Hitna medicinska pomoć za akutne astme

Iako su mnogi konvencionalni terapijske mjere imaju pouzdanu osnovu u smislu fiziologije dišnog sustava, samo su neki od njih su prošli strogu ocjenu u dobro kontroliranim studijama dvostruko slijepi način. Međutim, racionalni pristup liječenju akutne astme može biti osmišljen na temelju suvremenih koncepcija patogenezi ove bolesti, načela farmakoterapije i kliničkog iskustva.

Svi pacijenti s akutne astme odmah treba dati kisika kroz nazalni kanile (stopa od 2-3 l / min). Takav empirijska terapija je opravdana jer većina bolesnika ima neki stupanj hipoksemije i potencijal za brzom kvarenju je uvijek vrlo visoka. Osim toga, rizik od respiratorne depresije u kislorodindutsirovannoy to astmatičar beznačajan. Adekvatnost opskrbu kisikom dodatnih određuje se analizom arterijske krvi plinova, ili (poželjno) pomoću impulsa oximetry.

Budući da u bolesnika hospitaliziranih zbog akutnog napadaja astme, postoji nekoliko blokada na plug sluzi u dišnim putevima, morate intravenska tekućine rastopiti i ukloniti debele sekreta. Osim toga, bogat terapija tekućina je koristan za mnoge astmatičara, su u stanju dehidracije zbog pretjeranog gubitka vode otežano disanje, kao i zbog svoje ograničene potrošnje. Uklonite debele izlučevine također može pomoći postupke fizikalne terapije i tehnike (udaraljke i posturalna odvodnju). Budući da su ti postupci mogu biti teško postići u teškim astmatičara, a ponekad može izazvati refleks bronhospazma, bolje ih izbjeći u početnoj fazi liječenja.

U liječenju akutne astme uvijek trebali izbjegavati korištenje nekoliko lijekova. Sedativi i smirenje apsolutno kontraindicirani bez obzira, bez obzira koliko je nervozan pacijent ne kazalsya- kao rezultat takvog liječenja često zaustaviti disanje. Također kontraindicirana expectorants (acetilcistein), kao i tijekom napada astme, mogu izazvati bronhospastični pojačanje.

Treba izbjegavati zbog neizvjesnosti njihovih joda terapijski učinak. Pacijenti s teškim astme ne bi trebali koristiti beta-adrenergični blokatori (čak selektivni lijekovi) za liječenje hipertenzije, aritmije i ishemijske bolesti srca. Mnogi astmatičari slabo reagiraju na ultrazvučni aerosola i liječenje s prekidima pozitivnim tlakom tijekom umjetno disanje. Hidratacija se može postići pomoću intravenozne put i lijekovi korisni za administriranje lijekova putem aerosola kompresora.

Novije studije su pokazale da su beta-adrenergični agonisti poželjni za pred-lijekove u liječenju akutne i bronhospazma u stabilnim ambulantnih. Ove formulacije daju brže poboljšanje funkcije pluća od parenteralnog davanja teofilina. Dodavanje teofilina u beta-adrenergički terapija je za težim.

Beta-adrenergični receptori su podijeljeni u dvije skupine: beta-1 i beta-2. Stimulacija beta-1 receptore u srcu povećava učestalost i jakost svojih kontrakcijama, a mobilnost i ton tankog crijeva smanjena. Stimulacija beta-2 adrenergičkih receptora povećava bronha (dišnih putova), vazodilatacije (u krvnim žilama) i opuštanje maternice tremora kosturnih mišića.

Mehanizam bronhodilatorno djelovanje beta-adrenergični agensa uključuju stimulaciju enzima adenilat ciklazu, koja pretvara intracelularnog adenozin trifosfata (ATP) u cikličkog adenozin monofosfata (cAMP). Ovaj proces potiče vezanje unutarstaničnog kalcija iz staničnih membrana smanjivanjem koncentracije kalcija mioplazmaticheskogo, što je rezultiralo u relaksaciji bronhijalnih glatkih mišića. Uz širenje bronhija, beta-adrenergični lijekovi (BAP) inhibiraju otpuštanje neurotransmitera i povećavaju mukocilijarni klirens.

Učinkovitost tahifilaksija kada koristite BAP često povećava. Smatra se da ako ovaj učinak može se vidjeti u bolesnika s astmom, malo je vjerojatno da ima klinički značaj. Ovi lijekovi se metaboliziraju putem monoamin oksidaze (MAO) i katekol-O-metiltransferaze (COMT), neaktivnih spojeva. U crijevima, BAP također inaktivirani od sulfataza.

Najčešća nuspojava BAP je skeletni mišić tremor. Tu također može biti tjeskoba, nemir, nesanicu, glavobolja, lupanje srca, tahikardija, hiperglikemija i hipertenzije. Unatoč ranijem mišljenju potencijalnog kardiotoksi BAP, osobito u kombinaciji s teofilina, značajne kliničke komplikacije kada ih koriste nije označen. Aritmije i znakovi ishemije miokarda su rijetki, posebno u bolesnika bez indikacije povijesti bolesti koronarnih arterija.

beta-adrenergični sredstva aerosola terapija uzrokuje širenje bronhija i gornjeg ima povoljniji učinak od oralnog ili parenteralnog davanja tih lijekova. Kada uvođenja aerosol je relativno mala doza lijeka ima lokalni učinak s minimalnim sistemskim apsorpcije i mnogo manje nuspojava.

Optimalna višeslojni sluznicu i zadržavanje vrijednosti aerosola zbog kapljice (1-5 mikrona), koji sadrže poboljšane bronhodilatatora smanjenom brzinom protoka zraka tijekom inhalacije, a nakon produljene (10 ili više) spavanja. Aerosolna terapija se može postići pomoću inhalatora s odmjerenom dozom, atomizera ili kompresora jedinica IPPB. Liječenje s ovim uređajem nema posebne prednosti u odnosu na kompresor i sprej može biti iritantan za neke astmatičara.

Ako stabilnih bolesnika raspršivač inhalatora i jednako učinkoviti u akutne astme zatim sprejem kompresor ima određene prednosti, kao što je inhalator odmjerene doze manje učinkovita kod čestih i plitko disanje i pacijent nije lako uskladiti inhalator sa inhalacijom momenta. uređaj za brtvljenje za inhalator može poboljšati protok lijeka u bronhije, ako pacijent nije u stanju nositi se s metodom korištenja inhalatora. Čak i pri optimalnoj tehnike u plućima se drži da ne više od 15% od doze lijeka, bez obzira na način koristi aerosol terapiju.

Beta2-adrenergičkih agonista, trenutno u uporabi, su analogni prirodnim simpatomimetik. Savršeno bronhodilatator ovaj razred spojeva ima čisti aktivnost beta-2 receptora (bronhodilataciju bez utjecaja na srce). Bronhodilatatori upotrijebljeni prije kateholamina (adrenalina i izoproterenola) ne posjeduju beta-2 specifičnost i imaju kratko trajanje djelovanja. Izoetarin je beta-2-selektivnih, a trajanje njegovog djelovanja također je nizak.

Ovi lijekovi su praktički istisnuo nove kemijske spojeve uspostavljenih na temelju kemijske modifikacijom početnih spojeva. Trenutno, postoje dvije vrste novih beta-adrenergičke lijekove s više beta-2-specifičnost (relativna, a ne apsolutna) i duže trajanje djelovanja (zahvaljujući otpora MAO i COMT) - oni su na snazi ​​i kada se oralno (koji je zbog svoje otpornosti na crijeva sulfataza). To uključuje rezertsinolovye bronhodilatatore (terbutalin i fenoterol) i saligeninovye bronhodilatatore (Albuterol i karbuterol).

Bitolterol predstavlja novi koncept u beta-adrenergički terapije. Ovaj lijek prekursor inaktivni ostatak sve dok hidrolizira esteraza, postaje aktivan beta 2 specifične kateholamin kolterol. Budući da su koncentracije potrebne esteraze u plućima nego u srcu, lijek zadržava beta-2 selektivnost. Trenutno, prodaja je bioterol baždareni inhalator.

Terbutalin, albuterol, bitolterol, a ne proizvode u otopine za uporabu u napravama za stvaranje maglice kompresora, inhalatori s odmjerenom dozom Premda ovi lijekovi su lako dostupni. Fenoterol i ne karbuterol dostupna. A potkožna injekcija adrenalina (epinefrina) i terbutalin su naširoko koristi u SNP-ova, ovaj metod liječenja se trenutno ne smatra dovoljno effektivnym- štoviše, on je povezan s više sistemskih nuspojava. BAP parenteralna primjena treba izbjegavati u bolesnika starijih od 40 godina. Također treba koristiti dulje intravenski izoproterenola.

Sve do nedavno, intravenozno davanje teofilina bio prioritetne mjere u bolesnika s akutnim astme. No, ovaj pristup je promijenjen nakon što je istraživanje pokazalo je da je u akutnom astmom Teofilin proširuje bronhije u manjoj mjeri nego BAP. Štoviše, teofilin u kombinaciji s inhalacijskim BAP, očito povećava toksičnost, ali ne i učinkovitost liječenja. Iako je djelotvornost i dalje kontroverzna, jasno je da se u akutne astme najbolje je započeti liječenje s raspršenim beta-2-adrenergičke lijekove. To ne znači da teofilina treba povući s režimom liječenja.

Štoviše, budući da mnogi bolesnici od astme trebaju biti hospitalizirani s kombiniranim održavanja terapije lijekovima, uključivanje u shemi teofilina je vrlo racionalan. Teoretski, to je zbog više duljeg bronhodilatatora efekt širenja potonji na malim dišnim putovima, što je posebno važno u slučajevima kada su sluzav čepovi sprječavaju prodor sprej preparata- toga, teofilin povećava fizičku izdržljivost dišnih mišića.

Već dugi niz godina bronhodilatatora učinak teofilina bio viđen kao posljedica inhibicije fosfodiesteraze (koji sprečava razgradnju cikličkog AMP). Međutim, više in-dubina istraživanja su pokazala da to nije tak mehanizam djelovanja teofilina je nepoznat. Glavni teofilin metabolizma dolazi u jetri (90%) koristeći dvije različite oksidaze. Ostaci teofilin dodjeljuje nepromijenjen putem bubrega. Teofilin raznolik pozitivan učinak na fiziologiju pluća. Jasno utvrđeno koncentracije u serumu proporcionalan bronhodilatacija lijeka.

Dodatno, teofilin povećava mišićnu kontraktilnost i izdržljivost dijafragme (i eventualno drugih respiratornih mišića), čime se povećava učinkovitost mehaničkog, što rezultira umor mišića se događa u udaljenijim uvjetima. Drugi učinci uključuju teofilin stimulaciju mukocilijarni klirens, povećanje respiratornog sredini, inhibiciju oslobađanja medijatora, povećanje kontraktilnost miokarda, povećanje lučenja želučane i povećati diurezu.

U isto vrijeme prilično dobro dokumentirano toksičnost teofilina. Najčešće primijetio nuspojava je iritacija gastrointestinalnog trakta (mučnina, bol u trbuhu, proljev). Često kao glavobolje, nervoza, nesanica i sinusa tahikardije. Više ozbiljne nuspojave, kao što je zbunjenost, uzbuđenja, napadaja i aritmije su relativno rijetke, kada su koncentracije u serumu teofilin preko 40 mg / ml. Simptomatično intoksikacija s koncentracijama u serumu teofilin lijeka za više od 40 mcg / ml se pomiješa s ugljenom oralno primijenjenog (2 g svakih 30 sata u četiri obroka). U nekim slučajevima potrebno je posegnuti za hemoperfusion na drvenom ugljenu.

Kao povoljan učinak bronhodilatacije, teofilina nuspojava povezanih s koncentracijom seruma. Zbog velike varijabilnosti teofilina metabolizma (jetreni klirens), ovisnost o dozi u serumu je nepredvidljiva. Pažljivo liječnik uvijek pažljivo kontrolirati koncentraciju teofilina u krvi sve dok ne postane stabilna poboljšanje pacijenta i ne identificiraju nikakve simptome koji upućuju na promjenu terapije.

Teofilin ima uski terapijski diapazon- terapijska koncentracija u serumu je 10-20 mg / ml. U nekih bolesnika, poboljšanje se može promatrati na razini ispod 10 pg / ml. teofilin toksičnost se povećava s koncentraciji iznad 20 ug / ml, ali postaje vidljiv već pri nižim koncentracijama, ponekad ispod terapeutske razine. U akutnim situacijama, najsigurniji pristup je da koncentracija lijeka u rasponu od 10 do 15 ug / ml.

Mnogi faktori mijenjaju metabolizam teofilina, koji utječu na oksidaze jetre. Smanjuje klirens teofilin (poveća koncentracija u krvi) je povezana sa bolešću jetre, kongestivno zatajenje srca, plućna bolest srca, virusne respiratorne infekcije sa visokom temperaturom, te senilnu i pomoću cimetidin, eritromicin, oralnih kontraceptiva i alopurinol. Obrnuto, povećanje klirens teofilin (smanjenja njegove koncentracije u krvi), naznačenu pušenje cigareta prihvat fenobarbital i fenitoin, uz značajan potrošnja ugljena pečeno meso i poboljšane izolacije iz organizma faktora koji smanjuju razmak lijeka.

In-dubina studija farmakokinetiku teofilina dopušteno da se razvije racionalne preporuke za doziranje. Budući da su povoljni učinci lijeka su izravno povezana s koncentracijom u krvi, poželjno je održavati konstantnu terapijsku koncentraciju u pacijenta. To zahtijeva korištenje udarne doze teofilina (odrediti njegovu razinu u krvi), s trenutnim naknadnim infuzije. Naravno, pravilno korištenje teofilina zahtijeva liječnik svijest o prethodnom primjenom lijekova, kao i kliničke procjene faktora koji mogu promijeniti metabolizam teofilina.

Kortikosteroidi su vrlo učinkovite u astme- oni čine osnovu liječenju teških napada astme. Iako je njihov mehanizam djelovanja ostao nepoznat, smatra se da su steroidi imaju blagotvoran učinak obnavljanja osjetljivost na beta adrenergetikam i smanjuje upalu. Općenito je prihvaćeno da je njihovo djelovanje nakon intravenoznog davanja počinje najranije 6-8 sati. Međutim, prema posljednjim istraživanjima, poboljšanje stanja pacijenta se može pojaviti u roku od jednog sata nakon primjene kortikosteroida može dovesti do veće osjetljivosti na beta-adrenergetikam. U odnosu na korištenje kortikosteroida ostaje puno proturječnosti. Sljedeće preporuke odražavaju pristup liječenju astme s tim lijekovima.

Kortikosteroidi treba odmah primijeniti na ONP u svim astmatičara koji su trenutno uzimanje (ili ste nedavno uzimali) ove lijekove. Oni također su propisane za pacijente, otkriti bilo koji od znakova upozorenja teške astme, kao i kod bolesnika koji nisu bili objektivni poboljšanje funkcije pluća nakon početne aerosola liječenja bronhodilatatora.

Iako postoje značajne razlike u odnosu na optimalne doze kortikosteroida (varira od 100 do 4000 mg, kao hidrokortizon ekvivalenta u prvih 24 sata), razuman i učinkovita u početni intravenske bolus primjenu metilprednisolona (60 do 80 mg). Nakon bolus pacijentu dati 15-20 mg lijeka svaki 6 sati do obnove funkcije dišnih puteva na razine blizu originala. Naknadno smanjenje količine lijeka primijenjenog oralno jednom jutarnje doze ovisi o pacijentu i njegovoj povijesti bolesti. Od kortikostoroidnye aerosoli može biti iritantan, kada je napad astme, njihova uporaba treba izbjegavati.

Biljke koje sadrže antikolinergična alkaloide, koji se koriste za pušenje na stotine, ako ne i tisuće godina za liječenje bolesti dišnih organa. U posljednjih nekoliko godina, antikolinergici su ponovno kao jake bronhodilatatore koji se koriste u bolesnika s astmom i drugim oblicima opstruktivne bolesti pluća. Iako su proturječne rezultate dobivene u komparativnim studijama bronhodilatorne sposobnosti antikolinergici i beta-adrenergičkih agonista, utvrđeno je da je kombinirano korištenje tih lijekova daje dodatni pozitivan učinak. Očigledno, to je istina, jer obje droge su različite lokalizacije: antikolinergici djelovati na velikom središnjem bronhija i beta adrenergetiki - manji.

Antikolinergici kompetitivno zamijeniti acetilkolina na postganglionic parasimpatički spojevi efektora. Ovaj proces učinkovito blokira bronhokonstrikciju izazvanu vagalnog (kolinergijski posredovani) u glavni inervacije i središnji bronhija. Osim toga, koncentracija ciklički AMP u bronhijalnog glatkog mišića se smanjuje, što dodatno doprinosi proširenje bronha.

Ranije pretpostavke o mogućim nuspojavama antikolinergici, poput stvaranja sluzi utikači i sustavne toksičnosti nisu uzeti u obzir klinički značajna, vjerojatno zbog korištenja aerosola put primjene, i sklonost da koriste male doze. Potencijalni nuspojave od aerosol antikolinergici uključuju suha usta (najčešći), žeđ, teškoće u gutanju. Rjeđe su tahikardija, promjene mentalnog stanja (tjeskobe, iritiranosti, zbunjenost), težine mokrenja, ileus ili zamućen vid.

Glavni aerosola antiholinergici u SAD-u je atropin sulfat. Nažalost, ovo nije idealan lijek u pogledu mogućeg nastanka značajne sistemske apsorpcije. Međutim, novi sintetski derivati, kao što su atropin, ipratropij bromid atropin metonitrat glikopirrolatmetilbromid i pokazalo se snažno i dugo deystvuyuschimi- osim što uzrokuje manje sistemskih nuspojava.

Inhalirati doza atropina sulfatom (0,4 do 2,0 mg-maksimalno 0,025 mg / kg), očito ima maksimalan učinak s minimalnom toksičnosti. Atropin sulfat i može udahnuti metaproterenol zajedno. Sporiji početak djelovanja nego što je beta-adrenergički preparatov- najveće učinkovitosti, u mnogim slučajevima ne javlja se unutar 60-90 minuta. Trajanje - u roku od 4 sata.

U liječenju akutne astme prihvatljive empirijske primjene antibiotika širokog spektra, kao što je u mnogim slučajevima postoji sekundarna bakterijski bronhitis. Kod akutnih astmatičnih napadaja trebali izbjegavati korištenje dinatrijev-kromoglikat i inhalacijski kortikosteroidi, jer imaju minimalno terapeutsko djelovanje, a može izazvati još veću iritaciju dišnog trakta. Antihistaminici su nepovoljni u astmi.

blokatore kalcijevih kanala može inhibirati reakcije kalciju ovisne koje smanjuju bronhijalnog mišića, lučenja sluzi i oslobađanje medijatora vodljivost živčanih impulsa. Kao što je prikazano, ti lijekovi spriječiti bronhospazam kao odgovor na vježbe, i hiperventilacije, udisanje hladnog zraka, uvođenje raznih histamina i drugih antigena. Iako su se pokazali su preventivni učinak blokatora kalcijevih kanala, ovi lijekovi nisu dokazali njihovu relevantnost i pouzdanost kao bronhodilatatora. Trenutno, oni nemaju nikakvu ulogu u liječenju napada astme.

Ako su svi napori kako bi se uklonili ozbiljnom opstrukcijom protoka zraka, su uzaludni, jer pacijent napreduje hypercarbia i acidozu, a on ili pada u sedžde, ili otkrije konfuziju, kako bi se spriječilo respiratorni arest potrebno je intubacija i mehanička ventilacija. Mehanička ventilacija ne otklanja opstrukcije, to jednostavno eliminira rad disanja i omogućuje pacijentu da miruje sve do opstrukcije ne riješi. Srećom, samo mali postotak astmatičara (manje od 1%) kojima je potrebna ventilacija. Izravno oralni nazotrahealne intubacija poželjno.

Potencijalni komplikacije mehaničke ventilacije u bolesnika s astmom su brojni. Povećana otpornost dišnih putova može izazvati iznimno visoku vrijednost tlaka u njima (potencijalno stvaranje česte ventilatora preopterećenja), pojavu barotraumom i hemodinamskih poremećaja.

Zbog opstrukcije težini u ranim stadijima liječenja volumen udahnutog zraka izdahnutog se veći volumen, pri čemu se zrak zarobljen u plućima i povećava rezidualni. To se može djelomično izbjeći upotrebom velike protok zraka sa smanjenom učestalošću disanje (12-14 udisaja u minuti), koji pruža dovoljno vremena za izdisajni faze. Često postoji sluzav čep u bronhijama, što dovodi do povećanog otpora u dišnim putovima, izgled i formiranje atelektaza plućne infekcije. Konačno, prisutnost cndotrahcjnom cijevi može poboljšati neke astmatičara osjećaj gušenja, što uzrokuje daljnje povećanje bronhospazma.

S. Sherman

Dijelite na društvenim mrežama: