). Gornja granica jednjaka na razini donjeg ruba krikoidna koje je poravnato sa vratne kralježnice VI.

Na razini XI prsišta jednjak uđe u želudac. jednjak duljina ovisi o dobi, spolu, anatomskim značajkama i prosjeci 24,5-26 cm u muškaraca, kod žena 23,5-24 cm Ulaz u jednjak je odvojen od prednjeg ruba gornjih sjekutića na 14- 16 cm. - „usta u jednjak ”.

Sl. 1. Lokacija jednjaka u medijastinuma

Topografskim osnova razlikovati tri jednjak: cervikalni, torakalni i trbuhu.
Cerviksa jednjaka (dužina 5-8 cm) počinje na razini vratne kralježnice VI i proteže se na razini II torakalnog kralješka.

Torakalne jednjak duljina 15.-18 cm od krajeva dijafragme. Razlikovati gornji treći - II iz torakalnog kralješka do gornjeg ruba luka aorte, srednji treći, luka aorte i odgovarajućeg dušnika bifurkacije i donje trećine - od račvanja traheje na dijafragmu (X prsišta kralješaka).

Prednji Abdominalna duljina 1-7 cm je smješten između otvora jednjaka do želuca i ulaza i poravnat s X-XI torakalne kralježaka, da ima najveću duljinu varijabilnost kao i reljefa.

Postoje tri fiziološka sužavanje jednjak i dvije ekstenzije koje se nalaze između njih. Vrh (pharyngoesophageal) je ograničenje na spoju ždrijela u jednjak. Srednja (bifurkaciji, aorte) ograničenje odgovara Carina i mjesto jednjak sjecišta s luka aorte.

Dno (dijafragmatička) sužava u jednjak prolazi kroz membrane. Širina jednjaka lumena na području suženje odrasle je 15-20 mm, u drugim dijelovima jednjaka - 25-30 mm.

Fiziološka kontrakcija ponekad najčešći lokalizacija patoloških procesa (divertikula, ožiljaka stenoza, raka, neuromuskularnih bolesti).

U prednjem ravnini jednjaka zauzima srednji položaj samo u početnom dijelu i na razini IV-V torakalnog kralješka. U vratne jednjaka se nalazi iza dušnika. Na razini vratnog kralješka VII jednjaka skrenut lijevo i lijevi rub strši van iz dušnika.

I lijevo i desno u jednjaka-dušnika brazde nalazi ponavljajućeg živac. S obje strane jednjaka su zajedničke karotidne arterije i lijevo, neposredno graniči jednjak, pravo na otcjepljenje od it masnog sloja.

Tijekom kratke udaljenosti u kontaktu sa jednjaka lijevi režanj štitnjače. Iza jednjaka je uz prespinal fascije i labave masno tkivo (pozadiorgannoe stanične mjesta). Iza prespinal pojas prolazi simpatički lanac.

Kroz torakalne ulazu u razini II torakalne jednjak uđe u prsnu šupljinu, koja se nalazi u stražnjem medijastinuma, dolaze u bliski kontakt sa nalazi tu vitalnih organa. Na ovoj razini je izraženija jednjaka devijacija u lijevo.

Na lijevoj izravno iz jednjaka ostaju subklavijsko i ostavili zajedničke karotidne arterije, ponavljajućeg živac, prsišta kanal, odozdo luka aorte. Pravo jednjak razgraničene od medijalnih pleura nesparen venu koja se ulijeva u gornju šuplju venu.

Na razini III-IV prsnim kralješcima jednjaka čini blagi zavoj u desno, koji se nalazi iza prvog luka aorte, a zatim, uzimajući pravu poziciju u odnosu na silaznu aortu, opet blizu sredine.

Ovdje se nalazi iza dušnika, a zatim, nakon dijeljenja se križa s lijeve glavne dušnice. Na razini IV-VI torakalnog kralješka jednjaka skrenuta na desno od sredine.

To jednjak odvojen od spinalne i nesparenih hemiazygos vena, torakalnog kanala, desno iza interkostalna vene protežu torakalnog kanala.

S lijeve strane i stražnjem dijelu jednjaka nalazi uz silazni dio aorte, pravo i stražnje - nesparen Beču. Na razini VIII torakalne jednjaka se nalazi ispred aorte, onda to prolazi ispred i lijevo od aorte.

U donjoj trećini prednjeg torakalne jednjaka postavljen perikardij i mali dio stražnje stijenke lijeve pretklijetke, koji nisu obuhvaćeni perikarda. U ovom odjelu jednjak u znatnoj mjeri u dodiru s pravom pleura, koja pokriva njegovu pravu, a dijelom leđa površine.

Lijevo pleura prijanja na jednjaku na samom dnu svog odjela. Na razini torakalnog kralješka X istoimene otvor kroz jednjak ulazi u trbušnu šupljinu. Jednjak je pričvršćen na otvor dijafragme preko vezivnog užeta protežu ispred i iza jednjaka i pokrivaju ga u slučaju.

Trbušni jednjak prednji i strane prekriven peritoneum, pravo ispred i lijevo u susjedstvu s njima podijeliti može lijevu jetre naslanjati gornjeg pola slezene.

jednjaka zid u četiri sloja: sluznicu, submukozu, mišića i vezivnog tkiva izvan (adventitia) ljuska.

Sluznica prikazuje neorogovevayuschy slojeviti ljuskavi epitel koji prolazi u cilindrični želučanog epitela, formirajući nazubljenog liniju.

Submukozna sloj se može pomicati elastična labavo vezivno tkivo, koji sadrži krvne žile i živci.

Mišićna premaz se sastoji od unutarnje i vanjske kružne uzdužnih vlakana između kojih krvnih žila i živaca. U gornjoj trećini jednjaka oba sloja su sastavljeni od iscrtanih mišića, u sredini treće - od izbrazdani i glatka u donjoj trećini glatkih mišića, oni su prikazani.

Izvana okružen jednjak rastresitog vezivnog tkiva (tunica adventitia), pri čemu je testiran limfe, krvnih žila i živaca.

Opskrba arterijske krvi u vratnoj regiji jednjaka se sastoji od donje štitne arterije i dalje iz subklavijsko, i ždrijela arterije schitosheynogo bačvu. Arterija gornja trećina torakalne jednjaka su grane donje arterije štitnjače što silazi s vrata, subklavijsko arterija, a gornji bronhijalne arterije.

U sredini prsa opskrbe regija krvi vrši bronhijalne grane i interkostalnog arterije i arterije vlastiti jednjaka, zrači izravno iz aorte.

Donja prsišta jednjak ispravno isporučuje s jednjaka krv arterije i grane interkostalnog arterija. Za trbušne plovila račvati odjel s lijeve želučane arterije i manje membrane, od kojih su grane također sudjeluje u opskrbi krvi jednjaka zid u 1-2 cm iznad dijafragme.

protok krvi nastaje kroz vene, jednjak odgovarajuće snage arterije: vratne i prsne šupljine sekcije - na donje štitnjače, bronha i interkostalnog venama teče u anonimne i gornju šuplju veny- u sredini trećeg torakalne - za jednjaka vene i interkostalna teče u i pojedinačna poluneparna vena i, stoga, u gornju šuplju venu.

Donje torakalne i abdominalne dijelova jednjaka od venske krvi donji lijevi dijafragme Beč ispuštaju u donju šuplju venu, a glavnina venske krvi grane lijeve želuca i slezene vena se šalje sustavom portala.

Dakle, u području jednjaka su portocaval anastomoze, od kojih je prisutnost čini mogućnost krvarenja iz jednjaka varikozitete u razvoju sindroma portalne hipertenzije.

Limfni sustav sastoji se od dvije skupine - jednjaka lymphatics osnovne mreže u submukozne sloj i sloj mišića mreže, koji je djelomično povezan s mrežom submukozu. U submukozne sloju lymphatics u oba gdje regionalnim limfnim čvorovima, naznačen time da je mišićna probodaya sloj, i pro-uzdužno jednjak.

Uzdužni limfne žile objašnjava metastaza, ne samo u sljedećoj već i udaljene limfne čvorove. Mišićnog limfe je isti mreža u narednim regionalnim limfnim čvorovima.

Na vratu su regionalne dubokim limfnih čvorova smještenih duž unutarnje jugularne vene i okolotrahealnye limfnih čvorova medijastinuma - okolotrahealnye, Traheobronhalno i periesophageal bifurkacijskih limfni čvorovi, abdomena polosti- parakardialnye i celijakije čvorova uz lijevu želučane arterije.

Dio limfnih žila jednjaka otvara izravno u torakalnog kanala, to može objasniti u nekim slučajevima ranije izgled virhovskogo metastaza (u lijevom supraklavikularne područja) nego metastaza u regionalnim limfnim čvorovima.

Inervacija jednjaka su uključeni simpatički i parasimpatički živčani sustav. Simpatički grane, koja se proteže od zvjezdastih ganglija, aneurizma pleksusa pharyngoesophageal pleksusa simpatički lanac i inerviraju cervikalni, torakalni i srednjeg prsima regiju jednjak. Thoracicoinferior odjel prima simpatički vlakana iz solarnog pleksusa, crijevni živca i simpatički lanac.

Parasimpatički inervacija provodi grane vagus živaca koji prate jednjak duž cijele njegove dužine.

jednjak fiziologija

Fiziološka uloga jednjaka je da nose hranu od grla do želuca. Od dana Magendie (1817), u ovom postupku dana gutanja je podijeljen u tri faze koje slijede.

Prva faza sastoji od guranje tekući ili čvrsti žvakanje hrane iz usta u grlo (oralna faza).

Nakon samovoljno proguta bolus hrane i zaobilazi baza jezik nepca luk, gutanje postaje nepodesan za rukovanje i tu dolazi druga faza gutanja refleks (ždrijela, brzo faza). U isto vrijeme snažna kontrakcija mišića u ždrijelu zatvoren glasnice i otvoriti usta u jednjak stvara efekt ubrizgavanje završetkom guranje hrane u jednjak šupljine. Centar gutanja refleks je u produžene moždine i most mozga.

Treći (jednjaka, sporo) faza uključuje prolaz hrane kroz jednjak kroz kardija u želudac. jednjaka funkcija je u ovoj fazi još uvijek nije u potpunosti razjašnjen.

U promociji jednjaka hrane tri mehanizmi igraju važnu ulogu:

Video: Endoskopska kirurgija

1) injektiranje učinak ždrijela;
2) sila gravitacije i hidrostatskog tlaka u hrani;
3) jednjaka peristaltike.

Ovisno o prirodi hrane ili drugi mehanizam prevladava značaj u promociji hrane kroz jednjak.

Gutljaj vodi brzo na 2-3 sekunde, klizi u želucu, znatno ispred motiliteta jednjaka. Smatra se da prolaz tekuće hrane potječe uglavnom djelovanjem sile teže, hidrostatskog tlaka i učinak injekcije ždrijela.

Prilikom prolaska kroz jednjak guste ili viskoznog bolusa vodeću ulogu pripada peristaltic val, prolaz krute hrane traje od 8 do 12 sekundi. Prosječna brzina peristaltičkih valova je od 2 do 4 cm / s.

Kontrakcije jednjaka ima složenu prirodu i ritmičke tonik faza, brzo ili sporo komponente. Nakon što je propadanje jednjaka kontrakcija njegovi mišići ponovno opustiti.

U stanju mirovanja u jednjak drži relativno stabilan tlak od oko 8 mm Hg. Čl. Gornji i donji ezofagealni sfinktera odvojene zone niskog tlaka višeg tlaka u grlu i želuca.

Tonik napetost sfinktera kružne vlakna normalno proizvodi gornje i donje zone visokih odmaranje pritisaka. Tlak u zoni gornjeg sfinktera jednjaka od 80-120 mm Hg. Umjetnosti, u području donjeg sfinktera jednjaka -. Najmanje 15 mm Hg. Čl.

Gutanje uz prvi nagli porast tlaka u gornjoj ezofagealni sfinkter zone unutar desetinki sekunde, a zatim se kroz 1 sekundu u padom tlaka u njoj je niži od atmosferskog.

Dobiveni primarni peristaltička val koji stvara tlak u različitim dijelovima jednjaka 20 do 55 mm Hg. Čl. Kao što smo pomaknuti hranu niz jednjak tlak i brzina peristaltičkih valova povuku.

Opuštanje donjeg sfinktera jednjaka do refleksivno normalno događa kroz 0.5-1 sekundi nakon primitka hrane iz ždrijela u jednjak, tipično 3-5 sekundi prije primarnog peristaltički val te traje od 7 do 12 sekundi. Duljina donjeg sfinktera jednjaka je prosjek od 3-4 cm.

Donji zona visokog tlaka je snažan antiregurgitatsionnym prepreka zbog jednosmjerna propusnosti. Ako je prolaz hrane iz jednjaka u želudac dovoljno povećanje tlaka kod 4 mm Hg. Čl., Potrebno je povećati pritisak do 80 mm Hg za umjetnu reprodukciju refluksa. Čl.

U sprječavanju lijevanje želučanog sadržaja u jednjak imati vrijednost nekoliko mehanizama:

• izravno donjeg sfinktera jednjaka, stvaranje zone povišeni tlak;
• oštar kut ogranak oblikovan blok ezofagusa zid i dno želuca;
• Gubareva ventil, što je nabor sluznice na prijelazu slojeviti ljuskasti epitel jednjaka neorogovevayuschy u kolone epitel želuca;
• jednjaka-dijafragmatička ligamenta koji drži jednjak u istom otvora blende.

Iza čin gutanja sekundarni peristaltic val se može pojaviti u jednjak, amplitude i nestanka struje lošiji primarne. Sekundarna peristaltike pojavljuje vlačne jednjaka zid iz svoje šupljine.

Pokrenite smanjenja moguće na razini luka aorte ili u donjoj trećini jednjaka, ako je početna smanjenje ne može isprazniti u jednjak.

Osim primarne i sekundarne peristaltiku, ima fiziološki značaj i promicanje prolaz hrane u jednjak i lokalnih smanjenje promatranih zidova bez pogonske djelovanja.

To nepokretna jednjaka kontrakcija zove tercijarna. Ovi rezovi su patološko stanje, vrsta jednjaka diskinezije. Najčešće lokalne spazme ne mijenjaju prirodu motilitet funkcije jednjaka i cardia.

Također su opisani kratice postoje mjenjača, jednjaka pasivni pokret koji nastaje tijekom razgovora glasno, duboko nadahnuće, prenosi od aorte i velike brodove.

regulacija peristaltic mehanizam nije u potpunosti jasan. Od velike je važnosti u osiguravanju pokretljivost igra unutar škole dijela živčanog sustava, koji igra ulogu pacemakera.

Vagus stimulacija živaca uzrokuje smanjenje tonusa sfinktera jednjaka, iako je neurokemijske osnova ovog odgovora ne zna: to nije posredovan kolinergičke ili adrenergičke posrednika.

U posljednje vrijeme, mnogo pažnje posvećuje hormonska regulacija probavnog sustava, provodi hormona APUD sustava. Dakle, gastrin povećava smanjenja tonusa sfinktera jednjaka.

Pad pritiska donjeg ezofagealnog sfinktera uzrokovanog kolecistokinin-pankreoziminon, vazointestinalnym peptid (VIP), dušičnog oksida. Regulacija stezanja jednjaka aktivnosti bi trebao biti postavljen kao učincima integracije, umjesto jednog biološki aktivnih tvari.

Oprema i alati.

U operacijama na jednjaku koristeći standardni set opreme, koji uključuje video kamera, video monitor, video rekorder, osvjetljenje za upuhivanje ugljičnog dioksida aspirator-irrigator, elektrokirurške jedinice.

Kamera bi trebala imati visoku rezoluciju, automatsko podešavanje osjetljivosti, ovisno o stupnju osvjetljenja, imaju protiv odsjaja sustav i malu težinu. Moderni tri-chip kamere omogućuju rezoluciju od 800 linija i prijenos slike na minimalnoj osvjetljenje 1 Lux.

Monitor s rezolucijom najmanje 500 linija, sa zaslonom dijagonale veličine 50 cm, podešavanje kontrasta, boja, svjetline.

Videorekorder je potrebno za snimanje, spremanje i pregledavanje operacija izvodi. Možete koristiti kućanstva trake VHS format s dva ili četiri glave. Najbolje kvalitete snimanja i daje sliku VCR S-VHS format.

Iluminator kapacitet od najmanje 250 W s automatskim podešavanjem razine osvjetljenja.

Insuflatoru s automatskim podešavanjem opskrbu ugljični dioksid i održavanje tlaka uspostavljen u šupljini. Aparat treba imati brzinu protoka plina najmanje 9 litara / min i održavati tlak 0 do 30 mm Hg. Čl.

Elektrokirurške jedinica za seciranje tkiva i hemostaze pružanje djeluje u monopolarna ili bipolarni koagulacije.

Aspirator-irrigator sustav sa snažnim sterilnom tekućine za ispiranje i pražnjenje šupljine.

Za videoendohirurgicheskih operacija na jednjaku se koristi za pristup alatima manipulacije i klamarice.

Za pristup alatima uključuju igle Verishen, trocars, za thoracoscopic operacije - torakoporty.

Verishen igle koristi za izradu pneumoperitoneuma zatvoreni način, ima centar snabdjevena s oprugom, a trokara koja uvlači iglu u lumen tupim vodice kad prolazi čvrsto tkani i ponovo izlazi nakon penetracije u trbušnoj šupljini.

U laparoskopske pristupa koji jednjaka trocars promjera od ventila 5, 10 i 12 mm, penis ima kanal za dovod plina i uvođenje prolazno umetanje instrumenata njemu manjih promjera. Kada thoracoscopic operacije koristi torakoporty.

Manipulacije alati uključuju:

Video: divertikulezofagostomiya endoskopskog liječenja Zenker je divertikula rad bez owertube

• anatomska terminala s jednom ili dvije aktivne čeljusti, rotacijskom mehanizam i zapinjača;
• kirurške hvataljke i šapa promjer od 5 mm;
• Babcock stezaljka i crijeva promjera pulpe od 10 mm;
• Maryland promjer disektor 5 mm s rotacijskom mehanizam i retikulacijom mehanizma;
• zakrilce i elastična namotavanja jednjaka promjera 5 mm i 10 mm;
• elektrokirurške Metzenbaum škare mehanizam s rotacijskom kuka i elektrokirurške promjera 5 mm;
• klipapplikatory 10 mm u promjeru.

Po spajanje instrumenta odnosi držač s iglom karbida ploče. Kao konac koristi sintetička apsorbirajuća šavovima № 3 / 0-4 / 0 na ravne ili lyzheobraznyh atraumatski bušenje igle.

Uvelike olakšava proces primjene ligatura alat zglobova ENDO bod, čime se automatizirati najsloženije manipulacije automatski presretanja iglu i konac kroz tkaninu poslije.

Teško je zamisliti razvoj jednjaka endosurgery bez klamarice, koji omogućuju vam da brzo i točno rezati i uzeti u tkivu, kao i nametnuti anastomoza između tijela.

Klamarice su podijeljeni u linearnom i kružni. Linearni endoskopska klamarice (Endo GIA puno i mnogo ELC) omogućuju da se umetnuti 4-6 ravan šav tantala potpornih elemenata duljine 30-60 mm i rezati tkivo između uređaja za rezanje.

Promjer radnog dijela stroja od 12 do 18 mm. Za videoendohirurgii Jednjak je najpovoljniji aparati za serije Endo GIA Universal, koji operativni dio je okrenut na dvije osi, dužina traka je 30,45 i 60 mm.

Kružni klamarice videoendohirurgicheskie najčešće koristi u jednjaka operacije, ima promjer od radnog dijela 21, 25 mm.

Kada videoendohirurgicheskih operacije na jednjak pomoću optičkog sustava (laparoscopic ili thoracoscopic) promjera 10 mm pod kutom od 30 ° i 45 °.

anestetik

Obavljanje opće anestezije u endoskopske operacije jednjaka ima brojne značajke.

Oni su uzrokovane sljedećim okolnostima. U laparoskopske operacije stvoriti pneumoperitoneuma dovodi do povećanog intraabdominalnog tlaka i adsorpcije ugljičnog dioksida.

Povećana intraabdominalnog tlaka dovodi do kompresije donje šuplje vene venskog protoka krvi u kršenje bazenu, ometanje protoka krvi u arterijama trbušnoj šupljini, smanjenje minutnog volumena srca i srčani indeks, srce i kompresija pluća od podignutom dijafragme smanjiti preostali kapacitet.

Kada thoracoscopic operacije na jednjak zahvata provodi se u otvorenom pneumotoraks, najčešće u poziciji bolesnika na svojoj strani. Zahtijeva korištenje ventilacije jedan pluća, budući da je izbor tkanina u trgovinama lako obići je vrlo opasno.

Svi bolesnici s jednjaka bolesti trebaju biti svjesni povećanog rizika od regurgitacije želučanog sadržaja tijekom anestezije.

MF Cherkasov