Klinički menadžment kamenaca u zajedničkom žučovoda

Dva čimbenika ograničiti kirurško liječenje zajednički žučovoda kamenja u ovom trenutku. Prvi - visoka učinkovitost postupka endoskopske retrogradno cholangiopancreatography (ERCP) s sfinkterotomija, koji su iskusili liječnike je 95%. Drugo - to je visok stupanj tehničke vještine potrebne za uklanjanje kamenje u zajedničkom žučovoda. Ove okolnosti su razlog da su mnogi kirurzi vole obavljati postoperativne ERCP nego laparoskopske choledochotomy.

Često bolesnika s povišenim razinama jetrenih enzima provodi predoperativnu ERCP. No, međutim, u sljedećem endoskopske operacije, samo jedna trećina pacijenata ne pojavi kamenje u zajedničkom žučovoda. Sam dijagnostički postupak karakterizira značajan morbiditet (10%) i mortalitet (oko 1%). Postoje dvije negativne osobine ERCP - trošak i dug period ozdravljenja sfinkter od Oddi, koja se obično izrezati ekstrakt kamen. Jedna trećina pacijenata ERCP faktor cijene balansiranje trajanje faktor choledochotomy operacije i neotuđivo morbiditeta joj je stalo do osobito za starije pacijente. Za mlađe pacijente veće važnosti je opasnost od stvaranja sfinktera od Oddi stenoze nakon seciranja.

S druge strane, samo u 2/3 bolesnika s kamenjem zajednički žučovoda označena porast jetrenih enzima i / ili širenje ukupnog protoka. U preostalom trećinu, pa postoji potreba za uklanjanje zajednički žučovoda kamenje, bilo tijekom ili nakon operacije.

Pri tome ne profilaktičku preoperativna ERCP, ili čekati za rad i obavljanje intraoperativni biligrafiju, treba uzeti u obzir činjenicu da je većina zajednički žučovoda kamenje su mali i može ići spontano. Ta činjenica potvrđuje povijest kliničkih podataka i velika vjerojatnost da većina bolesnika s povišenim jetrenim enzimima, a negativni rezultati ERCP dogodio spontano (po) koračni kamenje. Postoje slučajevi kada holangiograficheski jednom otkrio kamen u žuči, a imenovanja bili su negativni.

Dodao bih da postoji mogućnost migracije kroz cistične kanal još jedan kamen prije izvođenja holetsistoektomii. U tom slučaju, prije ERCP s sfinkterotomija olakšati prolaz novog kamena, ali pacijent također neće izgubiti ništa ako ERCP obavlja nakon operacije. S druge strane, u medicinskim centrima gdje ima veliko iskustvo u laparoskopske operacije, prosječni postotak (5%) nije preoperativna ERCP može biti niži. Kada cholangiogram otkrio kamen znatne veličine, potrebno je napraviti izbor između intra- i postoperativnog postupka intervencije.

S vremenom, možete ukloniti kamen rad na nekoliko načina (Sl. 1). Najčešće-iskusni laparoskopisty kirurzi koriste dvije od njih - laparoskopska revizija zajedničkog žučovoda i širenja cistične kanal s naknadnim ekstrakcije kroz zajedničku kanala kamena. taktike liječnika određen veličinom kamena. Kamenje manja od 4 mm ne može se ukloniti na temelju njihove spontane stepping. Kamenje veličine 4 do 8 mm, može se ukloniti kroz laparoskopski cistične kanal ili ERCP. Kamenje od 8 do 14 mm, može se ukloniti bilo ERCP ili preko zajedničke cistične kanala. Kamena više od 14 mm, može se izdvojiti samo preko zajedničke žučovoda, jer je prevelik za varijantu ERHP- litotripsija, nakon čega slijedi evakuacije fragmenata prema bilo kojem od gore navedenih postupaka.

Za reviziju zajedničkog žučovoda trebao biti nezaobilazno štivo. Revizija preporuča kada širi kanal i pokazuje prisutnost velikog kamena (10 mm), nekoliko kamenja ili začepljenja lumena voda za kamenje. Operacija nije pogodan za malu toka razmjera, kao što značajno povećava rizik od naknadnog stenoze. Choledochotomy potrebno izvršiti s 8 mm optički cijevi i određenih dimenzija otvora dovoda za slobodu manipulacije. Manipulacija kao cjelina je sličan otvorenom revizije, ali bez nametanja pričvrsne šavova. Žučovoda secirao iznad dvanaesnik 12, vrijednost rez treba biti jednak najvećem kamena. Uvođenje u obliku slova T sonda transpuzyrnoe odvodnje i šivanja od stijenke voda - sve ove radnje zahtijevaju kvalificiranu laparoskopske vještine.

Nedavno je pozornost stručnjaka usmjerena na metodu ekstrakcije kamenje veličine 4-8 mm preko cistične kanal. Najširi dio cistične kanal, u blizini ušća zajedničkom kanalu je rupa. Sa napuhavanje balona napravio oprezan sporo širenje lumen cistične kanal na promjer koji je neznatno manji od unutarnjeg promjera zajedničkog kanala (obično može biti proširen do 7 mm), ali mora biti jednak najvećem promjeru kamena.

U većini slučajeva (80-90%) ekspanzija događa uspješno, iako je rizik od oštećenja spoju cistične kanal sa zajedničkim kanalom, kao i najčešći kanal. Ili uretre balon dilator uvedeni u cistične kanal kroz dirigent, a tijekom postupka ekspanzije za kanal koji se prati. Zatim unosi tanke, savitljive holedohoskop kroz koju su uhitili i izvađen najbližeg kamena. Ako nekoliko kamenja, manipulacija se ponavlja. Dostupni podaci potvrđuju visoku učinkovitost ove metode. Tijekom cijele operacije moraju se provoditi stalnu obilno ispiranje toplom vodom. Ako uklonite kamen po ova metoda ne uspije, prijeđite na laparoskopske choledochotomy.

Temelj sigurne laparoskopske operacije na bilijarnog trakta je čvrsta poznavanje normalne anatomije i njegovih mogućnosti. Svaka operacija na bilijarnog trakta treba provoditi sa svjesnim osjećajem odgovornosti i opreza. To treba shvatiti ozbiljnost mogućih posljedica u slučaju pogreške. Svaki kirurg mora iskreno ostvare svoje potencijale i da ih ne prelaze. Dvojba, potrebno je razjasniti izvedbu biligrafiju. Tu ne bi trebalo biti sumnje i oklijevanja, ako je potrebno, odaberite drugu, iako više konzervativan, ali siguran način liječenja.

Vjetar HG.


Primijenjena Laparoskopska anatomija: trbuh i zdjelica

Dijelite na društvenim mrežama: