Neki etički i klinikofinansovye aspekti suvremenog anesteziologije

1. Etički razmatranja

Moderna anesteziologije ima skup vrlo effektivnyhi sigurne metode intraoperativnog zaštite, uključujući i sigurnosne polnotsennyymonitoring koji vam omogućuje da sigurno kontrolirovatsostoyanie pacijenta tijekom operacije. Međutim, postoji niz eticheskihproblem, posebno u vezi s tzv komfortnostyuv između vremena prijema pacijenta u operacijskoj sali na okonchaniyaperioda buđenja.

Jedna od najozbiljnijih je problem buđenja patsientavo vrijeme kirurške intervencije. Prema Glass (1996), takvo stanje može doživjeti patsientpodvergaemy bilo opću anesteziju. Na žalost, pouzdanost statisticheskiedannye u Rusiji po ovom pitanju nisu dostupni, ali materialamkongressa američki Societety od anesteziologa (ASA) (NovyyOrlean, 1996), očiti slučajevi buđenja dogoditi primerno1 500 opću anesteziju. Od 25 milijuna pacijenata u SAD-u upravlja pod općom anestezijom, oko 50.000 probudio tijekom operacije, od kojih je 10% (5000) osjeća bolove u različitim stupnjevima. Nakon toga, više od 4% potraživanja usmjerena protiv i osvojio sudebnyeprotsessy anesteziolozima. Ove brojke su uvjereni da poverhnostnoyanestezii problema ne pripada kategoriji rijetkih i manje.

Buđenje tijekom operacije može dovesti do mentalne rasstroystvampatsienta. Jeanet Tracy (SAD) pretrpjela posttraumatski stres sindromv rezultat operacije, a 1993. osnovao je i yavlyaetsyaprezidentom društvo (informiranost anestezije Research Education (AWARE)), koja pruža pomoć u tih bolesnika. Naravno, osim ozljede, buđenje pacijenta tijekom operativnogovmeshatelstva uzrokuje ozbiljne štete protiv operativni tim.

Odjel za anesteziologiju kirurgiju Instituta. AV Vishnevskogopri različite izvedbe ukupne intravenske anestezije praćenje bispectral indeks (bis) provedeno je u abdominalnoyhirurgii [1,2,10] EEG podaci bogatstvo [1,2,6,11] diskretnyyanaliz i gledaoci evociranih potencijala [3,7]. utvrđeno je da najnepovoljniji oblik izvedbe u smislu objašnjeno anesteziologicheskogoposobiya TBA temelji na ketamina (31% bolusa, a 27% na infuzije načine primjene) Primjenom ove metode kontrole dostatochnotonkih nntranarkoznogo buđenja. Ako uzmemo u obzir da osim slučajeva naiboleechastyh buđenja u ovoj vrsti anestezije, barem polovinypatsientov žalio svijetle ili čak "užasan" halucinacije, vidljivo je da je opseg tog metodaanestezii treba svesti na minimum.

NLA, koji je služio dugi niz godina glavne metode u ruskom anesteziologiju, uzeo srednji položaj između moderne verzije izuzetno nepovoljnom tvai dokazane metodologije anesteziina ketamina- na NFA na 13% infuzionnomi bolusa slučajevima svijesti anestezija je da ne može nas zadovoljiti registrirane 11% trenutno. Vjerojatno, trebamo prepoznati da je uporaba NFA je dopušteno, a izračunava se na temelju financijskih razloga. Značenje izuzetno neblagopriyatnyyfinansovy klimu u našoj zemlji, kao i činjenica da domaći proizvodi (Droperidol i fentanil), koji čini osnovu metode još uvijek dostupnynashemu zdravlje.

Konačno, minimalna količina predmeta probuzhdeniyabylo intranarkoznogo registriran u primjeni na temelju TBA midazolama (1,5%) u kombinaciji s fentanila i Diprivan (0,9%) u istom kombinacijom.

Valja napomenuti da je trajanje operativnogovmeshatelstva broj buđenja epizoda povećana u skupini"ataralgesia" i ostali praktički nepromijenjeni u bolesnika poluchavshihDiprivan.

Posebnu pozornost treba posvetiti uvođenju prednost infuzionnogosposoba Diprivan. U slučaju optimalne kontsentratsiipreparata i kontinuiranom infuzijom s njegovim odabrana brzina svijesti chastotasluchaev anestezije je gotovo neovisan otprodolzhitelnosti operacije.

Doze i učestalost bolusa priprema zavisyatot klinički (HR. AD) i drugi nadzirani detalje adekvatnostianestezii, procjenjuje anesteziologa, što nije uvijek realno stanje sovpadaets [4,5,9]. Postupak infuzije vvedeniyapozvolyaet držati konstantnu koncentraciju lijeka u opsegu i vopredelennoy potrebno osigurati dubinu anestezije.

Korištenje diprifuzorov (mikroprocesor kontrolira šprica dozatoromi automatski prilagođava brzinu uvođenja Diprivan u zavisimostiot dobnim vrijednostima bolesnika tjelesne težine, te uzimajući u obzir farmakokinetikupreparata), koja se počela prikazivati ​​u lokalnim bolnicama, znatno pojednostavljuje zadatak anesteziologa. Ova metoda je pogodna vvedeniyaDiprivana ga razlikuje od drugih lijekova (ataralgesia, TBA temelji fentanil) za uporabu u dugoj operativnyhvmeshatelstvah.

Etička pitanja i udobnost pacijenta tijekom anestezije, naravno, nije ograničena samo problema intranarkoznogoprobuzhdeniya. Vrlo važan faktor je komfortnostvvodnogo anestezija (pacijent "obavijesti" bodrstvovaniyako prijelaz iz sna) i buđenja (bez mučnina, povraćanje i druge nepriyatnyhoschuscheny). Vrlo važan faktor je etički otnoshenieoperatsionnoy tim za pacijenta. To bi trebao biti je zadržao na tsentrevnimaniya. Vanjska razgovor (dok je bolesnik pri svijesti) dolzhnybyt isključeni.

Treba naglasiti da osim čisto medicinski, pa čak i eticheskiesoobrazheniya prisiliti nas da koriste moderne opcije anestezije (ukupno intravenozno, udisanje, te regionalna). U najnaprednijim tehnikama nastoyascheevremya TBA moraju uzeti u obzir temelji anesteziyuna Diprivan® i fentanil (remifentanil) i ataralgeziyus korištenjem midazolam (i aneksata).

2. Klinički i financijski aspekti

Prema podacima prikazanim u II Svjetskom kongresu Anesteziologa (Sydney, 1996), u industrijaliziranim zemljama u merepolovina kirurških postupaka koji se provode prema obscheyanestezii (ostatak - u pogledu regionalne (RA) ili u kombinaciji (RA + umirenje) postupcima anestezije) [12] , Prilikom odabira dobila ukupna anesteziipredpochtenie još inhalacijske tehnike s ispolzovaniemsovremennyh isparljive sredstva (izoflurana, Sevofluran, desflurane), ali sa 30% na 45% od operacije izvode u usloviyahkombinirovannoy općoj anesteziji (KOA). U potonjem slučaju koristi chaschevsego ukupno / I anestezija (TBA) temelji Diprivanai protuupalnu aktivnost (fentanil, remifentanil, alfetanila, itd), iako se u nekim klinikama popularniji ataralgesia (+ midazolam protuupalnu aktivnost) na osnoveketamina ili anestezija.

Fokusiranje na domaćem objave, možemo pretpostaviti da je u našoj zemlji dominira TBA u razlichnyhmodifikatsiyah. To objašnjava odredba navodno bolje rukovanje, manje toksičnosti TBA (što, u najmanju ruku, sporan) i otnositelnoydesheviznoy metoda.

Potonji je odredba gotovo nitko zapravo nije testiran, iako to može biti istina, ako se za osnovuv izračuna uzeti NLA. Međutim, treba priznati da je NLA vrijeme istječe, a moderna Anesteziologija ima izbor dovoljno effektivnyhmetodov intraoperativni zaštite, prije svega, opće anestezieyna temelje za inhalaciju, Koa koristeći Diprivan® ili ataralgesia (na temelju midazolama), tako da sa finansovyhpozitsy usporedbu treba ti tehnike.

Retrospektiva evaluacija podvrgnuti su 706 kartice anestezije bolesnika operiranih na Institutu za kirurgiju ime. AV Vishnevsky Ovnovi v1996-1997 godina. Kriteriji za selekciju pacijenata: 1) dob ns molozhe18 i ne stariji od 60 godina-2) Izborni kirurgija naorganah trbuha ili pluća kod menee4 je hours- 3) ASA 1-3 4) nedostatak sereznyhoslozhneny tijekom operacije ,

Svi djelatnici su provedena anestezija odjel (liječnička istraživanja osoblje) veće ili prve medicinske kategoriju.

Ovisno o načinu vođenja pacijenata anestezije razbityna je 6 skupina :. 1) i uređaj za ventilator NFA-6H-PO 2) na ataralgesia osnovemndazolama (Flormidal tvrtka ICN Phannaceuticals, Inc., CSHA) ifentanila- ventilator-6H-PO 3) na ataralgesia temelju Flormidalai fentanil, ali uz uvođenje Aneksata (Roche, Švicarska) u jedinici ventilatora periodprobuzhdeniya- 6H PO4) koa temelji Diprivan (Zeneca, UK), te uređaj za ventilatora fentanila- pO-6H-5), na OA osnoveizoflyurana (Abbott, USA) s mehaničkom ventilacijom, pri poluotvorenih krug (jedinica "Soxitronic", DATEX-Engstrom Finska) - 6), OA osnoveizoflyurana na ventilator za obavljanje polu-zatvoren krug protoka metodikeMinimum anestezije (jedinica ADU, DATEX-Engstrom, Finska).

Tehnike premedication (Flormidal 7,5 mg + 0.1 mg fentanila / MZA 0,5 sata prije operacije) i anestezija indukcije (sekvencijski vvedenieTrakriuma - 5mg- Diprivan®-2.5 mg / kg fentanil - 5 mg / kg i listenon - 2 mg / kg) bile su slične u svim skupinama. Dozypreparatov koristi za održavanje anestezije, završna tablica. 1. U svim skupinama, omjer dušikovog oksida i kislorodastandartnoe (2: 1).

Vrijednost 1 Chasa anestezija, osim lijekova protoka postavljeni elastično aparat za disanje anestezija-zarabotnuyuplatu liječnik 1 kategorija m / s 1 kategorija ljestvica naboja (vdollarovom ekvivalent), trošak potrošni (endotrahealnyetrubki, kateteri za kateterizacije srednjeg i sl perifericheskihven .d)..

Tablica 1. Doze lijekova koristi za održavanje anestezije.

Pri izračunu anesteziju amortizacije i respiratorne uređaje (NDA) uzeo u obzir sljedeće odredbe: 1) Vijek trajanja od 5 godina-NDA- 2) OA temelji na evaporativnih anestetika osobennopri anestezije s minimalnim gazotokah zahtijeva ispolzovaniyasovremennogo, s poboljšanim ventilacije i praćenja, Uređaj anestezija-disanje, prototip koji se uzima, apparatADU DATEX-Engstrom, Finland- 3) na temelju KOA / u preparatovne zahtijeva takav savršen NDA i može se provesti nafone ventilator pO-6H (naravno, i zvestna ograničenja).

Osim praćenja sigurnosti (unutar "standardni Harvard") Bispectral analiza EEG-a obavljena u obračunskoj bispektralnogoindeksa (BIS) u realnom vremenu aparata Aspect-1000 (aspekt medicinski sustav tinte ,, USA).

Statistička obrada rezultata izvršena je Pentium-133 na računalo pomoću osnovnog paketa Excel-7 programa.

Rezultati su pokazali da je, kako se moglo i očekivati, NFA okazalasnaibolee najjeftiniji način za cijenu od jednog sata - 27,5 $ priispolzovanii uvoz pomagala (kateteri, intubatsionnyetrubki, itd), i 18 $ kada se koristi domaće opreme.

S druge strane, pokazalo se da vrlo skupo metoda ataralgesia ako se koristi direktan antagonista benzodiazepina - flumazenil (Aneksat). Ako se ne koristi Aneksat, anestezija utjelovljenje cijena odnogochasa u raspravi o dvaraza smanjen u usporedbi s TBA temelji Diprivan ili ukupnog ingalyatsionnoyanesteziey izofluranom (Foranom).

Treba napomenuti da je struktura rashoda od anestezije u parni generacije sluchaeprimeneniya anestezije značajan udio zanimaetamortizatsiya anesteziju i respiratornih uređaja. Štoviše, apparatdorozhe (dakle bolje), donji stjecanje znači zatrachivaetsyana anesteziju. Bolji sustav dostavkimeditsinskih plinova i anestetika takvih strojeva obespechivaeti znatno manja potrošnja skupih pare generacije agenta.Ekonomya na stroju, imamo značajan porast stoimostianestetika i obrnuto. Dakle, korištenje sovremennyhtehnology (minimum protoka Anestezija) pruža summarnyyvyigrysh i cijenu koja je posebno uočljivo kada se analizira operacijski stoimostiraboty godine.

Očito je neprofitabilnosti puna isparljive korištenje anestetikovpri napola otvoren ventilacijski krug. Sleduetotmetit da domaće isparivači za izofluranom prostonet, i bez uređaja koji može raditi u skladu s postupcima minimum, ili barem Low protoka anestezije.

Opća anestezija se temelji na Dnprivana i fentanila nekoliko proigryvaetLow tijeka anestezije u cijeni, ali zadivljujuće jednostavnosti i dostupnostyumetoda, te razlike u cijeni nisu toliko značajan kao što bi se moglo očekivati ​​na temelju cijene su samo jedan upakovkipreparata.

U ataralgesia financijski aspekt, čak i pomoću Aneksata značajno jeftiniji u odnosu alternativa anesteziju za isklyucheniemNLA.

Ako uzmemo osnovu tri komponente koje imaju stvarni utjecaj na izbor metoda anestezije (Klinička tselesoobraznost- ekonomicheskayatselesoobraznost- udobnost za pacijenta), vjerojatno biste trebali odabrati niskog vodostaja anestezijom moderno paroobrazuyuschimianestetikami pružiti najviše dugotrajan i travmatichnyhoperatsy i TBA temelju fentanila i Diprivan - u "kratke" kirurgija.

U potonjem slučaju, posebnu pozornost treba poslenarkoznogoprobuzhdeniya pokazatelja: smanjenje brzine i jasnoća uma, otsutstvienepriyatnyh senzacije (mučnina, povraćanje, itd.) Svi ovi kriteriji čine radije anesteziju temelju Diprivan i fentanilav "dan operacije", To ne isključuje ispolzovanieTVA tijekom dugih operacija ili niskog protoka anestezije operacije"jednog dana", Ali je cijena TBA zbog dubine potreba obespecheniyagarantirovannoy anestezije mogu uvelichitsya.Ataralgeziya znatno ima dobre izglede za uspjeh ako se koristi primalotravmatichnyh i relativno kratka operacija, naročito nakon pojave direktnog antagonista benzodiazepina - Aneksata.

Posebno područje anestezijom sedacije je operatsiyahili postupci u neprikladnim uvjetima i za vrijeme provedeniyaregionarnogo analgeziji. Ovdje ataralgesia s ispolzovaniemmidazolama i TBA temelji Diprivan® je vrlo opipljiv i realnyepreimuschestva prije inhalacijske tehnike.

književnost

1 .V.L. Vinogradov, VV Likhvantsev, OV Petrov i sur. Sravneniespektralnogo informacije i metode za procjenu nociceptivne zaschityTsNS. // Časopis za intenzivno liječenje. - //.2-3. - 1996. - P.74.
2. VL Vinogradov, VV Likhvantsev, OV Petrov et al. Sravneniespektralnogo i obradu informacija, kao što su metode EEG metodovkontrolya dubine i prikladnost općom anestezijom. // Zbornik radova konf."Trenutno stanje neinvazivnih dijagnostičkih metoda u medicini." - Gurzuf, 1996. - S. 10-13.
3. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Sitnikov i sur. Primeneniemetodiki snimanje evociranih moždanih potencijala dlyaotsenki učinkovitost analgezije u općoj anesteziji. // 1 Konferencija ruskog udruženja za proučavanje boli. Patofiziologiyai Farmakologija boli (eksperimentalni i klinički aspekti) .Tez. Rep. - Moskva. 1993. - S. 70.
4. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Sitnikov VV Subbotin.Sravnitelnaya evaluacija raznih općih ostvarenja anesteziipri traumatične operacije na torakalne i abdominalne organe .// Mat. LV-Rusija kongres anesteziologa i reanimatologov.- Moskva, 1994. - P. 196-197.
5. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Sitnikov sur. Elektrofiziologiyatsentralnoy živčanog sustava učinkovite anestezije. // Vestn.RAMN. - 1995 n.6. - S.22-27.
6. OV Petrov, VV Likhvantsev, VI Smirnov i Monitoringinformatsionnoy zasićenja EEG -. Novi intraoperacijske metodotsenki antinociceptivna obrana. // Anesteziologija ireanimatologiya.-N.4, 1996. - S.46-50.
7. OV Petrov AV Sitnikov, O. Grebenchikov. Intraoperatsionnyyanaliz EEG i registracija auditorni evocirani potencijali u otsenkeeffektivnosti općom anestezijom. // IV All-ruski kongres anesteziologovi reanimacije. Proc. Rep. - Moskva. 1994. - S.280-281.
8. stakla P.S.A. Propofol poboljšana Bispectral Index (BIS). // Anestesiology.351.
9. Lickvanzev V., Silnikov A. Subbotin V., Smirnova V. Novi EEGphenomenon od nedovoljnoj anestezije. // 3-d International Symposium:"Memorija i svijest u anesteziji", - Rotterdam, 1995. Bookof sažeci. - P. 40.
10. Soubbotin V.- Vinogradov V.- Pelrov 0.- Juravel S.-LickvantzevV.- Smirnova V. Bispectral indeks - rješenje problema ofan procjenu dubine anestezije? // BJA. - V. 80, S.I. -Svibanj, 1998. -P.37.
11. Soubbotin V.- Petrov O.- Sitnikov A.- Lickvantzev V. informationalsaturation EEG vs bispectral indeks EEG // BJA. - V.80, S.I.- svibnja 1998. - P37.
11. Sažetak Knjiga // V. Svjetski kongres Anaesthe-siologiststs, 14-20 travnja. 1996., Sydney Australija, str. 128.
13. Kuzin MI et al., Neyroleptanalgeziya operacije. // M., 1976.
14. Staklo P.S.A. Propofol poboljšana Titracija Uporaba BispectralIndex (BIS). // Anestesiology.- 1996. - 85 (ZA): A 351.
15. Pichelmayer I., et al elektroencefalogram u Berlinu anesthesia.//: Springer - Verlag, 1984.