Liječenje plućne arterijske hipertenzije u trudnica

Unatoč činjenici da moderni pripravci pružaju duži opstanak i olakšati stanje i zdravlje pacijenata, ali ne smije se zaboraviti da je terapija lijekovima je čisto palijativna. Zbog složene prirode djelovanja tih lijekova, oni su u većini slučajeva daju pacijentima u multidisciplinarnom specijaliziranim centrima s uredima plućne hipertenzije, gdje postoje uvjeti i obučeno osoblje pruža nadzor pacijenata, te praćenje učinkovitosti liječenja i, ako je potrebno, promijenite ga. Specifičnost tretmana određena je mnogo čimbenika: ozbiljnosti bolesti i ozbiljnosti simptoma, vrsti plućne hipertenzije, primati skupe lijekove i akutni odgovor na davanje vazodilatator.

Odabir vazodilatator

Desno srce kateterizacije, uključuje određivanje odgovora na plućnim vazodilatatori, je ključna komponenta dijagnosticiranje plućne hipertenzije. Nakon početnih parametara hemodinamskih i potvrdu dijagnoze plućna hipertenzija, plućna prekapilarne vazodilatator daje pacijentu (udahnuti dušikovog oksida epoprostenol ili intravenozno) i snimanje maksimalni odgovor. Oko 50% bolesnika s plućnom arterijskom hipertenzijom koji brzo reagiraju na primjenu vazodilatator (tj, oni imaju smanjenje srednjeg plućnog arterijskog tlaka od više od 10 mm Hg. V. I na ispod 40 mm Hg. V.) Smanjenje Napomena pritužbe i zadovoljiti sve veću preživljavanje života tijekom liječenja blokatorima kalcijevih kanala. Međutim, samo 10-12% pacijenata reagira na akutnog davanja vazodilatatori. Gotovo nitko od bolesnika s bolesti vezivnog tkiva ili prirođene bolesti srca ne reagira oštro testirati uvođenje vazodilatatori. Pacijenti pripadnosti, prema klasifikaciji SZO, Klasa IV, ili pacijenata koji boluju od teškog desne klijetke neuspjeh, nikad reagira na liječenje s antagonistima kalcija, tako da ne morate držati uzorak. Takvi bolesnici trebaju se liječiti alternativnim putem.
Od 1996. godine, Ured za hranu i lijekove odobrila za kliničku primjenu u bolesnika s plućnom arterijskom hipertenzijom pet lijekova.

epoprostenol

Prostaciklin - endogeni vazodilatator i inhibitor funkcije trombocita sintetizira u endotelnim stanicama iz arahidonske kiseline od strane enzima irostatsiklinsintazy. Kod bolesnika s hipertenzijom pokazala plućne arterijske deficit prostaciklina. Natrijeva sol epoprosteno la, sintetički analogon prostaciklina, poboljšava tolerancija, poboljšati kvalitetu života i hemodinamičke parametre u pacijenata s idiopatskom plućne arterijske hipertenzije, kao i kod pacijenata s plućne arterijske hipertenzije uzrokovane sklerodermije, te povećava životni vijek pacijenta s idiopatskom plućne arterijske hipertenzije , Frekvencija preživljavanja kod pacijenata koji primaju epoprostenol jednak 85-88, 70-76 i 63% za prve, druge i treće godine, odnosno (usporediti s očekivanim preživljavanje kada se ne liječi -, 59, 46 i 35% respektivno).
epoprostenol tretman (flolanom) je složena i skupa. Budući da je vrijeme poluraspada je nekoliko sekundi, mora se primijeniti kontinuiranom infuzijom u središnjem venu kateterizacijom. Lijek je nestabilna na sobnoj temperaturi, pa je potrebno često mijenjati rješenje u spremniku (najmanje tri puta dnevno), ili da se ohladi, koja pumpa dozator obkladyvayut vrećice s ledom. Pacijent tijekom primjene lijeka na rizik od nuspojava. Za uobičajene nuspojave epoprostenol uključuju glavobolju, crvenilo, bol vilice, proljev, mučnina, dermatitis i bolno nemir u nogama. Infekcija se može pojaviti unosi u središnjem vena katetera. Tsnfuzii nagli prekid može uzrokovati nagli porast tlaka u plućnoj arteriji, i iznenadnu smrt. Unatoč nekim ublažavanje simptoma, životni vijek je blago porasla, i tolerancija (koja se određuje prema udaljenosti koju pacijent može ići na ravnu površinu za šest minuta) poboljšana vrlo skromno- isto se može reći o hemodinamskih parametara. Poboljšanje stanja neke, ali nipošto većinu pacijenata, s obzirom na stabilizaciju suspenzije i napredovanje zajedno sa pripadajućim popuštanja desnog ventrikula. Neki stručnjaci vjeruju da je trajan učinak se postiže tako što inhibira proliferaciju endotelnih stanica, što dovodi do povoljnog pregradnja od plućnih žila. Također je pretpostavio povoljan inotropni učinak lijeka.

Trepostinil

Trepostinil (remodulin) - je analog prostaciklina s poluživotom od više od tri sata. Pripravak je stabilan na sobnoj temperaturi, tako da se može primijeniti pomoću malog hypodermically pumpu, koja nije nužno obkladyvat led. Je lijek isporučuje u obliku spremno za uporabu (nije potrebno svaki put kada je biljka u otapalu kao epoprostenol). U usporedbi s placebom, poboljšava vježbanje tolerancije, podnosi šest minuta testovi su hodanje, poboljšava kvalitetu života i poboljšava hemodinamske parametre, ali općenito, pozitivan učinak je vrlo ograničena. Pri visokim dozama bolesnicima teške efekt je izraženiji bolest. Trepostinila nuspojave su iste kao one od epoprostenol. Osim toga, neki pacijenti imaju bol na mjestu uboda, što ograničava dozu i ne dopušta da ga dovede na vrijednost koja uzrokuje blagotvoran učinak. Kao rezultat toga, ovaj lijek se preporučuje za intravensku primjenu. Trepostinila košta skoro isto kao trošak epoprostenol.

iloprost

Treći prostaciklin analoga - iloprost (ventavis) - je aerosol za inhalaciju. S ovom metodom primjene lijekova dosegne ventilirane alveole, širi lokalne plućnih arteriola, čime se poboljšava omjer ventilacije-perfuzije. Iloprost promjena funkcionalna klasa, poboljšava kapacitet pri vježbanju i plućne hemodinamiku. Nuspojave uključuju crvenilo, glavobolja i, u nekih bolesnika kašalj. Relativno kratko trajanje od lijekova zahtijeva svakodnevno od šest do devet inhalacije traju 5-15 minuta svaki bi se postigla kontinuirana kliničkog poboljšanja. Ko-primjena iloprost drugih plućnih vazodilatatori kao sildenafil pojačava efekt povećava i njegovo trajanje.

Video: Liječenje hipertenzije u trudnica

bosentan

Bosentan (traklir) - je neselektivni antagonist receptora endotelina, koji blokira djelovanje endotelina-1 (ET-1), jaki vazokonstriktor i glatkih mišića mitogen na endotelin receptora podtipova A i B (ETA i ETV). Terapijski učinak bosentan vazokonstrikciju uzrokuje slabljenje i smanjuje stupanj vaskularne hipertrofije induciranih povišene razine endotelina-1 u plazmi pacijenata sa plućne arterijske hipertenzije, te vjerojatno posredovana taj receptor na stanice glatkih mišića krvnih žila zida. Baš kao prostanoidc medicina vazodilatator učinak je skroman u bolesnika s potvrđenom dijagnozom plućne arterijske hipertenzije, ali u kliničkim ispitivanjima bosentan je pokazala da povećanje udaljenosti što pacijent se proteže više od šest minuta, što je u odnosu na udaljenost putovao u bolesnika koji su primali placebo Osim toga, tu je i povoljna promjena u funkcionalnom klasi bolesti. Dio blagotvornih učinaka droga vjerojatno može objasniti ingibiruyushim utjecaj na procese širenja i fibroze, koji stabilizira bolesti i omogući povratak pregradnja. Nuspojave uključuju bosentan sinkopa, crvenilo kože i dozi ovisno povećanje u transaminaze, što ukazuje da je toksični učinak lijeka na jetru. Pokazala bosentan interakcija s gliburid (glibenklamid) tsiklosporinom- bosentan i inhibira djelovanje hormonalnih kontraceptiva. Istovremena primjena sildenafila bosentan povećava koncentraciju u plazmi, već i smanjuje koncentraciju sildenafila. Lijek je propisano u tablete za oralnu primjenu dvaput dnevno. Mjesečni funkcionalnim testovima jetre treba provesti. Lijek je također vrlo skupo.

sildenafil

Sildenafil (Viagra) je inhibitor fosfodiesteraze-5 indirektno pojačanje vazodilatatorna učinke dušičnog oksida (N0). Dušikov oksid - endogeni vazodilatator, oblikovan iz L-arginina sintaze dušikovog oksida (NOS) u endotelnim stanicama. Glavna funkcija dušičnog oksida u regulaciji lamine vaskularnog otpora. Stanice glatkih mišića krvnih žila zid dušikovog oksida potiče pretvorbu GTP u ciklički GMP (cGMP), koji je drugi glasnik, koji pokreće kaskadu membrane i intracelularne reakcije dovodi do smanjenja Dolazni kalcijevih iona u stanicama glatkih mišića i stoga stimulira vazodilataciju. Intracelularne razine cGMP regulirane fosfodi esteraze, katalizira njegovu pretvorbu u 5-HMF. Inhibitori fosfodiesteraze-ing uglavnom-5 (PDE5), plućnih krvnih žila u tome će pojačati učinak dušičnog oksida na njih. Sildenafil je jaki i vrlo specifični inhibitor fosfodiesteraze-5, koji se koristi za liječenje erektilne disfunkcije zbog PDE5 se nalazi u kavernoznog tijela. Sildenafil povećava udaljenost koju pacijenata šest minuta i zaglađuje simptoma plućne arterijske hipertenzije. Nakon odobrenja upotrebe ovog lijeka u plućne arterijske hipertenzije njegova doza promijenjena (20 mg), te je pod nazivom „revatsio”. Revatsio uzeti tri puta dnevno.

dodatni tretman

U pravilu, pacijenti s prima varfarina plućne arterijske hipertenzije u visokim dozama kako bi se postigla terapijska vrijednost normaliziranog međunarodne omjerom 2.0-2.5. Dugoročno antikoagulans opravdava rezultata dvaju retrospektivnih studija koje pokazuju povoljne učinke takvog liječenja na preživljavanje, vjerojatno zbog malih tromboza krvnih žila profilaksi in situ. Inotropni tretman digoksin prikazan s istodobnim desne klijetke neuspjeh, i diuretici su često propisane za liječenje intravaskularne volumena preopterećenja, periferni edem, ascites, i stagnacije u jetri. Hipoksija zbog smanjenja difuzije kapaciteta, niske srca i smanjenjem zasićenja kisikom mješovite venske krvi, smanjenje omjera ventilacije-perfuzije, kao i s desna na lijevo manevriranje krvi kroz otkrila ovalni otvor može zahtijevati terapiju kisikom.

Video: Hipertenzija - povećan tlak u trudnice [hipertenzija i trudnoća]

taktiku liječenja
Preporuke za liječenje bolesnika s plućnom arterijskom hipertenzijom su opisane u smjernicama koje je objavio American College of Physicians-pluća.

Pridružena hemodinamske učinke plućne hipertenzije i trudnoća
Normalni adaptacijske promjene hemodinamski tijekom trudnoće utječe pratećih visokog otpora u malom krugu, au isto vrijeme ne utječe na drugi, što dovodi do hemodinamske nestabilnosti i povećati klinički rizik.

Hemodinamske promjene uzrokovane trudnoćom
U normalnoj trudnoći izaziva duboke promjene u majčinskim hemodinamike. Prilagodljiva reorganizacija kardiovaskularni sustav počinje u prvom tromjesečju normalne trudnoće i nastavlja se sve do razdoblja nakon poroda. Majčinska volumen krvi povećava progresivno do maksimalne vrijednosti od 40% iznad najveći izvor događa u trećem tromjesečju, prvenstveno zbog povećanja cirkulacije volumen plazme od 45-50%, a povećanje mase cirkulirajućih eritrocita za 20-30%. Do dvadeset i petom tjednu povećanja volumena krvi dovodi do povećanja minutnog volumena za 30-50%. Zbog kombinirani učinak djelovanja hormona trudnoće, prostaglandine i cirkulirajućih niskog otpora vaskularnim placentnog vaskularnog otpora smanjen za 20-30%, što dovodi do daljnjeg povećanja rada srca smanjenjem aorti lijeve klijetke. Do trideset drugom tjednu brzine srca i, u manjoj mjeri, udarni volumen dostiže maksimalnu vrijednost od 10-30% početne razine vrhunskog i ostao na toj razini do početka rada. Tijekom rada i bol isporuka i uterine kontrakcije dovode do povećanog krvnog tlaka i povećanje udarnog volumena. Odmah nakon rođenja prestanak kompresije donje šuplje vene i primitka velike količine krvi iz ugovornog maternice dovodi do daljnjeg povećanja minutnog volumena. Za veći dio, ove hemodinamske promjene riješen u roku od dva tjedna nakon poroda.
Osim toga, u srcu za vrijeme trudnoće strukturnih promjena. Proporcionalna promjeni cirkulirajućeg volumena krvi u lijevoj volumen povećava atrija. Povećana krajnji dijastolički dimenzije lijeve klijetke, dok je dimenzija krajnji sistolički blago je smanjen kao posljedica promjena u kontraktilnost srčanog mišića i smanjenje izlaznim. Lijeva ventrikula je debljina stijenke povećava za 28% i ostavi težine klijetke - 52%, što smanjuje rastegljivost lijeve klijetke.

Učinak normalne trudnoće za hemodinamskih promjena u patološki promijenjenih hemodinamike malog kruga
Neki hemodinamske promjene koje se javljaju normalno u trudnoći, pridonose smrtnosti trudnica s plućnim oštećenja krvožilnog sustava. Progresivno povećanje cirkulirajućeg volumena krvi dovodi do prevelike količine opterećenja desne klijetke, već doživljava preopterećenje pritisak, te može uzrokovati klinički očitu desnog srca. Povećava mase lijevog ventrikula i pomicanje pregrade lijeve klijetke od šupljine ekspanzije proširio zbog kroničnih bolesti tlak preopterećenja desno klijetke otežava lijevu ventrikularnu funkciju dijastolički.

Video: hipertenzija izlječiva - stupanj plućnu hipertenziju

Utjecaj abnormalnih plućne hemodinamike na sistemsko hemodinamike u trudnoći
Poraz plućna vaskularna ograničava sposobnost organizma da se poveća protok krvi kao odgovor na pojavu i tijek trudnoće. Ovaj poraz desne klijetke povećava performanse i smanjuje cardiac output, povećava osjetljivost na sistemske hipotenzije i nedovoljne perfuzije tlakom do vitalnih organa i krvožilnog sustava fetusa. Ako postoji intra manevriranja s lijeva na desno (to jest, u bolesnika s kongenitalnim defekata Eisenmenger sindrom) smanjenje sustavne vaskularnog otpora u trudnoći povećava ispuštanje krvi s desna na lijevo (zbog smanjenja omjera Qp / QS) i dovodi do pogoršanja hipoksemija i time, da povećava plućne vazokonstrikcije.
Za razliku od lijeve klijetke, pravo klijetke miokarda opskrbljuje krvlju prvenstveno tijekom sistole, na gradijent tlaka između endokard i aorte tijekom sistole. Kada plućnu hipertenziju, ovaj gradijent opada, tako pate koronarni protok desnu klijetku. Nastala ishemija desne klijetke dovodi do sistolički disfunkcije i daljnje smanjenje fetalne dotok krvi u vitalne organe.
Tijekom rada i hipotenzije isporuke ili tahikardije proizlaze zbog hipovolemije uslijed krvarenja ili vasovagal reakcije na bol, može pogoršati pad tlaka u početku postojao i desnu ishemije srca. Takve nagle promjene hemodinamike mogu dovesti do iznenadne srčane smrti ili ventrikularna aritmija miokarda desne klijetke. Metaboličku acidozu, koja se pojavljuje u drugoj fazi rada, može dodatno povećati stupanj plućne vaskularne rezistencije. Nadalje, zbog trudnoće Hiperkoagulabilno stanje može dovesti do plućne embolije, tromboze ili pronijela mala plovila na terenu i na daljnje povećanje tlaka u plućnoj arteriji, ili čak i plućni infarkt.
Nepovoljne smetnje učinci plućne arterijske hipertenzije i normalno u ostatku adaptivnih promjena hemodinamskih uzrokovane trudnoćom, predstavljaju ozbiljan rizik za pacijente kod kojih komplikacije u ovoj situaciji može rasti kao gruda snijega. Ove promjene se ponekad dogoditi tako naglo da je za njih teško je ili nemoguće pratiti.