Terapija stečene pneumonije u odraslih: dijagnoza, procjena težine bolesti, početna antimikrobno liječenje i prevencija strategije

URL

Američkoga torakalnog društva
American Medical Branch
Pulmologija udruga

dogovoreno izjava

Trenutno službena izjava Američkog torakalnog
Društvo (NSS) je odobren i usvojen od strane Vijeća direktorovATO studenog 1995. godine

rezime

   Stečena pneumonija (GP) je česta bolest, zauzima prvo mjesto među uzrocima smrti nozokomialnyhinfektsy. Pitanja za dijagnostiku, liječenje i prevenciju SE prodolzhayutpostoyanno raspravlja, ali medicinari je potrebno provesti logičan podhodalgoritm GP pacijente koji nemaju narusheniyaimmuniteta. Ovaj dokument sadrži informacije o patogenezi, mikrobiologije, dijagnostike, liječenja i prevencije SE. Predstavlennyealgoritmy tretmani su empirijska, ovi algoritmi nachinayutprimenyat nakon dijagnoze plućne infekcije specifične klinitsistom.Pri imenovanje empirijsko liječenje raspoznavatne važno vrijeme da odgovori na svojim pacijentima i prilagoditi terapiju sootvetstvuyuschimimetodami.
Početno liječenje empirijska SE odnosi na osnovne mikroorganizama, međutim, ako se dodatna sredstva neobhodimaspetsificheskaya terapije. Ispravak spektar antimikrobnog lecheniyavozmozhna nakon procjenu težine bolesti kod pacijenta, odrediti sve uvjete koji određuju infitsirovaniespetsificheskimi patogeni računa duljinu boravka bolnogov bolnici prije početka GP. U skladu s tim kriteriyamibolnyh se odnosi na jednu od tri skupine. Za patogene vjerojatno svakoj grupi privoditsyaperechen, određivanje početne rezhimynaznacheniya antibiotike.
Za mnoge pacijente monoterapija je primjerena, ali vnekotoryh slučajevi moraju kombinirati liječenje, osobito ako je raspon mogućih uzročnika GP je dovoljno širok i Borbáskroz ih sa samo jednim lijekom ne mogu. Kombinirovannoelechenie također može biti potrebna ako postoji veroyatnostrezistentnosti antimikrobne infekcije na predloženiP. aeruginosa, pregleda Acinetobacter ili drugim gram-negativnih mikroorganizama posjeduje višestruke otpor, ili ako postoji sumnja na rezistentnogostafilokokka meticilin (MRSA). Nakon početka liječenja potrebna tschatelnayaotsenka klinička, mikrobiološka i fiziološke adekvatnost dannyhdlya odlučujući odgovor pacijenta na liječenje. Bystroeuhudshenie ne dolazi do poboljšanja nakon 72 sata empiricheskogolecheniya zahtijeva revalorizacijske podataka i kakpravilo, dodatni agresivni diagnosticheskihissledovany. Budući GP dijagnoza je često netočne, nedostatak odgovora na liječenje može biti empirijska priroda bolesti ili sledstviemneinfektsionnoy opredelennyhfaktorov učinaka povezanih s tijelom državne i patogenih svojstava.
U budućnosti, riješiti niz pitanja koja se odnose diagnostikiGP, uključujući identifikaciju prioriteta specifičnog patogena (patogena), trajanju liječenja i vrijeme prijelaza na peroralnyypriem antibiotike. Prevencija GP je naiboleeeffektivny način da se spriječi smrt od ove zabolevaniya.V Ovaj dokument daje pregled dostupnih strategija i pristupa potentsialnoperspektivnyh.   

uvod

   GP ostaje značajan uzrok pobola i smrtnosti unatoč provedbi u praksi antimikrobnyhpreparatov moćan širokog spektra, uz prisustvo kompleksnog liječenja rezhimovpodderzhivayuschego i preventivne mjere.SE definira kao upala pluća, razvija 48 i boleechasov nakon prijma (u nedostatku bilo liboinfektsii u razdoblju inkubacije u vrijeme prijema u bolnicu bolnogov) odnosi se na bolesti koje nisu predmet registratsii.Odnako dostupni podaci ukazuju da GPsostavlyaet učestalost 5 do 10 slučajeva na 1.000 hospitalizacija, naznačen time, da se povećava etotpokazatel 6-20 puta kod pacijenata iskusstvennoyventilyatsii pluća. Trenutno u SAD-u zanimaetvtoroe upale pluća među najčešćim vnutribolnichnyhinfektsy, pobola i smrtnosti od nje najviši štoviše, prisutnost dužine SE boravka u bolnici uvelichivayutsyav prosjek od 7-9 dana za svakog pacijenta.
Iako je ukupna stopa smrtnosti kod pacijenata s GP može dostigat70%, sve ove smrti nisu izravna posljedica infektsii.Smertnost povezane s upalom pluća, ili "njegova inherentna smrtnost", Definiran kao udio umrlih na GP, koji nisu proizoshliby u odsutnosti infekcije. Istraživanja su pokazala da je od jedne trećine do jedne polovine ukupnog smrti sluchaevpri SE su izravna posljedica infekcije odnakoprisuschaya joj smrtnost može biti veća ako je bakteriemiyaili uzročnik su mikroorganizmi Pseudomonasaeruginosa ili pregleda Acinetobacter.
Tijekom proteklih 10 godina, klinički pristup GP promijenio toliko bolje razumijevanje patogeneze bolesti, dijagnosticiranje sovershenstvovalismetody, liječenja i prevencije. To dokumentpredstavlyaet kratko izvješće o mirenju konferencije sozvannoys za pregled dostupnih podataka i razvoj prakticheskogopodhoda na primarnom liječenju bolesnika s GP. Konferencija uchastvovalispetsialisty od pulmologiju i intenzivnu njegu, i kirurgija infektsionnymzabolevaniyam kritičnih stanja. Oni su ocijenili imeyuschiesyav medicinska literatura objava fokusira obraschalosna prospektivne studije koje koriste precizne, dobro definirane mikrobioloških metoda i tehnika. Neobhodimootmetit da su zaključci u vezi s DPP u bakteriologiju mnogihsluchayah se temelji na rezultatima kvantitativnog mikrobiologicheskihmetodov koristi u samo nekoliko centara u SAD-u i ZapadnoyEvropy i do sada nije naširoko koristi. Rekomendatsiipo tretman razvijena koliko je to moguće na temelju podataka, Objavljeni članci zajednički pripremaju članova gore navedenog gruppyspetsialistov, uključujući podatke iz randomiziranih kontroliruemyhissledovany, mišljenja i analize niz kliničkih slučajeva. Vnekotoryh slučajeva, temelj za donošenje odluka je soglasovanieklinicheskogo iskustvo sudionika. Sudionici Sporazum dostigalosposredstvom rasprava konferencije, s obzirom mneniyabolshinstva u kontroverznim slučajevima.
U pisanju ova izjava se smatra suschestvovanieoblastey, još uvijek nedovoljno istražena. Nedavno je to bio predprinyatoobsuzhdenie problemi i kontradikcije koje proizlaze kada diagnostikeGP, i umjesto da pokušavate riješiti te probleme, Komitetsoglasilsya razviti pristup liječenju koje bi mogle byispolzovat tijekom početne liječenje bolesnika sa sumnjom GP, nakon usklađivanja kriterija po kojima rukovodstvuetsyakazhdy određenog liječnika kada dodjeljuje terapije (GP sm.obsuzhdenie dijagnostičke razlichnyhmetodov). Osim toga, unatoč visokim variabelnosttipov pacijentima i mikrobioloških svojstava, autori priznaju da je početna empirijsko liječenje treba primijeniti u pervuyuochered uzimajući u obzir lokalne spektar bakterija i antimikrobno rezistentnostik. Sojeve rezistentne na antibiotike, postaju sve ozbiljniji problemu- stoga lyuboyrezhim empirijsko liječenje treba biti razvijen na temelju podataka iz lokalne osjetljivosti na antimikrobne tvari. Konačno, u ovoj aplikaciji su prikazani algoritmi liječenja, osnovannyena očekuje antimikrobni spektar najčešće korištenih antibiotika, a postoji samo ograničen broj potencijalnih randomizirovannyhkontrolirovannyh suđenja svjedoče prednosti djelotvornost svake pojedine režime liječenja. GP ostaetsyarasprostranennoy i ozbiljan problem, a Odbor ima soglasiyuotnositelno da je za liječnike bit će korisno razrabotkalogicheskogo pristup liječenju pomoću sve imeyuschihsyadannyh.
Pristup, opisano u nastavku, je razvijen u mjeri u kojoj tyazhestizabolevaniya, prisutnost faktora rizika za pojavu specifičnog mikroorganizmovi vrijeme nastanka i omogućuje SE vođeni na pervonachalnompodbore antibiotika. Ovaj dokument je podrobnoeizlozhenie prethodno objavljene izjave kanadski spetsialistovotnositelno početno liječenje bolesnika sa SE i kachestvesoprovoditelnogo se u dokumentu za primjenu ATO negospitalnoypnevmonii. Osim početne pristup liječenju, ovaj dokumentsoderzhit preporuke o identifikaciji i procjeni bolesnika koji nisu reagiruyuschihna početnu empirijsko liječenje. Iako ne postoji pouzdan, učinkovit i široko koristi od strane SE, broj novih pristupa razrabotantsely strategije prevencije, a oni su također studirao.
Optimalno upravljanje bolesnika s GP sotrudnichestvapulmonologov zahtijeva bliske i intenzivne stručnjaka za njegu, infektsionistovi stručnjaci za kontrolu infekcije i kliničkim mikrobiologov.Takoe suradnju će pružiti rano prepoznavanje i optimalnuyulikvidatsiyu zajednički izvor zaraze i višestruka vozbuditeley.Nastoyaschie preporuke nisu namijenjeni za liječenje bolesnika sdiagnostirovannym imunodeficijencije uzrokovan AIDS-a , gematologicheskimizlokachestvennymi bolesti inducirane neutropenije ili rovannympriemom lijekovi nakon transplantacije. Međutim, država snizhayuschieimmunitet, kao što su HIV infekcija može ostati neotkriven, dakle, uvijek biste trebali imati na umu mogućnost podavleniyaimmuniteta.

patogeneza GP

   infekcije dišnog sustava, pojaviti u prisutnosti krayneymere jedan od tri uvjeta: oštećena domaćina obranu od ulaska u donji dišni trakt od patogennyhmikroorganizmov pacijenta veća od tijela obrana, prisutnosti jako virulentnog mikroorganizma.
bakterijski put prodiranje
Prodor mikroorganizama u plućima može osuschestvlyatsyarazlichnymi načina, uključujući preko microaspiration rotoglotochnogosekreta, obrašten s patogenim bakterijama, usisavanje soderzhimogopischevoda / inhaliranje želuca inficirani aerosol proniknoveniyaiz udaljene lokacije infekcije hematogenozni, ekzogennogoproniknoveniya u zaraženo područje (npr plevralnoypolosti) izravnim infekcija respiratornog trakta u intubirovannyhbolnyh ICU osoblja ili ono što ostaje upitan prebacivanjem iz probavnog trakta.
Nisu svi od tih putova su jednako opasni u smislu penetracije vozbuditelya.Iz mogućih načina prodor patogena vnizhnie dišnog sustava najčešći yavlyaetsyamikroaspiratsiya male količine oropharyngeal sekreta, prethodno zarazhennogopatogennymi bakterija. kao microaspiration događa dovoljno često (tako microaspiration u otmechaetsyane sna manje od 45% zdravih dobrovoljaca), to je prisutnost patogennyhbaktery u stanju prevladati obrambenih mehanizama u donjem otdelahdyhatelnyh traktu igra važnu ulogu u razvoju upale pluća. Onečišćenje vode iz studija oropharyngeal crijevne gramotritsatelnymibakteriyami (KGOB) bilježi relativno rijetka (<10%) илибыла непродолжительной у здоровых негоспитализированных добровольцев,но при развитии более тяжелых системных заболеваний частота колонизацииротоглотки КГОБ увеличивалась до 35% при умеренной тяжести заболеванияи до 75% при критических состояниях. Неудивительно, что инфицированиеверхних дыхательных путей и пневмония часто сосуществуют.
Težnja velike količine materijala manje označena kachestveprichiny GP, ali u tim slučajevima aspiriraju mase može sostoyatiz sadržaja kao orofarinksa i jednjaka / želuca. Chastotavstrechaemosti aspiracija porast kršenja refleksom povraćanja, ako postuje razina svijesti pacijenta za promjenu ispolzovaniinekotoryh uređaje kao što su nasogastric ili endotrahealnyetrubki, ili u prisustvu jednjaka bolesti.
organizmi Legionella, neki virusi, Mucobacterium tuberculosis aktivnopronikayut i gljivice u tijelu uporabom aerosola, a cherezzarazhennye vlaženje kapaciteta pod umjetnim ventilyatsiilegkih. Prijenos zaraze hematogeni iz udaljenog ochagovnaibolee često je navedeno u postoperativnom periodu i bolnyhs osnovana za dugo vremena ili intravenskim mochepolovymikateterami.
Sl. Algoritam klasifikacija bolesnika s GP

   Pacijenti koji su na ventilator, podvergayutsyaosoboy rizik od infekcije. Endotrahealnom intubatsionnayatrubka zaobići sigurnosne mehanizme gornjih dišnih putova nadgolosovymi ligamente, osim toga, njegova prisutnost zaschitnyereaktsii potiskuje iz donjeg respiratornog trakta, takvih kakkashel i mukocilijarni klirens. Zaraženo tajna može skaplivatsyavyshe endotrahealnom cijevi, a to je teško udalitotsasyvaniem. Ova tajna može curiti po rubovima endotrahealnoytrubki i direktno spadaju u niže dijelove dyhatelnyhputey kada mijenja svoj unutarnji promjer tijekom glotaniyaili disanja. Osim toga, ako medicinskog osoblja ili oborudovaniezarazheny patogene flore, bakterije se mogu izravno pronikatv traheobronhijalnih. Na primjer, vrste Pseudomonas, Poznato je da zarazi traheobronhijalnih bez predvaritelnoobnaruzhennymi ždrijela sekreta u intubiranc bolesnika, očito, oni prodiru u pluća kroz izravnu inokulyatsii.Eti faktora povećati učestalost GP pacijenata nahodyaschihsyana mehanička ventilacija, što može objasniti spektar potencijalnih imeyuschiesyarazlichiya uzročnici (osobito čestihP.aeruginosa i vrste Acinetobacter) Od ove skupine bolesnika i drugih pacijenata GP.
   Uloga specifičnih faktora rizika za razvoj upale pluća.Čimbenici rizika za kolonizaciju patogenih mikroorganizama i razvitiyaGP su vrlo slične i uključuju: stanje pacijenta, nedostatochnyykontrol infekcije u klinici, smanjen imunitet, bakterialnogovozdeystviya promijeniti kao rezultat medicinskih intervencija.
   Faktori rizika koji se odnose na stanje pacijenta.Neke bolesti pogodovati kolonizacije patogennymimikroorganizmami i upale pluća, zbog pogoršanja zaštitnog funktsiiorganizma. Takvi faktori uključuju teške, akutne ili hronicheskiezabolevaniya, koma, malnutricija, produženo gospitalizatsiyai / ili postoperativnog perioda, hipotenziju, metaboličku acidozu, pušenje i prisutnost broj popratnih bolesti. U chisloposlednih uključuje disfunkcije središnjeg živčanog sustava (CNS), kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB), dijabetes, alkoholizam, azotemijom, te zatajenja srca. C povyshennymriskom pneumonija povezana starije dobi, osobito vsledstviepovyshennoy učestalost u starijih teških soputstvuyuschihzabolevaniy- štoviše, nije zadnji ulogu koju dobnu izmeneniyaimmuniteta.
Tablica 1GP pacijenti blage do umjerene jačine, na kotoryhotsutstvuyut dodatnim čimbenicima rizika i razvivaetsyav bolesti u bilo koje vrijeme nakon prijama, ili bolesnici s teškim GP, koja je počela u ranom razdoblju hospitalizacije *

   Čimbenici povezani s lošim kontrolu infekcije.Hospitaliziranih bolesnika obično su izloženi potentsialnokrupnyh inokuluma bakterije iz raznih izvora. Nedostatochnayaborba infekcije mogu dovesti do vnutribolnichnyhvozbuditeley prijenosa kroz ruke medicinskog osoblja, ako se ne peru, ne mijenjaju rukavice kada se kreće od jednog pacijenta u drugu, ili preko kontaminiranih predmeta i opreme. Nakon dyhatelnyeustroystva mogu prodrijeti u pluća veliki broj bakterija ako su zaraženi kondenzat od pranja epruvete iskusstvennoyventilyatsii svjetlo se vraća u pluća pacijenta. Gastrointestinalni kishechnyytrakt također može biti izvor velike količine KGOB, kotoryemogut prodrijeti traheobronhijalnih. Iako razlike između issledovatelyamiimeyutsya kao da vodi to bakterialnyyrost želuca kolonizacije patogenih mikroorganizama u dyhatelnyhputyah i upale pluća, infekcije jednog od ova dva uchastkovchasto sluti gotovo simultano kolonizaciju i drugi dio.
Tablica 2GP pacijenti blage do umjerene jačine, na kotoryhimeyutsya dodatnim čimbenicima rizika i bolesti voznikaetv bilo koje vrijeme nakon prijema *

   Čimbenici povezani s medicinskim intervencijama. Tselyyryad postupci i tretmani mogu dovesti do oba oslableniyuzaschitnyh snaga tijela i ojačati utjecaj na njega krupnyhinokulyatov bakterije. Neki lijekovi, u chastnostisedativnye, može inhibirati funkciju središnjeg živčanog sustava i uzrokovati uvelicheniyuchastoty aspiracija. Kortikosteroidi i citotoksični preparatynarushayut vitalne zaštitne funkcije tijela. Dlitelnoeili komplicirana operacija, thoracoabdominal posebno povezana s brojnim promjenama u funkciji cilijama epitela i zaschitnyhsil tijelo na staničnoj razini, što dovodi do povećanog chastoterotoglotochnoy kolonizacije i upale pluća. Endotrahealnayaintubatsiya može smanjiti mukocilijarni i mehanička klirensbaktery u donjem respiratornom traktu, kao povredittselostnost površinu epitela i tako postati faktor predispoziciju za povećava vezanje bakterija u poverhnostyunizhnih dišne ​​puteve.
Tablica 3Bolesnici s teškim GP u prisutnosti rizičnih čimbenika i rannemnachale bolesti ili bolesnika s teškim GP i krajem nachalomzabolevaniya *

   Mnogi terapijske intervencije za povećanje izloženosti velikim statsionarnyhbolnyh inoculators bakterija. Tako, prodolzhitelnoei nepravilne uporabe antibiotika može doprinijeti razmnozheniyumikroorganizmov otporne na antibiotike, uključujući potentsialnovirulentnyh negativnih bakterija. Antacidi gistaminovyhretseptorov blokatori i tip II (H₂-receptori) obično su propisane za prevenciju želučanog ulkusa stressobuslovlennyh gastritai, ali oni mogu povećati učestalost kolonizacije zheludkaKGOB i eventualno učestalost upale pluća. Dodatno, enteralna prehrana putem nazogastrične privestik može povećati volumen želuca i prekomjerne refluks rostugramotritsatelnyh bakterija u želucu. Sami nazogastralnyezondy očito narušava funkciju donjeg sfinktera jednjaka, koji pomaže težnju i bakterijske kontaminacije traheobronhialnogodereva. Utjecaj svih ovih manipulacija je veća u onim slučajevima kada je pacijent dugo vremena leži na leđima, poskolkutakoe položaj dovodi do povećane želučanog refluksa soderzhimogov pluća. Endotrahealna cijevi ne samo da krši reaktsiiorganizma zaštitne, ali mogu biti obložene s bakterijskim biofilma koji može "sići" u pluća. Konačno, infitsirovannyysekret mogu akumulirati više lisicama endotrahealnoytrubki i cijediti duž pljuska izravno pronikayav donji respiratorni trakt.   

mikrobiološki podaci

   Spektar mogućih uzročnika povezana s GP zametnootlichaetsya iz spektra patogena povezanih s upalom pluća, infekcije koja se javlja u domaćem okruženju. Od mikroaspiratsiyasekreta gornjih dišnih puteva, vrlo zaraženih patogennymibakteriyami, glavni je put penetracije vozbuditeleyv donji respiratorni trakt, etiologija GP ovisi osnovnomot tipa mikroorganizama nastanjuju dušnik. Uloga virusa vvozniknovenii GP još uvijek nije u potpunosti razumio, obično ne raspravlja poskolkuih prisutnost SE publikacija. Poznato je da virusni GP još uvijek ima svoje mjesto i izvore infekcije mogutnahoditsya unutar bolnitsy- nadalje moguće zanesenievirusov iz vanjskih izvora. Bozmozhnost virusnih vozbuditelyasleduet uzeti u obzir u slučaju epidemije vnutribolnichnyhinfektsy, pogotovo kada je dokumentirana podtverzhdenievspyshki virusna bolest izvan bolnice.
Najčešće povezan s JI patogenima kao što KGOB i Staphylococcus aureus, ali akumulira vsebolshe dokaze da barem u polovinybolnyh nalazi na pluća ventilacijski etiologiyaGP je polimikrobnoj. Studije o otsenkefaktorov rizik za infekciju specifičnih mikroorganizama, dijagnoza upala pluća obično je postavljen na temelju klinicheskihdannyh ali bakteriologija SE određuje rezultatima kultivirovaniyaobraztsov uzetih na "zaštićen" četkica biopsije (ZSCHB) i / ili se bronhoalveolarno ispiranje (BAL), krvne kulture ili uzorci dobiveni tijekom ekspektoriruemoymokroty endotrahealnom usisavanje.
Tablica 4 Određivanje teških GP

   Spektar potencijalnih uzročnika može se odrediti putemotsenki raznih faktora, uključujući ozbiljnost same upale pluća, prisutnost specifičnih komorbiditeta predshestvuyuschegolecheniya (uključujući antibiotike) i trajanja gospitalizatsii.Vyyavlenie ovih faktora omogućava da jednostavno podijeliti pacijenti identifitsiruemyegruppy i čini osnovu za donošenje odluka u vezi rezhimovlecheniya. U skupini bolesnika na odgovarajući način, treba odgovoriti na tri pitanja: Što je težina pneumonije - jednostavno, srednetyazhelayaili tyazhelaya- predstaviti Ako pacijent čimbenici, utjecaj specifičnog predraspolagayuschiek vozbuditeley- da li pnevmoniirannim početku (prije 5 dana boravka u bolnici) ili kasno (na5 dana hospitalizacije ili kasnije (Sl.).
Nakon primitka odgovora na ova pitanja pacijent odmah mozhnootnesti u jednu od tri skupine, svaki sa specifičnim skupa naiboleeharakteren patogena. Za grupu 1 otnosyatsyabolnye bez dodatnih faktora rizika, uz slab i umerennoytyazhestyu GP počeo u bilo koje vrijeme nakon prijma, teško ilibolnye GP, koja je počela nedugo nakon hospitalizacije (Tablica 1) - do 2. - pacijenti s određenim čimbenicima rizika i GP svjetlo iliumerennoy ozbiljnosti počeli u bilo koje vrijeme nakon hospitalizacija (Tablica 2) - treće - bolesnika s teškim GP ili pri ranom početku i tu je spetsificheskihfaktorov rizika ili s kasnim početkom (Tablica 3).
Pacijenti bez rizičnih čimbenika s blagim ili umjerenim SE stepenityazhesti, početi u bilo kojem trenutku nakon prijema ili teške bolnyes GP, koja je započela u ranom razdoblju, vjerojatno zarazhayutsyaspetsificheskoy grupa "glavni" mikroorganizmi (vidi.Tablica 1). Mogućnost zaraze tih mikroorganizama treba uzeti u obzir u svim ostalim pacijentima (stoga izraz "glavni"mikroorganizmi), ali pacijenti opisano u Tablica 2 i 3, Tu je i rizik od dodatnih patogena. K "osnovni"mikroorganizmi su KGOB kao što su vrsta Enterobacter Escherichia coli, vrste Klebsiella, vrste Protej i Serratia marcescens, Haemophilus influenzae- i grampolozhitelnyemikroorganizmy, kao što je na meticilin osjetljiv S. aureus i Streptococcus pneumoniae. Broj "glavni" vrlo otporan gramotritsatelnyemikroorganizmy nije uključen, kao što su Pseudomonas aeruginosa i vrsta Acinetobacter,i otporna na meticilin S. aureus (MRSA).  

   Pacijenti GPlegkoy umjerene težine naspektr patogeni utječe prije svega na postojanje iliotsutstvie faktori riskapoyavleniya spetsificheskihpatogennyh mikroorganizama. Krometogo, učestalost bakterija iz vydeleniyanekotoryh chislaosnovnyh mikroorganizmovokazyvaet utjecajem dlitelnostprebyvaniya pacijenta u statsionaredo izgledu je GP.Naprimer ako postoji SE ranee5 og dana nakon prijma, vsravnenii drugi osnovnymimikroorganizmami sve izolirane H.influenzae,izazvanog s S. i S. aureus (Cm.Tablica 1). U jednom izissledovany pacijenata GP legkoyili umjerene težine vmnogoprofilnom bolničkih samymirasprostranennymi vozbuditelyamizabolevaniya bili izazvanog s S. iH.influenzae,otkrivena je u 31% od ukupne chislabolnyh. Gramotritsatelnyemikroorganizmy identificirani su u 24% slučajeva GP, dok je udio S. aureus To je 10% od vsehsluchaev bolesti. Nismo imali nikakve ostalnyhbolnyh vydelenonikakih patogena libopnevmoniya nosili polimikrobnyyharakter.
U bolesnika s blagim do GP sredneystepeni veroyatnyevozbuditeli težini može varirati podvozdeystviem rizik spetsificheskihfaktorov (vidi.Tablica 2). U ovoj situaciji, u broju često nisu vstrechayuschihsyavozbuditeley tolkoosnovnye mikroorganizmi ali idrugie bakterije ovisno otnalichiya od faktorariska. Specifična soputstvuyuschiezabolevaniya ili tretmane koji pogodovati vozniknoveniyupnevmonii, vyzyvaemoyopredelennymi patogena, navedene detaljno u Tablica 2. Na primjer, ako ubolnogo ima mestozasvidetelstvovanny epizodaspiratsii treba predpolozhitnalichie anaerobne bakterije atakzhe glavne mikroorganizme (posebno gramotritsatelnyhbaktery), iako chastotavozniknoveniya anaerobne SE čak iu ovom gruppebolnyh nije precizno definirano. Odnakopri prisutnost sustava pacijenta defektovzubochelyustnoy posleaspiratsii ili kisela (pH<3,5)содержимого желудкаграмотрицательные микроорганизмыявляются менее вероятной причинойвозникновения ГП. У многихгоспитализированных больныхаспират содержимого желудка неимеет кислой реакции (вследствиезаболевания, зондового питания илинамеренного повышения рН желудка),поэтому после аспирацииграмотрицательные микроорганизмыи S.aureus могут быть легко обнаруженыпри сборе проб посредством ЗЩБ.После аспирации содержимогожелудка часто бывает очень трудноотличить бактериальную пневмониюот химического (неинфекционного)пневмонита.
Ostali faktori uključuju riskaanaerobnoy GP nedavnietorakoabdominalnye hirurgicheskievmeshatelstva ili obstruktsiyadyhatelnyh načina stranca telom.Nastoychivye popytkikultivirovaniya anaerobi izrespiratornogo pacijentima GPpokazyvayut tajna da su to mikroorganizmyprisutstvuyut o utretsya pacijenata, ali etirezultaty nisu bili homogeni iu svim istraživanjima, i ihklinicheskaya važnost ostaetsyaspornoy. Mnogi pacijenti obychnovyzdoravlivayut iz JI nije poluchayaspetsificheskoy antianaerobnoyterapii, pa čak i ako je jedan sastavni anaerobyyavlyayutsya chastyupolimikrobnoy flore u smeshannyhinfektsiyah u ovom florychasto pripravak sadrži najmanje escheodin obično patogennyyaerobny mikroorganizam.
Ako drugi faktorovriska na popisu u osnovnyhvozbuditeley kachestvepotentsialnyh etiologicheskihagentov treba dobavitdopolnitelnye patogena (vidi.Tablica 2). Na primjer, u bolesnika vkome nakon ozljede glave, pate gripu inektsionnyhnarkomanov pate hronicheskoypochechnoy neuspjeh ilisaharnym dijabetes je obychnymvozbuditelem S. aureus (Obično chuvstvitelnyyk meticilin, ako su antibiotici pacijent na nepoluchaetsya razvitiyaGP). Ako upala pluća razvivaetsyaposle dugo prebyvaniyabolnogo bolnica ili poslelecheniya antibiotici (za lyubympokazaniyam), tu povyshennayaveroyatnost MRSA infekcija, atakzhe rezistentnymigramotritsatelnymimikroorganizmami, uključujući P.aeruginosa, pregleda Enterobacter i Acinetobacter. Primeneniekortikosteroidov predraspolagaetk vrste infekcija Legionella, P.aeruginosa i pogledi Aspergillus.U prisutnosti vezanjem faktorovriska spektar potentsialnyhvozbuditeley širi ivklyuchaet samyemikroorganizmy isti kao u tyazheloyGP (vidi.Tablica 3).
Kortikosteroidi mogutuvelichivat rizik od GP inducirana P.aeruginosa i gljivice (npr vrste Aspergillus) Osim toga, infekcije oniyavlyayutsya riskavnutribolnichnoy značajan faktor Legionella u nekotoryhgeograficheskih regijama. U jednom izissledovany (286 SE epizoda) byloidentifitsirovano 22 sluchayaneepidemicheskoy infekcije Legionella, i njegovi čimbenici riskaotnosilis zlokachestvennyezabolevaniya, pochechnayanedostatochnost, neutropenija, kortikosteroidnom terapijom ihimioterapiya tsitotoksicheskimipreparatami. Takvi faktori kakizmenenie svjesnosti i predshestvuyuschayaantibiotikoterapiya intubacije, koje je poznato da je povezan s drugim vidamipnevmonii, otritsatelnokorreliruyut uz prisutnost infekcije Legionella.
Bolničke boleznlegionerov razvija vrezultate ingalyatsiimikroorganizmov pluća izistochnika u okolišu (obično od kontaminiranog bolnichnogovodoprovoda), iako može takzheimet vrijednost aspiratsiyamikroorganizmov od infitsirovannoyrotoglotki. Do 60% registriruemyhsluchaev se javlja u bolesnika snarushennym imunitet, ali nev sluchaidannoy infekcije zabilježen svaku bolnicu da pozvolyaetpredpolagat geograficheskuyuobuslovlennost ovu zabolevaniya.Odnako ako dokumentirana GP zbog Legionella pneumophila, nalichieepidemii je to moguće, u vezi s kojima poslevyyavleniya "signalizacija"neobhodimepidemiologichesky nadzor slučaj.   

TyazhelayaGP

   Provedenoochen malo definiciju istraživanja povyrabotke teške GP, ali definicije, karakteristike razrabotannyedlya "dom"Upala pluća može bytrasprostraneny i etotkontingent bolesnika (Tablica 4). Teška liječnik opće prakse može libovozniknut pacijentima uzhenahodyaschihsya u jedinici otdeleniiintensivnoy liječenja (JIL) pacijenata vosobennosti naiskusstvennoy ventilacije ili ubrzati njihov premještaj u JI OIT.Tyazhelaya može vrezultate vozdeystviyaspetsificheskih faktori rizika su obično brojna, ili bytobuslovlena vysokoyvirulentnostyu patogennogomikroorganizma. To često daje samo gruppebolnyh"glavni" mikroorganizmi, manje je uvijek tamniji sleduetrassmatrivat vozmozhnostprisutstviya dopolnitelnyhvozbuditeley, pogotovo eslibolnoy hospitalizirana nemenee od 5 dana prije vozniknoveniyaGP ili ako faktora prisutstvuyutspetsificheskie rizika. Eslityazhelaya SE razvija prije 5 kvalificirani hospitalizacije priotsutstvii riskapoyavleniya spetsificheskihvozbuditeley faktora, takvi pacijenti su vjerojatno da će biti zaražene osnovnymimikroorganizmami (vidi.Tablica 1). Najčešće etoygruppe uključuje pacijente kotorymbyli provesti više planovayaoperatsiya, hirurgicheskoevmeshatelstvo hitno ili akutne ili kotoryeperenesli tyazheloezabolevanie (infarkta miokarda, moždani udar). Među osnovnyhmikroorganizmov tako imaju osoboeznachenie H.influenzae ichuvstvitelny meticilin S. aureus, ali nevysokorezistentnye KGOB, P.aeruginosa ili pregleda Acinetobacter. U jednom izissledovany 91 epizoda pneumonije povezane s iskusstvennoyventilyatsiey svjetlosti, mikroorganizamaH.influenzae vprobah ZSCHB pronađeni su u 20 bolesnika, od kojih bolshayachast do tada nepoluchaetsya antibiotici i nenahodilas dugo vremena bolnitse.So vrijeme vjerojatno spektrmikroorganizmov, zaselyayuschihrotoglotku, preterpevaetizmeneniya da sposobstvuetpovysheniyu kolonizatsiitakimi KGOB frekvenciju kao vrsta Klebsiella, Proteus, Serratia i E. coli. Ako pacijent poslegospitalizatsii 5 dana ilibolee razviti tešku GP tonaibolee konvencionalne vozbuditelyamiyavlyayutsya onih navedenih u Tablica. 3. Oni su mikroorganizmi sebyaosnovnye plyusvysokorezistentnyegramotritsatelnye bakterije takiekak P.aeruginosa ividy Acinetobacter.Neke studije su identificirani takihbolnyh takzheMRSA. Točno isti raspon bakteriysleduet pretpostaviti nalichiifaktorov u opasnosti, čak i sa teškim rannemvozniknovenii GP.
Brojne studije potvrdili byladokumentalno svyazmezhdu S. aureus ifaktorami GP rizika. Studija vode u 13 50bolnyh na ventilyatsionnoypnevmonii prepoznaje S. aureus. Ti čimbenici riskavklyuchayut dob ​​mlađa od 25 godina, nedavno je prebačen ikomu ozljede, nedostatak lecheniyakortikosteroidami i vmnogovariantnom analiza komaostavalas znachimymfaktorom jedini rizik. U drugomissledovanii (161 pacijenata somnozhestvennymi ozljede) istraživača nablyudalivzaimosvyaz upala pluća S. aureus, i komom počeo pripostuplenii pacijenta u bolnici, naznačen time, da mikroorganizam bylobnaruzhen u 55,8% bolesnika pnevmonieys broja točaka na skali komyGlazgo manje od 9 najmanje 24 chposle prijema. Eslirassmatrivat S. aureus kako potentsialnyypatogen, odabir antimikrobnyypreparat potrebno za znatspetsificheskuyu dannogomeditsinskogo uchrezhdeniyarasprostranennostmetitsillrezistentnyhmikroorganizmov. Infekcija vyzyvaemayametitsillinrezistentnymiorganizmami češće eslibolnye prije pnevmoniipoluchali antibiotika.
U bolesnika s teškim GP (vidi. Tablica. 3) Povećana riskvstrechaemosti potentsialnorezistentnyh mikroorganizmi poljubiti niz razloga. Prvo, pacijenti mogu provodilisnekotorye terapevticheskievmeshatelstva predisponirajući kinfektsii virulentnymigramotritsatelnymimikroorganizmami ili ihorganizme ima povrede ryadtyazhelyh odnose, olakšava infekcije takimimikroorganizmami. Nadalje, prisutnost nekotoryhmikroorganizmov kao P.aeruginosa, ktyazheloy može uzrokovati upalu pluća, ili ozbiljno bolestan bolnoymozhet vsledstvieprisutstviya rezistentnogopatogennogo mikroorganizam preživljavanje u rezultateneeffektivnoy boleestandartnoy terapiji.
U JIL pacijenata u oko odnoytreti primenyaetsyaiskusstvennaya ventilacije legkih.Chastota etiologiiventilyatsionnoy polimikrobnoj upale pluća mozhetdostigat 40%. U ovoj skupini osobennobyli skloni infekcije P.aeruginosa ili pregleda Acinetobacter oni pacijenti koji poluchaliantibiotiki puni razvoj upale pluća. U jednom izissledovany 129 sluchaevventilyatsionnoy pneumonije dijagnosticirali ZSCHB, pacijenti primaju raneeantibiotiki, 69% bylivyyavleny gramotritsatelnyemikroorganizmy, a više od polovice tih slučajeva bylaobnaruzhena P.aeruginosa. Usput faktoramriska pneumonije uzrokovane P.aeruginosa, su lecheniekortikosteroidami, nepolnotsennoepitanie, kronična destruktivnyezabolevaniya pluća (bronhiektazije, cistične fibroze) i prodolzhitelnayagospitalizatsiya iskusstvennayaventilyatsiya pluća. U slučajevima kada je upala pluća vyzyvayutrezistentnye gramotritsatelnyemikroorganizmy, pogotovo ako oniyavlyayutsya superinfekcije, povećava smrtnost. Prisuschayapnevmonii smrtnost priventilyatsionnoy upala pluća uzrokovana P.aeruginosa ili pregleda Acinetobacter, veća od tog priventilyatsionnoy drugoyetiologii upale pluća.

Diagnosticheskieissledovaniya pacijenti GP

   Diagnosticheskoeissledovanie cilj: vyyavitnalichie u bolesnika s upalom pluća, identificirati etiologicheskiyvozbuditel odrediti stepentyazhesti bolesti. Nažalost, kliničke i ne bakteriologicheskieissledovaniya uvijek dopustiti sdostovernostyu obespechitpoluchenie sve informatsii.Diagnosticheskie strategija na GPvariruyutsya od klinicheskogoobsledovaniya na ispolzovaniyainvazivnyh mikrobiologicheskihmetodov. Ostaje upitno Otomi, što se približava i spetsificheskiemetody predpochtitelnymii su učinkovitiji. Priispolzovanii klinicheskogopodhoda pneumonija diagnostiruetsyapo prisutnost "novi"infiltrirati u pluća u suradnji sklinicheskimi podataka potvrđuje infektsionnuyuetiologiyu infiltriraju. Do takimpriznakam su povyshenietemperatury (uključujući "vtorayavolna" groznica), ili prisutnost gnoj vmokrote leukocitoza. U takoysituatsii etiologicheskayadiagnostika osuschestvlyaetsyaposredstvom kultivirovaniyaobraztsov transtrahealnogoaspirata, krv i bilo dostupnogoplevralnogo izljev. Spetsificheskayaetiologicheskaya dijagnostika takihvozbuditeley kao M.tuberculosis i vrste Legionella, To može biti vypolnenaposredstvom sjetve probtrahealnogo usisavati i mokroty.Invazivnye mikrobiologicheskiemetodiki predpolagayutispolzovanie zaštićeni ilinezaschischennyh tehničar uzimanja uzoraka od ograde probpri nizhnihotdelov dišnih dlyakolichestvennogo poseva.Bronhoskopiya s ZSCHB i / ili samo BAL obychnoprimenyayutsya dlyaobsledovaniya intubirovannyhbolnyh i gdje nalichiepnevmonii i etiologicheskihvozbuditeley određuje Osim toga, liproby sadrže uzeti iz dišnih puteva, mikroorganizme u količinama većim od unaprijed određenu koncentraciju ustanovlennuyuporogovuyu.
Nitko od diagnosticheskihpodhodov nije absolyutnoeffektivnym. Klinička podhodmozhet okazatsyagiperchuvstvitelnym i bolnyebudut primiti sootvetstvuyuscheelechenie, dok su imeetmesto izvanplućni infekcije ilineinfektsionny proces. Ne vsehbolnyh s kliničkom dijagnozom GPna zapravo ima infektsiyanizhnih dišnih puteva, kao i mnogi neinfektsionnyeprotsessy može uzrokovati pluća infiltracija i groznica. U broju procesa koji mogutmaskirovatsya u pluća, kongestivno uključuje serdechnayanedostatochnost, atelektaza pluća, tromboze krvnih žila, lijek allergicheskiereaktsii, plućne krvarenje irespiratorny sindromvzroslyh distresa (ARDS).
Ispolzovanieinvazivnyh mikrobiologicheskihmetodik uključuje inymislozhnostyami. Oni su povezani sostoimostyu postupaka potrebnih nalichiyaspetsializirovannoy laboratorij ispetsificheskih kliničkih vještina, mogućnost dobivanja iskazhennyhrezultatov ako prinimalantibiotiki pacijent tijekom issledovaniya.Ne Također je moguće da su ti metodymogut biti nedostatochnochuvstvitelnymi red da diagnostirovatvse slučajeva poduzeća u državnom vlasništvu, a posebno rannieformy infekcije.
Bez obzira na sve pacijente s izbrannogopodhoda podozreniemna GP zahtijevaju diagnosticheskoyotsenki. Pažljivo izuchenieanamneza i fizikalnoeobsledovanie pacijenti pozvolyatopredelit stepentyazhesti GP (Tablica. 4). Osim toga, nalichiedopolnitelnyh faktori rizika (vidjeti. Tablica. 2) Mogu utjecati naspektr patogena. Sve bolnymsleduet također provestirentgenografiyu prsa (poželjno posteroanterior ilateralnuyu) i dva sjetve obraztsovkrovi različitih vene. Rentgenografiyugrudnoy ispolzovatdlya stanice mogu utvrditi i prisutnost ilokalizatsii infiltrati, pa istepeni gravitacija ponalichiyu multilobarnyh upala pluća, velike izazov ilikavernoznyh infiltratov.Rentgenografiya torakalne kletkitakzhe omogućuje identifitsirovattakie komplikacije kao plevralnyyvypot. Usjevi uzoraka krvi imaju kakdiagnosticheskuyu tako iprognosticheskuyu vrijednost ipozvolyayut obnaruzhitetiologichesky patogena u 8-20% bolesnika otobschego GP davayavozmozhnost označili gruppubolnyh riskomoslozhnennogo s povećanim protokom, eslirezultaty okazyvayutsyapolozhitelnymi. Ako još uvijek vydelyayutvozbuditel, važno je isklyuchitdruguyu infekcija putem krvi poseveprob. U teškim GP do50% pacijenata spolozhitelnym posevaprob rezultat imaju infekciju dopolnitelnyyistochnik krvi.
Svi bolesnici trebaju bytproveden analize arterialnoykrovi plinova ili oksimetriju je pomogaetopredelit stupanj tyazhestizabolevaniya i procijeniti potrebnostv kisik. Drugielaboratornye studije (kompletna krvna slika, analiza seruma analizelektrolitov funkcije jetre i bubrega) omogućuju dokumentalnopodtverdit prisutnosti poliorgannyhnarusheny i time pomochotsenit tyazhestizabolevaniya stupanj.
Isključiti Empijem plevrysleduet izvesti diagnosticheskiytorakotsentez posebno esliparapnevmonichesky vypotprevyshaet 10 mm na snimkama načinjen na poziciji leži na jednoj strani, ili ako je pacijent trebao imeetmesto intoksikatsiya.Issledovanie vklyuchatizmerenie izraženi razina proteina, laktata i glukoze (usporedba vrši u odgovarajućem pokazatelyamisyvorotki krvi dobivenog u tovremya kada je vypolnentorakotsentez), kao i sastav opredelenietsitologicheskogo i pH. To takzheosuschestvit probyplevralnoy bojenje tekućina i gram-Neelsen poTsilyu i identificirati svoj takzhekultivirovanie bakterija, gljiva, i M.tuberculosis.
U početnoj procjeni bolesnika s GPserologicheskie issledovaniyaprovodyatsya rijetki, a oni nisu kao sleduetvypolnyat rutinnoyprotsedury. Ponekad su predstavlyayutepidemiologicheskuyu vrijednost imogut biti korisno priretrospektivnom podtverzhdeniipredpolagaemogo dijagnoza u pervuyuochered virusnih infekcija iinfektsiyah Legionella. Trenutno vremyadostupno nije mnogo načina da neposredstvennokolichestvenno opredelitspetsificheskie mikrobnih antigena koji su važni kada pervichnoyotsenke bolesnika GP. Međutim, antigeni izazvanog s S. i vrste Legionella može biti podschitany.Eta predstavlyaetsuschestvenny područje interesa u dijagnostici buduschemtochnuyu klinicheskimprobam može pružiti načine sprimeneniem monoklonalnyhantitel, DNA sonde ilipolimeraznoy lančane reakcije.
Vrijednost studija sekretaiz nižu divizija dyhatelnyhputey pri bojanju i uzgoj poGramu probmokroty kod bolesnika sa sumnjom naGP je ograničen, a rezultati etihissledovany neobhodimointerpretirovat s oprezom, uvijek imajući u vidu etomusloviya uzorkovanja i stanja u momentvzyatiya uzorcima bolesnika. Tu je niska rezultati vjernost podataka otnositelnotraktovki okrashivaniyapo Gram posevaekspektorirovannoy i pljuvačke u GP.Tochno također neizvestnadiagnosticheskaya tsennostokrashivaniya ekspektorirovannoymokroty gram rutinu posevamokroty i kod kuće za pnevmonii.Neposredstvennoe okrashivaniemokroty vyyavleniyakislotostoykih mikroorganizama igribov i izravan flyuorestsentnoeokrashivanie s ispolzovaniemantitel na određene vrste Legionella poluchitbolee omogućuje specifičnu informaciju ima dijagnostičku značenje, ako je rezultat pozitivan. Dlyaneintubirovannyh pacijenti posevmokroty omogućuje opredelitharakter osjetljivost kantibiotikam vprobe prisutni mikroorganizmi u tehsluchayah kada vozbuditeley.Neobhodimo predpolagaetsyanalichie otporan još treba uzeti u obzir, chtoposev ekspektorirovannoy mokrotyne ni osjetljiva metoda nispetsifichnym identifikatsiietiologicheskogo patogennogovozbuditelya GP.
U intubiranc bolesnika na GP pripodozrenii tajna nizhnihotdelov dišnih putova mozhnobez lako dobiti posredstvomrutinnoy endotrahealnoyaspiratsii (ETA). U neskolkihissledovaniyah proučavali uzorke vozmozhnostispolzovaniya ovom pacijenata sventilyatsionnymi upale pluća. Voda iz studija posvyaschennomventilyatsionnym upalu pluća, Gram negativni rezultatyokrashivaniya materijal ETApozvolili zaključiti da prichinoyinfiltratsii svjetlo i nije povysheniyatemperatury pnevmoniya.Krome red nekolichestvennyeposevy uzoraka soboychuvstvitelny ETA ali ne spetsifichnyymetod ocjenjivanja mikroflore nizhnihotdelov dišnih putey.Poskolku gospitalizirovannyebolnye temizhe obično zaraženi bakterijske vrste, kotoryevyzyvayut GP, jednostavna vydeleniepotentsialnogo patogennogomikroorganizma IZE dotrahealnogo aspirat nepozvolyaet odrediti livyyavlenny mikroorganizmvozbuditelem ili prostoprisutstvuet otdelahdyhatelnyh u donjem traktu. U bolshinstveissledovany je dokazano da priventilyatsionnoy pnevmoniietiologichesky patogen (patogenima) obično sadrži To je, iako je nemoguće opredelitpreobladayuschy mikroorganizam iisklyuchit prisutstviedopolnitelnyh koloniziruyuschihmikroorganizmov. Dakle, nekolichestvennyeposevy ETA može isključiti pozvolitklinitsistu opredelennyevozbuditeli (znachitelnayaotritsatelnaya prognosticheskayatsennost) i skorrektirovatnachalnuyu empiricheskuyuantibiotikoterapiyu. Osim toga, usjevi dopustiti poluchitinformatsiyu od chuvstvitelnostivydelennyh mikroorganizama kantimikrobnym droge i etidannye može pozzheispolzovat za otsenkipotentsialnoy effektivnostilyubogo empirijski vybrannogoantibiotika. Dobro rezultatydaet i kvantitativna ipolukolichestvennoebakteriologicheskoe issledovanieprob ETA, ali još uvijek nije standardiziran metodikapolucheniya takvi uzorci i identificirani bakterije deinstalirati porogovayakontsentratsiya čime diagnostirovatpnevmoniyu.
Uloga kolichestvennyhinvazivnyh diagnosticheskihmetodov u procjeni pacijenata sklinicheskimi znakove ukazuje na prisutnost SE, ostaje kontroverzno. Predstoitutochnit koje pacijenti podlezhatobsledovaniyu i koliko često sleduetprovodit ubolnogo invazivnog prikupljanja uzoraka i procijeniti tochnosttakih istraživanja. odabrani dlyaizucheniya ovim pitanjima tsentrahdlya dobiti tajni nizhnihotdelov dišnog puteyispolzuyut fibrobronchoscopy, većina intubiranc pacijenti ZSCHB i / iliBAL. Nakon toga, podaci se ocjenjuje probahkolichestvenno urovenrosta bakterije, kao što su upala pluća i opredelyayutnalichie identifitsiruyutvozbuditel (aktivatora) privyyavlenii mikroorganizme vkontsentratsiyah prelaze zaraneeustanovlennye pragove (ZSCHB - više od 10³, BAL - više od 10⁴ ili 10⁵ kolonieobrazuyuschihedinits (CFU) po 1 ml).
Kada se koristi za određivanje konkretnogoporoga nalichiyapnevmonii vovnimanie nije prihvatio činjenicu da legochnayainfektsiya javlja prisutstviibakteriologicheskogo-kontinuum tako ako nachinaetsyapnevmoniya ili ima mestoinfektsionny bronhiolitis todiagnostichesky opredelitnevozmozhno praga. Osim toga, prije eslibolnoy invazivnymissledovaniem poluchalantibiotikoterapiyu onda obychnonablyudayutsya lozhnootritsatelnyerezultaty. Drugi postupci ogranicheniemprimeneniya invazivnyhdiagnosticheskih yavlyaetsyaneobhodimost tschatelnogosoblyudeniya priosuschestvlenii bronhoskopicheskihprotsedur tehnike i dostupnost opreme slozhnoylaboratornoy dlyakolichestvennogo opredeleniyaposevov. Rezultati mogu vliyatvariabelnost sebe metodovvzyatiya uzoraka. U nedavnom provedennommetaanalize studirao vozmozhnostprimeneniya edinogodiagnosticheskogo pacijenata prag vsehpodgrupp. Etogoanaliza rezultati ukazuju da je uporaba zaraneeustanovlennyh porogovyhkontsentratsy za ZSCHB ili BALnepriemlemo u svim klinikama koje uključenost vjerojatnosti pokazatelyaklinicheskoy razvitiyapnevmonii sustav ocjenjivanja mogao byznachitelno uluchshitchuvstvitelnost i spetsifichnostetih ispitivanja. Čak ispolzovaniiinvazivnyh okonchatelnyevyvody metode se može obaviti samo poslepolucheniya kolichestvennyhrezultatov bakterialnyhkultur rast, a time i početno liječenje neobhodimostiyavlyaetsya empirijski. Bolshinstvoetih istraživanje provedeno ubolnyh nalazi naiskusstvennoy ventilacija, iimeetsya malo podataka o rolikolichestvennyh mikrobiologicheskihissledovany u bolesnika s blagim iumerenno izražene GP.
U nekim centrima materijali dobiveni ZSCHB ili BAL je procijenjena okrashivaniyapo opredeleniyaprisutstviya za Gram bakterije. Byloobnaruzheno da nalichiemikroorganizmov, osobennovnutrikletochnyh (više od 2% alveolarne stanice) yavlyaetsyaprognosticheski važan kao kultura i rezultati kvantitativnog preko dijagnostičkog pragapneumoniju atakzhe histološka podaci potvrđuju prisutnost postupci mogu pnevmonii.Eti okazatsyapoleznymi na primjer opredelennyhobstoyatelstvah priobsledovanii bolesnika nc sudjcluju u antimikrobnoelechenie, uz moguću prisutnost unih rezistentnim mikroorganizmima i drugih patogena (npr M.tuberculosis, gljive) ilibronhialnoy opstrukcije. Međutim dosih još nije pokazanavozmozhnost smanjenje smrtnosti, pobola i poboljšati drugihiskhodov pacijentima ventilyatsionnymipnevmoniyami na ispolzovaniiinvazivnyh metode u usporedbi sklinicheskoy dijagnostiku.   

    Obschiypodhod
    Kao tolkoprinimaetsya kliničke odluke onachale liječenje sumnja GP, trebate izabrati antibiotike s doplatka za pacijenta kodnoy zalihe kategorija navedenih u tablici. 1-3,je utvrđena u skladu salgoritmom opisan narisunke. Mirenje komitetvnimatelno studirao spektrantimikrobnogo akcije, farmakokinetički profili ipobochnye akciju otdelnyhpreparatov- osim bylaotsenena učinkovitost monoterapije nasuprot kombinirane stakovoy lecheniya.Po moguće preporuke poprimeneniyu jedan ili inyhantibiotikov temelju narezultatah pažljivo provedennyhkontrolirovannyh klinicheskihispytany. U nedostatku takihdannyh na račun prinimalispektr antimikrobni učinak, farmakokinetičkih podataka iopublikovannye informacija o opyteklinicheskogo primjene. Nachalnoeempiricheskoe liječenje može bytskorrektirovano tek nakon će se dobiti rezultatyissledovaniya bakteriologiidyhatelnyh trakta ili posevovkrovi.
U klasifikaciji bolesnika uskladile s kategorije navedene u Tablica. 1-3,stepentyazhesti potrebno odrediti bolesti (blaga, umjerena ili tyazhelaya- cm. Tabela. 4). Pacijenti GP svjetlo isredney težini neovisnonachalazabolevaniya vremena kategorije opisane u Tablica. 1 zavisimostisootvetstvenno ili 2, u odsutnosti specifičnih faktora ilinalichiya riskainfektsy. Bolesnici s teškim GP, obično zahtijevaju prijevod na intenzivnoj njezi, odnose se na kategorije navedene u Tablica. 1 ili 3,te ovisno o etogooperedelyayut sklop u lecheniya.Perechislennye Tablica 3 Režim tyazheloyGP cilj eliminatsiyumikroorganizmov, virulentnyhili posebice otporne na antibiotike. Vpodobnyh slučajevi primenyaetsyakombinirovannayaantibiotikoterapiya dlyaobespecheniya širok spektraaktivnosti i vozmozhnogoadditivnogo ili dazhesinergicheskogo akcija protivtakih patogena.
   Pitanja se odnose na antibiotike sprimeneniem
Pitanja nekotoryekonkretnye vezane svyborom antibiotici su uzeti u obzir, uključujući chisleozhidaemaya effektivnostvybrannogo liječenja. Kakobsuzhdalos veća urođena GPsmertnost je 33-50%, jer barem polovinavseh pacijenata koji su umrli od umerlivsledstvie pnevmoniiprichin, a to je nemoguće očekivati ​​chtobyeti pacijenata preživjelo nakon SE dazhepri provođenja adekvatnoyantibakterialnoy terapiju. Stepenpolozhitelnogo deystviyaantibiotikov liječenje bolnyhGP nije umro zbog drugih uzroka, nisu definirani. U jednom izissledovany u bolesnika s ARDS bylovyskazano razvojem pretpostavka chtopri plućne infekcije ilivnelegochnoy ishod vsegdaneblagopriyaten obzira otvybora sootvetstvuyuscheyantibiotikoterapii. U nekotoryhbolee novije studije koje ispituju posebno GP, pokazalo se da je terapija ishod adekvatnayaantibakterialnaya mozhetuluchshit, prichemvyzhivaemost doseže 70-80%.
Također bi trebao biti uchityvatfarmakologicheskie osobennostiantibakterialnyh lijekovi atakzhe njihove cijene. Istraživanje poopredeleniyu stoimostiantibiotikov pacijenti GP neprovodilis- treba napomenuti chtopri drži podobnyhissledovany neobhodimorassmatrivat tvornica iprodazhnuyu stoimostprotivomikrobnyh droge. Vazhentakzhe proniknoveniiantibiotikov pitanje na mjestu infekcije, noostaetsya nejasno što pokazatelpozvolyaet više tochnoprognozirovat effektivnostpreparata u bolesnika s upalom pluća: koncentracija lijekova vbronhialnom tajna ili vvystilayuschey tekućina epiteliya.Nekotorye lijekovi prodrijeti vsekret Airways bolje chemdrugie. Aminoglikozidnyeantibiotiki otnositelnonebolshoy posjeduju sposobnost da penetracija, dok je u bronhija fluorokinolona mogutsozdavat sekretekontsentratsii jednaka onoj krvi ili vsyvorotke ih dazheprevyshayuschie. Imajući to na umu, aminoglikozid antibiotikinikogda ne bi trebao biti sam kad ispolzovatdlya lecheniigramotritsatelnoy legochnoyinfektsii. Nadalje, aminoglikozid antibiotikimogut inaktiviranog na nizkomrN (kisela), To je navedeno u plućima pripnevmonii.
Pri odabiru i određivanju doze antibiotika takzhevazhno obzir mehanizmybakteritsidnogo deystviya.Bakteritsidnost aminoglikozidnyhi kinolonski antibiotici zavisitot koncentraciju i kada vysokihkontsentratsiyah ubivayutmikroorganizmy brže. Osim toga, ovi lijekovi okazyvayutprolongirovannoepostantibioticheskoe akcije (PAD), omogućujući im da potiskuju rostbaktery čak i nakon kakkontsentratsiya antibiotikastanovitsya minimalnoyingibiruyuschey niže koncentracije (MIC) dlyamikroorganizma-misheni.Bakteritsidnost drugi lijekovi, kao što su vankomicin i b-laktamnyeantibiotiki ovisi otdlitelnosti njihovo djelovanje, a ne otkontsentratsii (dlitelnostvozdeystviya važno dlyamikroorganizma MIC). u b-laktamnyhantibiotikov (penicilini, cefalosporini, aztreonam) PADotsutstvuet ili iznimka je vrlo korotkoe.Edinstvennym b-laktamnyekarbapenovye antibiotici (na primjer, imipenem) ima PADprotiv gramotritsatelnyhmikroorganizmov kao P.aeruginosa.
Takve sheme farmakodinamicheskieharakteristiki trebuyutspetsificheskih Proportioning tako aminoglikozidom antibiotikinaznachayut 1 put dnevno. Privvedenii ukupna dnevna antibiotik dozyaminoglikozidnogo 1 puta svaka 24 sata i koncentracija su vysokayapikovaya nizkayaprodlennaya koncentracija chtomaksimalno uvelichivaeteffektivnost akcija zbog kakbakteritsidnogo mehanizam i medljika smanjuje toksičnost. Vklinicheskih testovi takoypodhod uspješno provedena frekvenciju sraznoy.
Specifična lecheniyaantibiotikami krug
Pacijenti ne imeyuschiedopolnitelnyh faktori rizika, s GPlegkoy ili umjerene težine, razviti u bilo kojem trenutku poslegospitalizatsii ili bolesna styazheloy GP, početi rano, vjerojatno zaražen osnovnymimikroorganizmami navedene uTablica 1. Ove otnosyatsyagramotritsatelnye mikroorganizama (vrsta Klebsiella,vrste Enterobacter, E. coli, vrste Protej, Serratia) Osjetljiva kmetitsillinu S. aureus, H.influenzae i vrste Streptococcus,uključujući izazvanog s S.. Tipično, pacijenti se mogu davati etoygruppy monoterapiyutsefalo sporinami II generacije (npr cefuroksim), cefalosporine neobladayuschimi aktivnost protiv III generacija Pseudomonas (Na primjer, cefotaksim ili ceftriakson), ili kombinirano liječenje b-laktama / inhibitorb-laktamaze (ampicilin / sulbaktam, amoksicilin / klavulanska kiselina, tikarcilin / klavulanat ilipiperatsillin / tazobactam). Eslinaibolee vjerojatno vrsta vozbuditelemyavlyayutsya Enterobacter (Na primjer, E.cloacae ili E.pantoea, nekad zove E.applomerans), U-cephalo sporin III pokoleniyasleduet pomiješa s drugimpreparatom zbog vozmozhnostiinduktsii in vivo proizvodnja b-laktamazynezavisimo osjetljivosti invitro.
Ako je pacijent imeetsyaallergiya na penicilin, zatim mozhnonaznachit fluorokinolona (ciprofloksacin, pefloksacin) u tomsluchae je agent neyavlyaetsya Izazvanog s S.. Raspon deystviyaprotiv grampolozhitelnyhmikroorganizmov može bytrasshiren imenovanje drugihftorhinolonov, odnakoshirokomasshtabnye studije o ispolzovaniyunoveyshih fluorokinolona za GP, nesprovodljivog. Bolesnici s alergijama mogu također kpenitsillinu naznachatkombinatsiyu klindamicin iaztreonama ipak aztreonam iyavlyaetsya b-laktamnymantibiotikom, pri čemu se liječenje takoyskheme dostigaetsyaanalogichny antimikrobnogodeystviya spektra. Dok je odsutan dodatni dokaz da je drugiepredpolozheniya smyslnaznachat intravenozno inektsiidazhe s blagim tyazhestizabolevaniya, ali liječenje pacijenata reagiruyuschihna vozmozhenbystry prijelaza na peroralnyypriem lijek. Sftorhinolonami studija pokazala chtoranny peroralnoyterapii prijelaz na siguran i učinkovit, jer ti lijekovi mogutposle oralni sozdavatvysokie koncentracije syvorotkekrovi i tkiva.
U bolesnika s rizikom spetsificheskimifaktorami i SE lako isredney težini vozniksheyv bilo koje vrijeme hospitalizacije, može biti prisutna pomimoosnovnyh neki dopolnitelnyhmikroorganizmov, kao što je prikazano u Tablica 2. Ovi bolesnici sleduetnaznachat lijekovi, aktivna votnoshenii osnovnyhmikroorganizmov, odnosno sve tepreparaty navedene u Tablica 1, ali obično trebuetsyadopolnitelnoe zadatak drugihantimikrobnyh pripravci daju podavlenievozbuditeley prisutne vorganizme zbog nalichiyaspetsificheskih riska.Naprimer faktora, klindamicin ilimetronidazol pokazuju aktivnostprotiv anaerobnim mikroorganizmovi se može dodati na osnovnymantibiotikam podtverzhdennyhili sumnja sluchayahmassivnoy aspiracije, ali dovoljno mozhetbyt effektivnymprimenenie samo jedan lijek, koji je kombinacija b-laktamnogoantibiotika inhibitorom b-laktamaze.
S. aureusTo je jedan od osnovnyhvozbuditeley upale pluća, infekcije odnakorisk dannymmikroorganizmom osobito velika ubolnyh, dijabetesa, zatajenja bubrega, u komi, ili nedavno glave perenesshihtravmu bolevshihgrippom. U takvim slučajevima neobhodimadopolnitelnaya antibiotikoterapiyavankomitsinom za što je duže moguće nebudet nalichiemetitsillinrezistentnogomikroorganizma. Posebna problemupredstavlyaet MRSA, ako dannyymikroorganizm endemska dlyameditsinskogo institucija ili eslibolnogo liječiti antibioticima razvoju bolan pnevmonii.Esli poluchalkortikosteroidy u visokim dozama u INE intubirana momentvozniknoveniya pluća tovozmozhno infitsirovaniemikroorganizmami Legionella, posebno vopredelennyh geograficheskihrayonah ili meditsinskihuchrezhdeniyah, a osim toga klecheniyu orijentirane naosnovnye mikroorganizama mozhnorassmotret naznacheniimakrolidov pitanje (npr eritromicina). Kada nalichiimnogochislennyh faktori rizika vosobennosti dolgoevremya ako je pacijent bio u bolnici, puni razvoj pneumonije poluchalantibiotiki ili dugo prebyvalv ICU (čak povodunerespiratornyh bolesti), toveroyatno infitsirovanievysokorezistentnymigramotritsatelnymi bakterija, pogrešno broj P.aeruginosa i pogledi Acinetobacter- u ovom slučaju