Opstetricije i ginekologiya- klimonorma tretman menopauzalnih oboljenja u žena vperimenopauze

Ya.Z.Zaydieva

Znanstveni centar za opstetriciju ginekologiiiperinatologii ovnova (dir. - akademik ovnova, profesor V.I.Kulakov ..), Moskva

consilium-medicum.com/media/gynecology/01_02/45.shtml

Prije stotinu godina, hormonsko nadomjesno liječenje (HNL) je prvi uveo u medicinskoj praksi. Godine 1896. meditsinskomzhurnale Münchner Medizinische Wochen-schrift pojavio prvi publikatsiyadoktora Mond o korištenju homogenizirane ekstrakta yaichnikovkorov za liječenje žena nakon histerektomije. Gotovo u isto vrijeme, a mjesec dana kasnije, dr F.Mainzer objavio svoje eksperimentovs koriste ekstrakt jajnika prah krave koriste dlyalecheniya žena nakon ovariektomije. Godine 1926., prvi estrogennyypreparat sintetiziran Ernst Laqueur. U 1932. Geiot i Spielmannvyskazali ideje o liječenju simptoma klimakterija estrogena.
Tijekom godina, u velikoj mjeri uspjeli shvatiti prirodu i patofiziologiyuklimakteriya djelovanje spolnih hormona. Zbog etomustal moguće sintetizirati niz hormonalnih lijekova s ​​vrlo vysokimterapevticheskim učinak. Trenutno lekarstvennyhsredstv arsenal, osmišljen kako bi pomogao ženama klimaktericheskomperiode uključuje veći preparatov- ovdje se odnosi, naravno, i klimonorma. Sve ove droge imaju svoje karakteristike koje određuju njihovo korištenje u kliničkoj praksi.
Sve formulacije sadrže približno jednaku kolichestvaestrogena, ali se značajno razlikuju u iznosu od gestagena ih soderzhaschegosyav. Osnovna ideja - optimalna doza estrogena priminimalnom količine progestagena.
Klimonorma - oralni lijek dizajniran dlyalecheniya menopauzi poremećaja kod žena starijih vozrastnyhgrupp. U Rusiji klimonorma dopuštena za medicinsku upotrebu Since1993. Klimoporm predstavlja sekvencijalno (dvofaznu) pripravak sadrži prvi, čisto estrogensku fazu i drugi fazni progestin kombinirovannuyuestrogen.
Oralno primijenjeni estradiolvalerata potpuno absorbiruetsya.V apsorpcijski proces na sluznice tankog crijeva kroz jetru priprohozhdenii estradiol hidroliziranog u valeričnog kiseline. Tako formirana na prirodni estradiol njegovih metabolita - estron i estriola. Kada ih se uzima oralno, 3-6% doze ostaje nepromijenjena, biološki iskoristiv oblik estradiola.Otnoshenie estron estradiola je 4-5.
1. Tijekom prvog sata nakon primanja kontsentratsiyaestradiola serum dosegne terapijski dozy.Posle usisne estrogeni vežu za proteine ​​i transportiruyutsyav ciljnim organima. Približno 37% estradiola je povezana s polovymisteroidsvyazyvayuschimi globulin i 61% - za albumin. Estradiol njegove metabolite - estrona i estriola - izlučuje putem bubrega u techenie48 sati sumpornom konjugata i glukuronske kiseline ostavshayasyachast ulazi preko žuči u probavnom traktu. U isto vrijeme kao i estron-sulfatrabotaet "rezervoar" estradiola u tijelu. Kestrogenam dodan u posljednjih 12 tableta progestinom - levonorgestrel - pored jakog re-akcijska stagennogo otnositelnosilnym također anti-estrogeni i androgeni malo effektami.Preimuschestvo levonorgestrel usporedbi norgest-prijeloma u sostoitv je biološki aktivan da sama levonorgestrel, dok y norgestrel djelotvorna samo d-konfiguraciju.
Levonorgestrel, proguta, je prakticheski100% bioraspoloživost, gotovo bez metabolizira pecheni.On brzo upija i apsorbira crijevnu sluznicu. Maksimalnayakontsentratsiya serum lijeka postignute tijekom 1-4ch nakon primjene. Levonorgestrel je vezana na specifičan serumski albumin spolni steroidni globulin koji veže 93-95%. On se također skuplja u raznim organima i tkanyah.Vydelenie pojavljuje približno jednake količine u urinu (40-60%), UC žuči kroz crijevo (30-40%).

Sl. 1. Promjene razine kolesterola i triglicerida u fonelecheniya klimonorma.

Video: STUDIO-41 programa "nagrađivanje večeri", Zrele godine. Menopauza. Intervju sa EV Piskunova

Klimonorma započela je u Rusiji, jedan od prvih lijekova koji su naširoko koristi za HRT, i tako većina ginekologovuzhe ima osobno iskustvo njegove primjene.
Klimonorma tolkopri se ne mogu koristiti dugoročno liječenje akutnih simptoma u menopauzi, ali iuprevencija potrebni. Klimonorma lechebnoesredstvo pogodan za perimenopauzi žene, kada je važno sohranenieregulyarnogo menstrualni ciklus. To također može biti rekomendovanzhenschinam prolaziti kroz operacije ovarektomija ili sindrom istoscheniyayaichnikov. Klimonorma mogu biti uključeni u nekoliko prioritetnih lijekova, koji će pružiti dugoročnu prevenciju žena u menopauzi.
Predmet ovog rada provodi kollektivomsotrudnikov nekoliko podjela, bio je procijeniti effektivnostiklimonorma s očitim znakovima klimakterija sindroma. Rezultati ovom području, procjenjuje se primjenom indeksa Kupperman, ubeditelnodokazali visoku učinkovitost u liječenju ranog estrogena proyavleniydefitsita. Valja napomenuti da je najvažniji vyvodomiz Ova faza promatranja je nedostatak jednakosti obektivnymipokazatelyami hormonski status (esgra-diola, FSH, LH) i tyazhestyusubektivnyh simptoma perimenopauze žene. Tako, poyavleniepervyh simptomi menopauzalnog sindroma mogu nablyudatsyau žena, ako se čuvaju (skraćeno) ili ritmemenstruatsy nestabilni na normalne razine estrogena, a povišena koncentraciju progesterona FSGi smanjena.
Druga faza rada je posvećen laboratornymissledovaniyam. Oni ne samo da su pokazali pozitivan vozdeystviedlitelnoy HRT na cikli oporavak menstrualnog ciklusa, ali u stvari potvrdio zaštitni učinak klimonorma, kotoroevyrazhaetsya u povoljnim promjenama lipida spektrakrvi i koštane remodelirovaniya.Privedennye slijedeći rezultati istraživanja (mjerenje debljine endometriyapri ultrazvuk vakuum endometrija kiretaža) potvrđuju da je doza po gestagennogokomponenta ciklusa liječenja koji se nalazi u pripravku, sprečavanje razvoja dostatochnadlya hiperplazije endometrija.
U nastavku su rezultati ankete ilecheniya 113 žena, prosječne ponire koja je 50.1 + 0,7let u rasponu dobi 40-56 godina (40-44 godina -19 45-49let spol - 35 50 - 54 - 50 55-56let - 9). Prosječna dob menopauze - 48 ± 0,9 godina, početna tjelesna težina 70,9 ± 11,2 kg. Prosječna prikaz arterialnogodavleniya (BP): sistolički 129,5 ± 14,5 mm Hg. st.- diastolicheskoe- 82,6 ± 9,6 mm Hg. Čl. s vibracijama: 105/60 - 160/90 mm Hg. st.K klimonorma vrijeme liječenja pacijenata regulyarnyymenstrualny ukupno ciklus bio na 18, nepravilnog menstrualnog krovotecheniyas interval 2-6 mjeseci - 46, menstruacija ne više od 1 godine 49 pacijenata. Sve žene su tipični simptomi menopauze (COP) različitog težini, potvrđena povyshennymurovnem FSH u krvi. Težina je procijenjena pomoću COP Kupperman indeks (IR). Pokazatelji IR kako slijedi: 15 ballov- u 3 (2,7%) bolesnika, 15-20 bodova - y 9 (8%), 20-35 bodova - u 81 (71,7%), više od 35 bodova y 20 (17,7%). Srednja vrijednost ± IR -28,3 b, 7 bodova. Gormonoterapiyui promatranje je provedeno od 6 mjeseci do 2-3 godine.
Pacijenti su ispitani neposredstvennopered terapiju i nakon 3,6 i 12 mjeseci terapije. Sve žene s legkoyi prosječnoj težini CS nakon tretmana klimonorma vtechenie 3 mjeseca imala gotovo nikakvih zamjerki. Značajan uluchshenieposle 3 mjeseca liječenja dogodila u 70,1%, dosegnuvši maksimumaklinicheskogo učinak (skoro 100%) do 6. mjeseca terapije.
Najjači smanjenje u proyavleniyKS intenzitet u pitanju, kako se i očekivalo, plime i povećana potlivosti.Pered početak liječenja, 96,9% žena identificirana plime i oseke: silnye- u 35% slučajeva, prosječna jačina - u 38,9% slučajeva, u 23% slabye- slučajeva. Nakon 6 mjeseci liječenja klimonorma samo 6,2% žena su vrućine, čiji intenzitet je slaboy.Podobnye poboljšanja su prijavili otnositelno` znojenje. Donachala terapija 91,2% žena žalili jakog znojenja (33%), prosječna (38%) i manji (21.2%). Nakon polgodaterapii samo 12,7% pacijenata žalili blagog znojenja.
U procjeni učinkovitosti terapije klimonorma"dobro" i "vrlo dobar" Učinak je postignut u 90,7% slučajeva,"zadovoljavajući" - 3,7% i "loše" - 5% slučajeva.
Tijekom perioda promatranja massatela bolesnika ostala je stabilna, osim dva slučaja uvelicheniyabolee 5 kg. Terapeutsko djelovanje na HRT klimonorma pokazateliarterialnogo tlakom (sistoličku i dijastoličku) krvi u usporedbi siskhodnymi količinama. Vrijednosti krvnog tlaka na početku i na kontselecheniya nije značajno promijenila.
Budući da je podnošljivost i sigurnost gormonalnyhsoedineny su jedan od važnih uvjeta za produljenu ihispolzovanii, provela istraživanje o utjecaju klimonorma "markeri"zdravlje jetre. Na početku su svi pokazatelji bili u predelahnormativnyh vrijednosti, osim povišene razine kolesterola u 64% žena. Nema promjena GTTP aktivnosti u roku od 6 mjeseci terapiisvyazano, očito, s niskim ponovno patotoksichnostyu preparata.V opće terapije nije uočena značajna promjena u pokazateleyfunktsionalnoy jetre. Međutim, nakon 3 mjeseca terapiiuroven glukoze smanjena na 8,2%, a ovakve sohranyalasv u daljnjem tekstu, što je svakako pozitivno effektomlecheniya. Također pozitivno je smanjenje pozadinske priemaklimonorma ukupnog kolesterola za 6,2% i 11,1% razine triglitseridovna. (Sl. 1).
Sl. 2. Reakcija endometriyana klimonorma HRT.

video: "umjetna menopauza" oplodnja IVF

Naiboleepolnaya slika prirode promjena u lipidni spektru krvi stopala uzhenschin menopauze dobivena po detaljnim issledovaniikontsentratsii različitih klasa lipoproteina. Osim toga giperholeste-rinemiiobraschalo nedavnih opada antiate-Rogen lipida dio (HDL-C) u 63% slučajeva i poboljšanje aterogenije lipidnih frakcija (LDL-C) u svaki treći pacijent koji je neblagopriyatnymfaktorom, što dovodi do rizika od razvoja ateroskleroza.Odnim posebno značajni pokazatelji u analizu učinka razmjene HRT nalipidny je kolesterol-HDL. To je zbog činjenice da je raznyeprogesti HN, koji se koriste u pripravcima za hormonske nadomjesne terapije, to mogutokazyvat različite učinke, uključujući negativnyy.Klimonorm daje porast od 8% početnog smanjenja LDL-HDL chtoyavlyaetsya pozitivan razvoj i pokazuje da levonorgestrelv doza koristi (0,15 mg) nije negativno vliyaniyana lipida dio. Osim toga, pozitivno je snizheniefraktsii VLDL-kolesterol, unatoč blagom povećanju LDL-C. Posovokupnosti izlaganje klimonorma u razne frakcije lipidovkrovi smanjen koeficijent aterotrombot-gennosti.
Drugi važan aspekt - meta myhorganov država-gormonozavisi i njihov odgovor na hormonske nadomjesne terapije kod žena ne-rimenopauzalnogovozrasta. Rendgenski slika dojke kada mammografiiu ispitanih kontingent žena 66% odgovaraju vozrastnymizmeneniyam te je karakteriziran pomoću ukupne zamjene svih strukturnyhelementov dojke masnog tkiva (masno involucije) - u34% žena razotkrila je difuznu bolest dojke uz prevlast fibrozai IIb-roadenoza (identificirani promjene nisu protivopokazaniemdlya HRT) , Kada ponovno mamografija na pozadini 1-2 letterapii klimonorma negativne dinamike nije otkrila nikakvu odnomsluchae.
Izbor cikličke HRT (klimonorma) vklyuchayuschegoestrogenny i progestogenske komponente perimenopauzalnogovozrasta za žene s obzirom na potrebu istovremenog liječenja klimaktericheskogosindroma i dati lijek inducirane endometrija regulyarnoyotsloyki (menstru alnopodobnoy-reakcije). Naznachenieposledovatelno estrogena i progestogena (za najmanje 10 dana u mjesecu) potrebnih za žene s očuvanom maternicom za sprečavanje razvitiyagiperplasticheskih procese u endometrij. To proyavlyaetsyapreimuschestvo relativno jaka anti-estrogen akcija proizvodnyh19-norsteroidov posebno levonorgestrel, uključena sostavklimonorma, na endometrij.
Menstrualnopodobnye krvarenje tsiklicheskomrezhime HRT smatraju redovito, ako je vrijeme početka u techenie3 uzastopna ciklusa razlikuju s ne više od 3 dana i sovpadayuts za primanje fazu priprema kombinacija. Prema našim podacima, bolesnici s očuvanom ritmu menstruacije, ostali su regulyarnymiv 100% slučajeva. Kada je nepravilan ritam u perimenopauzi žene terapije klimonorma oporavila mjesečni krovotecheniyav 88,4% slučajeva, u drugim slučajevima odgovor nije bio (u ranom pacijenta postmenopauzi).
Prednosti transvaginalne ultrazvukom dlyavyyavleniya genitalija patologije u starijih bolesnika su očite, kao što vam omogućuje da se nosi sa teškoćama punjenje mochevogopuzyrya povezan s slabost mišića dna zdjelice i vaginalne opuscheniemstenok, kao i prisutnost pretilosti, često harakternymdlya žena u ovoj dobnoj skupini. Dinamičko promatranje kazhdye6 mjeseca za 2 godine za prsni stanju, uz pomoć ultrazvuka pokazuje da nema statistički značajne izmeneniystruktury i jajnike na pozadini klimonorma odnosu siskhodnymi podataka. U prvih 6 mjeseci terapije u nekih žena s menstrualnim otsutstviemsamostoyatelnyh skloni kuvelicheniyu (5,8%), duljina maternice više od godinu dana. U sljedećim mjesecima razmerymatki ostala nepromijenjena. U praksi osobogovnimaniya zaslužuje HRT-a da žena s miom maternice iklimaktericheskim sindrom. Prema pacijenata HRT može naznachenapri prisutnost leiomiomata (manje od 3), a u stupnju intermuskularnih podbryushinnoylokalizatsii regresije čiji promjer ne prelazi 2,5 cm ispod normalne veličine uterusa. HRT kod odabira predpochteniesleduet dobije pripravak koji uključuje progesteron norsteroidov (posebno klimonorma). Usred hormona svakih 6 mesneobhodim ultrazvučni test, jer u nekim slučajevima (razmnožavanje miom) može se vidjeti, na naše znanje, na8,9% tendencijom povećanja veličine leiomiomi prvi mesyatsylecheniya. U odsutnosti daljnje dinamike hormona rasta nadomjesne terapije može bytprodolzhena.
Debljina i uniformnost endometrija mjeri ultrazvukom (vaginalne osjetnika) na početku liječenja i na dane kombinirovannoyfazy primanje klimonorma. Klimonorma primjenjuje samo pod "linearan"endometrija ili debljina ne prelazi 5.4 mm, koja svidetelstvuetob bez patoloških promjena u sluznici matki.Dlya potvrditi pilot žena održao vakuum razorenekyuretazhendometriya atravmatich kloridna kireta Pipelle Cornier. Kako vyyasneniyasostoyaniya endometrija uslijed kombinirani faze 6 ciklusa terapiiKlimonormom debljine komparativna studija "matochnogoeha" a rezultat histološki pregled endometrija.
Prisutnost u posljednjih 12 tableta klimonormai est-Roguin i progestogen komponente tsiklicheskieprevrascheniya induciranog endometrija i povećanje debljine na prosječnom 6,3 ± 0,7 mm. Morfološka slika endometrija, poluchennogov ovih dana, ukazuje na prisutnost utjecaja estrogena progestin očituje proliferacije (37%) ili sekretorni (51,8%), promjene u endometrij i rijetko (3,7%) atrofije. Hiperplazija endometrija atipiji nije otkrivena u svakom slučaju. Tako bolesti, endometrija zgušnjavanje zbog ciklički način ZGTindutsirovano uzetih pripravaka koji sadrže komponente estrogennyyi progestogena i mogu se usporediti s izmeneniyamiv endometrija javlja u žena fertilnogovozrasta (Sl. 2).
Jedan od Odgođena metaboličkih poremećaja koji se javljaju u oko u tri žena u udaljenom srokipostmenopauzy je postmenopau-dvorana osteoporoza - sistemnoezabolevanie karakterizira niskom koštanom masom, narusheniemmikroarhitektoniki, što dovodi do povećane krhkosti kosti i prijeloma predraspolozhennostik. Učestalost prijeloma kostiju kod žena 50-54 godina starosti i starshevozrastaet 4-7 puta u usporedbi s mladima. Kod žena s osteoporozom perelomamikostey naći u 70%.
Postmenopauzi osteoporoza se zove "bezmolvnoyepidemiey"Kao i dođe do gubitka koštane mase postupno idiagnostiruetsya nakon prijeloma. Uz nastup menopauzypri zakon uređuje seks nedostatak hormona proces gubitka kostnoymassy je uvelike ubrzan, pogotovo u prvih pet godina menopauze, a 3/6 od gubitka kortikalne godine i do 5% trabekulyarnoymassy (spužvaste kosti). U postmenopauzalnih osteoporozeporazhayutsya sa spužvastom kosti (kralješka, distalnyei pro-ksimalnye dijelove dugih kostiju, petne kosti, sheykabedra).
Izravni učinak spolnih hormona (estradiol, progesteron i testosteron) u kosti vrši posredstvomsvyazyvaniya njih sa specifičnim receptorima na osteoblasta (stanice-graditelja) i osteoklastima (rušenje stanice). Dakle, u ovom trenutku vremyaprinyato zove spužvasti dio kosti "Treći cilj organa"za spolnih hormona. Kod tzv Golden standartaantirezorbtivnoy terapije izvedba HRT zauzela prvo mjesto.
Kada se studiranje stanje mineralne plotnostikostnoy (BMD) preko osteodensitometry luchevoykosti opaženog među pacijentima u grupi 45 žena dijagnosticiran osteoporoze (smanjenje mineralne gustoće kosti na 4-6%). Nafone 12 mjeseci liječenja klimonorma postaviti kostnoytkani porast težine u prosjeku za 2,6 ± 0,5% u usporedbi s izvornim podacima.
Rezultati sugeriraju da antirezorb-tivnomeffekte klimonorma. Jasno je da je ovaj efekt je uključen u obuslovlenosobennostyu komponente klimonorma (estradiolavalerata i lijevi norgestrel). Glavni mehanizam djelovanja je uzrokovano estradiolavalerata sličnosti s endogennymiestrogenami metabolički učinak i visoku sposobnost vezivanja za sobstvennymiretseptorami kosti. Mišićno-zaštitni učinak kumulativnog učinka progestagenskog estrogenovpodkreplyaetsya - levonorgest relativno rije-prikazivanje u kombinaciji s izravnim učinkom gestagen nezdravlja dopolnitelnyyandrogenny učinak.
Možete sdelatsleduyuschie zaključke na temelju tih rezultata:
-Terapija klimonorma effektivnosnizhaet učestalost i ozbiljnost simptoma menopauze žene u menopauzi, što je dokazano da smanjuju IR.
- HRT ne doprinose tijelo klimonorma uvelicheniyumassy i povećanog krvnog tlaka.
- stabilnost HRT klimonorma pruža redovite menstrualnog ciklusa u žena tijekom perimenopauze, što je pravi prevencija endometrija giperplasticheskihprotsessov i potvrđuje ultrazvukovogomonitoringa i histološki pregled endometrija.
- Kpimonorm nema ozbiljnu stranu effektovi nema negativan učinak na biokemijske pokazatelikrovi.
- Na pozadini terapije bilješke klimonorma uvelichenieMPKT 2,6% za godinu dana.