Prva pomoć za hitne komplikacije malignih bolesti

Povećanje učestalosti malignih i komplikacija koje proizlaze iz metastaze tumora različitih lokalizacije kao komplikacija povezanih s nuspojava terapiji raka, zahtijeva sposobnost prepoznavanja liječnik SNP potencijalno život opasno stanje kako bi započela svoj odgovarajući tretman. Mnogi od tih komplikacija u sebi su dovoljni za hitnu hospitalizaciju pacijenta.

Rasprostranjen u kombinaciji kemoterapije i terapije zračenjem i kod hospitalizirane i ambulantnih je temelj vjerojatnosti liječenja takvih pacijenata u ED u svezi krvarenja i infektivnih komplikacija vezanih za suzbijanje koštane srži. Mnogi tumori proizvode slične sindrome povezane s lokalnom kompresijom (kompresije leđne moždine, opstrukcije gornjih dišnih putova, i dr.).

sadržaj

Akutnu kompresije leđne moždine
Gornja opstrukcija dišnih putova
Maligni perikarda izljev sa srčanim tamponskog šupljinu
Cava sindrom superioran vena
Maligna hiperkalcemija
Sindrom ektopične adh proizvodnje
Sindrom hiperviskoznosti
Adrenalna insuficijencija i šok
Agranulocitozu, imunosupresije i infekcija
Trombocitopenija i krvarenje

Drugi promatrana jedinstven za određene tumore (npr sindroma, makroglobulinemije hyperviscosity kada uslijed multiplog mijeloma). Tablica. 1 prikazuje stanje smatrati opasne po život, u pogledu njihovih patogenetskih mehanizama, kao što su akutni ili sistemski manifestacija.

TABLICA 1. Odmah komplikacije malignim bolestima

Povezana s lokalnom kompresijom tumora

Akutnu kompresije leđne moždine
Gornja opstrukcija dišnih putova
Maligni perikarda izljev sa srčanim tamponadom
cava sindrom superioran vena

Povezana s biokemijskim abnormalnostima i raspada sustava

Maligna hiperkalcemija
Sindrom ektopične ADH proizvodnje
sindrom hiperviskoznosti
Ovojnice insuficijencija i šok

Povezano supresija srži i infekcije

Granulocitopcnijc i sepsa
Imunosupresija i oportunističke infekcije
Trombocitopenija i krvarenje
Transfuzijske reakcije i anafilaktički

Akutnu kompresije leđne moždine

Ishemijske moždine radi kompresije izvana se javlja u multipli mijelom i limfom. To je rijetkost i obično se sumnja u bolesnika s ranije potvrđenim malignih bolesti koje su promatrane paraperesis, paraplegijom, senzornim smetnjama ili urinarne inkontinencije.

Na pregledu, pacijent može doživjeti lokaliziranu bol u kralježnici, pogoršano lokalne udaraljke. Međutim, kao što se često događa u slučaju limfoma, u nedostatku razaranja koštanog tkiva, i nema lokalna bol, tako da bolesnik može odrediti moždani udar na razini na dodir ili distalnom flacidan paralize. Određeni oprez liječnik SNP bi trebala uzrokovati rane simptome - gipoesteziya, slabost donjih udova i hod poremećaj. Rano liječenje u takvim slučajevima može spriječiti razvoj paraplegija.

Liječnik uloga SNP ne uključuje samo prepoznavanje kompresije leđne moždine, već i početnu pripremu pacijenta za moguću operaciju u nuždi. Ovaj trening uključuje procjenu stanja tekućine, parametara zgrušavanja krvi, anemiju i kardio-plućni sustav. CT thoracolumbar skeniranje kralježnice omogućuje vam da postavite razinu kompresije leđne moždine. Od presudne je važnosti u dijagnostici ima Mijelografija. Da bi se spriječilo nepovratne promjene u leđnoj moždini zahtijeva hitno kirurško dekompresije ili hitne radioterapiju.

Gornja opstrukcija dišnih putova

Akutni opstrukcija gornjih dišnih puteva (Urt) obično povezuje s aspiracije stranog tijela ili hrane komada, s epiglottidom ili druge infekcije ždrijela. Tumor opstrukcija je diskretniji i često popraćena promjenom glasa. To se obično kasnije manifestacija tumora koji nastaju u nazofarinksa, vrata i gornjeg medijastinuma. Akutni simptomi opstrukcije promatrati samo kada pristup infekcije, krvarenja ili zadebljanje tajne.

Ubrzano raste tumora, kao i Burkittov limfom i anaplastični rak štitnjače, može uzrokovati opstrukciju TTP za nekoliko nedel- treba posumnjati u bolesnika s normalne tjelesne temperature tijekom grkljana stridor i opipljivim tumora u prednjoj vratu.

Za procjenu veličine lumena općenito potrebna optička vlakna ili laringoskopijom, jer su lokalne anatomske promjene tako obično izražen. U procjeni promjena laringotrahealnyh u dijagnostički informativnih rtg mekih tkiva vrata u lateralnoj projekciji. To je prvo potrebno obnoviti prohodnost gornjeg zaštitu dišnog prije terapije zračenjem može zahtijevati kiruršku traheotomiju.

Maligni perikarda izljev sa srčanim tamponskog šupljinu

Sudjelovanje u procesu perikarda tumora može doprinijeti kronične srčane tamponadom, uzrokujući formiranje hemoragijskog malignih perikarda izljeva. Hemodinamički učinci takvog izljeva ovisi i na svog volumena, a od nakupljanje tekućine u perikarda stope šupljine. Ako je nakupljanje tekućine nastaje polako, pa je velika količina (500 ml), dobro podnosi pacijenata.

U slučaju iznenadnog krvarenja u perikardijalna ED liječnik promatra u bolesnika razvije akutna hipotenzija i dispneja. Mogu se pojaviti i invazija tumora u miokardu koji smanjuje cardiac output. Značajan nakupljanje tekućine može se promatrati na plevroperikardite uzrokovane zračenjem, osobito u bolesnika koji su primali radioterapiju medijastinum s klamidijom.

Klasični znakovi srčanog tamponadom Oni uključuju sljedeće:

hipotenzija s malom pulsnog tlaka;
vratna vena rastegnutost;
smanjenje amplitude srca zvukova ("mirna srca");
Paradoksalno puls više od 10 mm Hg.
Niskonaponske QRSm EKG kompleksi;
kardiomcgalijc na prsima snimkama s zatamnjenje kardiodiafragmalnyh kutova.

Širenje vrat vene i hipotenzije može se pojaviti kada masivna plućna embolija ili akutna opstrukcija superior vena veny- to treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi.

Najpouzdaniji potvrda dijagnoze daje ehokardiografiju u načinu M. U nazočnosti duboke vaskularni kolaps hitno perkutane pericardiocentesis može biti potrebno i spasiti život postupak. Osim toga, to vam omogućuje da dobije vremena za implementaciju osnovne metode liječenja kao što su perikardiektomiya, kirurške perikardijalna formiranje prozora, radioterapije ili kemoterapije intrapericardiac. Rizik od agresivne intervencije treba usporediti s upotrebom ovih metoda liječenja, osobito u bolesnika s krajnjim stadijem bolesti zbog opsežnog metastaza.

cava sindrom superioran vena

Gornja šuplja vena sindrom kao dijagnozu često se utvrdi prvi put u ED. Povijest malignih oboljenja često nema, i liječenje pacijenata u ED je povezana s postupnim progresije simptoma. Opstrukcija protoka krvi u gornju šuplju venu povećava venski tlak u žilama gornjih ekstremiteta, vrata, lica i mozga. Bolesnici s umjerenim opstrukcije žale na glavobolje, oticanje lica i ruku, ili hard opisati osjećaj punoće u glavi i na krvnim žilama lica i vrata. Uz povećanje venskog tlaka i intrakranijalnog tlaka povećava, što može dovesti do sinkope. Kritična povišen intrakranijalni tlak stvarno hitno stanje, obično u pratnji bilateralne edem vidnog živca bradavice.

Na pregledu, pacijent može skrenuti pozornost proširenih vena na vratu i gornjem dijelu prsa. Zagušenja i teleangiektazija lica često znatno izražena, ali oticanje lica i ruku, obično jedva zamjetljiv. Oticanje vidnog živca na papile fundusa studija ukazuje na kritičnu porast intrakranijalnog tlaka i opravdava rano diuretik terapije. Kada je mjesto lezije u gornjem medijastinumu opipljiv mase ponekad je definirano u supraklavikularne trend (zbog izravnog širenja tumora). Kada prsima X-zraka su širenje medijastinuma, a ponekad izolirana primarna lezija parenhima pluća.

Brzo uvođenje diuretika i kortikosteroida pomaže da se smanji venskog tlaka prije početka ozračivanja medijastinuma. Za smanjenje edema intracerebralno često koristi furosemid (40 mg) i intravenski metilprednizolon (80-120 mg) IV. U uznapredovalom bolesti često zahtijeva terapiju zračenjem za poboljšanje cardiodynamic tek treba uspostaviti histološku dijagnozu tumora.

Maligna hiperkalcemija

Blagi porast koncentracije kalcija u serumu se dobro podnosi, a ne utječe na razvoj simptoma. Međutim, s naglim porastom razine kalcija ili prelazi prag ion može doći do značajne promjene elektroSziološke parametre srca, živčanog sustava i mišića koji se često završava iznenadnu smrt.

Ona je utvrdila niz mehanizama kako bi se olakšalo oslobađanje kalcija iz kostiju u krv. Kosti lezije u mijeloma ili rak dojke, prostate ili pluća povećava oslobađanje kalcija zbog lokalne degradaciji koštanog matriksa. karcinom skvamoznih stanica pluća može proizvesti tvar sličnu paratiroidnog hormona i faktora osteoklastaktiviruyuschy povezane s ne-Hodgkinov limfom (difuzne histiocitski limfom) i retrovirusni limfom T-stanica, - odraslih leukemije.

Hiperkalcemija javlja u oko 40% bolesnika s multiplim mijelomom. Česti klinički trijada uključuje bolove u leđima, zatvor, i postupno povećanje depresije. Hiperkalcemija bilo koje vrste može uzrokovati hipertenziju, zatvor i osjetilnim oštećenjima. Povećana ion (nevezanog) kalcij je odgovoran za neuromuskularne disfunktsiyu- dakle procijeniti da je koncentracija kalcija treba biti učinjeno s definicijom razine fosfora, serum albumin, i pH krvi. S povećanjem serumskog kalcija QT intervala na EKG može skratiti.

Intravenska injekcija 1-2 litara otopine soli (opterećenje) i 80 mg furosemida može poboljšati stanje većine pacijenata s hiperkalcemije induciranih malignih tumora. To potiče oslobađanje kalcija putem bubrega, ali ovisi o odgovarajućoj bubrežne funkcije i glomerularne filtracije. Od mijelom je često popraćena zatajenja bubrega, određivanje uree u krvi dušika i kreatinin je važno, jer omogućava da se osigura adekvatnost odgovora pacijenta kojeg treba liječiti i izbjeći jatrogene preopterećenja tekućine.

Hemoconcentration i dehidracija može dodatno povećati sadržaj kalcija u krvi. Akutna primjena glukokortikoida tijekom neoplastične hiperkalcemije, a može biti sačuvati život treba izvesti empirijski ili inhibiran u komatoznog bolesnika s razinom kalcija u serumu veće od 13. mitramicin izuzetno učinkovit u smanjivanju razine kalcija inhibicijom koštane resorptivne procese u tkivu. Njegova Intravenska primjena u dozi od 15-25 mg / kg može brzo smanjiti kritičnu hiperkalcemije.

Sindrom ektopične ADH proizvodnje

Ektopično ADH sekrecija se može odvijati u različitih malignih bolesti, a to je krajnji rezultat nedovoljne ADH sindrom, koji sadrži serum hiponatrijemiju, odvajanje je manji od maksimalne razrijeđene i prekomjerno izlučivanje urina Na izlučivanja (>30 mEq / litra) s normalnom funkcijom bubrega, nadbubrežnih žlijezda i štitnjače. Liječenje odnosi na uklanjanje izvora ekstragipofizarnoy produkta ADH. ograničenje tekućine općenito povećava krvni natrija za nekoliko dana. Kako bi se spriječilo hiponatrijemiju uzrokuje konvulzije, kardijalne aritmije ili intravensku aplikaciju mogu zahtijevati 100-250 ml hipertonične slane otopine (3%).

sindrom hiperviskoznosti

Viskoznost je svojstvo koje opisuje otpor protoka tekućine. Značajno povećanje nekih proteina u serumu i eritrocitima uzroka stvrdnjavanja smanjenje mikrocirkulacijskog perfuziju. IgA-komponente mijelom i treći podtipa IgG proteini imaju tendenciju da polimerizira, što dovodi do simptomatsko hiperviskoznosti. Najčešći razlog za ovo posljednje je makroglobulinemija zbog visoke molekulske mase i visoke viskoznosti unutarnje IgM proteina. Viskoznost u serumu u odnosu na vodu u pravilu iznosi 1,4: pojavljuju 1,8 simptomi kad viskoznost u serumu, pet puta veća od viskoznosti vode.

Rani nespecifične simptome umora, glavobolja, gubitak apetita i letargije. Uz usporavanje mikrotrombozov protok se može dogoditi, što se očituje lokalnim simptomima, kao što su gluhoća, zamagljen vid i Jacksona ili generaliziranih napadaja. Dijagnoza ED povećane viskoznosti mora se pretpostaviti u bolesnika s neobjašnjivom stupor ili koma, koji je otkrio fenomen anemije s rouleaux u uzorcima periferne krvi.

Najviše informativan oko istraživanja podaci DNA- oni uključuju prisutnost krvnih žila, nalik "povezane kobasice, kao i krvarenja i eksudata. Pregled pacijenta uključuje dobivanje koagulaciju, procjenu funkcije bubrega i studija elektrolita profila. Može biti istovremena giperkaliiemiya i u slučaju visoke koncentracije proteina s M-komponente mogu biti prisutni i "umjetna" hiponatrijemije, uzrokovano pomicanjem fenomen. Ključno obilježje imaju visoku viskoznost je nemogućnost obavljanja kemijskih test serum zbog džem, koji, naravno, zbog prekomjerne gustoće krvi. Dijagnostički informativan određivanje viskoznosti i serum proteina elektroforezom.

Uloga Ed liječnika u takvim slučajevima iznosi priznanje povećane viskoznosti sindroma u bolesnika s neobjašnjivom kome ili obamrlosti. Povećana viskoznost je obično manifestacija patologije plazme kletok- prošlosti povijest bolesti krvi je često odsutan. Početni terapija smanjuje rehidratacije nakon pritiskom Plazmafereza. U prisustvu kome i brzu dijagnozu može biti privremena mjera dvuhportsionnoe iskrvarenja nakon čega slijedi infuzija i zamjenu slan eritrocita bolesnika.

hiperviskoznosti sindroma hyperleukocytosis u bolesnika s kronične mijeloidne leukemije Theologically identičnim ovog sindroma kada dysproteinemia. Gubitka svijesti i generalizirani vaskularni zastoj proizlaze iz agregacije leukocita u mikrovaskulaturi. To se lako dijagnosticira kompletne krvne slike, a broj leukocita može biti veći od nekoliko stotina tisuća do 1 mm krvi. Liječenje je hitna leukoferezom i kemoterapije sa alkiliranjem spojeva.

Adrenalna insuficijencija i šok

adrenalna insuficijencija može biti povezana s pomicanjem nadbubrežne tkiva ili metastatske tumore nadbubrežne gašenje nakon dužeg kortikosteroidima, a zatim naglo prekinuta. U oba slučaja, čak i maksimalno funkcionalan nadbubrežna napon može biti nedostatna za održavanje tijelo pacijenta sa stresom (infekcije, dehidracija, operacije ili traume). Nadbubrežne kriza i šok s vazomotorne kolapsa mogu biti nagle i kobno. Diferencijalna dijagnoza pacijenata oboljelih od raka s dehidracijom, vrućicom, hipotenzija i šok često uključuje sepsa i hemoragični šok. Nadbubrežne kriza je rjeđi od krvarenja i sepse, ali empirijski dodijeljeni intravenski kortikosteroide.

Glavne osobine moguće prisutnosti adrenalne insuficijencije mogu biti umjereno hipoglikemija, hiponatrijemiju, hiperkalcemije i eozinofiliju. Azotemijom, međutim, je nespecifičan znak, često je prisutan u dehidracije bilo podrijetla. U sumnjivim slučajevima, potrebno je započeti tretman steroidima da se krv za određivanje kortizola.

U normalnim uvjetima stresa nadbubrežne žlijezde proizvode najviše oko 300 mg hidrokortizona po danu. Služi kao vodič za nadomjesnu terapiju. Doza održavanja hidrokortizona u bolesnika podvrgnutih adrenalektoktiyu prosjeci 35-40 mg / den na potencijal dozi, povećanjem stresa. Intravenska doza prikladno hidrokortizona (solyukortef) pod uvjetima izvanrednim sadrže 250-500 mg. U septički šok ponekad se koristi i veće doze.

Agranulocitozu, imunosupresije i infekcija

Uzrok smrti u imunokompromitiranih bolesnika često agresivni infekcija. Povećana osjetljivost na infekcije u bolesnika s karcinomom pridonosi nizu različitih čimbenika, od kojih su najvažniji navedeni u nastavku.

Pothranjenost i kaheksije.
Granulocitopcnijc.
Povreda humoralne imunosti i antitijela kao kronična limfocitna leukemija ili multipli mijelom.
Povreda imuniteta posredovanog stanicom, kao u Hadzhkina bolesti i drugih limfoma.
Osjetljivost na ozbiljne pneumokokne infekcije nakon splenektomijom.
Reaktivacije tuberkuloze na konkurentne kortikostereidnoy terapije.
Crijevna polimikrobnoj sepsa zbog prodiranja mikroorganizama u crijevima krov- raka debelog crijeva ili oštećenje intestinalne mukoze zbog kemoterapije.
Bolničkih infekcija prenosi transfuzijom krvi ili njegovih dijelova.
Imunosupresija ili mijelosupresija zbog kemoterapije.

Kao učestalost smrtnosti infekcije i značajno povećava s brojem cirkulirajućih granulocita manje ¡ê1000 1500 / mm. Oboljeli od raka imaju rizik od bakterijske, virusne ili gljivične infekcije. Često je nađeno slijedeće infekcije: sepsu pneumokoka i pnevmoniya- infekcija koje uzrokuju Staphylococcus stafilokokkom- pluća i septikemija uzrokovanih Gram-negativnih bakterija, uključujući enterički pseudomonas lokaliziranom ili diseminirane zoster virus lishay- i infekcije citomegalovirusom. Često je infekcija uzrokovana oportunističkih flore. Ove oportunističke infekcije uključuju upalu pluća uzrokovanu protozoa infekcije, raširenu kandidijaza, aspergiloza, kriptokokalni meningitis, plućni Histoplasmosis i nocardiosis.

Groznica u prisutnosti malignih bolesti često je teško utvrditi na temelju samo kliničkim nalazima. ED liječnik treba imati na umu svoje zarazne etiologije i započeti odgovarajuće laboratorijske pretrage u pravodobno, uključujući i kulturu. Ako je zasijavanje određuje prisutnost život opasne gram-negativne sepse s hipotenzijom, agresivni tretman se provodi.

Preporučuje se da pored antibiotika, intravenske tekućine i kortikosteroide. Izbor odgovarajućeg antibiotika - težak zadatak, često samo moguće specijaliste - farmakoterapevtu. Međutim, velika većina bakterija su osjetljivi na lijekove cefalosporina drugi ili treći generacije (cefazolin, cefoksitin, cefoperazon, cefotaksim) i aminoglikozide (gentamicin, tobramicin, amikacin). U prisutnosti ili peritonitis abdominalne simptoma, poželjno je da pokrije još anaerobni (klindamicin).

Trombocitopenija i krvarenje

Trombocitopenija ili zbog smanjenja proizvodnje trombocita od strane koštane srži ili povećanog njihovo uništenje u perifernoj krvi. Trombocitopeniju kod pacijenata oboljelih od raka, često povezan sa smanjenjem proizvodnje trombocita u koštanoj srži zbog kemoterapije ili zračenja (toksični) mieloftiz degeneracija tumora koštane srži (maligni) ili infektivne mieloftiz pritiska. Ako maligna bolest komplicira DIC, trombociti se brzo razgrađuju u perifernoj krvi. Kronična limfocitna leukemija i limfomi često popraćena autoimunog razaranja trombocita u periferiji. Skraćeno trombocita opstanak i može olakšati hypersplenism.

Kada je broj trombocita manji od 10.000 / mm mogu se pojaviti spontano krvarenje. Najčešći mjesto krvarenja - gastrointestinalnog i genitourinarnog trostruku međutim, i krvarenja iz nosa može biti vrlo teške i često predstavlja izazov SNP-a. Krvarenje u mozgu može izazvati lokalne žarišne manifestacije ili katastrofalne decerebration.

D. Esposito

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan