Temelji rekonstruktivnoyplasticheskoy kirurgija mikrokirurgija

1) Priprava kreveta primatelja,
2) tvori poklopac i njegov prenese u defekta regiji
3) nametanje vaskularne anastomoze, ako je potrebno, i shovnervov.
4) zatvaranje rane i donatora rubovi poklopac.

Slobodni transplantat tkiva zahtijeva pedantan hirurgicheskoytehniki. Oprezno hemostaza, pažljivo rukovanje plovilima.

Prosječno trajanje operacije je teško utvrditi. Na primjer, naša prva operacija trajala 8-16 sati, danas vremyaprodolzhitelnost im se kreće od 2,5 do 6 sati. Do J.May Prema suradnici (1986), uz korištenje suvremene dostizheniyanesteziologii trajanja operacije može biti 46,5chasov (citirao AE Belousov, 1988).

U idealnom slučaju, poželjno je raditi dvije kirurške ekipe, jedna skupina kirurga i priprema kvar retsipientnyesosudy alocira druge preklop oblike. U određenom specifičnom sluchayahprihoditsya izvesti korake operacije redoslijedom.

1.3.1. preoperativne

Kompletan fizički pregled je potrebno chastyupredoperatsionnogo anketa svakog kirurškog pacijenta. To osobennovazhno, ako se pretpostavlja da besplatno organa jer rezultatyvnimatelnogo pregled i analiza kirurg može biti prisiljen promijeniti ili metoda rekonstrukcije donorskuyuzonu. Dobi pacijenta nije samo po sebi yavlyaetsyaprotivopokazaniem presaditi graft. Tko iskusni kirurzi mogu proizvestisvobodnuyu transplantacije tkiva dovoljno brzo, tako da prodolzhitelnostanestezii ne prelazi četiri sata. Međutim, treba imati na umu da hoduoperatsii problemi mogu nastati koje zahtijevaju značajan porast vremenioperatsii, tako da pacijenti moraju biti spremni za mogući dlitelnoyanestezii. Pacijent je stanje plovila također treba vrednovati prije operatsiey.Ochen važno znati stanje lokalnog protoka krvi u području defekta, podlezhaschegorekonstruktsii. Nedostatak odgovarajućeg primatelja-tion posudi slobodno absolyutnymprotivopokazaniem transplantacije tkiva. Stoga, pažljivo nuzhnoobsledovat bolesnika s perifernom vaskularnom bolesti. U takvom sluchayahmozhet što je prikazano angiografiju, Doppler. Osnovni princip je vseyhirurgii "Šivanje zdravo tkivo zdravog tkiva"Ona također Verneuil za mikrovaskularne anastomoza. Prema tome, u slučaju ozljede ili infektsiineobhodimo na anastomoze su nametnuta iliinfitsirovannoy od oštećeno područje i dobro razgraničene od rođene. Takve situacije često opredelyayutvybor donator stranice, budući da se u tim slučajevima željena duljina sosudistayanozhka. U odsutnosti stapke zaklopca koji su duljine mozhnoispolzovat autovenous umetak.

U slučajevima izričito aterosklerotske vaskularne promjene sleduetizbegat anastomoza u području aterosklerotskog plaka, a možda ivoobsche napustiti operaciju.

Video: plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju dojke na CSM

1.3.2. Situacija u operacijskoj sali

transplantacija kirurgija bez zahtijeva veliko strpljenje i vremeni.Opticheskoe povećanje poboljšava kirurga oštrina vida, još trebuetbolee koordinaciju pokreta.

Svaka osoba odlikuje normalnim fiziološkim pokretima ruku, kotoryeproyavlyayutsya tremor. To je nemoguće u potpunosti eliminirati drhtanje, ali njegov mozhnoumenshit. To je vrlo važno za mikrokirurgija, budući da je potrebno tremor teško tochnyedvizheniya, kao što su seciranje ili klamanja tkiva. Dlyaumensheniya tremor 24 sata prije operacije koje treba izbjegavati upotrebleniyaalkogolya, kofein, nikotin, poželjno ne podvrgnut napetost mišića, živčani uzbuđenja i stres stanja (JW Reynyak, NH Loures, 1986). Priprema za mikrokirurgija, kirurg bi trebao biti dobro otdohnut.On ne bi trebao kretati se ili položiti pacijenta na operacijskom stolu, izbegayasilnogo napona mišiće ruku.

Važno je da je operacija odvijala u prijateljskoj i slobodnoj atmosferi. Voperatsionnoy mora biti mirna kontroliranim uvjetima, bez oštrih iligromkih zvukova. U isto vrijeme nije zabranjeno zvuči jednostavno muzyki.Rekomenduetsya povremeno se odmorite.

Video: On-line prijem. Estetski Rekonstruktivna kirurgija dojke

Dok je radio s plovila i živaca, kirurzi moraju sjediti u udobnim mjestima s dobrom stajališta za podlaktice i ruke. (RS Akchurin 1978: B. O`Brien, 1977. AE Belousov, 1988).

1.3.3. anestezija

Trenutno, postoji veliki broj dlyaanestezii lijekova, od kojih su mnogi utječu na perifernu cirkulaciju.

Postoje mnoge vrste anestezije: opća, regionalna i lokalna. Regionarnayaanesteziya zgodan kada se na završnim operacijama. (YA Petrenko, 1981), na primjer, djelovanje epiduralne simpatički vazodilatacije chtosnizhaet minimizirati spazam (Dubitski AE et al., 1981). U našoj praksi chastoispolzuem kombinirani anesteziju. Na primjer, kada presađivanje loskutashirochayshey natrag mišiće donjih ekstremiteta, opća anestezija se izvodi samo dlyavzyatiya preklop i korak na operaciji stopala je provedeno pod epiduralne anesteziey.Upravlyaemaya hipotenzija može biti korisna u određenim fazama operacije, ali primjenjuje kaktolko anastomoze, pritisak bi trebao biti normaliziran obespecheniyamaksimalnogo pulsirajuće protok krvi kroz nju.

To zahtijeva praćenje vitalnih tjelesnih funkcija. Momentomanesteziologicheskogo vrlo važna prednost je borba s boli, jer bol može statprichinoy refleks spazam malih krvnih žila zbog oslobađanja adrenalina. Osobennoneobhodimo nositi s boli u postoperativnom razdoblju. Adekvatnoeispolzovanie lijekovi, primjena regionalne i lokalne anestezije donijeti vetom razdoblje velike koristi.

1.3.4. Tjelesna temperatura pacijenta

Tijekom operacije, upravljački monitor željenu temperaturu pacijenta. Voperatsionnoy bi trebao biti, koliko je to moguće, toplina. Morate aktivnosogrevat pacijenta. Neki kirurzi koriste kirurški stol. osnaschennyymatratsem uz zagrijavanje vode. Pacijent može ugurati: tekućina vvodimyevnutrivenno mora biti prethodno zagrijane: sve tekućine za promyvaniyai navodnjavanje također moraju biti dogrijava.

Održavanje tjelesne temperature je bitno za očuvanje vloskute protoka krvi. Jednostavni podizni transplantata kože može dovesti do smanjenja njegove temperaturyna 10 ° C Čak i vrlo blagi pad temperature može prouzročiti znachitelnoesnizhenie protok pri visokim temperaturama krevete isti smanjenje može pochtiprekratitsya.

1.3.5. zamjena tekućine

Smanjenje volumena cirkulirajuće tekućine dovodi do refleksnog iritacije zbog suzheniyusosudov vazoretseptorov velike vene. Stoga neobhodimopreduprezhdat i napuniti bilo izgubljene tekućine prije reflektornoyvazokonstriktsii. Za održavanje ravnoteže vode mora postoyannokontrolirovat centralni venski tlak i diureza. Predpochtitelnagemodilyutsiya za održavanje velike količine protoka pulsirajući krvi (Gnezdilov i sur., 1989).

1.3.6. Priprema posude za anastomoze

Tijekom snimanja preklopnika hraniti njegove žile se dodjeljuju odvojeno. Posletogo kao preklop preselio u mjestu primatelja, to je fiksna po jednu shvamitak da donora i primatelja sudovi bez napetosti, a na zhevremya bez viška dužine uzrokuje savijati ili twist plovila. Nalozhenieanastomozov obično izvodi pod povećanjem od 5 do 20 puta. Glavnoeuslovie, koji se moraju slijediti, to je šivanje snepovrezhdennoy vaskularne intime. Povećanjem 8-10 puta pomno osmatrivayutprosvet žile oštećene krajeve uklonjena i isprana fiziologicheskimrastvorom uz dodatak heparina (10YU IU / ml po 250 ml otopine soli) da se ukloni smjera fibrin i krvnih stanica. Ochenberezhnogo plovila zahtijevaju liječenje, pinceta mogu biti zarobljeni samo periadventitsialnuyutkan. Samu Advencije nije uklonjen i tkivo periadventitsialnuyu tschatelnosdvigayut i secirao tako da ne ometa anastomoza.

Nakon što su donora i primatelja žile su spremni, oni mogu okupiti uz pomoć podesivih dvostrukih mikrovaskularne stezaljke. Provođenje spojnih sosudp igla cherezvse zid mora podudarati s zakrivljenosti na izbezhaniyaprorezyvaniya zid. Hemodinamski povoljnije je anastomoza "završavaju u potpunosti", To je pogodan samo za plovila istog promjera. Ako plovila imeyutneodinakovy promjer, ali s razlikom od najviše faktor 1,5-2, manji sosudneobhodimo rezati ukoso pod kutom. U drugim slučajevima, koristite autovenoznuyuvstavku koji smanjuje razlike u promjeru, ili nametnuti anastomoza "kraj strana",

1.3.7. Mikrovaskularne tehnika šivanje

Video: Autor Alexandra Objavite videoblog Tereshchenko. Puštanje 7 (plastične kirurgije)

Za uspješno izvršenje mikrokirurške postupaka, kirurg mora horoshovladet texnikoy vaskularne anastomoza. ručno šivanje tehnika kotoruyurazrabotal i ponudio francuski kirurg A. Carrel, prikazuje, marka nije promijenilo do danas. U literaturi postoje izvješća orazrabotkah stalno nove varijante mehaničko šav pokušaja bešavne soedineniyasosudov, ali do sada najbolji rezultati se postižu kada vypolneniianastomoza ručno.

Da bi plovila, kirurg treba ih dobro vidjeti (O`Brayen, 1981). Eslihirurg poteškoća u primjeni mikrovaskularne anastomoza, na etoobychno povezan s lošim pristupom. Za razliku od konvencionalne operacije, mikrokirur- tehnika se ne može savladati assisgirovaniya u operatsionnoy.Osnovnye vještine moraju biti stečena u laboratoriju. Budućnost microsurgeon dolzhennauchitsya uskladiti svoje pokrete gledajući cherezoperatsionny instrumentima mikroskop na različitim povećanjima i uboda, minimalnotravmiruya tkiva.

anastomoza "kraj na kraj", Prva dva zajednički primijeniti na 120 gradusovdrug drugo, što dopušta "srozati se" stražnji zid i smanjuje mogućnost zahvatitee u šav (Cobbett, 1967). Prvo prednji zid je sašivena, naknadno perevorachivayutmikrososudisty Obujmica za 180 stupnjeva i sašivena stražnji zid. Na posudi s naruzhnymdiametrom 1mm obično aplicira 7-9 šavovima (1O / O navoj). Više diametrsosuda, to je manja potreba uboda.

anastomoza "završiti na stranu", Indikacije ove anastomoze sličnost Boga vosnovnom kada je "zatvaranje" primatelj plovilo može izazvati ishemijsku kznachitelnoy prethodno obrađenih njihova tijela. Primatelj posuda perezhimayutdvumya vaskularne stezaljke dovoljno za šivanje donora sosudarasstoyanii njemu izrezati i odgovaraju bočnim dimenzije defekta. A.E.Belousov (1988) preporučuje za formiranje bočni zid defekta plovila predvaritelnoproshivat navojem u središtu tog područja. Za razliku od anastomoza"kraj na kraj"U početku sašivena stražnji zid, a zatim prednji, jer eeserediny. Nakon vraćanja protok krvi je uklonjen prije distalnih, proksimalni Azat vaskularne stezaljke.

Nakon reperfuzije stezanje ocjenjuje 3-5minut anastomoze. U ovom trenutku, anastomoza ili može omotati strip od gume za rukavice (O'Brien, 1981, AE Belousov, 1988), ili lagano stisnuti ovo područje marlevymtamponom navlaženom otopinom kuhinjske soli. Obično za to vrijeme krovotechenieiz mezhshovnyh praznine zaustavlja. Nastavak krvarenje onedostatochnom kaže broj šavova na području anastomoze. Ako vaskularne kvalitete anastomozyvypolneny, nakon pokretanja protok krvi neposredno promatrati krovotochivostkraev zakrilca. Tromboza bilo anastomoze na kraju rada je uvijek povezan stehnicheskoy pogrešku kada se pokrene. Jedini način je ustraneniyaoshibki ekscizija šava linije i uređen anastomoze.

Početak anastomoze mogu biti obje arterije i vene s. Nasheyklinike smo gotovo uvijek početi s anastomozama vene. Pri tome sokraschaetsyavremya vene spojnica, smanjuje rizik od oštećenja intima iumenshaetsya vjerojatnosti venske tromboze anastomoza. Opisat ćemo metodikunalozheniya limfnim čvorovima, vaskularne šav, koji se preporučuje nachinayuschimmikrohirurgam. Smatra se da je kontinuirani šav dovodi do sužavanja lumena zonyanastomoza. Uz stjecanje iskustva statistički značajna komplikacija povezanih s korištenjem kontinuiranog šava, nismo vidjeli. Ali nalozheniyaanastomozov vrijeme uvelike smanjena.

Mjere opreza:

1. troboza opasnost je najveća u roku od 20 minuta nakon vosstanovleniyakrovotoka strane onastomoziruemym plovila.
Ovaj put, treba pričekati, nablyudayaza valovitost sašiveni arterije i vene punjenje donator krvi. Za proverkiprohodimosti anastomoza može vodeći kraj posude za squash na pincetu, nježno vtorympintsetom "na mlijeko" Krv iz posude i patiti donju anastomoza.Esli sada uklonjen s pincetom vodećim brod, onda je prolazan anastomozemozhno promatrati brzo punjenje krvnih žila.

2. Spora reakcija, kapilarne tkiva presadili loskutasvidetelstvuet neadekvatnog protoka krvi, cijanoza od njegovih koncerata ozatrudnenii venskog odljeva. Ako ti simptomi za korotkogovremeni ne nestane, potrebno je isjeći trombirovonny anastomoza opet iperelozhit.

3. Nepravilno anastomoze prevenciju tromboze mikrososudovnelzya na bilo koji način, uključujući korištenje antikoagulansa. Ako nastupiltromboz anastomoze, to označava bruto tehničkih pogrešaka prinalozhenii mikrovaskularne šavovima, ili prepreka priljev ili odljev kroviiz infleksije ili torzijske vaskularnog kompresije njihovog tkiva klapni.

4. Nemojte pokušavati nametnuti vaskularnih šavovima, posebno u sosudydiametrom manje od 5 mm, kirurga, nije trenirao u mikrokirurgija.

Osnovne pogreške:

• Pogrešan izbor šivanje materijala
• Nedostatak pristupa i neadekvatna mobilizacija plovila
• Pretjerano držanje rubovi posude kada šav koji vodi do suzheniyuzony anastomoza
• Rijetke zglobova, što za posljedicu propuštanja u anastomoza
• Jaka zatezni čvorova, što dovodi do žila erupcije
• Zatezanje umrežavaju plovila također dovodi do šav i erupcija suzheniyulinii anastomoze.

To se događa u 2 slučaja u plastične rekonstruktivne mikrokirurgija vreinnervatsii potrebe transplantiranih tkiva:

• Za vraćanje osjetljivosti autotransplantant
• Za vraćanje funkcije peresazhivaemoymyshtsy motora.

Za uspješno transplantirani reinnervation tkiva najbolje ispolzovatintranevralny ili perineuralnu šavovima.

Šav živčanih snopova biti središte, jer ne uzrokuje kompresiju. Nakazhdy spojiv snop živaca dovoljno nametnuti 1-2 šava.

Epineural šavovi mogu se koristiti za daljnje poboljšanje konca prochnostilinii ili bazični, a šava malog promjera živca.

Ako je potrebno umetnuti na autonervnoy reinnervatsiiperesazhivaemoy tkiva (što je nepoželjno), najčešće korištenih ikronozhnyynerv.

1.3.9. angiospasm

Jedan od najtežih problema tijekom mikrokirurgiju peresadkitkaney mali grč perifernim krvnim žilama. Snažan grč protoka krvi dovodi kostanovke - "bez protoka" - i može dovesti do smrti poklopac. Mi uzheupominali o važnosti stabilnog ravnoteže vode, temperature izhiznennyh funkcija pacijenta. Korištenje lokalne ili regionalne anestezije takzhepomogaet spriječiti grč. Također je spomenuo važnost pažljivog rukovanja ssosudami i autotransplantant tkiva. Ako spazam je došao u mestepredpolagaemogo anastomoza, neki autori smatraju da je moguće da preodoletputem opreznu dilatacija svih plovila. Tako postoji privremena paralichgladkoy vaskularni mišić koji sprječava grč. Ova tehnika yavlyaetsyaspornym kao pružanje opovrgava tvrdeći da je seks trebao ostati"netaknut", Međutim, ako bi dilatacija sa svojim glatkim pinceta, isdelat to vrlo pažljivo, opasnost od oštećenja intime je mala.

Druga tehnika je kontroverzna hidraulički dilatacija - vvedeniegeparinizirovannoy krvni tlak u arteriji dobavu poklopac. Kada etomproiskhodit dilatacija krvnih žila unutar mladica. Naravno, etaprotsedura nije obavezno, no zakrpe pripremljene na ovaj način, poslenalozheniya anastomoza i uklanjanje isječaka ispunjenih krvlju značajno bystreeobychnogo.

Vrlo je važno za kontrolu temperature preklop kako bi se spriječilo grč. Dlyapromyvaniya i podogretyerastvory navodnjavanje se koristiti samo za vrijeme operacije. Čak i jednostavna topla preklop može smanjiti vaskularne grč. Priupornom grč koristi neki lokalni anestetici ispazmolitikov kao papaverin rješenja shpy, praksilena. Zarubezhnyehirurgi sve više koristi verapamil hidroklorid, primjenjujući ga izravno ksosudam.

Unatoč dostupnosti učinkovitih lijekova, grč luchshepredupredit unaprijed.

1.3.10. Postoperativni praćenje bolesnika

Postoperativni promatranje bi trebao biti isti fokus, kakoperatsionny nadzor. To je potrebno za održavanje tjelesne temperature i balanszhidkostey. To je ključno za anesteziju. Pacijent ne treba alarm ispytyvatchuvstvo, slabost. Visoka razina nadzora i skrbi zabolnym da se najbolje postiže u jedinici intenzivne njege, gdje bolnoydolzhen se prvih 24-48 sati. Osim njege bolesnika, neobhodimotschatelno pratiti status autotransplantant. Kirurg ili polaznik sestradolzhny stalno pratiti dostupnost kapilarnog reakcije. Vspetsializirovannyh uredi mikrokirurgija promatranje pacijenta provodi se i sostoyaniemautotransplantata spašavanja brigade. Zbog sumnje trombozarterialnogo ili venske anastomoze treba hitnu operaciju -trombektomiya. Komplikacije koje proizlaze mora biti prilagođena u kratchayshiesroki dok održivost preklopom još uvijek sačuvana. Ako je vrijeme nakon uklanjanja krvnih žila stezaljke držač operaciju priperesadke sve ide glatko, veroyatnostoslozhneny mali. To povećava kada nablyudalistrudnosti nakon primjene vaskularne anastomoze tijekom operacije.

Za kontinuirano praćenje nekoliko dostupnih uređaja predložio. Odnirabotayut na principu photoplethysmography, drugi su na temelju Dopplera.Eti učinak uređaja, naravno, vrlo povoljno, ali to ne može zamijeniti klinicheskihnablyudeny.

To je vrlo važno osposobiti osoblje za njegu bolesnika procijeniti protok krvi u loskutepo temperatura, kapilara odgovora, boje i turgor.

Normalne reakcije kapilare, boja, turgora određen issledovaniyaidentichnoy tkiva na suprotnoj strani.

Snižavanje temperature poklopac, u usporedbi s temperaturom tijela pacijenta označava arterijski ili venoznom nesposobnosti ili oboje oslozhneniyavmeste. Cijanoza od kože preklopom, brz odziv kapilari ukazuju naneadekvatnost venskog odljeva, i obrnuto: bljedilo, kapillyarnoyreaktsii usporavanje - arterijsku insuficijenciju.

Kontraktilnost mišića zaliske može provjeriti sleduyuschimobrazom:

• Jednom lako ubod ili prstohvat ruka savjet pinceta - lokalnoesokraschenie mišićnih vlakana pokazuje održivost mišića
• Nježno ispočetka goli vrh igle ruku - normalna raspodjela yavlyaetsyaskudnoe arterijske krvi

Video: rekonstruktivnu mikrokirurgija. Tigran V. Ghazaryan. plastični kirurg