Terapija-hipertenzivna kriza

Opredelenieponyatiya. Hipertenzivna kriza (HC) - zahtijeva neotlozhnoyterapii nagli porast sistoličkog i dijastoličkog arterialnogodavleniya (BP) pojedinačno iznad uobičajenih broju pacijenata, stradayuschiharterialnoy hipertenzija (AH), u pratnji disfunkcija vegetativnoynervnoy sustava i dobiti od poremećaja mozga, bubrega koronarnogoi cirkulaciju.
Glavni uzroci. GK predstavlyaetsoboy oštro pogoršanje simptoma inherentna AG. U podavlyayuschembolshinstve slučajevima uzrokovati porast krvnog tlaka ne može utvrditi, u ovom slučaju govorimo o esencijalnom hipertenzijom. bubrežnih bolesti yavlyayutsyaprichinoy porast krvnog tlaka simptomatski u 2-3% slučajeva, 1-2% renovaskulyarnayagipertenziya izaziva razne bolesti nadpochechnikov- Cushingov sindrom i feokromocitoma - javljaju u jednakom kolichestvesluchaev ne prelazi 0,1%. Nagli porast krvnog tlaka može provotsirovatsyanervno-trauma, konzumiranje alkohola, oštar otkaza kolebaniyamiatmosfernogo tlak antihipertenzivne terapije, itd GKmozhet biti uzrokovane dva glavna mehanizma .:
1. Vaskularna - povećanje ukupne perifericheskogosoprotivleniya povećanjem vazomotorni (neyrogumoralnyevliyaniya) i bazalnu (s natrij retencije) arteriola ton.
2. Mehanizam srca - povećanje serdechnogovybrosa zbog povećanja brzine srca, krvni obematsirkuliruyuschey (BCC), kontraktilnost srčanog mišića.
Klasifikacija. S točke gledišta opredeleniyaobema potrebnu terapiju, kao i vrednovanje prognozu predstavlyayutinteres dvije klasifikacije na temelju kliničke slike Građanskog zakonika.
A. Ovisno o tsentralnoygemodinamiki mogućnosti razlikovati hiperkinetski i hipo- krizy.GK prve vrste (hiperkinetski) su češće viđeni u rannihstadiyah AG razvija izrazito pratnji pobudom obilje bolesnika "vegetativni znakovi" (Mišića tremor, znojenje, crvene mrlje na koži, lupanje srca, poliurija do kraja krize, inogdaobilny rijetka stolica) i nastavite kratko (ne više od 3-4ch). Za ove krize naznačen sistolicheskogoAD preferencijalnog povećanje, povećanje pulsnog tlaka, povećana brzina rada srca, prevalencije adrenalina, koji je poznat da posjeduje sposobnostyupovyshat metabolizam uzrok hiperglikemije, tahikardija, rostsistolicheskogo tlakom.
Drugi tip nabora (hipo-) koje se, u pravilu, u kasnijim fazama bolesti iskhodnogourovnya protiv povišenog krvnog tlaka, naznačen time, manje akutni napad, više postepennoerazvitie relativno dugo (nekoliko sati da se 4-5dney) i snažan tijek. Ti pacijenti pojavljuju letargičan, zatormozhennymi.U a posebno je izražena mozak i srčane simptome. Sistolicheskoei dijastolički tlak je vrlo visoka u tim slučajevima, ali preobladaetpodem dijastolički tlak, puls tlak tako neskolkoumenshaetsya. Tahikardija je odsutan ili izražena HA neznachitelno.Dlya Drugi tip karakterizira prevlasti krvi norepinefrina, koji primarno povećava perifernu vaskularnu rezistenciju, odnosno dijastolički tlak.
B. Klinički tijek razlikovati neoslozhnennyei komplicirano GC. Moguće komplikacije: hipertenzivna encefalopatija, cerebralni edem (karakterizira glavobolja, sputannostyusoznaniya, teške mučnine i povraćanje, konvulzije, koma) - ostroenarushenie cerebralne cirkulacije s pojavom žarišne nevrologicheskihrasstroystv- eklampsije, zatajenje srca (vetom slučaj puls postaje čest, srce zvukovi su gluhi, u nizhnihotdelah pluća počinju auscultated bezvučan stagnira hripy- razvoju napad srčane astme, u ozbiljnim slučajevima oteklegkih) - s razvojem napada enokardii ili infarkt miokarda, aneurizma aorte raslojavanje (glavni simptom - žestoka bolv prsima, ponekad valovita, zrači na leđa i neredkorasprostranyayuschayasya u epigastričan regiji s razvojem kliničke slike kod tipichnyhsluchayah shoka- ovisno o lokalizatsiirasslaivaniya mogućim cirkulatorni poremećaji u bazenu osnovnyhbryzheechnyh plovila s razvojem crijevne opstrukcije - aortalnayanedostatochnost, perikarda tamponada, cerebralne ishemije i spinnogomozga, naravno).
Broj poziva na GC (za dannymSS i NMP u Moskvi), prikazani su u tablici. 1 prikazuje broj poziva obuvelichenii oko CC - od 22,529 u 1995. godini. na 26,794 u 1999. broj hospitaliziranih pacijenata takzheuvelichilos u proteklih 5 godina 1,5 puta - od 9723 do 15 766.Takim, GC i dalje vrlo čest uzrok obrascheniyabolnyh medicinske skrbi i, s obzirom na mogućnost razvitiyatyazhelyh pa čak i fatalne komplikacije, traži adekvatnoyneotlozhnoy pružanje pomoći u prehospitalnom fazi.
Dijagnostički kriteriji. DiagnostikaGK na temelju sljedećih glavnih kriterija:
1. S obzirom na iznenadni napadaj.
2. Pojedinačno visok porast krvnog tlaka.
3. Prisutnost subjektivnog i objektivnog simptomovtserebralnogo i srčanog autonomnog karaktera. Do subektivnymsimptomam uključuju glavobolju, ne-sistemske vrtoglavicu, mučninu i povraćanje, zamagljen vid, lažno angine, lupanje srca ipereboi srca, otežano disanje. Cilj - uzbude ilizatormozhennost, zimica, mišića drhtanje, koža igiperemiya vlaga, low-grade groznica, simptomi prolaznog žarišna narusheniyv središnjem živčanom sisteme- tachy ili bradikardija, ekstrasistola-kliničkim i elektrokardiografskih znakova hipertrofije i dekoltea levogozheludochka- naglasak II tonu preko aortoy- znakova sistolicheskoyperegruzki lijeve klijetke ECG kao STi segment depresije ravnanje vala T u lijevom prsa vodi.
u dijagnozi "hipertenzivna kriza", S kliničke analize liječnika "hitna pomoć" treba poluchitotvety na sljedeća pitanja (Tablica 2.):
Tablica 1. Struktura poziva na bolesnika na GC SS i NMP Moskvi od 1995. do 1999. godine

Tablica 2. Popis pitanja potrebna za dijagnozu GC

Tablica 3. GC Differentsirovannayaterapiya

Chastovstrechayuschiesya pogreške liječenja. Velika vjerojatnost razvitiyaoslozhneny HA s neadekvatnim stvrdnjavanje ga (prekomjerna ili nedovoljna) zahtijeva adekvatno odredište medikamentoznoyterapii prehospitalnom.
. Pogreške zbog ustarevshimirekomendatsiyami djelomično očuvana u nekim sovremennyhstandartah skrbi u prehospitalnom fazi.
Različiti neotlozhnoymeditsinskoy standardi za njegu bolesnika u liječenju HA su nedifferentsirovannuyumedikamentoznuyu terapije (klonidin ubrizgavanje) i differentsirovannoev ovisno o vrsti tretmana HA (Dibazolum intravenski ili intramuskularno, intravenski propranolol, droperidol intravenski). To rekomendatsiivyzyvayut broj ozbiljnih primjedbi: korištenje klonidin ogranichivaetplohaya predvidiv učinak (osim kollapsavozmozhno čak povećanje krvnog tlaka, zbog početne stimulacije periferne-adrenergički receptori). U isto vrijeme, vjerojatnost razvitiyapobochnyh klonidin učinke je vrlo visoka - vyzyvaetsuhost lijeka u usta, pospanost, kolapsa. Dibazol vyrazhennymgipotenzivnym nema učinka, to je rijetko učinkovit u monoterapiji može se primijeniti samo kad je opasnost od akutne cirkulacije narusheniyamozgovogo (vidi, itd). Intravenska injekcija od liječnika propranololatrebuet određene vještine, a može dovesti do ozbiljnih komplikacija, a droperidol prikazuje se samo kada je uzbuđen izraz bolnyh.Rasprostranennoe intramuskularna sulfat magneziine neučinkovit samo u većini kliničkih situacija, notonly izuzetno bolan i neugodan za pacijenta, ali i chrevatorazvitiem komplikacije, od kojih su većina neugodno - abstsessyagoditsy. Osim toga, do danas postoji veliki broj boleeeffektivnyh i sigurno sredstvo za brzu korekciju povyshennogoAD.
B. Pogreške zbog drugih uzroka
Kada HA ne opravdava upotrebu lijekova koji nemaju učinak smanjenja krvnog tlaka, kao što su analgetika ispazmolitiki.
Glavni pravci terapije. Volumen iadekvatnost hitne prehospitalnom znachitelnoystepeni odrediti vjerojatnost razvoja komplikacija Građanskog zakonika, a time i na prognozu bolesti. Terapija pomaže:
1. postupno smanjivanje krvnog tlaka uz 20-25% izvora comparisonwith u liječenju nekomplicirane HA (perifericheskogosoprotivleniya smanjenje vazodilatacije, kada hipo- izvedbi kriza, tahikardija i smanjenje sila ispravak srčanim kontrakcijama prigiperkineticheskom kriza izvedbi).
2. nagli pad krvnog tlaka za 20-30% izvora comparisonwith u liječenju kompliciranog GK razvitiyaneobratimyh da spriječi promjene u srcu, mozgu i smrt pacijenta korekcije već razvili komplikacije.
Koristi se za ove doze sredstvapredstavleny u tablici. 3.
1. postupno smanjivanje krvnog tlaka uz 20-25% izvora comparisonwith u liječenju jednostavnog GK. Liječenje lijekovima iz ove situacije ne bi trebao biti agresivan, ne smije se zaboraviti ovozmozhnyh pretjerane komplikacije antihipertenzivne terapije - medikamentoznyhkollapsah i moždanog protoka krvi smanjuje s razvojem ishemije golovnogomozga. Posebnu pozornost treba smanjiti krvni tlak u vertebrobazilarnog-bazilyarnoynedostatochnosti i pojave fokalne neurološke simptomatikina pozadine GC. Samoregulacija moždane cirkulacije sohranyaetsyapri figura u sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka za oko 25% niže od uobičajenih vrijednosti za pacijenta - to minimalno dopustimyyuroven. Budući da je smanjenje tlaka ipak može biti oštra, pacijent tijekom hitnog liječenja mora nahoditsyav vodoravni položaj.
Liječenje komplikacija A. kriza sa tselesoobraznonachinat primanje 10-20 mg nifedipina pripravka pod language- osobennopokazan na hipo- GK izvedbi. Priprema otlichaetsyahoroshey predvidljiv terapeutski učinak: u podavlyayuschembolshinstve slučajevima 5-30 minuta nakon početi postupno padeniesistolicheskogo i dijastolički krvni tlak (20-25%) i poboljšanu samochuvstviepatsientov koji omogućuje da se izbjegne neugodnu korištenje patsientaparenteralnogo antihipertenzivnih lijekova. Klinicheskienablyudeniya pokazuju da je učinkovitost veća, izvorni BP pokazatelji chemvyshe. Također treba napomenuti da je s vozrastomeffektivnost nifedipin povećava, tako da se početna doza preparatapri HA tretman u starijih osoba biti manje od molodyhpatsientov. U nedostatku učinka nifedipin recepcije može povtoritcherez 30 min. Trajanje akcije poduzeti kako obrazompreparata - 4-5 sati, omogućujući vam početi na vrijeme na izbor planovoygipotenzivnoy terapiju. Moguće nuspojave nifedipin svyazanys svoj vazodilatornu postupka: hipotenziju u sochetaniis refleksna tahikardija i pospanost, glavobolja, vrtoglavica, crvenilo lica i vrata. Uz posebnu upotrebu u ostorozhnostyunifedipin bolesnika s akutnim koronarnim neuspjeha (infarkt miokarda, nestabilnu anginu), teške serdechnoynedostatochnostyu, u slučaju teškog hipertrofije lijeve klijetke (stenozom aorte, hipertrofička kardiomiopatija) atakzhe akutne ishemijske kapi.
Manje efikasan prijem pod jezikom ingibitoraangiotenzinprevraschayuschego enzima (ACE inhibitor), kaptopril u dozi od 25-50mg, kao odgovor na lijek manje predvidljivo (vozmozhnorazvitie kolaps). S sublingvalne kaptopril gipotenzivnoedeystvie razvija se nakon 10 minuta i traje oko 1 sat. Sublingvalnyypriem klonidin ima prednosti u odnosu na nifedipin (po isklyucheniemkrizov povezane s otkazivanjem regularnom prijema klonidin). Naravno, unos klonidin kontraindiciran tijekom bradikardija sindrom slabostisinusovogo čvor, AV-blokada II-III stupanj-nepoželjno primeneniepri njegovu depresiju.
B. hiperkinetski izvedba GC effektivensublingvalny propranolol u dozi od 10-20 mg, beta-blokatora vnutrivennoevvedenie moguće samo ako tschatelnogomonitorirovaniya krvni tlak, puls i EKG. Početak djelovanja -First minuta uprave, maksimalni učinak se promatra nakon 30 minuta.
2. nagli pad krvnog tlaka za 20-30% u komplicirano izvora comparisonwith HA spriječiti razvoj neobratimyhizmeneny srca, mozga i smrti pacijenta i korrektsiyauzhe razviti komplikacije obično zahtijevaju parenteralnogovvedeniya lijekove.
Vrlo siguran i učinkovit sredstvomdlya glatka pad krvnog tlaka treba uzeti u obzir za parenteralnogoprimeneniya ACE inhibitori, posebno - i enalaprilat kvinaprilat, predstavlyayuschiesoboy aktivni metabolit enalapril i kvinapril sootvetstvenno.Enalaprilat daju intravenozno tijekom 5 minuta mg-doze0,625-1,25 kvinaprilat - u dozi od 2,5-5 mg. ACE inhibitori angiotenzina blokiruyutprevraschenie angiotenzinII jaki vazokonstriktor i stoga smanjuje periferni otpor. Kada etomne refleks tahikardija nastaje zbog oposredovannayaangiotenzinom stimulacija simpatičkog živčanog sustava i blokiran (smanjuje otpuštanje noradrenalina iz živčanih završetaka). Vnutrivennoevvedenie ACE inhibitori osobito navedeno kod pacijenata s CCpogoršanje bolesti koronarnih arterija, kongestivne srčane insuficijencije (kada je upotreba antagonistovkaltsiya uključujući corinfar nepoželjno). Kada vnutrivennomvvedenii enalaprilat početak učinka je nakon primjene spoja 15 minposle maksimalnog djelovanja - nakon 30 minuta, prodolzhitelnostdeystviya -. Oko 6 sati kada je intravenozno kvinaprilata nachaloeffekta uočeno 30-60 minuta nakon injekcije, na maksimalno djelovanje 2 h, trajanje - tijekom 12 sati , u usporedbi s kaptopril aktivnymmetabolitom - kaptoprilatom enalaprilat u 15, av kvinalaprilata - 214 puta veći afinitet za enzim konvertiruyuschemuangiotenzin, što ima za posljedicu uglavnom dlitelnostterapevt matic djelovanje lijekova. Kontraindikacije: bubrežna stenoze gipotoniya- arteriy- državne posletransplantatsii pochki- hemodinamski značajne aortalni stenoza, mitralni ventil, hipertrofična kardiomiopatiya- trudnoća dojenje. Upotreba ACE inhibitora kada eklampsiiberemennyh nije prikazana.
B. U teškim neuroloških simptomatikes rizik od razvoja akutne cerebralne krovoobrascheniyatselesoobrazno intravenozno dibasol, magnezij sulfat, aminofilin.
Dibazol (5-10 mL 0,5% otopine) Ima umjerenu hipotenzivni učinak - oštar snizhenieAD može u ovoj situaciji bi pogoršati stanje pacijenta. Učinak dibazolapri HA izazvalo smanjenje rada srca i krvnih žila rasshireniemperifericheskih zbog svojih spazmolitički deystviya.Posle hipotenzivan učinak intravenskog davanja dibasol razvivaetsyacherez 10-15 minuta, a traje 1-2 sati nuz effekty- paradoksalni prolazno povećanje ad- ponekad -, Povyshennayapotlivost, valovi vrućine, vrtoglavica , glavobolja, mučnina, alergijske reakcije. Kontraindikacije: teška srca neuspjeh, preosjetljivost na lijek.
Magnezij sulfat ima vazodilatirajuće, antikonvulzivnu sedativno djelovanje, smanjuje otjecanje mozga. Primenenieego posebno prikazano na HA, uz razvoj sudorozhnogosindroma (posebno za eklampsija trudnoće), kao i ventrikularne aritmije pripoyavlenii na povećanja krvnog tlaka. Poskolkutrebuetsya brz terapijski učinak, 5-10 ml otopine od 20 ili 25% lijeka se primjenjuje intravenski polako 5-7 minuta (osobito starijih bolesnika tako pažljivo kakvozmozhny poremećaja disanja), hipotenzivni učinak razvivaetsyacherez 15-25 minuta nakon primjene. Nuspojave skorostivvedeniya ovisi o lijeku i njegov redukcija može se spriječiti - etochuvstvo zhara- potlivost- respiratorni diskomfort- vrtoglavica, respiratorna depresija i CNS sa značajno predoziranja (kalcij kupiruyutsyahloridom). Magnezijev sulfat protivopokazanopri AV-blokada II i III razreda-zatajenja bubrega.
Aminofilin (10 ml 2,4% otopine vnutrivennostruyno ili infuzijske), kao što je prikazano na komplikacija tserebralnymirasstroystvami krize. Priprema je nešto snižava krvni tlak, djeluje umerennoediureticheskoe učinak, poboljšava cerebralnu cirkulaciju. Pozhilympatsientam aminofilin primjenjuje s oprezom zbog vozmozhnostirazvitiya tahikardija i srčanih aritmija. Protivopokazanoprimenenie aminofilin kod epilepsije, u akutnoj fazi infarktamiokarda, paroksizmalna tahikardija, često prerano otkucaja.
B. Primjena diuretika prikazanih glavnymobrazom s istovremenim nabran akutne lijeve klijetke, i za povećanje krvnog tlaka kod pacijenata s kongestivnim serdechnoynedostatochnostyu, kroničnog zatajenja bubrega. Furosemidvvodyat intravenski (2.6 ml) - su također moguće sublingvalne priemfurosemida 40 mg. Hipotenzivni učinak razvija cherez2-3 min nakon primjene i u prvom stupnju se zbog vazodilatiruyuschimisvoystvami lijeka (širi periferne vene smanjuje predopterećenje), a zatim se smanjuje po diuretik i BCC. Ne Mochegonnyepreparaty zamijeniti djelovanje drugih antihipertenzivnih lijekova (poskolkuv većini slučajeva je zbog vazokonstrikcije Građanskog zakonika kada normalnomili čak smanjiti CBV) i nadopuniti i poboljšati njihov učinak. Primeneniemochegonnyh sredstva koje nije prikazano u razvoju protiv pozadina od krize mozgovoysimptomatiki, eklampsija. S druge strane, kada HA komplikacija ne otekomlegkih prikazana primjena b-blokatori (npr propranolol) i antagonistovkaltsiya (uključujući nifedipin).
G. U slučaju HA komplicira težeg oblika angine, infarkta miokarda ili akutnog zatajenja lijevog ventrikula u odsutnosti simptoma teških moždanih prikazanih vnutrivennoekapelnoe davanje nitrati (nitroglicerin ili izosorbid dinitratavnutrivenno dripom brzinom od 0,5-10 mg / kg / min). Gipotenzivnoedeystvie razvija 2-5 minute od početka infuzije. Vozmozhnyepobochnye učinci - glavobolja, mučnina i tahikardija.
U izradi na pozadini krizaanginoznogo hipertenzivne stanja, tahikardija i aritmija, rasslaivaniyaanevrizmy aorte i u odsutnosti srčane nedostatochnostitselesoobrazno kao intravensku b-blokatori. Neobhodimoeuslovie - mogućnost temeljitog praćenja krvnog tlaka, chastotyserdechnyh stope i elektrokardiogram (zbog opasnosti od bradikardija, srčani blok, itd).
D. Kad je izrazio uzbude, tjeskoba, strahesmerti i vegetativni simptomi (drhtanje, mučnina, itd) ponekad (iako ne često) ona postaje potrebno koristiti lijekove s sedativ i hipnotički učinak: droperidol (2 ml 0,25% otopina u 10 ml izotonična natrij klorid natriyavnutrivenno jet) i diazepam (10 mg - 2 ml 0,5% -tne otopine vnutrimyshechnoili intravenski polako). Droperidol ima sobstvennymdostatochno izraženiji učinak smanjenja krvnog tlaka, primjena protivopokazanopri ekstrapiramidalnih poremećaja. Diazepam posebno pokazanpri komplikacija hipertenzivna razvoja krize u grčevitom sindroma.V isto vrijeme treba uzeti u obzir činjenicu da je sedativ i može snotvornyesredstva "zatvarati pukotine" neurološka klinika, dijagnostika zatrudnyayasvoevremennuyu GC komplikacije, posebno narusheniyamozgovogo cirkulacija.
E. Za brzu korekciju visokog krvnog tlaka pripodozrenii kore aneurizma aorte (kada optimalnyyuroven sistoličkog krvnog tlaka - 100-120 mm Hg) se koristi vnutrivennoevvedenie natrij nitroprusidom, u odsutnosti - nitratima (nitroglicerinu, izosorbid dinitratu) ili nifedipin (10-20 mg sublingvalno) vsochetanii intravenski b-blokatori (propranolol - 1 mg svaka 3-5 Myndo postići srca 50-60 min 1 ili dodostizheniya ukupna doza od 0.15 mg / kg). netolerantnost b-blokatori verapamil koriste intravenski doze0,05 mg / kg.
Zh predstavlja poseban problem kupirovaniekateholaminovogo krizu u feokromocitoma. Sredstva za odabir etoysituatsii - fentolamin- 5 mg suhog lijeka u bočice rastvoryayutv 1 ml vode za injekcije i daju intravenski (pervonachalnyybolyus - 0,5-1 mg procijeniti osjetljivost na lijek). Povtornoevvedenie ista doza moguća svakih 5 minuta kako bi se smanjila AD.Blokada postsinaptičku A1-adrenergični djelovanje uz fentolamin miotropnymspazmoliticheskim dovodi do ekspanzije arteriyi vena, smanjenje ukupne periferne rezistencije i krvnog tlaka. Preparatvyzyvaet povećana brzina rada srca i srčani izlaz, sokratimostimiokarda (uglavnom zbog blokirovaniyaa2 adrenoreceptor i povisuju oslobađanje noradrenalina s) .Ako intravenozno učinak nastaje u prve minute davanja, dosežući vrhunac nakon 5,2 minuta od početka infuzije i približno 5 sohranyaetsyav -10 minuta nakon njegovog početka okonchaniya- deystviyaposle jednostruka oralna - 25-30 minuta, 5-6 sati trajanje akcija-kontraindikacije: akutni infarkt miokarda i druge oblike. stenokardiyai BS- hipotenzija, kardiogeni šok izražene ateroskleroze koronarnim i cerebralnim arterijama infarktmiokarda (akutnu ili povijesti), teški stenokardiya- tyazheloeporazhenie pochek- gastritis, peptički ulkus stomach- povyshennayachuvstvitelnost na lijek.
To se ne može poslati taj program b-blokatori su kontraindicirana na feokromocitom, takkak stimulacija -adrenoceptor adrenalina kada zaključan b-adrenoretseptorahprivodit na periferne vazokonstrikcije i daljnje narastaniyuurovnya AD.
Nakon početka antihipertenzivne promatranja u trajanju od najmanje 6 sati za HA terapija zhelatelnovrachebnoe svoevremennogovyyavleniya komplikacije (prvenstveno narusheniyamozgovogo cirkulaciju i infarkt miokarda) i bočni effektovlekarstvennoy terapije (npr ortostatska hipotenzija) .Ako razvoju ortostatske hipotenzije preporučuju postelnyyrezhim, nadzor se provodi kada ad- značajne možda snizheniiAD intravenski kapanje tekućine (npr izotonična otopinom natrijevog klorida), sa terapijom upornost gipotoniik dodano vasopressors dopamina (na primjer). Naravno, pod uvjetom da hospitalizacije, bolesnici s prvim CC i njegove prioslozhnennom techenii- vkazhdom odlučio do slučaja u preostalim slučajevima.