Nekrotizirajući enterokolitis u novorođenčadi

NEC - akutna nekroza stijenke crijeva nepoznatog podrijetla s kompleksnim Složena patogeneze, što je vjerojatno igra odlučujuću ulogu posrednika upale.

Epidemiologija necrotising enterokolitis u novorođenčadi

NEK - najčešći uzrok akutnog abdomena u nedonoščadi s težinom < 1500 г. Частота варьирует в разных отделениях интенсивной терапии, а также в разные годы в одном отделении- в среднем 0,3—2,4 случая на 1000 живорожденных. НЭК — проблема 5—10 % всех детей с очень низкой массой тела (ОНМТ), поступающих в ОИТР. Если исключить умерших в первые дни жизни детей, частота НЭК среди находящихся в ОИТР и получающих энтеральное питание, составляет 15 %. 10 % заболевших НЭК — доношенные.

Uzroci nekrotizirajućeg enterokolitisa u novorođenčadi

Bolest često mnogofaktornoe- primarnih ili sekundarnih infekcija (virusne, bakterijske), oštećenja na crijevni zid (smanjenje od perfuzijskih, hipoksemija toksina).

Faktori rizika za nekrotizirajući enterokolitis u novorođenčadi

Poznati čimbenici, a opisuju stanovnika s povećanim rizikom od komplikacija u cjelini: šok, PDA, hipotenzija, srčane bolesti (npr koarktacijc aorte). Poliglobuliya, razmjena transfuzije, perinatalna stresa, hipotermija, hipoglikemije i hipoksemije. oralno davanje nerazrijeđena hiperosmotske otopine. Osim konzumiranja kokaina i nezrelosti majke, postoje i drugi faktori od majke ili djeteta, povećava rizik od NEC. Vjerojatno je glavni faktor je nezrelost crijeva.

Patogeneza nekrotizirajućeg enterokolitisa u novorođenčadi

Vjerojatno NEC - heterogeno bolesti, kao rezultat složenih interakcija sluznicu oštećenja i faktora infekcije. Postoje mnogi razlozi za oštećenja sluznice, što uzrokuje hipoperfuzijom do ishemije. Uloga enteralne prehrane u razvoju NEC kontroverzne. Kasni početak enteralnu prehranu ne smanjuje učestalost NEC, ali samo odgađa njegov početak. Smatra se da je ne-pasterizirano mlijeko ima zaštitni efekt. Flora na NEC nespecifične i prilično odražava crijevne kolonizacije. Uz NEC, posebno epidemija povezane razne bakterije i viruse (parvovirus). Napravite neki doprinos endotoksina citokina i bakterijske fermentacije. U životinjskom modelu nekroze crijeva može se reproducirati, vrlo sličan NEC strane PAF (faktor trombocita aktivaciju) i drugih medijatora upale.

Simptomi i znakovi nekrotizirajućeg enterokolitisa u novorođenčadi

Klinika: često označeni samo nekoliko simptoma koji napreduju jako brzo u određenim okolnostima:

• Opći uvjet za septičke.
• Abdominalna rastezanje, vidljive crijevnih vijuga, gubitak peristaltike
• Ostatnog volumena u želudac, povraćanje žuči, krvi.
• Krvave stolice, proljeva ili ne stolica.
• Bol na pritisak, trbušni napetost.
• Crvenila Bokovi - uvijek kasni simptom peritonitisa.

Lokalizacija: NEC pogađa uglavnom terminalni ileum i uzlazni kolon, ali može uključivati ​​cijeli crijeva.

Dijagnoza nekrotizirajućeg enterokolitisa u novorođenčadi

Česti Status nadzora.

Pravovremeno ponovio konzultacija dječjem kirurgu.

Ispitivanje djeteta:

• Oskultacija od trbuha: crijeva zvuči.
• Palpacija abdomena: otpor? Bol? Važne dinamika!
• Crvenila Bokovi ukazuje peritonitis, je indikacija za operaciju.

X-zrake trbuha: Anteroposteriorni ležećem i na lijevoj strani, prema iskazu - nekoliko puta dnevno:

• Obložen crijeva zid pneumatozne (pjenasta sadržaj), plin u portalnu venu dilatacije trajnog crijevnog petlje fenomen ljestava.
• Besplatno plina u želucu (znak nogometne lopte u Anteroposteriorni radiograma).
• Pažnja: besplatno plin se također može javiti sa pneumotoraks sa netaknutom crijevo, ali ne smiju biti dostupna na perforacije!
• Oprez: Kada ventilator 100% plina kisika može biti u potpunosti odsutan, unatoč NEC!
• Ne precjenjujte mogućnost radiološkoj dijagnostici!

Ultrazvuk abdomen: obložen zid crijeva, zrak u crijevnog zida i portalnih vena (u odsutnosti pupčane katetera) - procjena crijevne krvotoka.

Laboratorijske dijagnostike:

• Krvni kulture (aerobik).
• Općenito analiza krvi trombocita i leukocita formule (svakih 6 sati).
• Koagulacija, D-dimeri, elektroliti.
• Klasični simptomi - anemija, metabolička acidoza i vatrostalne Hiponatremija.
• Virološko i bakteriološki pregled stolice (Rota, adeno, parvo- i Echo-virusi). Test za okultne krvi.

Punkcija trbušne šupljine kako bi se isključila ili potvrditi probijanje peritonitis ili zastario.

Klasifikacija necrotising enterokolitis u novorođenčadi

Prema Bell (s izmjenama i velški Kliegmann): omogućuje vam da odredite dijagnozu i taktika temelji na težini bolesti

• Korak I (sumnja): Klinički znakovi i simptomi subileus.
• Korak II (dokazano NEC): clinically- znakovi i simptomi radiološki + pneumatozne crijevnog zida. Umjereno izražen. Teška NEC sustavna intoksikacije.
• Faza III: klinički znakovi i simptomi radiološki + pneumatozne crijevni zid, kritičnom stanju. Prijeteći perforacija. Dokazana perforacija.

Diferencijalna dijagnoza. Mekonealnaya opstrukcija, gastrointestinalnih malformacije iatrogenic perforacija.

Liječenje nekrotizirajućeg enterokolitisa u novorođenčadi

Potpuno ukidanje prehrane i oralnih lijekova, želučane cijevi dekompresija.

Parenteralna prehrana - do 10 dana na NEC potvrdio.

Antibiotska kao u sepse. Korištenje dodatnog zadatka metronidazola (anaerobi), nije dokazano. S druge strane, anaerobne bakterije u prerano vrlo rano kolonizirati crijeva i vjerojatno podcijenjena kao zarazne faktor.

Liječenje postojećih čimbenika rizika (clipping iz duktusa arteriosus) i posljedica sepse (utrošene koagulopatije?).

Cilj - za poboljšanje crijevne perfuziju.

Apnea ne može koristiti nazofarinksa CPAP jer uzrokuje crijevne rastezanje i pogoršanje njegovog perfuzije.

Oprezan hranjenje početak enteralna: 8 (-16), ml / kg / dan, najbolje dojke su jastuci želuca mlijeka kad. Ako se više ne detektira plin u portalnu venu, možete početi hranu ranije. U bolesnika s stadiju I i NEK stalno negativne CRP antibiotika može se koristiti za poništavanje i povećati snagu prije.

Video: što se krije iza dijagnoze "dysbiosis"?

Održavanje volumena intravaskularne (FFP poželjni jer sadrži faktore zgrušavanja).

Metaboličku acidozu često je smanjena nakon nadoknadu volumena, a može biti potrebna primjena bikarbonata. Ispravlja elektrolita smjene.

Kada trombocitopenija može davati trombocita koncentrat.

Hematokrit bi trebao biti iznad 35%.

Rad je potrebno kada je perforacija ili (češće) peritonite- rano konzultacije dječjem kirurgu. CRP tijekom vremena kao pokazatelj za rad. Novorođenče s IEC bi trebao biti u središtu, specijalizirana u neonatologiji s Odjela za dječju kirurgiju. Apsolutno neophodna redovita (svakih 3-6 sati) pregledi doživjeli neonatologa i dječjem kirurgu.

Principi kirurškog zahvata u NEK bolje rano uklanjanje od stoma (anusa praeternaturalis), nego štede resekciju crijeva, čak i ako je neuspjeh će dovesti do relaparotomy. Peritonejska ispiranje zastario.

Odvodnja u trbuhu laparotomija ili umjesto nema prednosti prema jednom randomiziranom pokusu, ali također imaju nedostatke. Ipak lijeva nekrotično čir stranica sprječava rast i razvoj uz održavanje konstantne upale.

Morfij analgezija može olakšati simptome. Kada se mogu koristiti odlučeno operacija u proširenom infuzije doza morfina 0,805-0,01 mg / kg / h.

Počevši od 8-10 dana poslije operacije, potrebno je oprati odmicač (iz stome) crijevne petlje 5% otopinu glukoze pomiješanog s 0,9% NaCl:

• Početi s 1 ml / h, za povećanje do 10 ml / h.
• Nekoliko dana kasnije - ići na majčinom mlijeku, Alfare ili bolje, što je rezultiralo iscjedak iz stome.

Prognoza necrotising enterokolitis u novorođenčadi

Smrtnost je 20-40%.

10% novorođenčadi s NEC kao rezultat malapsorpcijom ili sindroma kratkog crijeva imaju poteškoća s prehrane, probavu i rast.

Moguće relapsa.

Oko 25% djece koja kirurgija za NEC, moraju biti dugo na parenteralnu prehranu, a 8% razviti sindrom kratkog crijeva. Dugoročno postoji rizik od NEC nakon ljepila crijevne opstrukcije. To se može dogoditi ni s djecom, koji su liječeni se konzervativno.

Za pacijente s upornim sindrom kratkog crijeva, tu su i razne metode kirurškog crijeva istezanja. Transplantacija tankog crijeva, zbog još uvijek neriješenog problema isključenosti treba promatrati kao eksperimentalnom metodom.

Rizik od neurorazvojnim kašnjenja u djece s uspješnom postoperativnom razdoblju u usporedbi s djecom koja se održavaju bez operacije, na isti gore GA i porođajne težine. To ima više veze s težinom bolesti, a ne sama operacija.

Prevencija nekrotizirajućeg enterokolitisa u novorođenčadi

Zaštitni učinak intravenozne i oralne imunoglobulina nije dokazana.

ventilacija način (konvencionalni ili visokofrekventna oscilatorno ventilacija) i vrsta tretmana (PDA rezanje ili indometacina) ne utječe na frekvenciju NEC.

Oralni antibiotik profilaksa smanjuje rizik od NEC, ali ima problem razvoja otpornosti.

Izbjegavajte hiperosmolalne oralne lijekove.

Mlijeko sadrži faktor rasta, antitijela i stanični imunološki faktori acetilhidrolaze za aktiviranje faktora trombocita (PAF). Svi ti čimbenici mogu smanjiti učestalost NEC vrijeme hranjenja prijevremeni majčino mlijeko. Većina tih čimbenika u pasterizacije uništava.

Probiotici. Koristeći dva sojeva bakterija smanjuje rizik od više od jedne prijave. Velike sigurnosne studije ovog tretmana se ne provodi, pa dajte neke preporuke ne može se liječiti.

Prebiotici. Do sada je jedini poznati dokaz o boljem kolonizacije bifidobakteryushl ali nema istraživanja na smanjenje rizika.

Izolirani intestinalni perforacija

Lokalno izolirani perforacije crijeva - zasebna, za razliku od NEC Nozologija, primijetio češće, osobito u vrlo nezrelom nedonošşadi. Operacije se izoliraju perforaciju bez vidljivih granica nekroze. Većina prerano ne ozbiljno bolestan, najmanje označena metabolička acidoza i trombocitopenija leykotsitopeniya.

Etiologija je nepoznata, ali se očekuje da će se smanjiti ili prestanak lokalnog protoka krvi. Indometacin, ibuprofen, steroidi i arterijska pupčane kateter je vjerojatno da će povećati rizik.

Liječenje - vidi gore NEC i AWMF protokola ..