Pedijatriju, primarne noćne enureze: novi pogled na stari problem

Patofiziologija primarne noćne enureze

Postoji nekoliko hipoteza o nastanku PNE (tablica. 1).

Tablica 1. Procjena i dokazano primarne razloge nochnogoenureza

Možda, u svakom slučaju ima jedan ili više ukazannyhfaktorov. Unatoč raznim navodnim i dokazanih razloga nochnogonederzhaniya urina, velika većina pacijenata s dobi udaetsyapreodolet ovog problema. Međutim, za 8 - 10% djece koja imaju noćne enurezsohranyaetsya nakon 8 godina i 1% odraslih osoba s liječnički pregled podostizhenii 18 godina, ova situacija ima vrlo suschestvennoenegativnoe učinke na mentalno stanje i adaptacije u društvu, što uzrokuje nastajanje kompleksa manje vrijednosti i socijalne inferiornosti.

obiteljska anamneza. Mnogostrukost slučajeva u PNE semesvidetelstvuet ulogu u svojoj patogenezi dok upravo neodređeno odstupanja vrozhdennogofunktsionalnogo. Rizik od djeteta enureza je 77% ako je enureza je imao povijest oba roditelja, 44% - ako nochnymnederzhaniem urin pretrpjela jedan od njihovih roditelja, a samo 15% ako se enureza riječi ima nije jedan od njih.

Društvenih i psiholoških problema. Enureza često obyasnyayutposledstviyami i psihološke učinke povezane s različitim narusheniyamipovedeniya. Socio-psihološki čimbenici (promjena prebivališta, stressovyesituatsii obitelji i drugima.) Vjerojatno, u nekim slučajevima, može sposobstvovatpoyavleniyu enureze. Međutim, rezultati dugoročnog istraživanja velikog gruppdetey je pokazala da je dob u primarnom noćnom kontrolyamocheispuskaniya određuje više bioloških pokazatelja, kao što su, na primjer, enuretichesky povijest nasilja ili mentalnom razvoju djeteta u pervyegody životu. Analiza podataka sadržanih u suvremenom znanstvenom istraživanju također pokazuje da samo mali broj bolesnika s primarnim enurezomimeet emocionalnih i bihevioralnih problema i nevroticheskayaperestroyka njihove ličnosti je obično sekundarna, kao rezultatomdlitelno uporni enureza.

Poremećaji spavanja, kao i središnjeg živčanog sustava. Mnogi roditelji osjećaju duboko spavanje rebenkaglavnoy uzrok mokrenje u krevet. Međutim, studije s ispolzovaniemEEG nije pokazala statistički značajnu korelaciju između dubine sna i nalichiemenureticheskih epizoda. Vjerujemo da PNE lyuboevremya mogu pojaviti tijekom noći, bez obzira na fazu sna. Međutim, ima nešto veću chastotuv unutar prvih 3 - 4 sata nakon pada spava, tj u vrijeme kad je urin nochnayaproduktsiya je maksimalan. Dakle, u djece s PNE terapije djeluju na središnji živčani sustav i dubine sna, to nije opravdano. Ipak meneeneobhodimy nove studije pojašnjava razloge za nedostatak probuzhdeniyarebenka ima punu mjehura. Teoretski to može proiskhoditvsledstvie poremećaje buđenja fazu, ali ovaj aspekt nije poddaetsyaissledovaniyu preko EEG-a.

mjehura disfunkcija. Neke studije pokazuju nasnizhenie ili mjehura funkciju volatilnosti 30-90% bolesnika enurezom.Odnako mnogi pacijenti čiji su slučajevi u obzir u ovim studijama, označena kao dnevna inkontinencije ili bilo koji drugi soputstvuyuschieanomalii (neurogeni mjehur, rekurentne infekcije i mochevyvodyaschihputey et al.), što nije dijagnoza PNE. Doista, posleuzhestocheniya dijagnostički kriteriji utvrdio da je nestabilan funkcija isnizhenny kapacitet funkcionalne mjehura u djece s PNE ochenredko susret i imaju relativno mali patogenu značaj. Kada etomurodinamicheskie studije ukazuju na to da mokrenje u krevet zavisitskoree sve sadržaje mjehura za vrijeme spavanja. Enureticheskie epizodynaibolee čest u slučajevima kada je količina urina u mjehuru nachinaetprevyshat maksimalnog dnevnog volumena. To odmah vodi kreflektornomu pražnjenje mjehura kroz mokrenje normalnogokoordinirovannogo, ali s malo povišenom uretralnoyrezistentnostyu.

Prijavi prosječni dnevni oslobađanje vode putem bubrega. Kao što je već 1952 g.Poulton utvrdili da u usporedbi sa zdravim pacijentima stradayuschihenurezom formirana noću znatno više kontsentrirovannoymochi. No, ta činjenica nije dobio pažnju na vremensku pokaNorgaard et al i Rittig sur nisu pokazali sasvim jasno chtootnositelnaya poliurija u bolesnika s enureza povezana sa selektivnim srednesutochnymdefektom noćnog izlučivanja antidiuretskog hormona (ADH, arginin vazopresina, AVP). Nakon toga Rittig i Kovacs otkrili da u patogenezi bolesti, uglavnom u adolescenata i mladih ljudi mogu imati znacheniepovyshenie noćni bubrega otpornost na endogeni ADG.Defekt prosječnog dnevnog bubrega izlučivanje vode je prvi znanstveno utemeljen patofiziološki poremećaji, karakteristične za mnoge pacijente sPNE , Međutim, daljnja istraživanja su potrebne, koji će omogućiti da se boleepolnuyu mehanizme odgovora regulacije prosječnog dnevnog lučenje ADH ichuvstvitelnosti bubrežnih kanalića do ovog hormona. Proverkagipotezy je također potrebna na odnos relativnih poliurija pacijenata noćnih s PNE, szaderzhkoy sazrijevanje tih kontrolnih mehanizama. Neizravni svidetelstvomdannoy hipoteze su sljedeće činjenice: 1) visok postotak spontannogoprekrascheniya inkontinencije kod djece i normalizacija mokrenja nakon prestanka srednesutochnoyvariativnosti enureza- 2) očuvanje otnositelnoynochnoy poliurija u bolesnika enureza se nastavlja u vzroslomsostoyanii- 3) smanjenje broja epizoda u enureticheskih govore ivzroslyh djeca s PNE nakon prestanka noćnih poliurija koriste sinteticheskogoanaloga ADH.

Situacija je, međutim, uvelike komplicira činjenica da je u skupini bolesnika mladshihvozrastnyh enureza može biti važni i drugi čimbenici koji su nezavisni vazopresina. Čini se da je njihov utjecaj s vozrastompostepenno smanjuje, ali je relativna patogeni znacheniesohranyayuschegosya deregulacija prosječno dnevno izlučivanje ADH i renalnogovozdeystviya povećava.

Procjena bolesnika s enureza

Najvažniji element pregleda djece oboljele od enureze je vzveshennootobranny i jasan povijest. Dobra povijest bolesti uz glavnu fizikalnymobsledovaniem i urina u većini djece je obično dovoljan dlyapravilnoy dijagnozu (Sl. 1). Za dublje metode ispitivanja sleduetpribegnut samo u onim slučajevima kada su rezultati ukazuju dostatochnoslozhnoy problem.

Sl. 1. Algoritam pregleda djece s enureza od Rhouston

Anamneza. podaci Povijest o trajanju i učestalosti urina se obično sluchaevnederzhaniya adekvatno informirani o djetetu i egoroditeley ovog problema. U nekim slučajevima, može pokazati opredelennoeneponimanie i nerealna očekivanja od strane roditelja koji se lako uklanja ako je liječnik i obitelj tražiti kontakt u interesu pacijenta. U tom slučaju, eslipatsient i njegova obitelj ne može osigurati dovoljno točne informacije o haraktereenureza, mi od njih tražiti da strogo računa za slučaj inkontinencija dvuhispytatelnyh tjedana. U povijesti, namjerno traže informacije koje mogutsignalizirovat da u ovom slučaju nije riječ o jednostavnom monosimptomnomenureze. Ti podaci mogu uključivati, na primjer, prisutnost eksplicitnog dnevnogoenureza, slaba urin protoka, smanjena za pražnjenje funkcije crijeva (ilienkoprez zatvor), infekcije mokraćnog sustava ili vesicoureteral reflyuks.Chastoe mokrenje tijekom dana (više od 7 puta dnevno) s otpuštanjem nebolshogokolichestva urina odjednom, jak nagon na mokrenje, slaba struja mochiili dnevna enureza dokaz povreda funktsiimochevogo refleksne mjehura ili smanjuje svoju funkcionalnu opsega. Volumen Normalnyyfunktsionalny mjehura u ml može se odrediti pomoću formule: 30 x (dob u godinama + 2).

Zatvor i fekalna inkontinencija su glavni čimbenici koji nisu vsegdaudelyaetsya dužnu pozornost. gastrointestinalna promjene aktivnosti traktamogut određivanje disfunkcije mokraćnog mjehura i mokraćnog sustava doprinose razvitiyuinfektsii. Uspješno liječenje ovih uvjeta sposobstvuetischeznoveniyu enureze u 50% bolesnika.

Klinički pregled. Mi smo stalno suočeni s nedootsenkoyznacheniya genitalnog pregleda, čini se da se zbog nekih proyavleniemtaktichnosti u odnosu na djecu u skladu sa svojim povećane emocije, osobito u adolescenciji. Međutim, ovakav pristup može platiti, nevidljivih organske abnormalnosti koje mogu uzrokovati ili izazivaju enurez.Pri klinički pregled treba obratiti pažnju na prisustvo abdominalnyhmass (npr opipljiv nakon pražnjenja mjehura), u stigmom, što ukazuje na moguće anomalija leđne moždine (produbljivanje hoduspinnogo mozga mrlje i nitaste al.), svojstva distalnog neuropatija (refleksa, osjetljiv, držanje), te anomalije genitalnih i niži mochevyhputey prepone površina (episp Adiya, hypospadias, udvostručenje uretra, itd). Odniiz već vidljiv u normalnom studiju, dok distalni neuropatija inarushenie funkcije kralježnice bez svrhovitog ankete mogutostatsya nezapaženo.

Analiza mokraće. Patološke promjene kao što su, proteinurija glikozurije, povećana Ekskrecija dobivenih elemenata gipoizostenuriyamogut indikativna funkcionalnih ili organskim bubrežnih anomalija ilimochevyvodyaschih način i time zahtijevaju temeljitije pregled.

Kada se postupa enureze?

Iako je u većini slučajeva enureze s dobi spontano prestali ponashemu mišljenje, potrebno je u svim slučajevima hitno liječenje, kada je bolesnik polozheniekonkretnogo društvo postaje nepodnošljivo. Dakle, prinimayareshenie o liječenju enureza, osobito interesi pacijenta andhis obitelj treba uzeti u obzir. Često je dovoljno da objasni suštinu problema djeteta i roditelja, zaverivih da je situacija sasvim rješivi. Ako urinarna inkontinencija nije prichinyaetbolnomu patnja i motivi su gotovo odsutan, malo je vjerojatno da će bilo liboterapiya donijeti uspjeh. Unatoč činjenici da je krajnji cilj liječenja yavlyaetsyapolnoe prestanka enureza, vjerujemo u uspjeh i takvu terapiju, kotorayaprivodit do značajnog smanjenja učestalosti enureticheskih epizoda (barem na50%).

mogućnosti terapije

PNE terapija se temelji na trenutnom podataka i izvješćivanje patofiziologiidannogo bolesti. Liječenje se obično počinju s konvencionalnim terapevticheskihpodhodov (vidi. Tablica 2.), Koji je usmjeren na ispravak ponašanje iroditeley djeteta i stvaranje refleks mokrenja. Svrha dannogometoda je stanje bolesnika, kada će moći kontrolirovatfunktsiyu mjehura za vrijeme spavanja. Nedostatak učinkovitosti takogolecheniya općenito smanjiti relativnu noćni poliurija mi dopolnitterapiyu sintetički analog. Prije početka terapije jasno i detaljno obyasnyaemroditelyam i dijete su uzroci enureze, njegova prirodna sklonost ksamoproizvolnomu prestanak i uvjeriti ih da ćemo biti u mogućnosti sovmestnymiusiliyami nositi s ovim problemom. Tijekom liječenja provoditsyaregulyarny pregleda pacijenta u uredu za nefrologiju, ponovno je bio uvjeren da je on u stanju riješiti urinarne inkontinencije.

Tablica 2. Karakteristike liječenju primarne noćne enureze

Ispravak ponašanja i roditelja djeteta. Za ovu vrstu lecheniyaotnosyatsya stvaranje pozitivne motivacije, vježbe usmjerene na zaderzhaniemochi u mjehuru i konvencionalne terapije.

motivacija pozitivna pacijenta može biti učinkovit samo ako kogdarebenok zainteresirani za uspjeh i surađuje s liječnikom. Njegova je svrha yavlyaetsyavospitanie djeteta osjećaj odgovornosti za poboljšanje njihovog stanja, chtovozmozhno samo na stalnoj i snažnoj potpori roditelja ivracha. Preporučujemo svoje dijete voditi dnevnik, to ukazuje "suha noć"zvjezdice ili crteži (kvar se ignorira!), za progresivni djeteta uluchsheniesostoyaniya hvale, on je dao nagradu.

Vježbe usmjerene na zadržavanje urina u mjehuru, na temelju napredpolozhenie da enureza može biti zbog smanjene funktsionalnymobemom mjehura. Za povećanje volumena funkcionalne mjehura puzyryarazrabotany različitim tehnikama. Iako neke studije ukazyvalosna pozitivan terapijski učinak, naše iskustvo nije potvrdio uspjeh egoprimeneniya. Određene tehnike su više usredotočeni na korrektsiyuvospitatelnogo matičnog procesa (npr buđenja dijete noću dlyamocheispuskaniya i smanjenje unosa tekućine u večernjim satima). Ogranicheniepriema tekućina može biti vrlo mali, tako da to nije uzrok svađe ikonfliktov obitelj. Noćno buđenje djeteta počiniti mocheispuskaniyamozhet donijeti simptomatsko olakšanje, koje će omogućiti da se spasi"suhi krevet" noću, međutim, to ne otkloni problem dlitelnogoblagopriyatnogo učinak.

Metode liječenja su uvjetovani prvenstveno uporabom zvukovogosignalizatora i psiho- i hipnoterapije. Psihoterapija, po našem mišljenju, prikazan je u složenijim slučajevima, u prisutnosti raznih poremećaja povedeniya.Nashi vlastitih opažanja ne ukazuju terapevticheskoyeffektivnosti terapija u djece s jednostavnim monosemeiotic oblik PNE. Međutim, strogo govoreći, iskustvo psiho- i hipnoterapije u djece s PNE nedostatochendlya suditi nedostatak terapijskog učinka vidalecheniya.

Glavni oblik liječenja je primjena uvjetovana alarm (taknazyvaemy "enureza alarm"). Riječ je o slaboysily trenutni alarmni uređaji čiji su kontakti vezani za rublje djeteta i odgode reagiruyutna mokrenja. Ovaj tretman je naširoko koristi od 1938. godine, ali mi još ne znamo dovoljno. Zvukovogosignalizatora mehanizam djelovanja nije u potpunosti jasno. Prema zvučni signal prekine nachatoemocheispuskanie koji su doveli do aktiviranja uređaja. Pretpostavlja se da pripovtoryayuschihsya enureticheskih epizode mogu pojaviti inhibicije tsepifaktorov cjelinu, odgovorni su za rad mokrenja refleksa. Unatoč naotsutstvie jasnim idejama o mehanizmu djelovanja, korištenje zvukovogosignalizatora zahvaljujući visokim performansama i dalje smatra kakpervichnuyu alternativa regularnom PNE. Kada se potpuno zaustavi posledovatelnomprimenenii enureza gotovo 80% bolesnika, a od tih ubolshinstva učinak traje i nakon završetka liječenja. Za uspeshnoyterapii, međutim, potrebno je da je dijete signal dlyamocheispuskaniya odmah. To zahtijeva kontrolu i često izravne vmeshatelstvoso roditelje, kao i razumijevanje braće i sestara, sa kotorymibolnoy enureza dijeli sobu. Liječenje obično nije uspješna u sluchaenedostatochnoy spremnosti roditelja da provedu ovaj na svoj način slozhnoyterapii, učinak koji je u nekim slučajevima ne dogodi tako brzo, ne bi kakzhelali članova obitelji. Ako mokri u krevetu i dalje postoji nakon 4 - 6 tjedana terapije, neimeet smislu podvrgnuti pacijenta za daljnje mučenja. U takvim slučajevima lechenieluchshe zaustaviti i vratiti se tek nakon situacije u semestanet povoljniji.

Farmakoterapija. Veliki napredak u zadnjih 20 - 25 godina bylovyyasnenie ulogu reguliranja prosječni dnevni bubrega izlučivanje vode i korištenje patogenezePNE sintetski analog ADH u liječenju tvari sostoyaniya.Antiholinergicheskie obično preporučuju pacijentima imeyuschimgiperreflektorny mjehura. Upotreba tricikličkih antidepressantovv trenutno je počeo opadati, uglavnom zbog svoje nizkoyantidiureticheskoy učinkovitosti i ozbiljne nuspojave.

Desmopressin (1 deamino-8D-arginin vazopresina, DDAVP) je terapiiPNE u modernoj medicini, pitanje prikladnosti kojih reshaetsyalechaschim liječnika. Preporučujemo ga za one pacijente koji su otporni na liječenje obychnymmetodam.

Ovaj sintetički analog ljudskog ADH izvorno sintezirovaliZaoral i njegove kolege u Pragu 1967. godine, a ubrzo nakon toga je došao prvi rad oego primjenu u liječenju PNE. Početna doza je obično -14 mg desmopresin 7 (sl. 2).

Sl. 2. Algoritam za tretiranje djece s primarnim desmopresinom nochnymenurezom

Lijek se primjenjuje intranazalno 1 sat prije spavanja, a ogranicheniipriema tekućine. KORAK je odmah volumen smanjenje nochnogodiureza, kao i smanjenje u slučajevima inkontinencije u većine bolesnika. Eslisostoyanie nije poboljšana u roku od 2 tjedna, može se početi postupno povećati dozu (do 42 adiuretina ICG 6 kapi) i na taj način postepennoopredelit minimalne učinkovite doze.

Antidiuretsko djelovanje desmopresin zvukovogosignalizatora usporedive djelotvornosti sa jedinom razlikom da nakon kratkog (manje od 3 mjeseca), lijek je često ponavljanje urinarne inkontinencije. Za snizheniyakolichestva recidiv Lehotska sur ušli produžiti širi okolo8 režim mjeseca liječenja, nakon čega slijedi postupni prekid zatvaranja terapija desmopressina.Posle 62% djece stalno su promatrane "suho"10% aesche učestalost mokrenja smanjen. Da biste provjerili konačnu korrektirovkisostoyaniya uz kontinuirani tretman moguće uklanjanje lijeka za 2 tjedna cherezkazhdye 6 mjeseci. Broj relapsa može biti smanjen, kombiniruyaprolongirovannuyu desmopressinovuyu terapija zvuka signalizatora.Sleduet napomenuti da desmopressin terapija donosi uspjeh, ne samo među djecom, ali i odraslima koji pate od enureza. Među našim pacijentima, svaki od 9vzroslyh, ne reagiraju na druge tretmane, postigli smo polnogoprekrascheniya inkontinenciju tijekom liječenja dcsmoprcsin.

Dugotrajno liječenje dcsmoprcsin nije imala nikakav učinak na druge sistemyorganizma. Najčešće izlaganje strana nadraženost nosa slizistoyobolochki. Dakle, trenutno u razvoju peroralnuyutabletirovannuyu oblik lijeka. Za 25 godina korištenje dcsmoprcsin je opisanookolo 30 slučajeva simptomatske hiponatrijemijom uzrokovanih kašnjenjem vody.Odnako su gotovo uvijek posljedica prekomjernog konzumiranja zhidkosti.V tom kontekstu, naglašavamo da, čak i uzimanje visokih doza dcsmoprcsin (izolator na 3 dnevno) ne dovodi do hiponatrijemijom u ako zhazhdyne mehanizam utjecao i pacijent može samostalno regulirati unos tekućine.

Antikolinergična sredstva (oksibutinin) inhibiraju spontano sokrascheniyamochevogo mjehura. Oni su neophodni u liječenju složenih oblika enureza, učestalo mokrenje kotoryeproyavlyayutsya, jak poticaj tome dnevnymnederzhaniem urina. U vrlo rijetkim slučajevima, ta sredstva imaju učinak priprostoy monosemeiotic obrazac PNE.

Triciklički antidepresivi (imipramin, amitriptilin) ​​u liječenju PNEprimenyayut sve rijetke. Njihov mali antienuretichesky efekt je vjerojatno povezan s slabim antiholinergika, i A- i B-adrenergički djelovanja, pri čemu se funkcija može povećati obujam mjehura puzyrya.Izvestno da oni djeluju na razini središnjeg živčanog sustava, ali je njihov središnji učinak nesootnositsya s antienureticheskoy aktivnosti. Drugim riječima, u dozama propisanim za pacijente enureza, efekt tricikličkih antidepresiva nije povezan svliyaniem na dubini od sna. Terapija je učinkovita u 60% bolesnika, ali nakon eeokonchaniya u većini slučajeva recidiv javlja enureze. Takvi tretmani onda ako se postigne učinak u roku od 2 tjedna, treba nemedlennoprekratit. Potrebno je upozoriti roditelje na potentsialnoesereznoe otrovne nuspojave ove skupine lijekova. Njihova sleduetproinformirovat i mogućnost po život opasno trovanje rezultatesluchaynogo primanje triciklički antidepresivi ili sestramibolnogo braću.

sadržaja droge

Dezmopresin: ADIURETIN-SD (Ferring Pharmaceuticals BV)