Multipli mijelom: liječenje, Steen, stadij, prognoze, simptomi, dijagnoza, uzroci

Dijagnoza se temelji na detekciji M proteina (ponekad prikazanog u urinu, ne - u serumu) i specifične koštanih lezija, proteinuriju lakih lanaca, prevelikom količinom plazma stanica u koštanoj srži. Specifični tretman uključuje tradicionalna kemoterapije u kombinaciji s bortezomib, Lenalidomid, talidomid, kortikosteroida, melfalan (visoka doza), izvodi se u naknadno autologne transplantacije matičnih stanica periferne krvi.

Prevalencija multiplog mijeloma je 2-4 slučajeva / 100 000 stanovnika. Muškog i ženskog spola omjeru 1,6: 1, medijan dobi - 65 godina. Etiologija bolesti je nepoznat, iako se smatra dijelom kromosoma i genetski faktori, zračenje, kemikalije.

Patofiziologija multiplog mijeloma

M protein proizveden od strane malignih stanica u plazmi se odnosi na IgG u 55% pacijenata se IgA - 20% patsientov- neovisno imunoglobulina u 40% slučajeva Bence Jones proteinurije koji se nalaze u mokraći slobodnih lakih lanaca monoklonskih ili za A. U 15-20% pacijenata, plazma stanice izlučuju samo Bence-Jones proteina. Oko 1% slučajeva povezanih s mijeloma IgD.

Karakterizira razvoj osteoporoze ili difuzna izgled odvojenim osetolitičkim

lezije, najčešće u zdjelici, lubanja, kralješci, rebra. Ove lezije uzrokovane zamjenom normalnog koštanog tkiva raste plazmotsitarnoy tumora, kao i utjecaja citokina, koje se izlučuju malignih plazma stanica, uzrokuju aktivaciju osteoklasta i osteoblasta suzbijanje. Osteolitičke lezije obično su višestruki, u rijetkim situacijama rezultirati usamljenim intramedularne masa. Značajan gubitak koštane mase također može biti u pratnji hiperkalcemija. Vnekostnye usamljeni plazmacitoma su rijetki, ali mogu se pojaviti u svim vrstama tkiva, osobito u gornjih dišnih putova.

Zatajenje bubrega kod mnogih pacijenata mogu biti prisutne kod dijagnoze ili razviti u tijeku bolesti, ta komplikacija može imati nekoliko razloga, glavnu ulogu je odigrala taloženja naslaga lakih lanaca na distalnim tubulima i prisutnost hiperkalcemija. Često razvijaju anemija uzrokovanih bolesti bubrega ili suzbijanje eritropoeze tumorske stanice.

U nekih bolesnika, postoji povećana osjetljivost na bakterijske infekcije. Kao rezultat primjene novih metoda liječenja povećava učestalost virusnih infekcija, osobito herpes. Sekundarna amiloidoza javlja u 10% bolesnika s mijelomom, često se ta komplikacija javlja u bolesnika s proteinurijom Bence-Jones A-tipa.

Manifestacije multiplog mijeloma može biti promjenjiva.

Simptomi i znakovi multiplog mijeloma

Najčešći manifestacije trajna bol kosti (naročito na stražnjem ili prsa). Međutim, u većini slučajeva dijagnoza se temelji na rezultatima konvencionalnih laboratorijskih testova koji otkrivaju povećanje ukupne razine proteina u krvi ili prisutnost proteinurije. Karakterizira patološkim frakturama, kompresije kičmene moždine može doći zbog uništenja kralježaka na razvoj paraplegija. Treba napomenuti da je prisutnost anemije mogu biti dominantni ili jedini uzrok dijagnostičke pretrage. U malom broju slučajeva uočeno manifestacije karakteristične za hyperviscosity sindrom. Tipični simptomi su periferna neuropatija, sindrom karpalnog tunela, poremećaj krvarenja, simptomi hiperkalcemije (npr polidipsije). To također može razviti zatajenje bubrega. Limfadenopatija i hepatosplenoraegalija su rijetki.

Dijagnoza multiplog mijeloma

Multipli mijelom mora se posumnjati u bolesnika starijih od 40 godina, uz prisustvo uporni bol u kostima nepoznate etiologije (osobito noću ili u stanju mirovanja), i drugim tipičnim simptomima, neobjašnjive laboratorijske abnormalnosti. Laboratorijska dijagnostika uključuje obavljanje standardne krvne pretrage, elektroforeza proteina, X-zrake.

Standardni testovi krvi su hrast, određivanje razine ESR, biokemijske analize. Anemija je prisutna u 80% bolesnika, obično ima normocitnom-normochromic karakter i različite formacije „rouleaux”. Često postoji povećanje razine uree, kreatinin u serumu, LDH, mokraćna kiselina. Ponekad anion gap je smanjen. Hiperkalcemija u vrijeme postavljanja dijagnoze je prisutna u 10% bolesnika.

Serum elektroforeza otkriva prisutnost M proteina u približno 80-90% pacijenata. Preostalih 10-20% pacijenata općenito prisutne samo slobodni ili monoklonska laki lanci Igo. U takvim slučajevima, prisustvo M-protein je gotovo uvijek moguće identificirati u mokraći elektroforeze proteina. Provođenje elektroforeze immunofiksatsionnogo omogućuje identificirati klasu imunoglobulina u kojoj je M proteina. Koristeći ovu metodu često može otkriti svjetlo proteinske lance, ako immunoelectrophoresis serumu daje lažno negativne rezultate. Tako immunofiksatsionny elektroforeza se mora provesti u prisustvu značajne kliničke sumnje na multiplog mijeloma, čak i kad je negativan rezultat istraživanja standardni serum. Analiza strukture lakih lanaca sa određivanje omjera, i A-lanac za provjeru omogućuje dijagnozu. Nadalje, analiza strukture lakih lanaca može se provesti za praćenje učinkovitosti liječenja, a dobila prognostičke informacije. Ako je dijagnoza potvrđena ili ima izuzetno visoku kliničku vjerojatnost, mjereno serum ₂-mikroglobulina- njezin sadržaj često je povišen, razinu albumina, s druge strane, može se smanjiti. Tu je nova međunarodna klasifikacija koja koristi ove pokazatelje (razina albumina u serumu i ₂-mikroglobulin) za određivanje težine bolesti i prognozu.

Provodi rendgenski pregled kostiju, koji je u 80% slučajeva otkriva prisutnost ovjerene litičkim lezije ili difuznog osteoporoze. Radionuklida kosti skenira obično uninformative. MRI daje detaljniju sliku, ona se provodi u prisustvu lokalnih bolova ili neuroloških simptoma.

Također izvodi punkcije, biopsija uzorak pokazala prisutnost plazma stanica koje se nalazi difuzno ili skopleniy- dijagnosticiran mijeloma postavljen s >10% stanica tog tipa. Međutim, koštana srž može biti lokalnog karaktera, tako da u nekim uzorcima bolesnika s mijelomom, može se naći <10% плазматических клеток. При хромосомном исследовании костного мозга можно обнаружить специфические кариотипические аномалии плазматических клеток, наличие которых ассоциировано с различиями в продолжительности жизни пациента.

U odsutnosti M-proteina u serumskoj dijagnozi mijelom se temelji na detekciji proteinurija Bence-Jones >300 mg / 24 sata, osteolitičkih lezija (u nedostatku pouzdanih podataka o metastaza malignih tumora ili prisutnost granulomatoznih oboljenja), prisutna u stanicama koštane srži u plazmi nalazi difuzno ili u skupinama.

Prognoza multiplog mijeloma

Bolest je progresivna i neizlječiva, ali u posljednjih nekoliko godina, medijan preživljenja je porastao i premašio 5 godina, kao rezultat uspjeha u liječenju. Nepovoljnim prognostičkim čimbenicima uključuju nisku razinu serumskog albumina i visoke razine P2-mikroglobulina. U bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, otporni na terapiju, prognoza je loša.

Zbog multiplog mijeloma je potencijalno smrtonosna bolest, korisno je razmotriti mogućnost palijativno liječenje, koja bi trebala uključivati ​​ne samo liječnika, trebala bi uključivati ​​članove obitelji ili prijatelje pacijenta. Potrebno je razgovarati o pitanjima kao što je imenovanje staratelja (koji će se, uključujući napraviti važne medicinske odluke), korištenje sonde za umjetno hranjenje, analgezije.

Liječenju multiplog mijeloma

• U prisutnosti bolesti primaju kemoterapiju simptome.
• Talidomid, bortezomib, Lenalidomid u kombinaciji s kortikosteroidima i / ili kemoterapije.
• Mogući potporna terapija.
• Mogući transplantacija matičnih stanica.
• Moguće terapija zračenjem.
• Liječenje komplikacija (anemija, hiperkalcemija, zatajenja bubrega, infekcija, koštanih lezija).

Tijekom posljednjeg desetljeća u liječenju mijeloma ostvarila znatan napredak. Cilj terapije je dugoročni opstanak. U bolesnika sa simptomatskom tijekom liječenja je usmjeren na uništavanje malignih stanica i ispravljanje komplikacija. U bolesnika s asimptomatski, mogu imati koristi od liječenja nije dostupan, pa se obično ne provodi prije razvoja kliničkih manifestacija i komplikacija. Ipak, pacijenti koji imaju značajne simptome litičkim lezije ili gubitak koštane mase (osteopenija ili osteoporoza) trebaju primati mjesečni infuziju pamidronat ili ZOLEDRONIČNA kiselinom kako bi se smanjio rizik od komplikacija od kostiju.

Liječenje s ciljem uništavanja malignih stanica. Sve do nedavno, tradicionalna kemoterapija su samo usmenu melfalan i prednizon u obliku 4-6 tjedna tečajeve s mjesečnim procjeni odgovora na liječenje. Prema sadašnjem istraživanju, rezultati poboljšani tretman primijetio kada se dodaju na terapiju s bortezomib ili talidomid. Kemoterapeutika uključujući alkiliranje (ciklofosfamid, doksorubicin, njegov novi analogliposomalny pegilirani doksorubicin), također su učinkovite u kombinaciji s bortezomib i talidomid. U mnogim slučajevima, učinkovito prijem bortezomib, talidomid ili Lenalidomid u kombinaciji s kortikosteroidima i / ili kemoterapijskih agenasa.

Odgovor se procjenjuje na osnovi, kao što su smanjenje M-proteina u serumu i urinu, povećanje broja crvenih krvnih stanica poboljšava bubrežnu funkciju (u bolesnika s dokaz zatajenja bubrega).

Transplantiranje autolognih stem stanica, postupak je učinkovit za stabilan tijek bolesti ili prisutnosti odgovor na liječenje nakon početne nekoliko ciklusa liječenja. Pri izvođenju alogeneična transplantacija kalemskih stanica nakon nonmyeloablative način (niske doze i ciklofosfamid fludarabinom) ili terapije zračenjem u malim dozama kod nekih pacijenata može se postići preživljavanje bez bolesti za 5-10 godina. Međutim, alogeneična transplantacija matičnih stanica ostaje eksperimentalnog postupka zbog visokog pobola i smrtnosti povezane s reakcijom „graft versus host”.

kombinacija bortezomib i talidomid se može koristiti u bolesnika s recidivom ili refraktornim mijeloma strujom (ili novi analoga Lenalidomid) u kombinaciji s kemoterapijskim lijekovima ili kortikosteroidima. Ovi lijekovi su obično u kombinaciji s drugim učinkovitim sredstvima, nije prethodno bio korišten u pojedinom pacijentu. Međutim, bolesnici s produženom remisije mogu odgovoriti na ponovljenu terapiju liječenja, slično onome što je dovelo do remisije.

Pokušaja da se na terapiji održavanja odredište, ne sadrži lijekove za kemoterapiju, a temelji se na interferone-, čija je uporaba produžava remisiju, ali nema utjecaja na preživljavanje, osim toga, ova metoda liječenja je povezana s izraženim nuspojavama. Ako je odgovor na načina na temelju kortikosteroida, kortikosteroidi učinkovito izolira kao potporu terapii.Takzhe talidomid se može koristiti kao terapiju održavanja. Trenutno je provela istraživanje o korištenju terapije održavanja s bortezomib i Lenalidomid u bolesnika koji su prethodno samo reagiraju na lijekove ili kombinirane terapije.

Liječenje komplikacija. Pored izravnih citotoksični učinak na stanice terapiji malignih treba biti usmjeren na liječenje komplikacija kao što je anemija, hiperkalcemija, zatajenja bubrega, infekcija, bolesti kostiju.

Anemija može se uspješno liječiti primjenom rekombinantnog eritropoetina (ME 40 000 n / k 1 puta tjedno) u bolesnika s neadekvatnom odgovoru na kemoterapiju. Ako anemija popraćena ozbiljnim kardiovaskularnim ili sistemskih simptoma potrebno crvene transfuzije krvnih stanica. Ako se znakovi hyperviscosity prikazuje uporabu plasmapheresis.

Hiperkalcemija uspješno liječiti primjenom Pokus salureze i I / bisfosfonatima, može u nekim slučajevima biti potrebna primjena prednizolon. U većini slučajeva, potreba za imenovanje alopurinol je odsutan. Međutim, njegova upotreba je prikazan na visokoj razini mokraćne kiseline u serumu krvi, velike veličine tumora, s visokim rizikom od tumora sindroma lize.

Rizik bubrega može se smanjiti korištenjem dovoljne količine tekućine.

Zarazne komplikacije su najvjerojatnije protiv pozadina od neutropenije izazvane kemoterapijom. Bolesnici liječeni s novim anti-mijeloma lijekova, infekcije su češće, uzrokovane virusom herpes zoster. Pri utvrđivanju bakterijske infekcije dodijeljen antibiotikoterapiya- ipak profilaktičku upotrebu antibiotika je općenito ne preporuča. Profilaktičko antivirusna terapija može se navesti prilikom uzimanja određenih lijekova. IVIG profilaktički se može smanjiti rizik od infekcije, međutim, ova metoda se uglavnom koristi u bolesnika s rekurentnim infekcijama pacijenata. Za profilaksu i pneumokoknih imunizacije je prikazan cjepivo protiv gripe.

Skeletni lezije zahtijevaju terapiju održavanja velikih. Da bi spriječio daljnji gubitak koštane pacijenta treba zadržati mobilnost i poduzeti dodatne kalcij dodataka i vitamina D. Za ublažavanje bolova kostiju analgetika i može se koristiti u palijativne dozama zračenja (18-24 Gy). Međutim, radioterapija može smanjiti toleranciju uspostavljen citotoksične doze lijekova koje treba poduzeti u okviru sustavne kemoterapije. Većini slučajeva, naročito u prisutnosti lize kostiju, osteoporoze lezija ili generalizirani osteopenija neophodne mjesečnim davanjem u / bisfosfonate (pamidronat ili zoledronska kiselina). Bisfosfonati korisni u liječenju koštanih komplikacija, smanjuju bol u kostima mogu imati antitumorsko djelovanje.