Suvremene mogućnosti parenteralnu prehranu

Problem umjetne parenteralne prehrane (PIP) u tselomne izgubila svoju vrijednost čak i na pozadini od umjetne bum enteralnogozondovogo ponude, koja trenutno prolazi klinicheskayameditsina kao cjelina i operacije posebno (AL Kostyuchenko et al., 1996). Protive ove dvije metode održavanja energeticheskogoi plastična dati tijelo pacijenta ili ozlijeđen byloby krivo: kliničari trebaju imati istu vještinu polzovatsyakak one i druge metode.

Parenteralna prehrana kao temelj da se osigura nutrientamiv pacijenta može se trenutno koristi ne samo u traume operacije, gdje je predmet stalne pažnje anesteziolog, a ne samo u upravljanju post-operativnih bolesnika. Na primjer, mješoviti adekvatnoekatabolizmu umjetna prehrana može biti reshayuschimfaktorom uklanjanje iz pacijenta s teškom stanju bystroprogressiruyuschimsepsisom. Njegov start internista široko usvojen u tzv nazyvaemoydistroficheskoy obliku kongestivnog zatajenja srca, duboke troficheskoyreabilitatsii astenizirovannyh pacijenti u klinici na granici infektsionnyhbolezney katabolizma, imaju neurološke bolnyhs zajedničke lezije živčanog sustava - od insultovdo demijelinacije.

U načelu, indikacija za PDP u kliničkoj medicini mogu bytsvedeny četiri pozicije koje su nekada bile sformulirovanyA. Wretlind i A. Shenkin (1980). Tri od njih se koriste u praktikeraboty kirurških bolnica vrlo često. Vjerujemo chtodanny vrsta umjetne prehrane treba dati ranjenog (bolesne) u sljedećim slučajevima:

• kada bolesnik ne može jesti kroz usta - kad nevozmozhnostiobychnogo snaga na uobičajeni način (nakon ozljede i operacije voblasti lubanju lica, u probavnom traktu);
• kada pacijent ne bi trebao biti hranjen kroz usta - na netselesoobraznostienteralnogo vlasti zbog opasnosti ili razvoja tramatichsskogopankreatita i crijevne neuspjeha u vezi s tzv nazyvaemymsindromom "kratkog crijeva" (Nakon opsežnog male crijeva resekcija), kod visokih enterocutaneous fistula;
• kada pacijent se napaja preko usta adekvatno potrebama tijela - s neuspjehom enteralne prehrane dlyapokrytiya pretjeranim zahtjevima tijela koje je u kriticheskoysituatsii- lubanje i moždane traume, teških opeklina, državne stoykogokatabolizma nakon velike operacije i trauma, gnojni destruktivnyeprotsessy generalizacija vrlo invazivne infekcije, i drugi.

Video: Primarni karcinom jetre. Kirurško liječenje. Suvremene mogućnosti. video filmom

Osnovna otopina je koristiti medij ima parametre, do danas u blizini idealan, na primjer, 1 litru pripravka, koji sadrži fruktoze, glukoze, ksilitol, daje polovica sutochnoypotrebnosti odrasle ("sporedan") Pacijenti u energiju. Proizvodstvopodobnyh lijekovi teško dostupne domaće industrije istovremeno energetskom polyionic otopine (PIL), razrabotannyyi odobrila dugoročni praksu u klinikama MMA mozhetproizvoditsya kako u pogledu kliničke farmacije i zavodskihusloviyah (DN Shanin, 1978). Predstavlja 25% -tna otopina glukoze, kojemu doda se 1 l 3 g KCl, 0,8 g CaClz₂ i 0,4g MgSl₂. Kapacitet energija otopine (asimilacije pripolnom glukoze) je 1 kcal / ml, što olakšava raschetadekvatnogo opskrbe energijom.

Rješenje korisnost energije komponenta PIL priotsutstvii mediji poput polyionic energije rastvoru- mogli koristiti masne emulzije (PVC). Stvaranje 1957. u laboratoriju A. Wretlind visokih PVC temelji soevogomasla kao izvor trigliceridi dugog lanca, i oslobađanje eefirmoy Vitrum dopušteno da se razvije i staviti u praksu taknazyvaemy "europska načela" puna API-ja. Od ove emulzije (Intralipid) u produkciji švedskog proizvođača (po Upjohn u posledneevremya & Pharmacia) i sa istim uspjehom ispolzuetsyav klinici. Obično se počinje koristiti u dugoročnom programmahnutritivnoy podršku, posebno u slučajevima kada je puna PIPprodolzhaetsya više od 5 dana, a postoji potreba za pokrytiidefitsita esencijalnim masnim kiselinama (A. Vretlind A. Sudzhyan, 1984).

Osim izravnih ishrani biljaka iz VE je krayneymere na tri važne aspekte korištenja ovih lijekova kao lekarstvennyhsredstv. Prvi se može pripisati uporabi oba PVC sredstvpodavleniya suviška lipazemii s akutni pankreatitis faze endogenog opijenosti. NI Batvinikov, PV Garelik (1983) VK Gostishchev, SV Zalit (1983) pokazali su da je emulzija vlivaniizhirovoy (čak i na 500 ml na dan), potonji stanovitsyadlya prioritet serum lipaze "ciljano"I enzim raskhoduetsyana primljen u triglicerida u krvi, što dovodi ne samo khoroshemu učinak parenteralnu prehranu, ali i brzo razresheniyupankreaticheskoy endogenog toksičnost u akutnim pankreatite.K istog zaključka NP Bychihin i DA Smirnov (1987) smatra da kompletna zasićenja fosfolipaze kao supstrat gušterače reguliruetsekretornuyu aktivnost.

Drugi aspekt se odnosi na kliničkoj situaciji kada polako vvodimayas heparina PVC-a koji se koriste za restituciju plućne surfaktantovpri akutne plućne ozljede sa svojim progresivnim razvojem uplotneniemi plućne neuspjeh.

Konačno, tu je i treći aspekt. Istraživanje provedennymina Odjel za anesteziologiju Sveučilišta u Kaliforniji V. Serikovs (1996) pokazali su interakcije s krvi lipoproteini mikrobnymendotoksinom i nađeno je moguće koristiti ekzogennyhlipoproteidov deziptoksikatsii tijelo pacijenta u bakterialnomsepsise. Otkriće protiv toksičnih i imunomodulacijsku funktsiilipoproteidov otvara nove perspektive za njihovo korištenje u meditsinekriticheskih država.

Pokušaji da se reproduciraju pripreme kao Intralinid u drugihstranah, na žalost, već dugo vremena ispostavilo se da se izvan snage nizarubezhnym ili domaćih istraživača. Visoka frekvencija pirogennyhreaktsy, česte "akumulacija lipemija" u vezi s malim skorostyueliminatsii masnoće iz krvi (zbog manjka karnitina karnitinai redukciju aktivnosti palmitoiltransferaze) vzaimodeystvies posredovanog imunološkog sustava (depresija), razlikuje klinicheskieproyavleniya masne jetre - sve dovelo do "odbacivanje"liječnici pokušava širok uvod u Klinički praktikuZhE drugih tvrtki (Lipofundin, Lipovenoza, Lipomaiza et al.).

Proboj je izradio B. Braun Melsungen AG sozdaniempreparata Lipofundin MCT / LCT, masti komponente koje predstavlenkak dugolančane (LCT) i srednjeg lanca (MCT) triglitseridami.Eto pomogao da postignu oboje brzo uklanjanje masnoća krovenosnogorusla i njegovu potpunu integraciju u metaboličkim procesima jer srednetsepochechnyetriglitseridy ostaviti u krvotok brže i oksidira boleepolno. Nadalje, u ovom slučaju, njihov stanovnik offline vzaimodeystvies sustav makrofagi i znatno manje jetre vozmozhnostdisfunktsii za dugotrajnu uporabu. Poželjno je infuzirovatZhE infuzija kroz zasebni naprijed, po mogućnosti infuzionnogonasosa (DLW-1 VNIIMP, Infusomats Braun, Flo-Gard 6201 Baxter et al.), Što omogućuje jasno izdržati njegovo uvođenje postotak (0,5-1ml / kg na sat). Budite sigurni u kombinaciji infuzija ovog izvora pitatelnyhsubstratov s rješenjima monosaharida: udio PVC u bazenu energeticheskogoobespecheniya zbog umjetno hranjenje nije prevyshat30-35 trebao%.

Iskustvo u korištenju lipofundina MCT / LCT u najtežoj patsientovsvidetelstvuet o stvarnosti takvih pogleda. Lipofundin primeniliv prehrambenih programa potpore u 51 odraslih bolesnika. Stselyu aktivira lipaza u serumu masti emulzija dobavlyaligeparin (2500 jedinica / 500 ml). za PDP tsentralnyeveny se daje kontinuirano 24 sata pomoću infuzijske pumpe. PIPnachinali s 2-3 dana nakon primanja u ICU i tehpor izvodi sve dok pacijent ne može, naravno, osigurati sebyaneobhodimym količinu energije i plastike substratov.U lipofundinu 19 pacijenata koristi 3-5 dana u 21 pacijenata, 11 - 5-10 - prosječno 24 dana (koja varira od 12 do 53 dana).

Pacijenata liječenih s tom masti emulzija u dinamici issledovaliuroven triglicerida u plazmi (Tablica, 1).

Tablica 1
Koncentracija dinamička TG plazmi (u mmol / l) pri etapahPIP uključivanje Lipofuidina MCT / LCT.

Video: Terapijski potencijal moderne endoskopije: polypectomy. Savjeti za roditelje - Unija pedijatara Rusije

Neki pacijenti sa sindromom akutnog povrezhdeniyalegkih nije otkrila produbljivanja kršenja izmjenu plinova u plućima irasstroystv plućna hemodinamike dijagnozom, te u bolesnika sa sepsom nije dokazanootritsatelnogo utjecaj PVC na kardiorespiratorni parametara.

Dakle, dugoročno korištenje strukturiranih lipidovMST / LST (40-50 dana ili više) nije popraćeno jasnim pobochnymieffektami. Vjerujemo da se pod pridržavanje infuziju LipofundinMST / LCT nije samo učinkovit, ali sigurno istochnikomenergii usporedbi sa LST-emulzija (na temelju analize opytaproshlyh godina u različitim zdravstvenim ustanovama).

Iako parcijalni hidrolizat proteina u krvi ili mlijeku do prvog problema PDP etaperazvitiya daju optimalne formiranja zadnji put (70) u prehrambene programske podrške hirurgicheskoyklinike (Dudrick S.J, i sur., 1972), dok je svojim širokim ispolzovaniyaproshlo. Relativno česta netolerancija čak i ochischennyhgidrolizatov individualne karakteristike zbog pacijenata, preosjetljivost na stranim proteinima, subjektivni faktori neredkozatrudnyali njihovo korištenje čak iu onim slučajevima kada je administracija ispolzovalimedlennoe, dodajući puferski rješenje gidrokarbonatanatriya, infuzijska podrška antigistaminnymipreparatami hidrolizate.

Prednost se daje koncentriranu izvor aminnogoazota - smjesu aminokiselina (AC) za intravenoznu vvedeniya.Trebovaniya savršeno AC: 5-10% otopina L-amino kiseline po sootnosheniyusootvetstvuyuschy pripravak bjelanjak i standardni "jaja krumpir"Trebaju sadržavati najmanje 1,3 imetsootnoshenie esencijalne aminokiseline i leucin / izoleucin (LEU / ILE) od oko 1.60.

Video: Samsung A7 pregled. Samsung iskustvo A710 igre

Trenutno dostupni domaće resuscitator okolo10 komercijalnih aminokiselinski smesey- gore kriteriiyavlyayutsya poželjno pri odabiru određeni lijek.

Ako kratke tečajeve PDP te razlike nisu važni (s više ili manje jednako dobro mogu koristiti ili otechestvennyyPoliamin Aminosteril (Haemopharm) sa sadržajem od 25%, a omjer nezamenimyhaminokislot Leu / ILE 1,50, a zatim dugo parenteralnogopitaniya mogućnosti Vamin 14 ili Vamin 18 (Upjohn & Pharmacia) sa sadržajem 45% lijevozakrečući esencijalnih amino kiselina, ali otnosheniemLEU / ILE ili 1,40 (Aminosteril Fresenius) s omjerom / ILE1,51 Leu.

Video: Za superseksi i muške prilike u krevetu)

Kao u blizini "Smjesa pogodno aminokiselina" podhoditAminoplazmal 10% CE (B. Braun Melsungen AG), u kotoroyvhodit 20 amino kiselina (41% esencijalne aminokiseline) u omjeru LEU / ILE naiboleevysokom - 1,7.

Nažalost, moramo vidjeti kako ovi lijekovi inogdaochen kvalitetni i skupi su toče uobičajene infuzionnoysistemy. Ponovno treba naglasiti da je puna PDP aminokislotnyesmesi ulijeva paralelno s P-rami ugljikohidrati ili zhirovymiemulsiyami pomoću vrstu uređaja KP-11-01 ili dva soedinennyhustroystva F-11-01, koja stvara iglu infuzionnoysistemy ubrizgavanje još jedan čvor. U tom slučaju, omjer mezhduenergodayuschimi hranjive podloge i izvora dušika dolzhnosootvetstvovat algoritma Scifart: ne manje od 30 nonprotein kalorija 1 g aminokiselina. Ponekad možete koristiti princip "ucelo"i miješanja smjese s energosubstratami amino kiseline, naprimers koncentrira ugljikohidrata rješenja. Međutim, infuzija neobhodimostmedlennogo takve smjese je pohranjena i neblagopriyatnyhreaktsy izbjeći komplikacije realizaciji ovog prehranu.

To bi trebalo riješiti problem vaskularnog pristupa. Tako, eslidlya parcijalnih PDP dovoljno Kanilaciju perifericheskoyveny (ponajprije plastične kanile - fleksyuley) je potreban za kateterizacije polnogoPIP jedan od venae cavae. Kada smeshannomPIP, s obzirom na trajanje i potrebu za kontsentrirovannyhi hiperosmolalne rješenja, prednost bi trebala biti otdanokateterizatsii šuplja vena. To znači da je liječnik koji vodi PDP, treba biti dovoljno dobro da se vješt u instalacije i održavanja Zakawie-katetera, shvativši ozbiljnost rada zbog komplikacija vozmozhnostizhizneopasnyh.

Azotosberegayuschee učinak adekvatan energetski obespecheniyas pomoću PVC-a ili energija polyionic r-Ra može pojačati određeni klinički slučaj. Uz optimalne doze i učinka podboromprogrammy hranjivim uvelike vozrastaetpri odabir odgovarajućih doza inzulina, uporaba vitamina grupe (kobalamin, folna kiselina), anabolike (metiluracil) i (anabolicheskihsteroidov Methandriol, Nerobolum, retabolil, Deca-Durabolin).

Ponekad bi se poboljšala iskoristivost aminokiselina i brže vklyucheniyaih u sintezu proteina procesi koristiti posebna rješenja. Knim može pripisati opojnih doza oksibutiratanatriya koristiti medij za infuziju ili uporabu u HBO terapevticheskihbarokamerah nakon svake sesije PDP.

Uvijek je važno za procjenu stvarne učinkovitosti PDP. U usloviyahpovsednevnoy radnim kirurških bolnica trebala bi opredelyatsyapo rasta sadržaj proteina sirutke (iznad 60 g / l u serumu), stabilizacija razine hemoglobina iznad kritične razine (90 g / l), odsutnosti značajnih hiperglikemije (ne više od 6 mmol / l krovicherez 2 sata nakon završetka tretmana PIP), smanjenje produktivnoyazotemii (prema urea / kreatinin krvi). AdekvatnostPIP potvrdio syvorotochnoyholinesterazy smanjenje aktivnosti kolesterola u krvi i razine, ukoliko je smanjena (uvzroslogo pacijentu - ispod 4,5 mmol / l). Za klinička otsenkieffektivnosti PDP ključne značajke aktivizatsiireparativnyh procese u rani, progresivni debljanje telabolnogo izgubio kao rezultat bolesti ili traumatskih istoschayuschegozabolevaniya.

REFERENCE

1. KI Batvinikov, LV Garelik. enzima mogućnost aktivnost lipolizai inhibicije u liječenja ostrogopankreatita .// Vestn. Kirurgija 1983 - t.130, №4. - s. 40-44.
2. NI Bychihin, DA Smirnov. Masne emulzije i heparin lecheniiostrogo .// pankreatitis kirurgiju, 1987. - №2. - s. 117-121.
3. VK Gostishchev, SV Popunjena. Postoperativni pankreatitis .// kirurgiju, 1983. - №9. - s. 34-39.
4. A. A. Vretlind Sudzhyan. Intravenska prehrana. Moskva Stokgolm.1984. - s. 298.
5. AL Kostyuchenko, ED Kostin, AA Kurygin. Enteralna iskusstvennoepitanie na intenzivnoj medicini. - SPB. Posebna literatura.- s. 330.
6. VB Serikov. Antitoksičan funkcija lipoproteina plazmykrovi .// eferentne terapije. - v.2. - №2. - s. 3-12.
7. DN Shanin, DN Volkov, AL Kostyuchenko. Posleoperatsionnayaintensivnaya terapija. L. Medicine. - 1976. - str. 161-181.
8. Dudrick S J., Mac Fadyen B.V., Van Buren C.T. et. dr. Parenteralhyperalimentation. Metabolički problemi i solutlons./ / Ann. Surg.- 1972. -v.176. №2. - str. 259-265.
9. Selfart A. Parenterale Ernahrung in der Praxis.- Berlin: Volkund Gesundhelt, 1975. - str. 72.
10. Wretlind A, Shenkin A. (Vretlind A., A. Shenkin) Advances in parenteralnompitanii .// Vestn. Akademija medicinskih znanosti SSSR-a. - 1980. - №2. - s. 9-13.