Prva pomoć za sindrom toksičnog šoka

Sindrom toksičnog šoka (TSS), prvi put opisan 1978 J. Todd 7 djece infekcija uzrokovanih bakterijom Staphylococcus aureus. TSS - je akutnu febrilnu stanja karakterizirana difuznom deskvamiruyuschey eritroderma, sluznice, eritema, povraćanje, proljev, mialgija i ždrijela. Sindrom se može brzo napredovati, što dovodi do hipotenzije i obuhvaćaju više disfunkcije. Period oporavka je piling kože na prstima, dlanovima i stopalima.

Godine 1980., uočeno je pojavu TSS u žena s menstruacijom, a 1981. univerzalno priznat vezu između epidemije izbijanja TSS i dulji rad za higijenski ulošci. Tablica. 1 su kriteriji za kliničku dijagnozu TSS. Oni su predlagali 1980. godine od strane Centra za kontrolu bolesti (CDC), kako bi se ujedine u jednu nosological grupe TSS različitim slučajevima opisanim u literaturi. U nedostatku specifičnih laboratorijskih bolesti markera rigoroznih kliničkih kriterija koristiti ove sigurno eliminira izbrisani (supkliničkog) oblik.

sadržaj

Etiologija i patogeneza
Epidemiologija
Diferencijalna dijagnoza
Kliničke manifestacije
Liječenje
Komplikacije
Povratak bolesti
Sindrom toksičnog šoka nije povezana s menstruacijom

Tablica 1. Kriteriji za dijagnozu TSS

1. Tjelesna temperatura iznad 38,9 "C

2. sistolički krvni tlak manji od 90 mm Hg, smanjenje krvnog tlaka ortostatska 15 mmHg ili sinkopa

3. osip nakon čega slijedi ljuštenje kože, osobito dlanove ili stopala

4. Uključenost organskih sustava (za kliničke ili laboratorijske podataka)

Gastrointestinalni: povraćanje, proljev obilan
Muskuloskeletalne: teški mijalgija ili povećanje pet puta u serumske aktivnosti kreatin-kinaze
Bubrezi povećanje amidni i kreatinina u 2 puta veća od normy- pyuria bez znakova infekcije
Mukozitis: ispiranje vagine, konjunktive ili grla
Oštećenje jetre: hepatitis (povećan bilirubin, GOT i aktivnosti GPT)
Krv trombocitopenija manja od 100 000 stanica u 1 mm
CNS: dezorijentacija bez fokalne neuroloških
sindrom zrelog respiratornog distresa: pluća

5. Negativni serološki podaci u Rocky Mountain uočena temperaturu, leptospirozu, ospica, hepatitis B površinski antigenom- fluorescentni antinuklearna antitijela, VDRL, i negativne kulture krv, urin i sluz iz grla

Od 1980. Neman podaci dobiveni promicanje boljeg razumijevanja kliničkim i epidemiološkim aspektima TSS. Nakon 1984. godine, incidencija bolesti, navodno smanjen. Osim toga, smanjenje smrtnosti i postotak slučajeva TSS povezana s menstruacijom.

Etiologija i patogeneza

U svakom slučaju, TSS konstantno promatraju odnos bolesti sa Staphylococcus aureus. Oko 67% od mikroorganizama su tipa-ja faga 25% mikroorganizama ne može se upisali.

Najimpresivniji značajka patogenezi TSS čini izgovara vazodilataciju s brzim kretanjem proteina sirutke i tekućine iz intravaskularne u ekstravaskulamo prostora. To pokazuje brz razvoj oliguriji, hipotenzija, smanjenje edema i centralnog venskog tlaka, što zahtijeva velike količine tekućine za vraćanje i održavanje krvnog tlaka. Obuhvaćaju više neuspjeh, promatrana u TSS može biti odraz naglog pada hipotenzije i perfuzije, ili je rezultat izravnog utjecaja toksina (ili toksina) u parenhima različitih organa.

TSS istina patogeneza ostaje nepoznato, ali dokazi pokazuju da pirogeni toksin i enterotoksin F su isti protein, i igraju važnu ulogu u posredovanju bolesti. Možda ove dvije toksina povećava osjetljivost tkiva normalnim ili pod-smrtonosan količine endotoksina, a istovremeno se izravno oštetiti staničnu membranu, aktivacije koagulacije i kinin i prostaglandin kaskadnim reakcijama.

Osim toga, u patogenezi ove bolesti može igrati ulogu imunološki status bolesnika. Titar antitijela na anti-stafilokokni enterotoksin F oko 1: 100 uočeno kod približno 80% od onih u kontrolnoj skupini, dok je kod pacijenata sa sličnim TSS titrom promatrana samo 17% slučajeva.

Načini penetracija Staphylococcus aureus u tijelu, vjerojatno brojni. Ako egzogeni izvor organizma Staphylococcus aureus u ne-žena s menstruacijom može se pretpostaviti da takva ne može biti identificiran za menstruaciju ženke. Pretpostavlja se da su žene koje razvijaju TSS povezani s menstruacijom, bilo je zaraženo bakterijom Staphylococcus aureus prije menstruacije.

epidemiologija

Prema CDC, 1984., ona izvijestio ukupno 2509 slučajeva TSS uz stalan pad incidencije od 1980

U većini slučajeva (97%) od sindroma proizlazi iz bijele žene, a 92% njih - zbog menstruatsiey- 99% od TSS povezana s uporabom superapsorbirajućih higijenski ulošci. TSS najčešće javlja u žena u dobi od 15 do 24 godine. U 98% slučajeva Staphylococcus aureus je izoliran iz vagine, dok je kontrolna skupina opažena 8-10% nosač ovog mikroorganizma.

Od 1980. godine, udio bolesnika s TSS, nije povezana s menstruacijom, povećao prvenstveno zbog manju incidenciju bolesti povezane s menstruacijom. Non-menstrualnog TSS opaža u raznim zdravstvenih ustanova u gotovo 25% slučajeva, sindrom javlja se kao rezultat postpartum vaginalne infekcije Staphylococcus aureus. U drugim slučajevima, TSS uzrokuje kožno i potkožno infekcijom bakterijama S. aureus (opekotine, apscesi ssadiny- et al.). S TSS i nazalni tamponirovanie- veže 20-40% odrasle populacije Staphylococcus aureus nalazi u prednjem nosnoj šupljini.

Prije 1980. godine, smrtnost je bila 10% TSS. Od 1980. godine, došlo je do značajnog smanjenja smrtnosti (2,6% u 1983.). Ovaj zaključak proizlazi u retrospektivnoj analizi CDC podataka. Nakon uvođenja jasnije kriterije ocjenjivanja TSS 1980, točnost njegove dijagnoze, naravno, povećana.

diferencijalna dijagnoza

Postoji nekoliko sistemskih bolesti karakteriziranih prisustvom groznice, kožni osip, proljev, mialgija i obuhvaćaju više uključivanja i, stoga nalik TSS. Tako, Kawasaki bolest (monokutani sindrom limfonodulyarny) karakterizira, groznica, eritema hiperemije konjunktive i drugih sluznicu sa naknadnim epitela ljuštenja.

Iako osip u obje bolesti mogu biti znatno identična, prva manifestacija Kawasaki bolest često su lezije nalik multiformni eritem i svijetle crvene usne koje graniče neuobičajeno TSS.

Osim toga, više od 99% pacijenata sa Kawasaki bolest - djece mlađe od 10 godina, a bolest nije karakteriziran hipertenzije, zatajenja bubrega i trombocitopenija.

Manifestacije stafilokokne šarlaha je tako podsjeća na kliničku sliku TSS da je diferencijalna dijagnoza ove dvije bolesti se provodi samo biopsijom ili serološkom potvrde prisutnosti piling toksina. Međutim, streptokokom šarlah je rijetka u bolesnika starijih od 10 godina. Također, grimizno osip, slično "pijesak papir"Ona se razlikuje od makularne osip na TSS.

TSS u diferencijalnoj dijagnozi treba uvijek imati na umu septičkog šoka. Diferencijacija tih stanja obično imaju bitnu karakter i osip povezan sa TSS laboratorijske abnormalnosti. oparen sindrom kožu može se razlikovati od TSS prvenstveno zbog nepostojanja teške obuhvaćaju više uključivanja, kao i brzom površine ljuštenja (za razliku od duboke ljuštenja kože u TSS). Osim toga, sindrom oparen kože najčešće se promatra u djece ispod 5 godina starosti.

kliničke manifestacije

O TSS treba uzeti u obzir u svakom slučaju neobjašnjive groznice, u pratnji eritroderma, hipotenzija i više organa patologije, osobito u slučaju menstruacije žena. TSS povezani s menstruacijom, obično se javlja između 3. i 5. dana menstruacije. Postoperativna toksični šok sindrom najčešće javlja u prva 2 dana nakon operacije.

Kriteriji predložene od strane CDC, ne može uzeti u obzir blage slučajeve TSS, kada je bolest prvi put očituje ili vidjeti kao ponavlja epizoda. Dakle, cijeli spektar kliničkih manifestacija bolesti uvijek treba uzeti u obzir prilikom razmatranja takvih bolesnika. Istrošena oblik TSS može pojaviti u bilo pacijenta. To je obično karakterizira groznica i zimice, bolova u mišićima, bol u trbuhu, bol u grlu, mučnina, povraćanje i proljev. Hipotenzija se promatra i bolest rješava spontano.

TSS ima teški oblik akutnog okidač, ovo više organa, bolesti sa simptomima i laboratorijskim nalazima, koji odražavaju sudjelovanje u patološkom procesu više organa. Neki pacijenti imaju početka patološkog razdoblje s općom slabosti, mialgije, glavobolja i mučnina. Međutim, većina pacijenata ima nagli groznicu i zimicu, i glavobolja, mučnina, povraćanje i proljev. Iznenadna groznica s zimice odvija za 1-4 dana prije početka drugih kliničkih simptoma. Gotovo svi bolesni bol napomena difuzna mišića, pogotovo u proksimalnim ekstremiteta, kao i na prednjem zidu trbuha i na spine- toga, tu je često artralgija.

U 90-98% bolesnika uočeno rasipan vodenasti proljev i stalno povraćanje. Pacijenti se žale na bol u grlu, glavobolja, parestezije, fotofobija, ortostatičkog vrtoglavica ili nesvjestica. Neki pacijenti se žale na, osim toga, bolovi u trbuhu, kašalj i bol pri gutanju.

Kada se promatra u 100% slučajeva otkrivenih ortostatske hipotenzije ili sistolički krvni smanjenje tlaka 15 mm Hg ,. E. Jedna od važnih kriterija TSS. Kada blaži oblici bolesti, kao što je već navedeno, hipotenzija ne dogodi.

Postoji svibanj biti oticanje lica i ekstremiteta te ortostatičkog vrtoglavica ili sinkopa. U pravilu, pate od TSS pojaviti ozbiljno bolestan. U akutnoj fazi, koji obično traje oko 24-48 sati, inhibicija se može promatrati, dezorijentacija, hipotenziju i oliguriji. Postoji eritem na koži i sluznicama.

Osip na koži klasično imaju oblik bjelkaste difuznog eritroderma, koja je u prva 3 dana, a zatim počinje blednet- pojavljuje grubi piling, pogotovo na dlanovima i tabanima. Neki pacijenti imaju točkicama i lokalizirane makulopustuleznye Eritrodermična osip. Između 5. i 10. dana hospitalizacije u 25% bolesnika razvije pruritični makulopapularni osip. Svi pacijenti nakon 6-14 dana nakon početka bolesti je promatrana plitko generalizirani ljuštenja kože kože s grubim, peeling ploče na nogama, prstima i na dlanovima. Nakon još 2-3 mjeseci više od 50% kritičnih bolesnika kose ispasti i nokte ići.

Izraženiji znakovi i simptomi uključuju duboku slabost mišića i bol mišića i (ili) bol u trbuhu i trbuhu palpacija bol stenki- stalno prisutan povraćanje i proljev. Proljev obično obilna i vodenasta. Od 50 do 75% pacijenata također imati upaljeno grlo i crven-crvene jezik, vezivnom tkivu hiperemiju i vaginitis. Kada TSS povezani s menstruacijom, u 25-35% slučajeva uočeno bolno oticanje vanjskih genitalija, vaginu difuzno hiperemiju, oskudne gnojni iscjedak iz vrata maternice i palpaciju bol dodacima.

Posebni fokalne neurološke simptome rijetko pojavljuju, ali obilježen oštećenje svijesti vrlo često. Približno 75% bolesnika nađen neochagovye neuroloških anomalije bez znakova nadražaja meninga membrana. Nadalje, obilježen zamagljenja svijesti, dezorijentiranost, uznemirenost, histerije, pospanost, napadajima, koji su tipični za toksične encefalopatije.

Nenormalan laboratorijski nalazi odražavaju multiple zatajenja organa u TSS. Često označena leukocitoza s formulom smjene vlevo- bilo je izvješća o limfocitopcnijc. Razvojem akutnog zatajenja bubrega, azotemijom, te promatrana abnormalnom mokraćnog sedimenta (sterilne pyuria i ispiranje crvenih krvnih stanica). Oko polovice pacijenata su povrede funkcije jetre i hiper.

Unatoč povećanju protrombinsko vrijeme, parcijalno tromboplastinsko vrijeme i razgradnje fibrin proizvode u kombinaciji s trombocitopenije, samo 3% bolesnika Klinički koagulaciju. Često primijetio elektrolita abnormalnosti, uključujući hypocalcemia, hipofosfatemiju, hipokalemija i hiponatrijemija. Tu je i metabolička acidoza zbog hipotenzije.

TSS komplikacija je akutno otkazivanje bubrega, zbog akutne tubularne nekroze. Ventrikularne aritmije, respiratorni distres sindrom i odraslih vatrostalne hipotenzija karakteriziraju terminal zbog oštećenja unutarnjih organa TSS.

liječenje

Terapijske mjere na TSS ovisi o težini kliničkih manifestacija i komplikacija. Najvažniji dio hitne liječenje TSS je intenzivan terapija tekućine napuniti intravaskularni volumen. Tako stalno pratiti rad srca i disanje i krvni tlak, diureza- centralni venski tlak i plućni kapilarni tlak.

U prva 24 sata u bolesnika s TSS može zahtijevati 4-5 litara kristaloidnim davanja rješenja i svježe smrznute plazme. Postoje slučajevi u kojima je u prvih 24 sata hospitalizacije potrebno uvođenje 20 litara tekućine. Kada se može koristiti neuspjeh intravaskularnc korekcija volumena pressor sredstava za normalizaciju krvnog tlaka. Može se pribjeći dopamina infuzije s početnom brzinom od 5-10 mg / kg na minutu.

Potrebno kontrolirati rendgenskim razlikuju po izmjene (Rentgenski), arterijski krvni serum plinova i elektrolita. Kada TSS često označeni poremećaji elektrolita, pa kad zamjenska terapija tekućine pomno pratiti elektrolite. Hiponatremija može ispraviti pomoću infuzije normalne fiziološke rastvora- ponekad zahtijevaju zamjenu i kalij. Korekcija se vrši hipokalcemija intravenski kalcij klorida ili kalcij glukonat.

Bolesnici s abnormalnim koakulogrammoy znakova krvarenja ili zahtijeva infuzija koloidnih otopina i (ili) ili svježe smrznute plazme transfuziju za trombocitopenija krovi- potrebne transfuzije trombocita. U slučaju sindroma respiratornog distresa odraslih, vjerojatno će zahtijevati mehaničku ventilaciju s pozitivnim završetka izdisaja tlaka. Pažljivo praćenje diureze i bubrežne funkcije.

Potrebno je utvrditi mjesto infekcije i brzo liječenje. Žene s TSS se odnose na korištenje menstrualne tampona, potonji bi trebao biti udaleny- neki autori preporučuju pranje vagine s fiziološkom otopinom ili povidon-jod rješenje. Prije imenovanja antibiotske terapije treba usjeva svih potencijalno zaraženih mjesta i krvne kultura.

Iako antibiotici utjecati na ishod akutnog bolesti nije dokazana, ovi lijekovi se preporučuju i koriste se u većine bolesnika kako bi se uklonili ognjište toksinprodutsiruyushih stafilokoka, kao i smanjiti infekcije ponavljanje.

Prilikom odabira antibiotik treba imati na umu protiv staphylococcal droge penicilin ili cefalosporina otporan na beta-laktamaza. Odgovarajuća antimikrobna omotač svrhu nafcilin oksacilin ili u dozama od 1-2 g, svaka 4 sata, Cefazolin (2 g svakih 6 sati) nije manje učinkovit u tom pogledu, no prve generacije cefalosporina nisu otporni na beta-laktamaze, kao anti-stafilokoknim penicilini.

Ako govorimo o meticilin-rezistentni sojevi staph koje se mogu koristiti vankomicin, trimetoprim sa sulfametoksazol ili rifampicin. Podaci o optimalnom trajanju od antibiotske terapije nisu dostupne. Razumno je parenteralno davanje antibiotika najmanje 3 dana ili dok kliničko stanje pacijenta poboljšava. U narednih 10 dana, oralno, prema anti-stafilokokne antibiotike. Unatoč nedostatku dovoljnih budućih podataka, čini se prikladnim dodati na ovaj režim rifampicin zbog svoje sposobnosti kako bi se uklonili stafilokokni prijevoz.

Uloga kortikosteroida u liječenju TSS do ustanovlena- kao što je prikazano prethodnim podacima, metilprednisolona, u dozi od 30 mg / kg može smanjiti težinu kliničkih manifestacija, uz njihovu primjenu u prvih 2-3 dana bolesti.

U većine bolesnika, tjelesna temperatura i krvni tlak normalizira u roku od 48 sata nakon prijema. Normalizacija abnormalnih laboratorijskih parametara događa unutar 1-2 tjedna. Potpuni nestanak anemija se javlja u 4-6 tjedna.

komplikacije

Opisuje nekoliko TSS komplikacija, uključujući i kasno pojave makulopapularni osipa, smanjena funkcija bubrega, privremeni gubitak kose i noktiju, produljena neuromuskularne poremećaje i cijanozu ekstremiteta. Neurološke komplikacije jasno su dokumentirani. Često postoji poremećaj pamćenja, razmišljanja i difuzne EEG abnormalnosti.

Točan patomehanizam tih komplikacija još uvijek nije jasno. Mogućih objašnjenja uključuju odgođeno djelovanje toksina, prisutnost cirkulirajućeg imuno komplekse ili reakcija posredovanih izloženosti lijekovima.

povratak bolesti

Ponovno pojavljivanje dolazi kod gotovo 60% pacijenata koji nisu tretirani s antimikrobnim tvarima koje su otporne na beta-laktamaze. Većina ponovno pojavljivanje u 2. mjesecu nakon početne epizode isti dan menstruacije, i to na prvi znak bolesti, iako se u nekim slučajevima ponavljanje uočenih prije 1 mjesec, a ponekad i godinu dana ili čak i kasnije. Velika većina pacijenata relapsa pojaviti manje težak od početne epizode bolesti, ali postoje slučajevi fatalnog relapsa kod relativno mekan u prvoj epizodi TSS.

Sindrom toksičnog šoka nije povezana s menstruacijom

Broj slučajeva TSS, nije povezana s menstruacijom, vozrastaet- 1983. iznosio je 29% od TSS. Bolest u tim slučajevima bilo bilo zbog infekcije bakterijom Staphylococcus aureus, ili isporuku (vaginalno ili carski rođenja). Poznati su slučajevi TSS nakon kožne i potkožne lezije, i infekcije zbog kirurških rana kada je život opasne bolesti je uzrokovan Staphylococcus aureus. Bilo je izvješća o pojavi TSS nakon operacije u nosnoj šupljini ili nosa zbog začepljenja. Dakle, stafilokokni infekcija različite lokalizacije je odgovoran za nastanak TSS. Konačno, TSS se može pojaviti u bolesnika bez očitog izvora zaraze.

Bolesnici s TSS, nevezane za menstruacije, dobi i nacionalnosti razlikuju od bolesnika s TSS povezane s menstruatsiey- i 1/3 od njih - ljudi. Dakle, jasno je da je TSS se može pojaviti u mnogim kliničkim situacijama u bolesnika, i muško i žensko, bilo koje dobi i bilo koje rase.

AL-Harewood Nass, DS Schillingera

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan