Suvremene metode liječenja boli.

Analgezija, ili uključuje kupirovanieboli

1. anestetik posobiepri operacije te u neposrednoj postoperativnom periode-

2. Puštanja krvi bolevogosindroma s različitim bolestima.

Što se tiče prvog dijela, tu je i pitanje uhićenja algii s umjetnom travmatizatsiitkaney, a zadatak anesteziologa je najbrži i najviše polnoedostizhenie anestezija. Na Drugi aspekt sleduetpodcherknut različitim fokusom, drugačiji zadatak - vliyaniyana patološkog procesa koji dovodi do bolevoysindrom. Drugim riječima, zbog različitih ciljeva i ciljeva Taktički tehnika je vjerojatno da će biti drugačiji od takovyhv prve i druge slučajeve.

Trenutno, postoji sedam klinicheskoyanesteziologii inhalacijske anestetike: zakisazota, halotan, metoksifluranom, enfluran, izofluran, sevofluran desflurane. Tijekom polutarovekovoe dominacije ingalyatsionnyhanestetikov Klinika im je pružio zasluženi slave i povsemestnoepriznanie, iako je njihov trijumfalni mimohod kroz kirurški otdeleniyampo još ne bez komplikacija i žrtava anestezije pokane dobivenim nije otrovan droge i plinovita narkoticheskieveschestva (s izuzetkom dušikovog oksida) zapravo nije otišao izvan instituta klinikama.

U posljednjih nekoliko godina, intensivnoizuchalis opioidergic neurokemijske mehanizme regulacije nove generacije analgetici nisu uspostavljene, pružajući smeshannoeagonist-antagonistički akciju na opioidne receptore. Jedna od: obećavaju područja stvaranje novih analgetika ih yavlyaetsyapoisk među različitim vrstama selektivni agonisti opioidnyhretseptorov. Pri proučavanju svojstava brojnih endogenih sinteticheskihanalogov opioidnih peptida - dermorfinabyli enkefalina i izoliranog spoja s visokom selektivnosti otnosheniyuk Mu ili delta opioidne receptore. agoniste Mu receptora: morfin, fentanil - izazivaju najveću moguću analgeziyu.Chastichnye ili djelomične agoniste slabije aktiviranih ivyzyvayut farmakološkog odgovora, bez postizanja maksimalnoy.Chastichny buprenarfin agonista u interakciju s istom receptora kletochnymmyu-centar, a njegov učinak je ograničen, a zaostaje za oba analgetikon morfin djelovanje. Agonist-antagonist kapa opioidnyhretseptorov je naibufin, ali kapa agonista analgetici effektivnykak manje u odnosu na u-receptore. (11) .Od od nizkoyrastvorimosti u masti morfij polako prodire kroz gematoentsefalicheskiybarer, tako da je početak njegovog djelovanja je odgođen, a dlitelnosteffekta super. Fentanil i sufentanil su brzo i na trenutak, na mlazni akcija alfentanil uprave, u usporedbi s deystviemfentanila, to je brže i kraće traje. Analiza funktsionalnyhsvoystv različite vrste i subpopulacije opioidnih receptora, posebno atakzhe ligandi komunicirati s njima dopušta mogućnost kreiranja vyskazatpredpolozhenie analgetik tvari lishennyhnekotoryh nedostatke morfija soedineniy.V tom smislu obećavaju tvari sve zatvoriti posvoystvam receptor i spektar djelovanja na one dobivene u posledniegody pentozotsinu, naibufin, butorfanol. Moguće je da novymklassom analgetici također može biti je s izbiratelnymvliyaniem na delta opioidnih receptora (11). Nedostaci opiatnoyanalgezii:

• respiratorna depresija, chtosuschestvenno za pacijente s spontano disanje ili poluchayuschihvspomogatelnuyu ventilyatsiyu-

• Hipotenzija obično razvivayuschayasyana pozadina gipovolemii-

• stagnacije u želucu, kotoryyu u kritično bolesnih pacijenata je pojačan pri uzimanju opioida,

• dovoljno visoko narkogennyypotentsial

• nedostaje vegetonormalizuyuschegodeystviya za sindrome boli,

• endokrinnyenarusheniya ne normalizira.

Kao posljedica trebuetsyapoisk alternativnih mehanizama koji regulira neurotransmiter bolevoychuvstvitelnosti i lijekove koji djeluju na etimehanizmy. Studija u klinici GABAergičnog TsNSpokazalo procese koji su uključeni u regulaciju osjetljivosti boli (1.2), kao predstavnik propofola (Diprivan®). Kliničko-eksperimentalnymiissledovaniyami utvrđeno da regulacija boli chuvstvitelnostivazhnuyu također igraju ulogu adrenergičkih neurotransmiter, aadrenopozitivnye sredstvo može se smatrati novogoklassa neopiatnyh analgetici lišen glavni nedostatkovopiatov i opioidi (1,23,24,25,28,19,27). Analgetik deystvieklofelina i njegovi strukturni analozi (gvanfacin lofexidine, ksilozini al.), Za razliku od narkotičkih analgetika povezana s effektivnympreduprezhdeniem hemodinamskih poremećaja povezanih s notsitseptivnoyafferentatsiey i osiguravaju prikladnu analgeziju usloviyahkliniki (6).

Unatoč dugoj izuchenieserotoninergicheskoy sustava, njegova uloga u formiranju boli i anlgeziivse još uvijek nedovoljno definirana. Postoji eksperimentalnyenarabotki: nađeno da kada se daje serotonina podavlyayutsyaemotsionalno-afektivan simptoma boli, pojačava proyavleniyamorfina u analgezii- sintetizirati agonista serotonina retseptorov1-A-8-OH-DPAT i 5-Me-ODMT i tipa 2 3-Me-5-HT-a, koji je vyzyvayutanalgetichesky učinak.

Kao i za tehnike vvedeniyaanalgetikov, da zajedno s tradicionalnim metodama kao što je oralno, subkutano, intramuskularno, intravenozno, intraarterijalno, intramedularnu, rektalno, spinalne, epiduralnu, repnu blokadaperifericheskih živčanih anestetički tehnike postoje netraditsionnyemetodiki borbenih bol: endolimfaitcheskaya analgezija akupunkturnayaanalgeziya, intratekalnu analgezija, perkutana elektrostimulyatsiyaspinnogo mozak, intraccrcbral stimulacija.

Ove tehnike primenyayutsyane samo pod anestezijom, ali i za obezbolivaniyav postoperativnom razdoblju.

Na niskim i umjerenim posleoperatsionnoyboli učinkovito zadatka unutar inhibitorima ciklooksigenaze (salicilate, aspirin, diflunisal, magnezij trisalicilat holin) p-aminofenola (paracetamol) i NSAID (derivati ​​propionske kiseline (ibuprofen, naproksen, naproksen natrij), indola (indometacin, ketorolak) opijati ili njihove kombinacije. SAD na intenzivnoj terapiiiz ispolzuyutsulfat intravenske morfin analgetika najčešće. (7), intravenski obično počinje od doze zasićenja od 0.05 mg / kg dane echenie 5 -, 15 min, te se postigao učinak titruemoydo Većina pacijenata zahtijevaju dozu od 4 do 6 mg / sat nakon doze odgovarajuće zasićenja terapiipovtornye Kada bolus injekcija treba svakih 1 do 2 sata na prodolzhitelnoyinfuzionnoy terapiju zahtijeva jednu ili više doza punjenja ..

Morfij može uzrokovati vysvobozhdeniegistamina uzrokuje pojavu popratnih reakcija. Poetomupatsientam hemodinamski nestabilan, gistaminoposredovannymireaktsiyami ili alergija na morfiju kao analgetik rekomenduetsyafentanil. Ne dovodi do otpuštanja histamina, ne reakcije tijekom vyzyvaetperekrestnyh alergije na morfij, fentanil vyvoditsya.Vvoditsya brzo kontinuiranom intravenoznom infuzijom, obično u dozi od 1 - 2 mg / kg na sat. Rano liječenje obično trebuetsyaodna ili više početna doza (1-2 mg / kg). Kao što se može koristiti priemlemoyalternativy morfija - polusinteticheskoeproizvodnoe morfij koji ima veći analgetski / sedativnoypotentsiey i uzrokuje manje euforiju. Početna doza sostavlyaet0,5 mg / kg, tipično zahtjeva 1 - 2 mg svakog 1 - 2 ch.Bolnym vkriticheskom stanje se ne preporučuje terapija rutinnoyobezbolivayuschey meperidina, agonist / antagonist opioide (buprenorfin, itd), ne-steroidni protuupalni koristi u preparaty.Nerekomenduetsya kritično bolesnih pacijenata dlyarutinnoy sedacija je dugo vremena sleduyuschiepreparaty: etomidat (amidat) koristi se u pravilu za kratko anesteziipri postupaka ketamina (ketalar) tiopentala barbiturata (pentota l) i pentobarbitalom (Nembutal), klorpromazin (klorpromazin) i droperidol.

Također za postoperativne analgezije Maslova L. obezbolivaniebez razvijen dugotrajnu uporabu narkotičkih analgetika (10). Metoda vnutrivennoyprodlennoy analgezija Analgin, seduksenom ali- shpoy u rannemposleoperatsinnom razdoblju omogućava manje doze preparatovobespechit punu analgetski učinak.

Što se tiče drugog aspektadannoy rad, liječenje kronične boli predstavlyaetdostatochno ozbiljan problem. Ovisno o namjeravanom vrsti intenziteta CPS primjenjuju različiti pristupi svojoj ustraneniyu.Naibolee optimalan način složene terapije lijekovima temelji na uporabi perifernog i središnjeg analgetikovrazlichnoy potentnost u kombinaciji s pomoćnim sredstvom lekarstvennymisredstvami. Metoda je učinkovita, jednostavna je i dostupan za samostoyatelnogoprimeneniya ozbiljno bolesnih pacijenata u prisutnosti ne-invazivne (oralno, rektalno) i ljekovitih pripravaka može se ispolzovankak u bolnicama i dnevnim bolnicama.

U uobičajenom obliku, WHO Expert odbor preporučuje 1988 F. Za lecheniyaHBS povećanje intenziteta, koristi se i nenarkotičke narkoticheskieanalgetiki od tri faze shemi (shema 1). Ova metoda zaklyuchaetsyav dosljedna primjena analgetika deystviyapo povećanje snage s povećanjem intenziteta boli, i početak važnog usloviemyavlyaetsya farmakoterapije u prvom priznakovboli dok se razvio cijeli kompleks lančana reakcija harakterizuyuschayaHBS. Prema shemi WHO pod blagim boli propisane nenarkoticheskieanalgetiki (stupanj 1), s povećanjem boli u umjereno navtoroy fazi sredstva za slabe opioida (kodein), a silnomHBS u trećoj fazi - jakih opijata (morfin) [5, 6, 8] farmakoterapija shema (shema 2). Za razliku od tradicionalnih etaskhema daje neučinkovitost ne narkotika therapy1 og faza tranzicije u tramadola (umjesto kodein), i dalneyshemnarastanii HBS - na buprenorfin (umjesto morfina) [8]. MNIOI Gertsen predložio za uporabu (1993) alternativni shemi:

Za poboljšanje effektivnostiprovodimoy terapija se preporučuje da se pridržavaju sljedećih načela [4,6,8]:
1. doza analgetika odabrana pojedinačno ovisno otintensivnosti i prirodu boli, tražeći da se eliminiraju iliznachitelnogo boli.
2. imenovati analgetici strogo "pochasam"Uvođenjem sljedeću dozu dok ne prestanu deystviyapredyduschey.
3. Analgetici se primjenjuju "uzlazni"Tj otmaksimalnoy doza slabo djeluje opijata na minimum dozesilnodeystvuyuschego.
4. Prednost neinvazivnih oblika doziranja (bukalne i sublingvalne tablete, kapi, čepići).

Arsenal boleutolyayuschihsredstv sada, vrlo raznolike (tablica, 3), a optimalni izbor daetvozmozhnost analgetika, njihovim međusobnim kombinacijama UC adjuvansom sredstvima (Tab. 4). U međuvremenu, za praktičnu primjenu tseleyvygodnee relativno ograničen set lekarstvennyhsredstv, čime se izvesti diferencirane liječenje bolova [2].
Analgetici koji se koriste u slabom boli (prvi stadij), iheffektivnost i nuspojave su dobro poznate. Manje poznati vrachamobschey medicinska mreža centralno djelovanje analgetika davati na lechebnuyupraktiku u posljednjih nekoliko godina. Među tim lijekovima vodećim položaj zanimayutMST-kontinus, buprenorfin, prosidol [7, 8, 9, 13, 14, 15].
MCT kontinus (morfin sulfat tablete) pravi opijatni analgetici obladayuschiyvyrazhennoy snažnog analgetskog djelotvornosti u HBS (3 faza) .Tabletirovannaya oblik lijeka sprječava razvoj izražena pobochnyhdeystvy karakteristiku narkotičkim analgeticima. MCT kontrola kontinuspozvolyaet intenzivna bol za 12 sati, daetvozmozhnost njezine široke primjene u ambulantno poliklinicheskoypraktike. Doziranje ovisi o ozbiljnosti boli, i prethodno vozrastapatsienta uporabom analgetika. terapija obično počinju P30 mg svakih 12 sati, povećanje doze do 60 mg kazhdye12 sata, ako je potrebno. Pacijenti prelazaka iz parenteralnu primjenu morfija naperoralny prijema MCT kontinus, doza treba najprije bytuvelichena kako bi se izbjeglo smanjenje analgetski učinak. Obychnotakoe povećanje treba biti 50-100% u primijenjenoj dozi [13,14].

Buprenorfina (norfin, anfin but-pjene sangezik, temgezik, torgesik et al.) - polusinteticheskiyagonist-antagonista opioidnih receptora analgeticheskoyaktivnosti vrhunski morfija i imaju manje izražen stranu deystviya.Buprenorfin vrlo učinkovit u liječenju kronične boli vysokoyintensivnosti (3 koraka) , Akcija počinje vsrednem sublingvalne tablete nakon 15 minuta, dostižući maksimum od strane 35. minuti, trajanje analgezije - 6-8 sati. Nuspojave buprenorfin (respiratorne depresije, ovisnosti o drogama, urinarne retencije, zatvor, povraćanje), u usporedbi s opijatima nisu opasne. Oni su mnogo manje izražen ako pacijent ne guta slinu do resorpcije tableta i udovoljava nachaleterapii mirovanje 1 sat nakon uzimanja razovoydozy. Nedostaci uključuju nedostatak buprenorfin uvelicheniyaanalgeticheskogo učinak kada je potreba da se poveća dnevnu dozu više od 3 mg. [7, 8, 15] ,. U tom slučaju, pacijent se preporuča prijevod naMST-kontinus.

Uz MZT-kontinusi buprenorfin vrijedan spomena novi domaći opiatnyyanalgetik prosidol pripada skupini pravih lijekova. Zaschechnyetabletki prosidola usporedivih injekcije učinkovitosti i otlichayutsyavysokoy bioraspoloživost i brzi početak analgezije (10-30 minuta) .Prodolzhitelnost analgezija pojedinačno u rasponu od 2 do 6 sati, s povećanjem isokraschaetsya trajanje terapije. Počevši sutochnayadoza prosidola je 80-120 mg (4-6 kartica.), A nakon 2-3 tjedna onavozrastaet 1,5-2 puta, kao što je tipično i za morfija. Prosidolrekomenduetsya imenovati neučinkovitost Tramal, odnosno to yavlyaetsyapromezhutochnym znači između 2. i 3. stadija farmakoterapije HBS.Prosidol dobro podnose. Nuspojave (sedacija, mučnina, povraćanje, otežano mokrenje) se javljaju u manje od pola slučajeva, a obično samo-niveliraju u roku od tjedan dana. [8]

U Tablici 3.

U zaključku, treba napomenuti da je mogućnost liječenja akutnih i kroničnih boliprodolzhayut proširiti kroz uvođenje u kliničkoj praktikutsentralnyh najnovije generacije analgetika (buprenorfin, butorfanol, tramadol, nalburfin) razlikuje od pravog opijat blizini preimuschestv.Kazhdy od njih ima svoje karakteristike koje moraju biti uzeti u obzir chtobymaksimalno koriste svoje prednosti i izbjeći nedostatkov.Klinitsisty razviti najbolje prakse za korištenje tih analgetika, uključujući i regionalne i lokalne, s ochetayut tih analgetika s razlichnyminenarkoticheskimi komponentama i dobiti dobre rezultate.

Uz „tsentralnoyanalgeziey” važan aspekt je učinak na odgovoru periferne zvenobolevoy - naime, kočenje proizvoda u zoru povrezhdeniyatkaney, algogenic endogenih tvari, posebno protaglandinov ikininov interakciji s od perifernih receptora bola idayuschih pojave bolova impulsa. Kao pokazyvabt neki klinicheskieissledovaniya, sredstva koja formiranje blok algogenic, kao što su NSAR, značajno pridonose zaštiti protiv stresa u tijelu, doprinosi poboljšanju proces zacjeljivanja, umensheniyuposleoperatsionnyh komplikacija i zbog toga treba primijeniti vanesteziologii i postoperativnu intenzivnu njegu i šire.

Pomoćni odvija anesteziologije središnji regionalni elektrostimulyatsionnayaanalgeziya. Nije je vrlo široko koristi, ali njegova preimuschestvaudachno se koristi u situacijama kada je potrebno smanjiti na minimumutoksicheskie učinke općoj anesteziji (anestezija u opstetricije, ugeriartricheskih bolesnika s sverhdlitelnyh hirurgicheskihvmeshatelstvah, u bolesnika s oštećenom funkcijom parenhima organa).

Mnogi sereznyhproblem nastaje pri odabiru sredtsv i liječenje kronične boli, osobito u bolesnika s neizlječivom raka. Istraživanja se provode porazrabotke učinkovite i dobro podnošljive neinvazivna metodovdlitelnoy liječenju kroničnih bolova. Postoje neke dostignuća, noslozhnosti objasniti nedostatkom modernog arsenal vysokoselektivnyhtsentralnyh analgeticima bez nuspojava, kao i mnogogrannostyumehanizma sindrom kronične boli koja, kao u pravilu, individualni složene terapije.

Sovershenstvovaniemetodov liječenje akutne i kronične boli i dalje te na temelju egolezhat novih dostignuća temeljnih znanosti.

reference:

1. Wayne AM, MJ Avrutsky Iobezbolivanie bol. - Moskva, 1997. -280S.
2. Hershanowitsch ML, Paikin M.D.Simptomaticheskoe liječenje malignosti. -M :. Moskva, 1986. -288S
3. Isakov ME et al. Liječenje bolova uonkologicheskih pacijenata. -M: .. M., 1994

4. Lawrence DR, Benitt P.N.Klinicheskaya farmakologije. -M: .. M, 1991. Vol.2. -S.6-56.
5. rak Obezbolivaniepri // SZO. - Ženeva. 1994.
6. tumora bol - fazama skhemaVOZ. // Pharmedicum. -1995. Vol.1. -P.9-11.
7. Osipova NA, PetrovaV.V. et al. Sintetski analgetici u onkologiji. M. -1997.-str.24.
8. Osipova NA, Novikov GA et al. // Palijativna meditsinai rehabilitacija. - 1997, №1. -S.31-42.
9. selo VN // Palliativnayameditsina i rehabilitaciju. - 1997, №6. -S.31-32.

10. Arinova AA // Anesteziologiyai reanimacije. - 1994, №4.S.9-118. Kuznetsova O. Yu, Eremina EE // Aktualni problemi anestezije droga. - L., 1998. - S.74-78.

11. Kostyuchenko AL // Intravenska anestezija i anti-droga. S. - Peterburg, 1998. S.12-165

12. Cancer bolova. VOZ.Zheneva 1998.

13. Svetlov VA // Anesti. ireanim. - 1994. №4. - 46-50 S.

14. Ignatov YD // Novyevozmozhnosti središnjom adrenopozitivnyh vanesteziologii.- Anesti pripreme. i REAN. -1994g. №4 S33-36.

15. Kurov PB // onkologiju. - 1999№1

16. Voskirchan AE // Anesti. ireanim. 1996 №6 S.72-75

17. Sachkov VI // Anesti. ireanim. 1980 pp 3-6 g.№3

18. Tarakanov AV // Anesti. ireanim. - 990g. № 3. S .23-26

19. Osipova NA // Anesti. ireanimatol. - 1989. №6. - SA 14 - 18 godina.

20. Yarema IV // endolymphatic analgeziya.- M ... 1995 - S.3-120.
21. Chichenkov O. H .// Anestezioligiya i oživljavanje. - 1994 №4. - S.5-8.

22. Avrutsky MJ // Moradol / butorfanol tartrat / u anesteziologije. - M ... 1990 S. 12-80.

23. Ignatov YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - L., 1990. S.159-182.

24. Zajcev AA // Farmakologiyaboleutolyayuschih sredstva eksperimete i klinike.- L., 1991. - 69-95 ° C-

25. Ignatov YD // Bull. eksper.biol. - 1985. №8. - S .201-204

26. Dolina OA // Anesti. ireanimat. - 1994 №4 - S.57-63

27. Kuznetsova O., E. E Eremin .// Aktualni problemi anestezije lijeka. - L., 1998. - S.74-78.

28. Osipova NA // Anesti. ireanimatol. - 1989. №6. - SA 14 - 18 godina.

29. Yarema IV // endolymphatic analgeziya.- M ... 1995 - S.3-120.
30. Chichenkov O. H .// Anestezioligiya i oživljavanje. - 1994 №4. - S.5-8.

Video: Klinički zavod mozga.Sovremennye načini za liječenje glavobolje

31. Avrutsky MJ // Moradol / butorfanol tartrat / u anesteziologije. - M ... 1990 S. 12-80.

32. Ignatov YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - L., 1990. S.159-182.

33. Zajcev AA // Farmakologiyaboleutolyayuschih sredstva eksperimete i klinike.- L., 1991. - 69-95 ° C-

34. Ignatov YD // Bull. eksper.biol. - 1985. №8. - S .201-204

35. Dolina OA // Anesti. ireanimat. - 1994 №4 - S.57-63

36. Calzin A.M. Moret C, Landersu. Z .// J. Pharmacol. Exp. Ter. 1983., Vol. 228.-P.725-732.

37. Peroutka S .J. // Pharmacol ahdToxicol.-1990, sv .67.- P. 373-383.

38. Ronan K.P., Gallagher T .J., George B., Hamby B. Usporedba propofola i midasolam za jedinicu umirenje inintensive skrbi // Srit njega Med .- 1995 .- vol 0,23, №2 P.286-293.

39. Bonica J.J. OfPain upravljanje. 2. izdanje. Vol.1. Philadelphia. London, 1990. -958P.
40. FoleyK.M. // onkologiju owerview., 1993, siječanj. -P.89.
41. Magni G. et al.// Pharmacopsychiatry. -1987. -Vol.20, №4. -P.160-164.
42. MassieM.J., Garnon P., Nizozemska J. C. // J. bol simptom Upravljanje. -1994, Jul.- 9 (5): 325-40
43. Saunders C. upravljanja terminala maligni Disease.-E.A., 1993.
44. R. Woodruff palijativna Medicine. - Asperula Pty Ltd, Melbourne, -1993. -422P.