Abdominalna ozljede. Traumatska retroperitonealnog hematom i oštećenja organa retroperitoneum

Pod traumatskim retroperitonealnog hematoma razumjeti nastaviti ili zaustaviti krvarenje u retroperitonealnog prostoru. Retroperitonealnog hematom komplicira zatvorene ozljede abdomena u 13-44%, a na otvorenom - u 6% slučajeva. Njegovi uzroci su različiti: često oštećenja probavnog sustava (trbušne pischevoda- drugoj ligi, trećeg i četvrtog dijela duodenuma kishki- gušterače, stražnji zid uzlaznom i debelog crijeva, rektuma). Ostali izvori retroperitonealnim hematomom - ozlijeđenih organa mokraćnog sustava (nadbubrežne žlijezde i bubrega, uretera, mokraćnog mjehura). Razderotine i rane trbušne aorte, donju šuplju venu i grane njihove pritoke, ili oštećenja vena mogu dovesti do bilo u trbušnu šupljinu krvarenja i stvaranja hematoma u retroperitoneum. Konačno, kako bi se utvrdilo pojavu retroperitonealnog hematoma može dijafragma pukne, psoas mišića, Kvadratom lumborum, ilijačnih mišiće, frakturama kralježaka i zdjelične kosti.

Retroperitonealni hematom mehanizam formacija u zatvorena trauma točnije opisan u Shemi pogođenim udarca tupim čvrsti objekt. To dovodi do kompresije ili oštrim usporavanja pomak tkiva. zdjelice frakture javljaju zbog kontakta sa tupim tvrdim predmetom ili femura. Do stvaranja hematoma uzrokuje prsni krvarenje iz kostiju, zdjelice venskog pleksusa, duboke unutarnje grane ilijačna arterija. Extraperitoneal rupture mjehura nastaju kao posljedica oštećenja fragmenata zdjelične kosti istezanje zid vesico-stidne ligamenata ili hidrodinamički zatik.

Perirenal hematom formirana u izravnom dodiru s tvrdim predmetima tupim ili soja rubova tkiva ili niži fragmente. Izravan udarac uzrokuje ozljeda, ranu ili bubrega rupture, avulzijske polyusa- ta inhibicija dovodi do oštrog razdvajanja grana bubrežne vene ili odvojenosti od bubrežne arterije s intimalno njegova tromboze. Oštećenje dvanaesniku uzrokuje njegovu kompresiju između tupim i tvrdim predmetom kralježnice ili formiranje „zatvorenoj petlji” s oštrim porastom tlaka u njemu. Naglog kočenja zbog uganuća i bryzheek dovodi do odvajanja grane aorte ili donju šuplju venu pritoka. Šteta tijekom otvorene ozljede uzrokovane izravnim kontaktom s predmetom ranjavanja.

Retroperitonealnim hematomom simptomi nespecifični i često određuje ozljeda retroperitonealnog nalazi organe i strukture, a ne hematoma. Pacijent može biti zabrinuti bol u abdomenu i lumbalnu regiju. U bolesnika s prijeloma zdjelice ili oštećenja velikih krvnih žila pokazuju znakove hemoragičnog šoka. Simptom Joyce (skraćivanje udaraljke zvukove u utrobi bočnih dijelova, čije granice ne promijeni kada okrenete pacijenta na strani), što se smatra tipično za ovaj poraz, otkriti rijetke. Makro ili mikroskopska hematurija pathognomonic za ozljede mokraćnog organa.

Ranije dijagnostički peritonejsku ispiranje u vezi s velikim brojem pogrešaka postupno zamijenjene instrumentalnim metodama dijagnosticiranja (ultrazvuk, radiografija, CT), osobito u žrtve sa stabilnim hemodinamike. Dijagnostički videolaparoskopiya - invazivni postupak, zahtijeva uvođenje pneumoperitoneuma, a često i ventilacije logkih- štoviše, on ne dopušta da vizualiziraju organe i strukture retroperitonealnog prostora, tako da je dijagnoza retroperitonealnog hematoma se rijetko koristi.

Klinički i instrumentalne znakovi tijeku unutar trbušne krvarenje ili peritonitis - indikacija za hitnu laparotomije. U drugim slučajevima potrebno je provesti intenzivne terapije, klinički promatranja, instrumentalnu ispit.

Retroperitonealni hematom u zatvorena trauma

Oštećenja krvnih žila u trbušnoj šupljini i retroperitonealni hematom medijana (zona I)
Srednji hematom nalazi iznad korijena mezenterija poprečno debelo crijevo, ponekad rezultat ozljeda abdominalne aorte grane (lumbalna separacije i sve potrebne mezenteričkih arterija), tako da je potrebno njihovo intraoperativna inačica. Pristup abdominalne aorte provodi nakon pružanja privremenog zaustavljanja krvarenja. Za to u velikom broju slučajeva su stegnute trbušne aorte, koja se provodi kroz rupu u malom žlijezda kao blizu prepona, uklanjanje jednjak u lijevo. Zatim mobilizirati sve organe trbušne šupljine i retroperitonealnog prostor s lijeve strane: (. Slika 53-27) debelog crijeva, gušterače, slezene, bubrega, želuca fundusa.



Sl. 53-27. Mobilizacija trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora koji omogućuje vizualizirati aortu od dijafragme do bifurkacije.
Ova tehnika omogućuje potpuni pristup nadbubrežne trbušne aorte. Kada plitko izolacija aorte grana brod oba kraja ušivenim i povezana. Krvarenje iz mezenterijskoj arterije zaustavljen sloja krvnih žila spona, pri čemu je oštećeno plovilo može se ugrađuju u aortu ispod pauze mjestima, za obavljanje šant ili, u ekstremnim slučajevima (za dobar retrogradni protok krvi i održivosti tanke i uzlazno debelo crijevo) da ga vezati. Djelomično retroperitonealnog hematom u ovoj zoni mogu biti jedini manifestacija traumatskog tromboze bubrežne arterije. Oporavak bubrežne funkcije je moguće sa svojim revaskularizacije u roku od 12 sati nakon okluzije.

Razlog Medijan retroperitonealnog hematom uzvodno mesocolon korijen jaz također može biti lijevo bubrežne vene. Zatvaranje tog jaza predstavlja veće tehničke poteškoće, i zato, osiguravajući netaknutost desnog bubrega, lijevo-sided nephrectomy je izvršena. Kvar mali parapancreatic vene povezane.

Isključite Lumbar grane aorte i donju šuplju venu - najčešći uzrok srednje retroperitonealnog hematoma koji se nalazi ispod korijena mezenterija debelog crijeva. Aktivno krvarenje je rijetko, ali ipak, u nekim slučajevima, kako bi hemostazu na arterijskog krvarenja, hematom obavljanje revizije pristupa ispod korijena mezenterija debelog crijeva. Kako bi osigurao privremeni hemostaza aorta stegnute neposredno ispod korijena mesocolon. Infragepaticheskomu pristup odjel na donju šuplju venu se provodi metodom Catel grudnjaka, koji mobiliziraju desnoj polovici debelog crijeva i dvanaesnika s gušterače glave Kocher (sl. 53-28).

Sl. 53-28. Mobilizacija trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora koji omogućuje vizualizirati donju šuplju venu od infragepaticheskoy dijelom ušća bolesne vene.
Retroperitonealni hematom lateralne (zona II)
U većini slučajeva, kada zatvorena ozljeda oštećene pravi nadbubrežna žlijezda koja se pritisne masivni desnog režnja jetre kralježnice. nadbubrežna šteta, nemaju tipičnu kliničku sliku, oni su dijagnosticira ultrazvukom ili CT (sl. 53-29).



Sl. 53-29. Spiralna kompjuterizirana tomografija. Hematom desnog nadbubrežna (bijela strelica) i retroperitonealnog hematoma oko.
Čak i tijekom laparotomije ozljede nadbubrežne žlijezde često je neprepoznata zbog svog položaja duboko u jetri u subdiaphragmatic prostor i prisutnost perirenal hematoma. Identificirani tijekom nadbubrežne oštećenja Istraživanje alat je indikacija za konzervativnu terapiju. Perirenal hematom na gornjem polu bubrega nalazi više tenzida može biti formirana zbog odvajanja nadbubrežne vene pražnjenje pravo izravno u donju šuplju venu. Ako vam je potrebna ovaj mehanizam, potrebno je revizija hematoma. Kada razbiti nadbubrežna žlijezda s kontinuiranog krvarenja treba provesti adrenalektomiju. Kvar donja šuplja vena sašivena prolene filament 5-0 ili 6-0.

Najviše karakterističan znak oštećenja bubrega - hematurija. Rjeđe, žrtve otkrivaju bol u lumbalnoj regiji i trbuha, napetost mišića prednjeg trbušnog zida i struka. U nazočnosti Hematurija zahtijeva instrumentalnu procjenu oštećenje bubrega. Najviše informativan spiralni CT (slika 53-30). - na dijagnostičkoj vrijednosti su intravenskom urografijom, radioizotopi pregled bubrega i ultrazvuka.

Sl. 53-30. Spiralna kompjuterizirana tomografija na prijelomu od lijevog bubrega i retroperitonealnog hematoma.

Ne smije se zaboraviti da hematurija može biti izostavljen u slučaju odvajanja renalnih arterija ili tromboza, niski krvni tlak, izolacija mokraćovoda. Zato perirenal retroperitonealnog hematom bez hematurije s normalnim krvnim tlakom je indikacija za primjenu intravenskom urografijom, radioaktivnim izotopom studije bubrega ili spiralni CT intravenskim pojačanja. Nedostatak funkcioniranje bubrega, u skladu s gore navedenim metodama istraživanja, dokaz u korist oštećenja bubrežne arterije. Otvorena ozljeda bubrega (ubodna i strijelne oružje nizkokineticheskim) dovodi do pojave hematurije manje.

Revizija paranephric retroperitonealnog hematom apsolutno indicirana teških oštećenja bubrega, nastavio ili rekurentne krvarenja (uključujući i Hematurija), povećanje ili pulsirajuća zajednički retroperitonealni hematom, s otvorenim ozljede. Relativne indikacije vjeruju jaz bubrega polni protok urina u retroperitonealnog prostoru sa stvaranjem urogematomy, tromboza bubrežne arterije, kada je pokušaj angiografski intervencije. Perirenal hematom revizija provedena nakon odvajanja bubrežne arterije na mjestu njenog ispuštanja aorte (sl. 53-31).

Sl. 53-31. Preventivno izolacija bubrežne arterije i vene.

Kao kontrola krvarenja preventivno značajno smanjuje učestalost nefrektomija.

Prije izvođenja nephrectomy je potrebno kako bi bili sigurni da je primjerena i funkcioniranje drugog bubrega. Očuvanje kirurgija je apsolutno neophodno u slučaju oštećenja ili kvara jedini bubrega funkcijom netaknut bubrega, kao i ozljede obaju bubrega. Očuvanja operacije (nefrorafiya ili bubrega stup resekcija) sastoji se od slijedećih koraka: puni izolacije bubrega, uključujući u području vrata, uklanjanje devitalized šivanje tkiva krvarenja arterija, zapečaćena šavovi sustav prikupljanja, zatvaranje parenhima defekt.

Zatvorena ozljeda uretera je vrlo rijetko i vrlo teško dijagnosticirati. Najčešće se dijagnosticira u kasnijim fazama kada se razvijaju urogematoma retroperitonealni apsces ili retroperitonealni masnoće. Oštećenje mokraćovoda se sumnja kod pacijenta s ozljedom lumbalne regije u prisutnosti boli u nju i u gornjem abdomenu, napetost mišića prednju trbušnu stijenku i struka. Oko 24 do 48 sati pojaviti kliničke i laboratorijske znakove opijenosti. Dijagnoza se temelji rendgenski vidljivi (spiralna CT s kontrastnim poboljšanje, intravenozno, retrogradno urography pijelografijom) ili radioizotop (bubrežni scintigrafija) istraživačkih metoda (Sl. 53-32, 53-33).



Sl. 53-32. Računalo kompjuteriziranom tomografijom u pravo-perirenal urogematome (označeno strelicom).



Sl. 53-33. Luči urogram (40 min). Agent kontrast zaslona u prošireni chashechno- zdjelice iz desnog bubrega, mjehura (crne strelice) i retroperitonealnog (bijela strelica).
Operacija izvedena u ranim fazama, on se sastoji od šivanja rupture uretre i osnivanje uretre katetera koji transuretralno je povučen kroz nefrotoksičnost ili pielo- epitsistostomu. Kada je nemoguće izvesti takvu operaciju (zbog velikog diastasis između proksimalnog i distalnog kraja mokraćovoda, u teškom općem stanju bolesnika, s retroperitonealnog celulitis), a spasio je funkcija bubrega je poželjno ograničiti kirurški nefrostoma, odvodnja retroperitonealnog prostora i epitsistostomiey. Rekonstruktivna kirurgija u ovom slučaju provodi u dalekoj vrijeme.

Hematom okoloobodochnoy vlakana
Karlica hematom, koji je uzrokovan frakturu zdjelice, često širi prema gore, prenoseći parakolon i stražnji zid se penju i silaze debelo crijevo. Ako je kirurg je siguran u to, a znakovi traume crijevni zid nedostaju, revizija takve hematoma nije potrebna. Izolirani parakolon hematom može biti manifestacija ozljeda debelog crijeva, te je potrebno revidirati.

Prsni retroperitonealni hematom (zona III), oštećenja mjehura
Zatvorena ozljeda mjehura dogodi, općenito na frakture kostiju prednjih polutke zdjelice. Uzrok pucanja mjehura može biti izravno ili neizravno traume: izravna hit u donjoj polovici trbuha, pasti na puhati u želucu, koje je dovelo do sacrum, perineum, stražnjice, pada na noge, a drugi su vrlo važnu veličinu, smjer i točka. primjenom operacijskog silu, svoje naglosti. Predisponirajući faktor za pojavu mjehura rupture je prelijevanje u vrijeme ozljede, jer u tom slučaju ona se diže visoko iznad vagine i kao da postaje trbušne šupljine. Razlikovati extraperitoneal i intraperitonealnu rupture mjehura.

Kliničke manifestacije zatvorenom puknuća mjehura - žrtva se pojavila nakon ozljede bolno mokrenje, ako ne mogu samostalno pražnjenje mjehura, hematurije, oskolcha- th prijeloma kosti prednjeg zdjelice polutke sa pomakom koštanih ulomaka.

Glavna metoda ne samo detektirati prisutnost takve ozljede, ali i kako bi se utvrdilo njegovo mjesto i odnos prema peritoneum, do danas ostaje cystography s retrogradnom uvod u mjehur u vodi topljivog kontrastnog sredstva. Prije cystogram odredište zdjelice obično proizvesti sliku u kojoj otkriti frakture različite lokalizacije (prijelomi stidne, ischial kosti, sacrum, zdjelične kosti, traume hip, i drugi.). Nadalje, mogu biti znakovi slobodne tekućine u peritonealnoj šupljini su otkrili na temelju ekspanzije, homogena sjenčanje jednog ili dva bočna kanala na razini bolesne kosti krila. Izvesti cystogram retrogradno u mjehur kroz kateter uveden u 250-300 ml radioopakna pripreme. Izravno pokazatelj oštećenja organa zidove - kontrastno sredstvo teče izvan mjehura. Oblik izduženog mjehurića, odnosno dlinnik je veći promjer (sl. 53-34).



Sl. 53-34. Retrogradna cystogram u trbušnu šupljinu puknuća mjehura (strelica).

Ako potpuni prekid mokraćni mjehur operativno liječenje. Samo u ekstremnim težini stanja, zahvaćeni rada može se odgoditi dok se ne stabilizira. Intraperitonealna rupture mjehura treba biti izvedena nizhnesredinnoy laparotomije, s extraperitoneal rupture - suprapubičnom pristup medijalni extraperitoneal. Zatvaranje jaza DIP prekrivanje zglob (interni broj pomoću koje se mogu apsorbirati materijala). Pražnjenje obavlja cystostomy ili mjehura kateterizacije. Preklapanje epitsistostomy prikazano kada je velika mana tijelo stijenke i nepouzdanost njegovog šivanja (npr kasnije razdoblja nakon ozljede, a na razvivshemsya upalu okolnog tkiva), prijeloma kralježnice sa disfunkcijom organa zdjelice funkcije diskontinuiteta u vratu mjehura, prisutnost žrtve benigne hiperplazije prostate , Zbog čestih razvoja orchiepididymitis i prostatitis s produljenim mjehura kateterizacija nametanje epitsistostomy posebno pokazala da muškarci. Operacija završava odvodnju paravezikalnoy vlakana. Odvodnja ispuštaju kroz counteropening u zdjelične regije ili Buyalsky-McWhorter.

Frakture zdjelice
Ako se tijekom laparotomije naći u zdjelici retroperitonealnog hematom (tj ne znači da se to), njegova revizija nije indiciran za sljedeće uvjete:

• hematom uzrokovan zatvorenog prijeloma zdjelice;
• tijekom laparotomije njegova veličina nije povećana,
• zadržao poseban puls femoralne arterije;
• prije operacije isključen pauze mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi.

Prilikom odlučivanja o reviziji zdjelice retroperitonealnog hematoma se mora prethoditi preventivnom kontrolom mogućeg krvarenja. U tu svrhu, tanko crijevo se uklanja pravo sigmoidni kolon - lijevo. Medijalni rez iznad sacrum rta otkrivaju retroperitonealni prostor i otpustite distalni dio trbušne aorte sa svojim bifurkacije. Vanjski ilijačna arterija i vena je izolirana direktno iznad crural luk. Revizije gore navedenih posuda. Ako se krvarenje nastavi, daljnje akcije kirurg ovisi o namjeravanoj izvora. U slučaju venske krvi iz dna zdjelice može se smatrati potvrda, da je njezin izvor su zdjelice venski pleksus i sami zdjelične kosti. U takvoj situaciji se odvija u zdjelici tamponada velike salvete i stabilizaciju fraktura (nanošenju vanjski fiksator). Ako postoji dojam o prirodi arterijskog krvarenja, kirurg mora odabrati jednu od dvije opcije - bilateralni podvezivanja unutarnje zdjelične i inferiorne epigastričan arterije zdjelice ili tamponada tamponada zdjelicu i neposrednu arteriografija endovaskularnom hemostaze oštećene arterije. Su više vjerojatno da će biti oštećeni i bluda će za zatvaranje arterije i vneorgannye grane unutarnje iliac arterije.

Retroperitonealnog hematom na otvorenom ozljede

Sve retroperitonealnog hematom identificirati u laparotomije na otvorenom ozljede, potrebno je revidirati, korištenjem tehnika i metoda koje su prethodno opisane. Ako to ne učinite - taktičku pogrešku koja može dovesti do neželjenih posljedica.

AS Yermolov