Ginekologija i ginekologiya- načela poremećaja hormonske nadomjesne terapije urogenitalnog

Estrogenny deficit - utvrđenom i dokazano mnogochislennymiissledovaniyami uzrok bolesti urogenitalnog (PEM) u žena klimakterija [1, 2].
Problem liječenja PEM je sporan. Obsuzhdaetsyav uglavnom o tome kakav liječenja može se smatrati optimalnym- sistemsku ili lokalnu primjenu estrogena [1, 3-5]. Suschestvuetneskolko razlozi dostupni na ovom kontroverze. Osnovnayazaklyuchaetsya da liječnika i brojni znanstvenici su s obzirom na PEM kakisklyuchitelno lokalne probleme kod žena u postmenopauzi, te se pojavljuje kada nastavku estrogennoyaktivnosti potrebna razina oblikovan endogenog estrogena za stimulaciju endometrija proliferaciju, što je oko 50 ng / ml [1, 3, 5 ]. Nadalje, vjeruje se da, za razliku dlitelnoevremya estradiol uključeni u sostavpreparatov za hormonsku nadomjesnu terapiju, je samo specifičan vaginotropnymsvoystvom estriol. E. Bergnik et al. [6] bylovyyavleno specifično vezanje estriola u tkivima vagine zhenschinv postmenopauzi nije otkrivena u maternici. To je napravio predpochtitelnympreparatom za liječenje OAG. Nedavna istraživanja su pokazala da estriol i estradiola povezane s istim spetsificheskimretseptorom, jer nisu nađene razlike u fizičkom i himicheskihsvoystvah receptora estrogena u rodnici i maternici. [7]
Unatoč mnogoletniyopyt koristiti cstriola interes kliničara, ne samo da ne nestaju, ali također povećava od tada prodemonstrirovanyego učinkovitosti u urogenitalne atrofije i snizheniev nekoliko puta potrošnju antibiotika u bolesnika s starcheskogovozrasta razvoju rekurentne infekcije mochepolovogotrakta [8, 9].
Najšire primenyaemymiv Europa estrogene komponente u pripravcima, ispolzuemyhdlya hormonske nadomjesne terapije (HRT) su 17b-estradiol njegov prethodnik - estradiol valerat. Za oralnu primeneniiposlednego najveći dio se brzo apsorbira i metaboliziruetsyav crijevne sluznice i prohozhdeniicherez jetre čimbenika u jetri [10, 11]. Jer se nakon gutanja valeratabystro hidroliziranog estradiol, dozu ekvivalent doze od estradiola i afarmakokinetika efekt obaju lijekova su identični. Biologicheskayaaktivnost oralni estradiol, prema istim autorima, sostavlyaet5%.
Kada je u kombinaciji s korištenjem estradiola i estriola posledniyne daje bilo značajne biološke učinke, nije usilivaeti ne inhibiraju djelovanje estradiola [10, 11], koja im daje vozmozhnostprimenyat kombinaciji s PEM, u kombinaciji s drugim klimaktericheskimirasstroystvami.
Lokalno primenenieestrogenov na UGR se smatra optimalnim za liječenje atroficheskihurogenitalnyh promjena u strukturama urogenitalnog trakta. Effektestrogenov davati lokalno, postići na dva načina: lokalnoydiffuziey ili vaginalno apsorpcija [5]. Kada lokalna diffuziiestrogeny mogli bi se raspršili iz vagine u strukturi nizhneytreti urološki sustava, postizanje odgovarajuće koncentracije postoji za interakciju s receptorima i izazvati pravu uređeno otvetnuyureaktsiyu u tim strukturama. Međutim, taj mehanizam je dovedena u pitanje, možda u vezi s cirkulacijom krvi u urogenitalnogotrakta struktura [12]. Međutim, jaka vaginalno apsorpcija estrogenovpozvolyaet pokazuju da lokalno primjenjuje estrogeni absorbiruyutsyai urogenitalne strukture doći u krvotok preko [5].
Lokalno primenyayutsyai niske doze estradiola (8 mikrograma po danu) [13]. Izraženi effektivnoststol niske doze estrogena vaginalno primijenjene nedostatochnoyasna [14]. Međutim, brojne su studije pokazale klinički chtodlya ublažiti simptome PEM dostatochnovsego 10-15% oralne doze usvojen [15]. Kao niska estradiol ili estriol urovenvvodimogo zahtijeva gestagenov.Krome odredište za vaginalno daju niske doze estrogennyhpreparatov nema ni apsolutna, niti relativne kontraindikacije [4, 14]. Međutim, njihov nedostatak sistemskih učinaka čini neeffektivnymprimenenie ovih spojeva na profilaktikeosteoporoza i klimakterija sindrom i kardiovaskularnih bolesti [14].
Od 1991 nizkodozirovannyeestrogeny za vaginalnu primjenu su najavili u Švedskoj lekarstvennymipreparatami, the-counter i ne zahtijevaju meditsinskogomonitornogo promatranje. Brojne studije su prodemonstrirovanaeffektivnost liječenje s niskim dozama estrogena atrofični vaginitis, atrofičnog tsistouretrita inkontinencije i [8, 14].
Neki avtorypolagayut da lokalnu primjenu estrogena tolkodlya učinkovito liječiti atrofični vaginitis i tsistouretrita i preparatys sustavne izloženosti nederzhaniimochi poželjni su pravi na napon i zadržati inkontinencija effektivnostizamestitelnoy osvrte na terapiji zamjene hormona (HRT), na pravom stresna inkontinencija mochipri pomiješa. Međutim, analiza podataka literatura je pokazala da još uvijek nema velike, placebom kontrolirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano issledovaniya.Edinstvennoe issledovanieJ.Fante et al. [16] pokazao nedostatak obektivnogouluchsheniya u 83 žena u postmenopauzi s prave stresne inkontinencije mochipri nakon 3 mjeseca sustavne HRT-a, koji je, po našem mišljenju, nije dovoljno, jer je cilj povećanje ECM namitolko primijetio nakon 6 mjeseci liječenja.
Metabolizmaestrogenov vrijednost u rodnici i sudjelovanje pojedinih enzima prodolzhayutissledovatsya.
razmotriti sistemskih i lokalnih pripravaka za hormonsku nadomjesnu terapiju [3,5] za liječenje OAG odinakovoeffektivnymi i prema C.Sultana (1994), su važni za liječenje tipi doze estrogena, ali ne na način primjene.
Međutim, ako je uloga estrogena u liječenju simptoma postmenopauzalnoyurogenitalnoy atrofije danas nema sumnje [3, 17], uloga progesterona i androgena u liječenju tih sostoyaniyschitaetsya nedovoljno istraženo [5].
Izborni skup smanjenje progesterona retseptorovestrogenov samo u maternici, a ne vagine ili uretre koja ogranichivaetprimenenie progestagenima bez kombinaciji s estrogenom u liječenju OAG.
Uloga androgena vZGT na klimakterija poremećaja okonchatelnone dosad studirao. Mišljenja kliničare o ovaj vrlo kontradiktorno: neki autori smatraju da dodatak androgena u pripremama dlyaZGT ne zanima, a drugi [18] vjerujem chtoandrogeny žene „ključ” za održavanje vitalnosti, kognitivne (spoznajne) funkcije i libido.
Androgena u postmenopauzeprodutsiruyutsya teka interna stanica strome i nadbubrežne žlijezde. Androgenyyavlyayutsya glavni izvor estrogena kod žena to vozrastnoygruppy. Postoje tri klinički važna skupina androgena:
- predshestvenniki- dehidroepiandrosteron (DHEA), dehidroepiandrosteron-sulfat (DHEA-S), androstendion-
- Testosteron - androgen klasični;
- mnogochislennyemetabolity testosteron, androstenedion što uključuje.
Androstendion, testosteron, DHEA u žena i izlučuju nadbubrežne žlijezde i jajnika i DHEA-C isključivo nadbubrežne žlijezde. Osim proizvodnje jajnici i mjesto nadpochechnikovtretim androgena je masno tkivo [18].
Metabolizam androgenovproiskhodit uglavnom u jetri. U tkivu na razini mozhetmetabolizirovatsya testosterona u estradiol ili je izložen 5a-reduktaze prevodi u DHEA. Testosteron, uzima oralno, i inaktivirani bystrometaboliziruetsya u jetri. egosostavlyaet poluživota 10-20 minuta. Izlučivanje androgeni provodi bubrege [18]. U vezi s ovim ulje upotrebljava se formira formulaciju sa sporim otpuštanjem ili kapsulu.
Međutim, pola testosteronaplazmy formirana pretvaranjem androstendion i DHEA perifernim tkivima. Ciljne stanice transformiruetsyav testosterona 5a-dihidrotestosteron, koji je aktivan metabolit.
U plazmi, samo 1% je slobodnog testosterona, 20% je vezan na albumin i 80% - s PSSG što ograničava kapacitet vezanja, ali vysokoyaffinnostyu na testosteron. Biološki aktivni je testosteron tolkosvobodny.
S godinama urovenandrostendiona neznatno smanjene, i DHEA-S razine umenshaetsyaso stopi od 2% godišnje te u dobi od 80 je samo 20% mladih žena takovogou.

Iznimna je učinak androgena na kognitivnyefunktsii, pogoršava s dobi. To je osobito istinito korotkoyi dugoročno pamćenje, kao i sposobnost za logično rasuđivanje.
Međutim ostaetsyavopros upitan da li je to izravan učinak androgena ili estrogena rezultatomih pretvorbe. Smatra se da žene u razvoju depresivnih simptoma postmenopauzes androgena, moduliruyasintez i razmjene b-endorfina koji pomažu poboljšati raspoloženje iumensheniyu znakove depresije.
Otkrićem retseptorovk androgena na osteoblasta vezati svoju pozitivnu metabolizam učinak kostiju, pregradnja i formiranje kostiju.
Tu dostatochnoekolichestvo djela u kojima je pokazala da pod utjecajem androgena [19] poboljšava trofičke svojstva strukture urogenitalnog trakta, simptomi atrofični vaginitis i tsistouretrita postati meneevyrazhennymi.
U nekih žena, nesmotryana HRT adekvatno kontrolirati smanjenje Kupperman indeks, nelagoda u urogenitalnom traktu ne zaustavi. [2] U tom slučaju, kao što je pokazano ispitivanjima double-blind, metoda dodatak androgena pozitivni učinak na simptome polakiurije, nokturije, dispareunija i vaginalne suhoće, kao psihologicheskieproblemy, povezanih s urogenitalnom atrofijom.
Kod žena, unatoč pozitivnim utjecajem androgena kod klimakterija poremećaja postoje popratne effektyterapii androgena (metabolički, kozmetičke i psihološki) .Bolshe odnosi se na sve moguće uzroke vozdeystvieandrogenov nepovoljan profil lipida i aterogeneze koronarnyhartery vazodilataciju.
U literaturi posvećena ovom pitanju, sasvim kontradiktorno. . Hichkok i suradnici (1993) izvijestio je negativni učinak kombinacije estrogen metiltestosteronai na metabolizma lipoproteina - kontsentratsiiholesterina snižavanje lipoproteina visoke gustoće i apolipoproteina-1.Pozdnee Barrett-Connor et al. (1996) u odnosu na lipidni profil lipoproteina u žena u postmenopauzi liječenih kombinacijom estrogena metiltestosteronau, s onim ženama koje su primili samo konyugirovannyeestrogeny.
Kombinacija androgena u estrogene kontsentratsiyuholesterina smanjeni visoke gustoće lipoproteina gotovo 18%, dok je konjugirani estrogen povećao kontsentratsiipriblizitelno na isti 18%.
Međutim sochetanieestrogenov s androgenima ne utječe na druge antiskleroticheskieeffekty estrogena, ne-metabolizma lipoproteina u plazmi, koji uključuju supresiju recikliranje lipoproteina niske gustoće koronarnih arterija i održavanje normalne vaskularne rezistencije [21, 22].
Poslednihlet studije su pokazale da štetni učinci androgena nalipidny profila krvi u žena u postmenopauzi povezano je isklyuchitelnos oralne primjene metiltestosteronau. Parenteralni oblici androgenovne imati negativan učinak na razine lipida u plazmi [23].
Kada uspoređujete postmenopauzalnih žena u plazmu sootnosheniylipidov primanje estrogena parenteralnotolko i estrogeni u kombinaciji s androgena u techenie2 godina, nije bilo razlike u ukupnim razinama kolesterola, triglicerida, lipoproteina visoke i niske gustoće.
Trenutno veliki interes prema ispolzovaniyuparenteralnyh oblike, koji sadrže kombinaciju prirodnog estrogena ili degidroepiandrostendiona sulfata [24], dajući minimalnoeotritsatelnoe učinke na lipidni profil, izražena polozhitelnoevozdeystvie na formiranje kosti, depresija, mentalnih funkcija i strukture trofizmu urogenitalnog trakta. Etoblagopriyatnoe kombinacija omogućuje znatno se koriste parenteralnyeformy androgena u urogenitalnim bolestima, sochetayuschihsyas druge klimakterijske poremećaja.
Otkrili smo da je u žena s urogenitalne atrofije kombinaciji klimaktericheskimsindromom (79,4%), dyslipoproteinaemia (86,25%) i osteoporoze (56,2%). Kod izbora vrste pripreme za HRT, ovi čimbenici moraju uzeti u obzir.
Ako urogenitalnyerasstroystva razviti kod žena u menopauzi izolacije voprosmozhet riješen u korist lokalne primjene estrogena. U sluchaesochetaniya simptoma klimakterija urogenitalne atrofije sa sindromom, potreba za prevenciju ili liječenje kardiovaskularnih i osteoporoza problem sosudistyhzabolevany riješen u korist sistemnoyZGT.
Prema M.Notelovitz [3], D. et al Barlow. [25, 26] i G. Bachman [1], pri 40-55% zhenschins atrofični vaginitis i tsistouretritom primaju sistemnuyuZGT, navedeno nepotpuno nestanak simptoma. U tim slučajevima, lokalno i sistemsko ispolzuetsyasochetanie HRT, povoljne yavlyaetsyanaznachenie pripravci koji sadrže estradiol kao sostavlyayuschihpreparata za sistemsko djelovanje, i estriola - lokalno takkak kombinirano korištenje njihovog biološkog učinka poboljšana [11].
Imenovanje sustava HRT-a mora biti u skladu obscheprinyatympravilam na temelju apsolutnih i relativnih kontraindikacija.
Rezimirajući literaturni podaci i rezultate svojih istraživanja, mehanizme djelovanja estrogena na urogenitalnog traktamozhno strukturi kako slijedi:
- Vaginalni epitel proliferaciju, rast sintezaglikogena, obnavljanja populacija laktobacila u vaginalnom biotopa i oporavljanje kiselina pH vagine sadržaja;
- poboljšanje krovosnabzheniyavlagalischnoy zid izljevom i oporavak svoje elastičnosti, što dovodi do nestanka suhoće, dispareunija, povećati seksualnoyaktivnosti-
- poboljšanje opskrbe krvi u svim segmentima uretre, vosstanovlenieee mišićnog tonusa, kvalitetu kolagenskih struktura, proliferatsiyauroteliya, povećanje količine sluzi. Učinak posredovan povećanjem estrogenovproyavlyaetsya intrauretralni tlak i umensheniemsimptomov prava stresna inkontinencija;
- normalizacija detruzora kontraktilnog djelovanja i trofizmu putemuluchsheniya adrenoceptora, što povećava mjehur sposobnostmochevogo reagiraju na endogene - adrenergički stimulyatsiyu.Obladaya svojstva kalcijevih kanala, inhibitore estrogena sposobstvuyutsnizheniyu simptome prekomjerno aktivnog mjehura;

- poboljšanje cirkulacije i stezanja trofizmu aktivnostimyshts zdjelice kolagenske strukture pod sadrže svyazochnogoapparata zdjelicu, koji također doprinosi zadržavanja mokraće i vaginalne stijenke i razvoj prepyatstvuetopuscheniyu cystocele;
- Estrogeni vliyayutna aktivnost učinkovitih komponenti T-stanica lokalnogoimmuniteta koji mogu biti jedan od faktora prepyatstvuyuschihrazvitiyu uzlaznih infekcije mokraćnog sustava.
HRT urogenitalne poremećaje preparatamikak može biti izvedena sa sustavom, a lokalna akcija. Bivši uključuju vsepreparaty sadržava estradiol, estradiol valerat, ili konyugirovannyeestrogeny androgena, u drugom - pripravci koji sadrže estrogen estriol- imaju selektivnu aktivnost za urogenitalnogotrakta. Izbor sustava ili lokalnu hormonalnu terapiju za liječenje OAG yavlyaetsyastrogo pojedinca, a ovisi o starosti pacijenta, dlitelnostipostmenopauzy vodeće pritužbe i potrebu za prevenciju i liječenje sistemskih promjena: menopauzalnog sindroma, osteoporoze dislipoproteinemia. Izbor liječenja ovisi o stupnju ozbiljnosti UGR.
Izbor lijekova za sustavne terapije osuschestvlyaetsyasleduyuschim način:
- Ženska poslegisterektomii izloženost se izvodi upotrebom monoterapiinaturalnymi estrogena u cikličkom ili kontinuiranom modu oralnoili transdermalno (estrofem, proginova, CLIMAR, Divigel) -
- ako intaktnoymatki koristi kombiniranu terapiju s soderzhaschimiestrogeny gestagena - bifazne (Divina, femoston, klimonorma, Klima, tsikloproginova), trofazna - ili trisekvens nepreryvnayakombinirovannaya terapiju (ginodian depo, Livial, kliogest) -
S obzirom na činjenicu chtoprimenenie i dva i tri faze HRT vyzyvaetzakonomernuyu menstrualnopodobnoe reakcija u većini sluchaevoni primjenjuju ili perimenopauze ili do spremni odgovoriti zhenschinapsihologicheski menstrualnopodobnoe reakcije naprovedenie terapiju.
Kontinuirano provodi kombinirovannayaterapiya pripravaka koji sadrže u svakom tablete iestrogenny i progestin dijelova ili pripravaka, okazyvayuschimiodnovremenno estrogensku gestagenskim i androgene aktivnosti. Uchityvayanalichie receptora u strukturama urogenitalnog trakta ne tolkok estrogena, ali i da progesteron i androgen pripravaka vyboradlya liječenje urogenitalnih poremećaja u postmenopauzi yavlyayutsyalivial (Tibolone), a, osobito ginodiandepo učinkovite poslednegosvyazana također svojom androgene komponente DHEA - prasteron enantatomili.
Lokalna terapija se provodi u slijedećim slučajevima:
- ako postoji izolirovannyhUGR-
- u prisutnosti absolyutnyhprotivopokazany imenovanje sustava ZGT-
- kada je primeneniisistemnoy liječenje atrofičnog vaginitisa simptoma i ne u cijelosti tsistouretritakupiruyutsya, možda kombinacijom oba sustava imestnoy terapii-
- na nespremnost patsientkiprinimat sustava ZGT-
- Prvi poziv na ginekologa-endokrinologa u povoduUGR starijih od 65 godina.
Kada se nanosi lokalno, cstriola i poštivanje pravila i intervalovlecheniya nuspojave su gotovo nema.
Najčešće korišteni program dlyamestnogo cstriola - „ovestin” svijeće. U nekotoryhpatsientok s teškim atrofični kože mijenja naruzhnyhpolovyh tijela uputno je koristiti kremu „ovestin” s dopolnitelnymuvlazhnyayuschim učinak. U nekim slučajevima, na početku lokalnog primeneniyaestriola (svijeća, vrhnje) može pogoršati svrbež i nelagodu tijekom vlagalische.V ova situacija bolje korištenje estriola u tabletu forme- „ovestin” (2 mg). U starijih osoba (više od 65 godina) i pretile žene mestnoeispolzovanie odgovarajućih oblika može biti teška smanjenja poetomuvozmozhno doza od polu - do oko 1 mg. Kada ispolzovaniilyuboy oblik cstriola lijek se daje 1 puta dnevno. Sochetanierazlichnyh oblici „Ovestin” sustavna i aktualna uporaba nije dopuštena.
Prema našem mišljenju, HRT u UGR dodijeljena dugo vremena, gotovo cijeli život. Odnakovid terapija i način primjene varira techeniezhizni.
Učinkovitost lecheniyaUGR veći nego prije nego je počela. Rana primjena na HRT UGRyavlyaetsya prevenciju ozbiljnih oblika PEM. Imenovanje terapiipri umjerenim i teškim PEM treba uzeti urolog.Vybor selektivni modulatori ne-hormonska receptora mochevogotrakta sudjelovanje trebaju se temeljiti na sveobuhvatnom urodinamicheskogoissledovaniya.
reference:
1. Bachman G. Maturitas. 1995- 22 (Suppl.): 1-5.
2. Samsioe G. Int J Fertil 1996. 41 (2): 136-41.
3. Notelovitz M. Maturitas 1995- 22: 31-3.
4. Ulmsten U. Maturitas 1995- 21: 163-9.
5. Alsina CJ. Maturitas 1996. 33: 51-7.
6. Bergnik EW, Kloosterboer HS, Van Der Vies H.J Steroid Biochem 1997 20: 1057-1060.
7. Payne DW, Katzenellenbogen JA. Endocrinology1980- 166: 1345-52.
8. Heimer GM Eglund DE. Maturitas 1992.-14: 171-9.
9. Raz R., Stamm W. N Engl J Med 329 1993-: 753-6.
10. Kaufman JM. Menopauza Gur J 1997 4: 14-22.
11. Kuhl H. 1990. Maturitas 12: 171-97.
12. Van Der ostatak M, Garrone R. FASEB J 1991. do 5: 2814-23.
13. Nilsson K. Ed. Do Moprlis Notelovitz Proceedingof prva međunarodna radionica o estring 1993- 11-7.
14. Samsioe G. Menopauza Review 1998- 3 (1): 9-17.
15. Smith P, G Heimer, Norgren A Ulmsten U. GynecolObstet Invest 1990. 30: 127-30.
16. Fante JA, Kaschak DK et al. Klinička practiceguideline broj 2, ažurirati Rocville, Maryland: US Department ofHealth i ljudska Services, Publie zdravstvenih usluga, Agencija za healthCar politiku i istraživanja, 1996.
17. Smith P. Acta Opstet Gvnecol Scand 1993- 157: 1-26.
18. Planffe L, Cohen DP. New York. - Springer-Verlag1994.
19. Coope J. 1996. Maturitas 23: 159-68.
20. Grodstein F, Stampfera MJ, Manson JE. N EnglJMed 1996. 335: 453-61.
21. Wagner JD, Clarkson TB, St. Clair RW, SchwenkeDC, Shively CA, Adams MR. J Clin Invest 1991. do 88: 1995-2002.
22. Williams JK, Adams MR, Klopfenstein HS. ArteriosclerThrombVasc 1996. 16: 1473-1480.
23. Gambrell RD. Am Fam liječnik 1992.-4 (Suppl5): 87-96.
24. Mortola JF, Yeu SS. J Clin Endocrinol Metabol1990- 71: 696-704.
25. Barlow DH, Brockie JA, Rees cm. Br Med J 1991 veljače 2: 274-6.
26. Barlow DH, Samsioe G Geelen MS. Maturitas1997- 27.

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan