Moderni komponente općoj anesteziji kod djece

AU Lekmanov, AI Saltanov

URL

Suvremeni koncept opće anestezije temelji uglavnom obrazomna koncepte kao što su adekvatnost i komponentnostanestezii. Pod adekvatnost anestezije, što znači ne samo sootvetstvieee razina priroda, težina i trajanje operatsionnoytravmy ali imajući zahtjeve njima u skladu s vozrastompatsienta, istodobnog patologije, početno stanje težini, ima neurovegetativni status i tako dalje. D. Tako adekvatnostanestezii pružaju različite kontrole komponentamianesteziologicheskogo prednosti. Glavne komponente sovremennoyobschey anestezija provesti sljedeće učinke: 1) inhibicija psihicheskogovospriyatiya (hipnoze duboko umirenje) - 2) blokadu boli (aferentnih) impulsi (analgeziju) - 3) inhibicija autonomnim odgovora (hyporeflexia) -4) s motoričkom aktivnosti (opuštanja mišića ilimioplegiya).

Kako bi se održala odgovarajuća anesteziju i obavljanje printsipmnogokomponentnosti u modernoj anesteziologije ispolzuyutsyarazlichnye farmakoloških tvari koje odgovaraju glavnim komponentama anestezije iliinym - hipnotici, analgetici, za opuštanje mišića. Korištenje ovih sredstava u anesteziologicheskomposobii predstavlja glavni uvjet za lijekove - vozmozhnoblizkaya na 100% učinkovitosti, kao i nedostatak ilinedostatochnost učinak može dovesti do ozbiljnih komplikacija.

Osim toga, moderna farmakologija omogućuje dopolnitelnyevazhnye svojstava lijekova za općom anestezijom. Njihova farmakokineticheskiesvoystva treba sadržavati: linearna raspodjela, kratak poluživot lijeka neovisno o funktsiyorganizma carinjenje organonezavisimaya eliminacije lijeka, otsutstviekumulyatsii lijeka u tijelu, neaktivnih metabolita. Kada etomfarmakokineticheskie parametri ne bi trebao ovisiti o dobi, težini i spolu pacijenta.

Također je moguće izolirati željena svojstva farmakodinamikinovyh anestetički agensi: pre trajanje učinka zozavisimaya, mogućnost davanja infuzije (koja omogućuje ispolzovatsovremennye pripreme u načinu kontinuiranog titracije) bystroevosstanovlenie, nedostatak interakcije s drugim lijekovima.

U tom smislu, nedavno je iznijela koncept tzv"idealan" farmakološko droga. Vjerojatno nevozmozhnosozdat priprema zadovoljiti sve farmakokinetičke i farmakodinamicheskimpozhelaniyam, ali ovaj pristup sugerira napravleniyai osnovne trendove farmakologije.

Pedijatri su dobro poznate značajke tijelo djeteta, kao što je smanjenje kapaciteta vezanja proteina, povećana obemraspredeleniya, smanjuje udio masti i mišićne mase koja suschestvennoizmenyaet farmakokinetiku i farmakodinamiku najviše sredstvdlya anestezije. U tom smislu, u početnoj dozi i intervalymezhdu ponovnog uvođenja djece često znatno otlichayutsyaot onima u odraslih bolesnika. Također treba imati na umu chtov dječjoj anesteziologije apsolutne većine kirurških zahvata (uključujući i najviše "mali") i dijagnostičke studije provoditsyav pod općom anestezijom.

Sredstva za inhalacijske anestezije

Udisanje (na engleskom jeziku književnost - "promjenljiv" (Volatile) od anestezije isparivač u stroju tijekom anestezije ventilyatsiipostupaet u alveole, što je opća površina bolee90m². Postupno parcijalni tlak (stres) povećava anestetika, od pluća s krvi je postupaetvo sva tkiva. U isto vrijeme u organima kao što su mozak, jetra, bubrezi, napetost srce anestetik brzo raste, paralelno uvelicheniyuego stresa u plućima. Nasuprot tome, u mišićima, a napetost posebno masno tkivo anestezije raste vrlo sporo iznachitelno iza porast u plućima.

Neki ulogu u razvoju anestezije ima ingalyatsionnogosredstva metabolizam u tijelu. Tablica 1 prikazuje fizikalno-himicheskihsvoystvah moderne inhalacijskih sredstava. Jer metabolicheskayatransformatsiya ili niskog (20% u halotana) ili vrlo niska (drugim suvremenim droga), postoji određena količina vzaimosvyazmezhdu udahnuti koncentraciju i postizanje koncentracija tkiva. Otnositsyatolko izravno proporcionalna dušičnog oksida, koja ne metabolizira. Za ostalnyhanestetikov taj učinak očituje se samo u vrlo visokim vdyhaemyhkontsentratsiyah.

U mehanizmu distribucije i zatim apsorpcije razlichayut2 faze. U prvoj fazi napona pulmonalnu inhalaciju anestetikapostepenno povećava od dišnih puteva u alveole pluća i kapilare daleek. Nakon prestanka anestezije ponude protsessidet unatrag. Optimalna izvedba vanjskog dyhaniyasposobstvuyut ubrzano zasićenost organizma, a njihovo kršenje prepyatstvuyutemu. Cirkulatorni faza nastaje anestetikakrovyu apsorpciju i njegov transfer na tkiva.

U međuvremenu, dubina anestezije je u velikoj mjeri ovisi o njegovoj napryazheniyav mozga. S druge strane, ona je povezana s naponom vkrovi anestetika. Napetost u krvi do određenog stupnja anestetika svyazanos fizioloških parametara poput volumena alveolyarnoyventilyatsii (plućni faza) i minutnog volumena pacijenta, tako chtosnizhenie alveolarne prozračivanja ili povećanje srčanog vybrosaudlinyaet perioda indukcije. Obrnuti promjene tih pokazatelja, na primjer, oštar pad minutnog volumena u šoku soprovozhdaetsyaochen brzi produbljivanje anestezije, što može dovesti do opasnymposledstviyam u vezi s predoziranjem anestetika. Nakon izlaska iznarkoza poseban značaj je mala količina alveolarne ventilacije, što dovodi do znatnog produljenje perioda.

Više važan utjecaj anestetikom krovi- topljivost u tzv koeficijent topljivosti u Ostwald. Kao vidnoiz prikazani podaci (Tablica 1), topivosti ili niske ingalyatsionnoyanestezii sredstva (dezflyuran, sevofluranom, dušikov oksid), ilivysokaya (halotan, izofluran, enfluran). S druge strane, malo korištena danas dietil eter, metoksifluranom, kloroform, trikloretilen imaju vrlo visoku topljivost.

Tablica 1 Fizičko-kemijska svojstva hlapivih anestetika

Tablica 2 Karakteristike inhalacijskim agenata

Što je veća topljivost anestetika u krvi, više vremenitrebuetsya do ravnoteže. Stoga, kada ispolzovaniivysokorastvorimyh anestetika kada se primjenjuje u anesteziji ispolzuyutkontsentratsii očito veći nego što je potrebno za razvoj sostoyaniyaanestezii, i nakon postizanja željene dubine smanjuje vdyhaemuyukontsentratsiyu. Ovo nije potrebna za niske topljivosti anestetika.

Visoka topljivost anestetika s izrečene inertsieyego vezane djelovanja na mozak, tako da je promjena udahnuti kontsentratsiisoprovozhdaetsya svog usporenog napona u odnosu na vrijeme anestetikav pomak mozga, za razliku od slabo topljivih lijekova popraćeno promjenom u koncentraciji od kojih praktički mgnovennymsdvigom stres u mozgu. Prema tome, upotreba nizkorastvorimyhanestetikov omogućuje anesteziolog je lakše kontrolirati i brzo mijenja dubinu anestezije. Prema tome, kada je izlaz iznarkoza ovaj proces događa brže kada koristite malorastvorimyhanestetikov.

Anestetik potencija se otsenivatvelichinoy inhalacijski anestetik minimalne koncentracije alveola (MAC), odnosno toyminimalnoy izdahnutog anestetik koncentraciju, što je 50% pacijenata u potpunosti inhibira standartnyybolevoy motora odgovor na poticaj. U modernim anestetika, uglavnom ispolzuyutgalogensoderzhaschie anestetika da je sila njihova anesteticheskogopotentsiala može rangiranih prema MAC (tablica 1) DESC: halothane, izofluran, enfluran / dezflyuran.S Sevofluran i dušikov oksid ne može postići MAC, tako da ispolzuetsyalish kao komponenta anestezije.

U pedijatrijskoj anesteziologije sve pomoću nereversivnyykontur, koji ima niz nedostataka u usporedbi s dva lica, posebice, gubitak bolesnom topline, operativni zagađenje zraka, visoke potrošnje anestetika plinova. U posljednjih nekoliko godina, s obzirom na generacije poyavleniemnovogo anesteziju i respiratorne opreme za nadzor vsebolee naširoko koristi metoda počinje unazad konturapo anesteziju sustav niskog protoka (niska anestezija protok). Obschiygazotok tako da iznosi manje od 1 l / min.

Tablica 2 prikazuje podatke o utjecaju halogenih anestetika koji se danas koriste u Rusiji za neke parametre kao gomeostaza.Otmetim njihove zajedničke kvalitete kao cardiodepressivny učinak, povećava potenciju ne-polarizirana mišića relaksantovi povećan intrakranijalni tlak. Ne treba zaboraviti takompotentsialno opasno, iako vrlo rijetko, kao galogensoderzhaschihingalyatsionnyh anestetika izazvati zlokachestvennoygipertermii. U djece, to je veća vjerojatnost da se razvije (1 slučaj po 15,000-50,000) nego u odraslih (1 slučaj po 50,000-100,000 pacijenata). Opasni simptomamzlokachestvennoy hipertermija odnosi izgledu krutost skeletnoymuskulatury paralelno s progresivnim povećanjem temperaturytela nakon udisanja hlapljivih anestetika.

Na kraju, vrlo značajan nedostatak udahnuti anestetikovyavlyaetsya njihov dokazano negativno utječu na operativnim osobljem, osobito liječnika i anesteziolozi-anectezistok sestre.

U strukturi opće anestezije u djece inhalacijskih sredstava ispolzuyutsyaznachitelno češće nego u odraslih. To je zbog prezhdevsego s opsežnom upotrebom maske anestezije u djece. U ruskom Naiboleepopulyarnym anestetika je halotan (halotan) kotoryyobychno koristiti u kombinaciji s dušikovog oksida. Mnogo rjeđe, na žalost - enfluran i izofluran. Novi udahnuti anestetikidezflyuran i sevofluran u Rusiji ne koristi.

Treba napomenuti da je udisanje anestetik potencije anestetikovv u velikoj mjeri ovisi o dobi (vjerovali MAKsnizhaetsya s povećanjem starosti). U djece, osobito djece, MAC od inhalacijskim anesteticima je znatno veći nego što je vzroslyhpatsientov. Da bi održali istu dubinu anestezije u grudnyhdetey zahtijeva oko 30% povećanje kontsentratsiianestetika, u usporedbi s odraslim pacijentima. Razlozi etogodo datum ostaje nejasno.

Značajke djetinjstva su i više bystroepotreblenie i distribucija hlapljivih anestetika u dječjim sravneniiso odraslih. To može biti zbog naglog povećanja alveolyarnoykontsentratsii anestetik kod djece zbog visoke otnosheniyamezhdu alveolarne ventilacije i zaostalim emkostyu.Takzhe je postavljen visoki srčani indeks i relativni udio vysokayaego u moždanoj cirkulaciji. To dovodi do činjenice da Udet uvod u anesteziju, i iz nje, a sve ostale stvari jednake usloviyahproiskhodit brže od odraslih. U isto vrijeme, možda ochenbystroe razvoj kardiodepres intenziteta pojave, osobito u male djece.

Halotan (halotan, Narkotan, Fluothane) - Na rasprostranennyyna danas anestetik u Rusiji. Seboy prozrachnuyuzhidkost je slatki miris ("miris trulih jabuka") Hranitsyav tamne bočice. Njegove pare ne zapaliti i eksplodirati.

Halotan djeci uzrokuje postupni gubitak svijesti (u minutama) techenie1-2, ne nadražuje sluznicu respiratornog putey.Pri dodatno povećava izloženost i respirirani kontsentratsiido oko 2,4-4% u roku od 3-4 minute od početka inhalacije pojavljuje polnayapoterya svijest. Halotan analgeticheskimisvoystvami je relativno nizak, tako da je u kombinaciji s uobičajeno dušikov oksid ilinarkoticheskimi analgetika. Halotan ima različita bronholitichesimdeystviem koji mogu biti povezane s beta-adrenergični stimuliranje učinaka na cAMP i prema tome s relaksacije glatkih myshtsbronhiol. S tim u vezi može biti posebno korisno u deteys astme. Međutim, učinak halotanom dyhanie- smanjuje volumenom i povećava brzinu respiratornih, vyzyvaetzaderzhku ugljičnog dioksida. Djeca, osim bebe, meneechuvstvitelny do prigušivanja učinka lijeka na dah.

Halotan se razlikuje od drugih halogeniranih anestetika, da dramatično povećava osjetljivost na egzogene kateholamina, međutim njihovo uvođenje u anesteziju s halotanom protivopokazano.Takzhe ima cardiodepressivny djelovanje (inhibira inotropnuyusposobnost miokarda), posebno je u visokim koncentracijama, snizhaetperifericheskoe vaskularne rezistencije i krvnog davlenie.Galotan znatno povećava moždani protok krvi i ne mogu bytrekomendovan u djece s povećanim intrakranijskog tlaka.

Halotan metabolizma dolazi u jetri, što rezultira obrazuyutsyatriflyuoroatsetiletanolamid i hlorobromdiflyuoroetilen triflyuoroatsetilovayakislota. Ti metaboliti u tri tjedna u prosjeku vyvodyatsyaiz tijela. Poznato je da halotan može uzrokovati razvoj taknazyvaemogo halotanska hepatitis, iako su testovi na hepatitis identifitsirovatvoznikshy upravo kao halothane do suschestvuet.Ego stopa u odraslih je oko 1:30 000. deteysoobscheniya halotana razvoja hepatitisa redki.Tem najmanju ruku, korištenje halotan ne može biti rekomendovanou djeca s bolešću jetre.

Enfluran (Atran) - od svog topljivosti krv / gaznemnogo niža od one halotanom indukcije i iz anestezije proiskhodyatchut brže. Ona posjeduje analgetska svojstva. Depressivnoedeystvie disanje izražena. Cardiodepressivny Etranavyrazhen učinak je još veći nego što je halothane, ali to je 3 puta manje povećava osjetljivost na kateholamina i egzogeno poetomumozhet se koristiti u djece koja su primala adrenalina (epinefrina) izlaganjem .Tahikardiya Ethran reflekse zbog cerebralne baroretseptorov.Etran povećava ležajeva i intrakranijskog tlaka , učinak djelovanja ne-polarizirana miorelaksanata iznad onoga halothane

Podaci o hepatotoksičnosti Etra malo razlikuju od takovyhpri halothane. Bilo je izvješća o nefrotoksičnosti metabolitovEtrana u odraslih bolesnika zbog povećane koncentracije iona neorganicheskihfluoridnyh pri duljem izlaganju lijeka, poetomuon ne preporuča za produljene anestezije u djece s narusheniemfunktsii bubrega.

Kada je koncentracija Ethran više od 2,5% u EEG detektira spaykiepileptiformnoy aktivnost koja se povećava s hypocapnia smanjenjem s hiperkapnijom, ali klinički na nizkihkontsentratsiyah (0.5-1.5%) nađeno antiepileptiformnaya aktivnost.V stoga epilepsije kod djece s visokim koncentracijama Etranadolzhny koristiti s oprezom.

Izofluran - mnogo manje topljivi od etran- metabolizira okolo0,2% lijeka, pa izofluran anestezija je više kontrolirati, a indukcija i oporavak brži nego halothane. Obladaetanalgeticheskim akcija. Za razliku od halotanom i izoflurana Ethran značajno utjecati na srčani mišić, ali kada visoke doze kardiodepressiya može se promatrati. Izofluran tlak snizhaetarterialnoe zbog vazodilatacije i malo uvelichivaetchastotu otkucaja srca zbog baroretseptorovv refleksna reakcija na vazodilataciju. Ne senzibilizirati miokard do kateholaminam.Menshe od halotanom i ETRAN, ona utječe na mozak perfuzije i vnutricherepnoedavlenie. Nedostaci izofluranom uvelicheniepri produktivnog indukciju sekrecije respiratornog trakta treba uključiti kašlja vrlo česte (20%) slučajeva laryngospasm u detey.Poetomu su preporuke o provedbi indukciju u djece s pomoschyugalotana s naknadnim prelaska na izofluran.

Dezflyuran i sevofluran - inhalacijskih anestetika poslednegopokoleniya.

Metabolizam dezflyurana minimalan, potentnosti nije visoka (IAC - 6-7,2%) pri vrlo niskim omjerom krvi / plin. Koristeći ga u deteypokazalo da nakon indukcije, on je gotovo 100% djece daje uzbude čestih slučajeva laryngospasm. Operacija odvija udisanje dezflyuranaochen glatko pod ekstremno stabilna gemodinamiki.Preparat vrlo brzo eliminira, tako da se ponovno zanimaetokolo 9 minuta (tijekom anestezije halotanom - 19 minuta).

Sevofluran praktično ne nadražuje gornji respiratorni putii ugodan inhalaciju. Indukcijsko vrijeme bio znatno kraći od priispolzovanii enfluran i 1,5-2 puta od halothane. Eliminiruetsyasevoflyuran halotan brže, ali sporije dezflyurana. Sevoflyuranslegka smanjuje sistemski arterijski tlak i gotovo nevliyaet na brzinu otkucaja srca. Učinak sevofluranom, kaki dezflyurana za dječje krevete i cerebralnom analogichnoizoflyuranu intrakranijalnog tlaka. Međutim, koncentracija u plazmi fluorid ionovzametno sevoflyuranovoy povećava nakon anestezije, nego što je to moguće u svyazis nefrotoksičnog učinka. Kachestvompreparata Drugi nedostatak je da nije stabilna u prisutnosti natronnoyizvesti, što otežava aplikacija unazad krug.

Dakle, danas, govoreći o "U idealnom slučaju," sredstvedlya inhalacijske anestezije u djece, može se reći da je za zatvaranje takovomunaibolee Sevofluran za indukciju anestezije i dezflyurandlya svoje održavanje i obnovu.

Dušikov oksid - bezbojni plin teži od zraka s tipičnim zapahomi slatkog okusa, nije eksplozivan, ali podupire gorenie.Postavlyaetsya u tekućem obliku u cilindrima, tako da se 1 kg tekućim oblicima zakisiazota 500 litara plina. Tijelo ne metabolizira. Obladaetneplohimi analgetska svojstva, ali vrlo slabo anestetik se stoga koristi kao sastojak ilivmeste inhalacijske anestezije intravenskim lijekovima. Kontsentratsiyahne koristi u 3: 1 u odnosu na kisik (veći razvoj kontsentratsiichrevaty hipoksemije). Srčani i respiratorna depresija utječe na moždani krevetićima su minimalne. Nedostaci uključuju potrebu zakisiazota smanjiti udahnuti fraktsiikisloroda (FiO2). Osim toga, to je mnogo puta više topiva od dušika, koji je komnponentom glavna struktura vozduhav zatvorenom prostoru tijela. Stoga, kada je indukcija zakisazota može uzrokovati vrlo brzo pomicanje dušika, i u tom svyazis uzrok označen crijevne istezanja, oštar uvelichenievrozhdennoy plućni emfizem ili pneumotoraks rasta. Poetomupri prvo indukcijsko proizvodi denitrogenizaatsiyus inhalacijom 100% kisika preko maske u techenie4-5 minuta, a zatim se za početak inhalacije dušikovog oksida. Nasuprot tome, na kraju anestezije nakon prestanka udisanja onaprodolzhaet dušikovog oksida u skladu sa zakonima difuzije vremyapostupat određuje iz krvi u pluća. S tim u vezi je odmah perehoditna disanja atmosferskog zraka, a u roku od 4-5 minuta davatbolnomu kisika.

Osim toga, produljeno izlaganje dušikovog oksida mogu privestik razvoj mielodepression i agranulocitoza. Nađeno je da su čak i koncentracije u tragovima dušikov oksid oksidira vitaminV12, nedostatak koji smanjuje aktivnost metionina potrebna za sintezu DNA. SAD Javnog zdravstva i bolshinstvastran Europi uvela pragovi dozvoljeni kontsentratsiizakisi dušik u zatvorenom prostoru (25-100 ppm), prelazi kotoryhvredny zdravstvene djelatnike.

Kisik - je sastavni dio svakog udisanja anestezii.Vmeste u isto vrijeme, danas je poznato da giperoksigenatsiyamozhet dovesti do patoloških posljedica. U središnjem živčanom sustavu, to dovodi do narusheniyutermoregulyatsii i mentalne funkcije, grčevito poremećaj. Vlegkuyu hiperoksija uzrokuje upalu sluznice i uništavanje dyhatelnyhputey surfaktanta. Posebno je opasno koristiti 100% kisika u nedonoščadi koja imaju veze s etimvoznikaet retrolentalna fibroplazija, što dovodi do sljepoće. Smatra se da su ta djeca povezana s Retina sosudovnezreloy oštrim vazokonstrikcije pri visokim koncentracijama kisika. Samo posle44 tjedana trudnoće hiperoksija ne dovode do grč plovila setchatki.Poetomu te djece je kontraindicirana primjena visoke kontsentratsiykisloroda! Ako je potrebno, moraju se pratiti koncentracije podacheykisloroda prati napon kislorodaarterialnoy krvi (Pa O2 je iznad) manje od 80 do 85 mm Hg. Ubolee starija djeca u ozbiljnoj opasnosti od hipoksije je potrebno za vozmozhnostiizbegat 100% koncentracije kisika, iako je u ekstremnim sluchayahmozhno naselju na njegov udisanja ne više od jednog dana. Koncentriranje kislorodavo udisanje smjese do 40% može se koristiti za neskolkihsutok.