Dijagnoza reumatoidnog artritisa. dijagnostički kriteriji

sadržaj

• Video: o dijagnozu reumatoidnog faktora pomoću set reagensa serodia ra
• Video: tretman reume, reumatoidni artritis

Dijagnostički kriteriji za reumatoidni artritis, trenutno u upotrebi su predložene od strane American College of reumatologiju (ACR) u 1997. Ovi kriteriji su naširoko koristi zbog svoje visoke osjetljivosti (91-94%) i specifičnost (89%). Dijagnoza reumatoidnog artritisa u prisutnosti 4 od 7 kriterija prikazani kriteriji od 1. do 4., pacijent-mora najmanje 6 tjedana.

Dijagnostički kriteriji za reumatoidni artritis (ACR, 1997)

Ovi kriteriji za reumatoidni artritis može se primijeniti na već uspostavljene kliničke slike bolesti, ali problem je da se dijagnoze što je prije moguće, budući da više od 60% bolesnika zglobne erozija otkrili u prve dvije godine otkako je prvi i često nespecifična simptoma. Podaci brojnih istraživanja pokazuju da je razdoblje u kojem je aktivno protuupalno i imunosupresivna terapija može učinkovito usporiti strukturna oštećenja zglobova, vrlo kratke, a ponekad i za samo nekoliko mjeseci nakon početka bolesti. Dakle, RA je jedna od onih bolesti u kojima je dugoročna prognoza u velikoj mjeri ovisi o tome koliko rano je moguće postaviti dijagnozu i početi aktivno farmakoterapije.

„Early” reumatoidni artritis.

Dijagnoza reumatoidnog artritisa u otvaranju bolesti je težak zadatak, s obzirom na broj objektivnih i subjektivnih razloga. Prvo, simptomi „rani” reumatoidni artritis često nespecifične i mogu postojati u drugim bolestima, kao što je dano dijagnostički kriteriji „pouzdano” reumatoidnog artritisa (ACR, 1997) se ne mogu primijeniti na „rani” reumatoidni artritis. Drugo, sada u arsenalu reumatologa postoje posebne laboratorijske testove za dijagnosticiranje „rano” reumatoidni artritis, t. E. Kada nema tipičan rendgenski dokaz oštećenja zglobova. Velike nade za nove markere bolesti - antitijela na cikličkom tsitrullinsoderzhaschemu peptida (anti-CCP), zbog njihove visoke specifičnosti (90%), ali podaci još treba potvrditi. Treće, terapeuti i liječnici opće prakse, koji se obično i tretirane u ranim fazama bolesnih pacijenata su znatno manje i kasnije od reumatologa, dijagnosticiranju reumatoidnog artritisa i kasno, odnosno propisati adekvatnu „osnovne” antireumatskim terapiju.

Kasno dijagnoza i liječenje kašnjenje vodi do brzog napredovanja reumatskog artritisa i potom razvoja nepovratnih promjenama na zglobovima. Dakle, brojne studije su pokazale da je već u prva tri mjeseca ove bolesti u 26% bolesnika pokazuje znakove razaranja u malim zglobovima ruku i nogu, a mnogi od njih su seronegativne (reumatoidni faktor u serumu nije se pojavio). S obzirom na ove izazove, skupina europskih i američkih reumatologije kliničkih kriterija su formulirani „rano” reumatoidnog artritisa, prisutnost koja zahtijeva obvezno savjetovanje reumatologa:

• više od 3 otečena (upaljene) spojevi;
• lezija i proksimalnog interfalangealnog (ili) metakarpofalangealnih zglobova;
• pozitivan test „kompresije”;
• jutarnju ukočenost 30 minuta ili više,
• ESR > 25 mm / h.

Na pregledu, ovi bolesnici trebaju biti uvjereni u prisutnost upalnih promjena u zglobovima, koji bi trebao ocijeniti test „kompresiju” (liječnik rukom pritišće pacijenta zglob, u prisutnosti upaljenih zglobova postoji bol), kao i podatke o laboratorijska ispitivanja krvi (ubrzana sedimentacija eritrocita, povećanu C -reaktivnogo proteina i anti-ISA). Međutim, mora se imati na umu da su laboratorijski nalazi u nastanku bolesti može biti u granicama normale, što ne isključuje dijagnozu „rani” RA, a time i za uspostavljanje konačne dijagnoze takvih pacijenata trebali biti sigurni da se vidi po reumatologa.

Laboratorijske i instrumentalna dijagnoza reumatoidnog artritisa.

Kao kliničko iskustvo pokazuje većinu laboratorijskih parametara (osim antitsitrullinovyh reumatoidnog faktora i protutijela) nisu pathognomonic za reumatoidni artritis, ali su važne za procjenu aktivnosti bolesti i učinkovitost kombinirane terapije.

krvna slika.

Autoimuni proces, osnovni patogeneza reumatoidni artritis je glavni uzrok hematoloških poremećaja u kategoriji pacijenata. Međutim, promjene u kvantitativnom i kvalitativnom sastavu periferne krvi i koštane srži mogu razviti pod utjecajem imunosupresivne terapije postojati, što zahtijeva pravilnu interpretaciju s naknadnom korekcijom terapijskih mjera.

Broj crvenih krvnih stanica u perifernoj krvi bolesnika s reumatoidnim artritisom je obično u normalnom rasponu ili nešto smanjen, ali sadržaj hemoglobina često smanjeno. Etiologija anemije kod reumatoidnog artritisa obično višefaktorska prirode, i stoga je neophodno provesti diferencijalna dijagnoza između nedostatka željeza, hemolitičke anemije, anemije kroničnih upala, kao i na pozadinu mijelosupresija aktivne terapije sa citostaticima. U identificiranju pacijenata s reumatoidnim artritisom, nedostatak željeza je obvezna klinička i instrumentalne pregled probavnog trakta razjasniti uzroke anemije.

Broj retikulocita u perifernoj krvi bolesnika s reumatoidnim artritisom, čak i u prisutnosti anemije, u pravilu, ne prelazi u normalne vrijednosti (1.0-1.5%). Međutim, porast ovog pokazatelja je označen u razvoju hemolize i pojave skrivene unutarnje krvarenje.

Broj bijelih krvnih stanica u pacijenata s reumatoidnim artritisom često u granicama normale, rjeđe uočeno umjereno leukocitozu (obično tijekom terapije s visokim dozama kortikosteroida). WBC ne mijenja, izuzetak je još uvijek bolest kod odraslih, naznačen time, leukocitoza (detektiran u 92% pacijenata).

S duljim trajanjem reumatoidnog artritisa često razvijaju leukopenije, posebno u prisustvu bolesnika s slezene. Smanjenje broja leukocita u perifernoj krvi može biti posljedica tijeku terapije sa citostaticima, NSAR i drugih droga. Uporan leukopeniju s niskim neutrofila i srodnih slezene je karakteristika Felty sindrom.

Pacijenata s reumatoidnim artritisom i mogu razviti eozinofiliju trombocitoze. Treba napomenuti da je povećanje postotka eozinofila u perifernoj krvi često nalaze u bolesnika s vaskularnim manifestacija reumatoidnog artritisa i povezane vaskulitisa, iako eozinofilija također mogu pojaviti tijekom liječenja lijekovima i zlatom često prethodi „zlatne” dermatitis.

Trombocitoza kod reumatoidnog artritisa nastaje dovoljno često, podešenu paralelnost sa različitih kliničkih i laboratorijskih indeksima aktivnosti bolesti. Unatoč povećanju broja trombocita, što se uočava u bolesnika s reumatoidnim artritisom, tromboembolijskih komplikacija se javljaju rijetko. To može biti povezano sa smanjenjem funkcionalne aktivnosti trombocita u pacijenata koji primaju kontinuirano pozadinskih „standardnih” NSAID koji inhibiraju sintezu prostaglandina i tromboksan A2, i na taj način inhibiraju agregaciju trombocita. Trombocitopenija u bolesnika s reumatoidnim artritisom je rijetkost i obično je autoimuna ili iatrogenic karakter.

Za određivanje aktivnosti reumatoidnog upala je važan kriterij ESR. Zbog jednostavnosti primjene, kao i prisutnosti jake pozitivne korelacije između razine ESR i stupanj upalne aktivnosti reumatoidnog artritisa, ta brojka i dalje važan laboratorijski test u praktičnom radu terapeuta.

C-reaktivni protein (CRP) - a globulin koji je otkriven u krvi kod raznih upalnih bolesti. CRP je uključen u mnoge imunološkog odgovora pomoću inhibicije aktivnosti antigen-specifičnih T limfocita aktiviranje Q-komponentu komplementa i t. D. zdravim DRR je utvrđena u tragovima, a kod reumatoidnog artritisa, njegova koncentracija u serumu može povećati deseterostruko. Tijekom pogoršanja CRP sadržaja bolesti stalno povećava, u nekim slučajevima, čak i sa normalnim vrijednostima ESR. Vrijednosti CRP, zajedno s drugim laboratorijskim i kliničkim podacima važan pokazatelj za utvrđivanje stupnja reumatoidni artritis aktivnosti.

Proteinogramma u bolesnika s reumatoidnim artritisom imaju veći sadržaj &alfa₂- i &gama - globulin, čija koncentracija korelira s aktivnošću reumatoidnog upale. krvi pacijenata također povećava koncentraciju ceruloplazmin, transferin, feritin i laktoferina. Uz značajan porast koncentracije jednog od proteinskih frakcija immunoelectrophoresis potrebno provesti istraživanje kako bi se uklonili paraproteinemia.

reumatoidni faktor (RF) su vrsta markera autoimunih bolesti u bolesnika s reumatoidnim artritisom. Reumatoidnog faktora, antitijela su klasa IgM i IgG, IgA, IgE i IgD izotipi reaktivno s Fc fragment IgG. Veliki broj stanica koje stvaraju RF u sinoviju, sinovijalnoj tekućini i koštane srži. Klinička studija je pokazala da je ruska prisutnost u serumu bolesnika s RA, ne samo potvrđuje dijagnozu ove bolesti, ali često karakterizira njegov tijek i prognozu. Tako, ruski prisutnost visokog titra od početka postupka zglobne povezana s nepovoljnom razvoja bolesti, dok se u pacijenata s reumatoidnim artritisom s niskim reumatoidni faktor u serumu napredovanja bolesti je sporije.

Za određivanje reumatoidnog čimbenika pomoću lateksagglyutinatsii reakcije (pozitivni uzorak na titrom od 1: 20 ili više), Valera - Rose (titar 1: 32 ili više) i nephelometric tehnika koja je standardizirana i omogućuje bolje prepoznati sve izotipove RF. Koristeći histokemijskih metoda može otkriti RF u sinovijalnom tkivu, limfnih čvorova, i reumatoidni.

Prisutnost reumatoidnog faktora jedan od kriterija za dijagnostiku reumatoidni artritis, međutim, približno 25-30% pacijenata s tipičnim manifestacija bolesti nisu otkriveni. Mogućnosti seronegativnog reumatoidni artritis češći kod žena i kod bolesnika s RA debi u starijih osoba. Istovremeno, reumatoidnog čimbenika i rijetko otkrije u bolesti zglobova, koji imaju diferencijalna dijagnoza od reumatoidnog artritisa (seronegativnih spondiloartropatija, gihta, osteoartritisa, artritisa i mikrokristalna sur.). Reumatoidni faktori nalaze se u oko 5% zdravih ljudi, kao i dvije trećine nositelja virusa hepatitisa C, frekvencija koje su u mnogim regijama svijeta iznad (2%) u odnosu na stvarne RA (0,6-1,3%). Dakle, ako pacijent ima pozitivan RF titar nije uvijek pokazatelj prisutnosti njegovog reumatoidnog artritisa, što znatno otežava dijagnozu ranih oblika bolesti.

Osim reumatoidni faktor u krvi bolesnika s reumatoidnim artritisom su identificirani i druga protutijela, uključujući antinuklcarno faktora, protutijela na stanice glatkih mišića, antifillagrinovye protutijela (AFA) i dr. Nađeno je da AFA vežu na antigene ciljeva koji sadrže aminokiselinsku citrulin, koji je poslužio kao preduvjet razviti laboratorijske metode za detekciju anti-CCP antitijela. Za dijagnoza antitijela na ISA trenutno koristi metoda imunoesej, rezultat se smatra pozitivnim ako je koncentracija antitijela u serumu bolesnika 5 Ua / ml i više.

U nekim stranim i domaćim autorima studije su pokazale da je osjetljivost ove metode je praktički ne zaostaje za otkrivanje osjetljivosti metoda reumatoidnog faktora u reumatoidnom artritisu (50-80%), ali znatno prelazi u specifičnosti koje se procjenjuje kako 96-99%. Nadalje, antitijela ISA pokazala gotovo 30% pacijenata s reumatoidnim artritisom, seronegativne za reumatoidni faktor.

S obzirom na ove podatke, određivanje anti-CCP antitijela u kliničkoj praksi može olakšati dijagnozu „rane” reumatoidnog artritisa, kao i definicija bolesnika s lošiju prognozu s obzirom na napredovanje propadanja zglobova (rezultati nekoliko istraživanja pokazuju da je prisutnost antitijela na CCP destruktivnih promjena zglobovi razvija u oko 70% bolesnika u naredne dvije godine). Prema tome, liječnik u ranim fazama bolesti mogu dodijeliti odgovarajuću osnovnu terapiju pomaže spriječiti (ili kašnjenje) erozijski destruktivan proces u tih bolesnika.

Ispitivanje T-stanica u populaciji pacijenata s reumatoidnim artritisom uključuju procjenu kvantitativnih i funkcionalne parametre. To uključuje određivanje broja T-limfocita i njihovih subpopulacija studija proliferacijski odgovor limfocita na mitogene nespecifično alergeni ili - fitohemaglutininom (PHA) i konkanavalinom A (Con A), određivanje osjetljivosti limfocita i drugi imunomodulatori.

Određivanje broja T-limfocita i njihovih subpopulacija provodi tehnikom imunofluorescencije uz monokloonskih antitijela (MAbs) dobivene u diferencijaciju antigena. Pacijenata s reumatoidnim artritisom u bazenu T stanica opaža porast broja T-limfocita aktivnost pomoćnih pretežno (Thl tip), a omjer CD4 + / CD8 + (normalno, brojka je 1.8-2.2).

Utvrditi radno stanje T-stanične populacije limfocita upotrebljava reakcija transformacije eksplozije (BTR) i test migracije leukocita inhibicije (RTML) u prisustvu mitogena, ali je njihova primjena ograničena u reumatologiji obično istraživanja.

Za procjenu funkcionalno stanje humoralnog imuniteta kvantitativno određivanje imunoglobulina u krvnoj plazmi. Glavni biološki Ig svojstvo interakcije s antigenom, membrane različitih tipova stanica, komplementarnog sustava. U serumu bolesnika s RA seropozitivnih određuje povećanjem svih klasa imunoglobulina - IgG, IgM i IgA. U 30-50% bolesnika s RA može se odrediti cryoglobulins, osobito kada sistemski manifestacije reumatoidnog artritisa, kao što vaskulitis, pneumonitis, Raynaud-ov sindrom, i drugi.

Od velike važnosti za postavljanje dijagnoze stupnju imunološku aktivnost postupka u reumatoidnom artritisu je definirana kao koncentracija C3 komponentu komplementa u serumu. Nadopuniti - ove enzimatske sustav koji se sastoji od više od 20 proteina koji proenzimov krvnoj plazmi. Oni mogu biti aktivirani u nizu po principu biološke pojačanja u određenoj reakciji antigen-antitijelo (klasičnim putem aktivacije komplementa) i ne-specifične faktora (alternativni put aktivacije). C3 komponenta komplementa receptora za koje eksprimiraju-zalijepljena na mnogim stanicama poboljšava kemotaksiju leukocita, za aktiviranje fagocitoze i interakcije C3 i njegovih subkomponentama (C3b, S3s, C3d) s B-limfocita-tert igra važnu ulogu u indukciji specifičnog imunog odgovora.

Razina komponentu komplementa C3 kod pacijenata s reumatoidnim artritisom obično normalni ili malo povišene. Redukcija na njegov sadržaj je promatrana u teškim i zajedničkim visceralnog oblika bolesti, što ukazuje na aktivaciju komplementa sustava zbog formiranja imunih kompleksa. U sinovijalnoj tekućini pacijenata s reumatoidnim artritisom se općenito smanjuje sadržaj komplementa. Učinak nekih osnovnih antireumatik sredstva u RA (zlatom, D-penicilamin) povezan je s inhibicijom aktivnosti komplementarnog sustava.

Kao što je već navedeno, formiranje immunopathological reakcija u reumatoidnom artritisu povezan s formiranjem topljivih kompleksa antigen-antitijelo - cirkulirajućeg imuno komplekse (CIC). Klinički značaj SIP je da je njihova visoka koncentracija u krvi bolesnika s reumatoidnim artritisom pokazatelj aktivnosti bolesti i proučavanje dinamike za procjenu učinkovitosti terapije. Broj CRC dramatično povećana kod pacijenata s reumatoidnim artritisom seropozitivnih oblicima (često iznad 100 jedinica po stopi od 22-66 jedinica).

Ispitivanje sinovijalnoj tekućini ima dijagnostičku vrijednost u bolesnika s reumatoidnim artritisom. eksudata nakuplja u zglobovima karakteriziranih povećanjem ukupnog broja stanica, sinovijalnoj tekućini postaje mutna, njegov viskozitet je smanjen, fibrinskih pahuljice pada. Sadržaj proteina u sinovijalnoj tekućini, kao iu drugim biološkim tekućinama, služi kao pokazatelj promjena u propusnosti stanica i stoga odražava aktivnost sinovitis. Kod reumatoidnog artritisa, koncentracija proteina se obično dostigne 40-70 g / L, dok je za to je osteoartritis 20-30 g / l.

Citološka ispitivanje sinovijalne tekućine omogućava procijeniti upalno djelovanje: promatra visoka aktivnost reumatoidnog artritisa povećanje broja stanica (do 20 x 109 / L stanice i više) s dominacijom segmentima nuklearne leukocita (više od 80%) i ragotsitov (iznad 50%) , Ragotsity - To granulocita, koji sadrže jednu ili više inkluzijska tijela u obliku sivo plavo citoplazmatskom veličine 0.5-2.0 mikrona. Posebno dobro su vidljive pod fazni kontrast mikroskopom. Inkluzije imuni kompleksi koji sadrže RF na njihov sastav obuhvaća albumin, lipide, glikoproteini, fibrin, i druge stanične jezgre otkriven u Ragotsity SJ u 30-97% pacijenata s reumatoidnim artritisom i drugih bolesti zglobova -. 5-10 % bolesnika. postupak taloženja u sinovijalnoj tekućini RA pacijenata su također u mogućnosti odrediti IgM, koji je normalno prisutan.

myelogram.

U bolesnika s reumatoidnim artritisom i primijećene promjene u krvi, koštane srži najčešće reaktivne prirode. Konkretno, koštana srž citologija studija često značajno povećanje postotka monocita, limfocita i plazma stanica, što korelira s aktivnošću autoimuni proces. Ukupan broj myelokaryocytes, kao i sadržaj limfocita i eozinofila, u pravilu, ne razlikuju se od normalnih vrijednosti. U nekih bolesnika postoji iritacija mijeloične hematopoeze i umjeren inhibicija sazrijevanja eritroidnih stanica.

Rentgenologigeskoe zajedničko istraživanje često ima dominantnu ulogu u dijagnostici „rani” reumatoidnog artritisa, kao i potrebi za procjenu dinamike bolesti. Radiografi zglobova RA pacijenata u fazi I otkrilo oticanje mekog tkiva i periartikularne osteoporoze (a difuzna ili raspršena), koji je jedan od glavnih rane i radioloških znakova reumatoidnog artritisa, cistoidni koštana rekonstrukcija. S razvojem osteoporoze epifize pogođeni zglob pojavljuju transparentnije nego što je normalno.

Sužavanje zajedničkih pukotina je vrijedan dijagnostički znak, svjedočeći do uništenja zglobne hrskavice. Zajednički površine postanu nejasni i neujednačen, ponekad postoji izravna dodir u kosti koje čine zglob. Formiranjem sloja znatnog kortikalnih defekta detektira na rendgenskom prve jedinice (II faza), erozija kosti (Uzury), a zatim i više (III faza), koja će na kraju biti povećanje u veličini. Broj i učestalost pojave novih Uzury nam omogućiti da sudim o prirodi trenutnog RA.

Reumatoidni artritis. Sužavanje zajedničkih pukotina proksimalnih interfalangealnim zglobovima ruku

Reumatoidni artritis. Periartikulamih osteoporoze, racemosa restrukturiranje kosti, sužavanje zajedničkih pukotina većine zglobova ruke, višestruki kosti erozija

Reumatoidni artritis. Periartikulamih osteoporoza, više erozije zglobova, subluxation i ankiloza zglobova, ruke

Reumatoidni artritis. Periartikulamih osteoporoze, grupiranje kosti restrukturiranje, propadanje kostiju, više ankiloza zglobovi nogu