Prva pomoć za oštećenja srca

Prodor srčane ozljede obično brzo dovodi do smrti. Većina pacijenata koji su dostavljeni u bolnici na životu imaju perikarda tamponada, koja pomaže zaustaviti krvarenje iz srca. Međutim tamponada - A "dvosjekli mač": To također može uzrokovati ozbiljne udar ili dovesti do smrti zbog smanjenja punjenja krvi srca tijekom dijastole.

Svi pacijenti koji su u šoku i ima prodoran prsa ranu u području između midclavicular skladu s desne i lijeve srednepodmyshechnoy linija tako da se i oštećenja srca dok god ne postoji druga dijagnoza je stavio. Ako je jedina komplikacija je srčana tamponada, moguće je da imaju trijadu Beck. To uključuje oticanje vratnih vena, sniženje krvnog tlaka i oslabljene srčane tonove. Ta trijada može biti vrlo zabludu: ima puno lažnih pozitivnih i lažno negativnih simptoma.

S razvojem hipovolemije nadimanje vrata vene obično slabi, ali samo tako dugo dok se ne napuni sa (barem djelomično) volumen krvi. Nadalje, oštećenje dojke može uzrokovati poremećaje dyhaniya- kao rezultat povećanog centralnog venskog tlaka, a vratna vena rastegnutost javlja u nedostatku srčanog tamponadom. Čak i sa značajnim tamponadom, koja rijetko prelazi 200 ml, topli tonovi su dovoljno jasni, prigušeni srce zvuči pouzdan je pokazatelj posljednji trijade Beck. Tamponada također može uzrokovati pojavu dva znaka Kussmaula, a to su: povećana u trbuhu vratna vena tijekom udisanja puls i pojave REM. Tipične pulsa paradoksalni smanjenje sistoličkog krvnog tlaka je više od 10-15 mm Hg vrijeme normalnog inhalacije.

Rendgenski pregled. Radiografija grupe stanica provodi gotovo svaki žrtve prije slanja u operacijsku dvoranu, ali to ne pomaže u dijagnozi oštećenja srca, osim u neuobičajenim slučajevima, nakupljanje zraka u perikardijalna šupljine. Od akutna srčana tamponada prosječna označena nakupljanje samo 200 ml krvi i ugrušaka, značajno povećati sjeni srca obično ne javljaju. Međutim, kada je X-zrake mogu pokazati gemopnevmotoraks da bez ovog istraživanja će ići nezapažen.

EKG i ehokardiografija. EKG promjene povezane s oštećenjem srca, nespecifični. Valovi ST-T promjene mogu navesti iritacija ili perikarda skladu prateće ishemije ili hipoksije miokarda. Ehokardiografija je vrlo korisna u dijagnostici tekućine u perikardijalna šupljine.

Terapija zamjene. U bolesnika s prodorne rane u prsima mora biti instaliran barem dva shirokoprosvetnyh kateter u veliku venu. Važno je osigurati pristup femoralne vene u slučaju štete na gornju šuplju venu ili jedan od njegovih glavnih grana. U nazočnosti srčane tamponadom je posebno važno da se poveća volumen krvi.

pericardiocentesis. Pacijenti u šoku sa znakovima oštećenja srca provesti hitne torakotomije. Ako je nemoguće provesti odmah, trebali biste pokušati izvesti pericardiocentesis eliminirati navodno tamponada srca.

Pericardiocentesis primarno dijagnostički postupak, međutim, ima terapijsku vrijednost, jer uklanjanje perikarda vreće samo 10-15 ml krvi može povećati udarni volumen od 25-50% s oštrim povećanjem srca i krvnog tlaka. Pericardiocentesis često izvode kroz pristup u blizini sabljast proces prsne kosti.

To se može koristiti za 10-cm leđne iglu (№ 18). Rez kože se provodi s vrhom skalpelom 2 cm ispod ruba rebara neposredno uz sabljast procesa. Pericardiocentesis izvode pod stalnim praćenjem EKG kada je to moguće. EKG monitoring je osjetljivija ako je EKG dovesti V spojen na iglu pomoću pericardiocentesis izolirani vodič s isječcima na oba kraja.

Igla je usmjerena prema gore i prema natrag pod kutom od 45 ° na 4-5 cm duboko da probuše perikardij. Mnogi liječnici obavljaju iglu na vrhu lijeve lopatki-, ali je bolje da ga uputiti na pravo lopatici, što omogućuje da prođe paralelno uz rub srca, ne penetriruya desnu klijetku.

Kao što smo pomaknuti iglu su česte težnje klipa. Ako se ne primi krv u igli ili vodice umetnuta davati 0.5-1.0 mL fiziološke otopine kako bi se osiguralo da nema ugruška. igla zatim nježno nastavio dok se šprica ne primi i krv počinje osjećati srce lupati. U tom slučaju EKG promjene izoštravate. U pravilu, većina krvnog ugruška u perikarda. Stoga, bez manipulacije igle ne mogu ukloniti samo 3-4 ml krvi.

Ako je 20-ml šprica napuni krvlju lako i brzo, to ukazuje na njegovu težnju s desne klijetke. U tom slučaju, igla se izvukao na 2 cm i potvrditi svoje mjesto. Nakon uklanjanja sadržaj vrećice u svom srcu ubrizgava plastični kateter i ostaviti ga za kontinuiranu odvodnju dok rana je kirurški liječiti.

U 25% bolesnika s akutnim srčane tamponskog pericardiocentesis dok se ne dobije se krv. Dakle, ako postoji opravdana sumnja srčanog tamponadom u bolesnika čije se stanje stabiliziralo, a pericardiocentesis bio negativan, torakotomija treba ipak biti provedena. Alternativna metoda je pericardiotomy (uz pristup nastavku procesa sabljast) izvodi u lokalnoj anesteziji. To je otvorilo perikard- ako to dobili svježu krv, a zatim su medijan sternotomiju i liječi ranu srca.

torakotomija. U svih bolesnika s šok i znakove srčanog oštećenja hitne torakotomije se obavlja kako bi se u potpunosti eliminirati tamponada i ispravljanje bilo kakvih utvrđenih nedostataka. Gotovo neposrednu provedbu torakotomija je posebno važno u slučaju naglog pogoršanja stanja pacijenta.

Cut. Odmah nakon intubacije dušnika obavlja anterolateralnim torakotomije u petom interkostalnog prostora. Rez bi trebao ići od prsne kosti ruba do sredine aksilarne linije. Čovjek je ispod nje soska- žene grudi micati prema gore i nositi rez ispod prijelaz nabora. Prekrižite interkostalnog mišiće iznad rebra VI i otvorio parijetalni pleure. Kada seciranje pleura trebao biti oprezni da ne oštetiti susjedne plućno tkivo. Retractor zatim je uveden i široko otvorena rana.

Sjecište rebra hrskavice iznad i ispod glavne sekcije pomaže povećati izloženost. Često, unutarnji mliječne oštećene žile prolaze 0,5-1,0 cm bočnih grudiny- ako se to dogodi, ako se kontejneri trebaju nametnuto stezaljke, a zatim vezati ili (poželjno) bljeskati.

Kada se izvodi lokalizaciju rane desno od prsne kosti prvo jednostrana torakotomije, ali u nekim slučajevima se pojaviti indikacije za bilateralnu torakotomije. Desni i lijevi anterolateralnim rezovi tada mogu spojiti poprečni presjek prsne kosti pomoću pile ili Gigli rebra rezalica. Bilateralna anterolateralnim torakotomija pruža veliku izloženost na obje strane srca, kao i proksimalni dio velike brodove. U bolesnika sa zatajenjem srca često promatraju minimalno krvarenje (zbog torakotomicheskoy rez) do cirkulacija je obnovljena.

pericardiotomy. To pokazuje nakupljanje krvi u perikardijalna šupljine. Proširenje perikarda sac čini teško uhvatiti isječak. Stoga je poželjno press čeljusti jedan škarastim perikard, a zatim snimiti nastalu nabor sponu. Druga metoda je vrlo oprezan seciranje perikarda skalpelom u blizini vrha srca, a zatim se daje škare čeljusti.

Pri otvaranju perikarda sac skalpelom mogu nenamjerno oštetiti lijevu silazi koronarnu arteriju. Treba rezati škarama perikarda uzdužno na 1-2 cm iznad lijeve (ili desno) phrenic živca. perikarda rez treba proširiti iz dijafragme dijelova za velike brodove. Ako izloženost srce nije dovoljno, poprečna seciranje perikarda u središtu dijafragme može uvelike povećati izloženost. Od perikarda sac je uklonjen krvnih ugrušaka, te (ako je potrebno) početi srca masažu.

Stezni Silazna aorta. Druga manipulacija u bolesnika s hipotenzijom ili kardijalnog aresta je kompresija stezaljka ili stezanje Silazna aorta kako bi poboljšali protok krvi u koronarnim i cerebralnim arterijama. Budući da više od 60% minutnog volumena srca, krv teče kroz silaznu aortu, njegova stezanje može gotovo trostruko povećati protok krvi u koronarnim i cerebralnim arterijama.

Lijevo plućno krilo je uskrsnuo, držanje fenestrirane pincetu i izvukao iz pleuralne šupljine. Donji dio opadanje izolirana je prsna aorta i izoliran. Pleura aorte lako se otvara, puni straga šav između aorte i tijela kralješaka su odvojeni oštar. Kada je aorta je izoliran, uhvatiti prstom ili vaskularne stezaljku. Uz ovaj način stezanja se provodi pod nadzorom i rizik od oštećenja interkostalnog arterija i jednjaka smanjena. Nakon nanošenja stezaljka označena vrijeme i omogućava spuštanje lijevog pluća u prsima šupljine. Kako bi se osigurala pravilna primjena stezaljke, provjerite mreškanje tijekom vremena, ali ne i na temelju njega.

Pinch žile oštećene pluća. Ako postoji očita oštećenja na plućima, potrebno je nametnuti na njega vaskularno spona da se zaustavi krvarenje i curenje zraka sve dok se konačna korekcija će biti izvršena. U slučaju opsežnog oštećenja pluća u središnjem odjelu treba nametnuti isječak na korijen pluća. Ako to ne uspije, možete patiti plućnih žila vnutriperikardialno.

Izloženost srca. Ako namjeravate oštećenja na srcu, a onda pokrenuti anterolateralnim torakotomije i otvaranje perikarda srce može biti bočno preusmjeren u lijevu stranu prsima šupljine. Podizanje srce može povećati mogući protok zraka u perforacije u svojoj lijevoj polovici, što pak može dovesti do iznenadne fatalne koronarne embolije ili cerebralnih krvnih žila. Nakon izlaganja srca treba pregledati desnu klijetku i desni atrij, koji se posebno često oštećeni prodire ozljede.

liječenje rana. U većini slučajeva, atrijske rane privremeno može nametnuti serefine Satinsky a onda se u svoju kontinuiranog šava (polipropilen, 4-0). Rane komore, obično swabbed prst, pod kojima je cijela debljina miokarda u horizontalnom smjeru nalaze jedna iznad druge (asistent) madrac šavovima (2-0 svila ili prolene). Ako srce je rana u blizini koronarne arterije, madrac šavovima treba nametnuti manje od arterije, kako bi se izbjegla svoju podvezivanja ili kompresiju.

Za liječenje složenijih srca rana koriste i nekoliko drugih metoda. Uvođenje Foley kateter sa 5 ili 30 mm cilindra u zoni široke i nedostupnih (stražnjoj plohi) defekta omogućuje kontrolu krvarenja do oko rupa ne kese primjenjuje šava. Overlay madrac horizontalna fuga na rubu opsežnog kvar može zaustaviti krvarenje sve dok kardio-šantova instaliran. U slučaju nedostupnosti shunt okklyuzirovanie gornja i donja šuplja vena rampama ili vaskularne isječaka sporog srca i na kraju ga zaustaviti, koji vam omogućuje da brzo ukloniti opsežne nedostatke bez uzrokovanja značajne krvarenje. S ovom metodom se sav zrak koji se nalazi u šupljinama srca, prenosi se pruža svoj izlaz krvi kroz otvor rane, prije vezali posljednji bod.

srce za masažu. Odmah nakon zatvaranja rane možda morati obaviti izravni srčane masaže pomoću kompresije dlanovima ili između ruku i prsa. Vanjski ispiranje s toplim srca (40-42 ° C) fiziološkom otopinom kako bi se spriječilo ventrikularnu fibrilaciju, koji je često povezan s hipotermijom tijekom šoka i reanimacije. U slučaju ventrikularne fibrilacije vrši Defibrilacija unutarnje senzore, pražnjenje 20 J.

Follow-up tretman. Kao tekućina i krv se vraća kada srčani ritma- ritam pacijent zadovoljava spona na silaznoj torakalne aorte postupno oslabiti, a zatim uklonjena. Međutim, kako bi se izbjeglo povećanje od sistoličkog krvnog tlaka iznad 150 mmHg zbog mogućeg širenja rane jaz lijeve klijetke ili moždanog krvarenja. U ovom trenutku, treba izbjegavati (ako je moguće) primjenu snažnih inotropnih sredstava, kao što su adrenalin. U nekih bolesnika, aorta stezanje (prije uklanjanja spojnicu) može nastaviti 15-30 min.

Pacijent je stabiliziran hemodinamski zatim prebačen u operacijskoj sali, gdje su svi ligirati krvarenje plovila i sve ugrušci su isprane s pleuralne šupljine i perikarda. Mora se osigurati da unutarnje torakalne arterije je netaknut i čvrsto vezane. Ako srce je povećan i edematozno je perikardijum To može ostaviti otvorenim.

. Prema Rohman et al, obavljanje ED torakotomije penetracije rane srca prikazana je u sljedećim slučajevima:

Torakotomije u bolesnika bez znakova života na sceni gotovo uvijek beskoristan.

Metoda izbora u liječenju prijeloma malih podvezivanja koronarnih arterija je njihovo sve. Oštećeni u proksimalnom dijelu koronarne arterije može se povezati, ako ne postoje znakovi kardiovaskularnih poremećaja. Međutim, takve bolesnike treba pozorno pratiti. Kada jaz prisutan u proksimalnom dijelu velike koronarne arterije, ili, u slučaju aritmije, infarkt miokarda i hemodinamskih poremećaja provedenih aorto-koronarne bypass grafting.

Učestalost miokarda kontuziju oprezno praćenim pacijentima u bolnicu s teške traume zatvorena prsima je, čini se, barem 20-25% - u skladu s nekim izvještajima (Demuth), ne dosegne 76%. Patološke promjene uključuju prisutnost krvarenja i subendocardial mnogo veće područje infarkta edem i intersticijski krvarenja i myofiber degeneraciju lize mišićnih stanica. Takva oštećenja mogu nalikovati akutnog infarkta miokarda, ali je potres mozga granice imaju tendenciju da se više jasno definirani.

Kada prateće promjene u koronarnim arterijama, kao što je grč, formiranje ventil zbog pucanja krvne žile, kompresija hematom ili edematozni mišićnih vlakana, može biti dodatno oštećenje miokarda. Ponekad prolazni hipotenzija može uzrokovati začepljenje žile pogođene ateroskleroze. Obično, tu je kompletan klinički oporavak uz minimalne ožiljke nakon infarkta kontuziju. Samo u nekim slučajevima s teškim transmuralna ozljede mogu razviti klijetke aneurizmu.

Pitanja dijagnoza infarkta kontuzija i dalje aktivno raspravljalo. Procjena učinkovitosti raznih dostupnih dijagnostičkih testova variraju u brojnim publikacijama o toj temi.

U paušalnom dijagnoza infarkta kontuzija, bez obzira na težinu ozljeda ili gubitka krvi može se staviti u prisustvu tahikardije. Osim znakova značajnog oštećenja na prsni koš, jedina korisna fizička znak je perikarda trenja buke ili promjena srčanih tonova. Često je definirano aritmije zbog pretklijetke ili ventrikularne ekstrasistole.

EKG. Elektrokardiografskih abnormalnosti ST-T može se otkriti prilikom ulaska pacijenta ili 12-24 sati kasnije. To se može razviti kao blok zajedničke grane. Nedavno, sugerirano je da sinusnog čvora disfunkcija zbog traume može biti više zajedničko očitovanje o tome nego što se prije mislilo. Trajne promjene EKG ili značajno povećanje zub P pokazuju težu Transmuralna ozljeda miokarda.

enzimi. Kod bolesnika s teškim zatvorenih povreda prsnog glutaminoschavelevouksusnoy serum transaminaza, laktat dehidrogenaze i kreatinina fosfokinaze često je povišen zbog istodobne oštećenja jetre, pluća, kostiju, mozga, i skeletni mišić. Prema tome, vrijednost ovih parametara u dijagnostici oštećenja srca je mala. Mnogo važnije u tom pogledu je određivanje razine infarkta izoenzima (CPK MB frakcija). Većina istraživanja MB djelić više od 5% se smatra kao znak oštećenja miokarda. Prema nedavnom istraživanju, samo u 2 od 50 bolesnika s teškim trauma prsnog MB frakcije CK veće od ukupne razine CPK 7%. Obje od tih bolesnika imalo je također otporan na ST-T promjene.

Druge metode. Ako se oslanjaju samo na određivanje CK MB frakcija i vrednovanje promjena EKG, infarkt kontuziju u mnogim slučajevima, bit će zaobići. Radionuklida angiografija i dvodimenzionalni ehokardiografija može otkriti diskinezije ili akineziju klijetki srca, koja nije priznata od strane drugih metoda.

Iako su neki znanstvenici vjeruju da je skeniranje pirofosfat tehnecij u dijagnostici infarkta kontuzije mogu biti informativan nego određivanje EKG ili CK MB frakcija, kada Transmuralna ozljede skenirati potrebno je odrediti kreatin kinaze MB dio.

Kateterizacije plućne arterije i snimanje kontrakcija ventrikularnog s tekućim opterećenjem pokazuje u bolesnika s teškom zatvorena ozljeda prsima subkliničke disfunkcijom oba klijetki. Iako minutni volumen može biti relativno normalno, često obilježen slabom odgovoru na utovar tekućine. U jednoj studiji 40% promatrana smrtnosti i pobola tijekom biventricular disfunktsii- Međutim, to vrijedi samo za one pacijente koji su imali značajne pridružene ozljede.

Iako je u odnosu na optimalnu metodu dijagnosticiranja srčanom kontuzije izrazio vrlo proturječnih mišljenja najbolja opcija je da se miješati dvodimenzionalni ehokardiografiju ili radionuklid angiografija sa serijskim EKG i CK MB određivanje frakcija. Određivanje srčanog izbacivanja frakcije i evaluacije odgovora na utovar tekućine pružiti najpotpunije informacije o stupnju disfunkcije miokarda.

Većina bolesnika sa sumnjom na infarkt kontuziju bolnici za kontinuirano praćenje EKG za rano otkrivanje i liječenje komplikacija, posebno aritmije i kongestivnog zatajenja srca.

Šteta zbog tupe ozljede perikard treba posumnjati u prisutnosti promjene EKG ili druge znakove oštećenja miokarda. Međutim, normalan EKG ne isključuje razvoj traumatskog eksudativni perikarditis. U nekim slučajevima, dijagnoza je stavio samo ehokardiografija ili obdukcije. Tamponada izazvao ozbiljan izljev može se pojaviti u roku od nekoliko minuta ili tjedan dana (pa i poslije) nakon ozljede.

Šok ne reagira na odgovarajući način u tekućini koja zamjenjuje i (ili) transfuziju u tupe traume grudi može ukazivati ​​na srčanu komoru za razmak. Preostala krv u perikardijalna šupljine može dovesti do kasnije constrictive perikarditis. Ako je nakon otkrivenih zatvorena ozljeda prsa krvi pericardiocentesis, potrebno je posegnuti za torakotomiju, po mogućnosti uz korištenje raspoloživih kardio-plućne shunta.

Nedostaci u srčane pregrade u zatvorenom traume grudi naći rijetke, ali u prisustvu infarkta štete njihovu ciljanu potragu. Dio interventrikularni septuma u blizini vrha srca posebno je sumnjivo perforacija zbog tupe ozljede. Trijada simptoma - Ozljeda prsa, sistolički mrmljanje i znakovi srčanog udara na elektrokardiogram - podrazumijeva postojanje ventrikularne septuma defekt.

Dok male traumatskih oštećenja u mišićnom septuma ventrikula može zatvoriti spontano kada uporni nedostaci Terapija izbora je kirurška popravak ih, po mogućnosti nakon 6-8 tjedna nakon ozljede. Rano kirurgija svibanj zahtijevaju prisutnost kongestivnog zatajenja srca. Izolirani atrijski septalni defekt zbog tupe ozljede nalazimo samo rijetki-većina tih pacijenata umire brzo.

Rupture aortnog zaliska - najčešće zalistaka lezija u bolesnika bez prodiranja srčane ozljede. Kada zatvorena trauma i povremeno može doći do rupture papilarnog mišića ili žilni akordima mitralni ventil. Prognoza kod rupture papilarnih mišića Mitralni letci ventila ili loše u roku od nekoliko dana nakon ozljede javlja najčešće smrt. Rijetko oštećen trikuspidalnog ventil na zatvorenom traume grudi- osim svog neuspjeha obično ne uzrokuju značajne poremećaje hemodinamike, osim ako pacijent nema plućne hipertenzije.

Pažljivo praćenje bolesnika kod kojih je utvrđen ili se sumnja oštećenja srca treba provoditi ne samo za vrijeme boravka u bolnici, ali i nakon otpusta, koji će otkriti nepriznatom ozljedu ili komplikacije povreda. Posebnu pažnju treba posvetiti dijagnoze posttraumatskog perikarditis, ventrikularne septuma nedostatke i ventila, kao i aneurizme klijetke. U slučaju komplikacija, što predstavlja stvarnu prijetnju za život pacijenta, treba provoditi kao srčani kateterizacije i kirurške korekcije defekta što je prije moguće.

Robert F. Wilson, C. Stapger

Dijelite na društvenim mrežama: