Koma: simptomi, tretman, uzroci, simptomi, dijagnoza

Povrede svijesti su slične, ali manje teškim slučajevima represije svijesti koja se ne podudaraju s koma. Štete mogu biti Žarišna ili difuzna. Liječenje se sastoji u stabiliziranju hitne stanje pacijenta i usmjeravanja uzroka poremećaja svijesti.

Teške poremećaji svijesti uključivati ​​sljedeće:

• koma - pacijenti, obično je nemoguće da se probudi, a on otvori oči, kao odgovor na bilo koji podražaj.
• stupor - pacijent može se probuditi samo intenzivne vanjske podražaje.

Manje teške stupnjeva oslabljene svijesti su obično opisuje pojmove „mamurluk” i, na naglašenije povrede „zapanjujući”. Međutim, jasno razlikovanje manje ozbiljnih poremećaja svijesti obično nije moguće, a pojam u kojem je liječnik odnosi na stanje poremećene svijesti, često je manje važna od detaljan i precizan opis kliničke slike (na primjer, „najbolji odgovor na vanjske podražaje - pokušaj povući ruku u povratku pritisak na ploče nokta „). Delirij razlikuje od ove vrste poremećaja svijesti, tako da se težina kognitivnog oštećenja (smanjena pažnje, poremećaj misli i promjene razine svijesti) u ovom slučaju je više sklona kolebaniyam- dodavanja, delirij obično reverzibilni stanje.

Patofiziologija komi

U nekim slučajevima, opsežna jednostrano ognjište lokalizirana u jednoj polutke rezultate u poremećaj svijesti u slučaju kada se u suprotnom hemisferi prethodno formiraju ili džepovi zbog njegove kompresije (npr, cerebralnog edema).

Općenito, oslabljena funkcija PAC nastaje kao posljedica difuznog oštećenja kao intoksikacija ili metaboličkih poremećaja (na primjer, hipoglikemija, hipoksija, uremiju, predoziranje lijekova). PAC također mogu patiti u žarišnoj ishemijske lezije, ili krvarenje, ili izravnim mehaničkim djelovanjem.

Ako opsežna oštećenja mozga razvija efekta, što dovodi do pogoršanja neuroloških deficita zbog izravne kompresije moždanog tkiva, povišen intrakranijalni tlak može dovesti do razvoja hidrocefalusa i na kraju postaje uzrok neurona disfunkcija i vaskularne stanice. Osim izravnog učinka povećanja intrakranijalnog tlaka na živac i krvnih struktura patofiziološki aktivira apoptoze i autophagy, koja također dovodi do smrti stanice.

Gubitka svijesti može napredovati do kome i na kraju smrti mozga.

Simptomi i znakovi koma

• Nema znakova aktivnosti CNS: svjesni govora, dobrovoljne pokrete udova.
• Pacijent ne reagira na vanjske podražaje i reagirati na okoliš, iako je pacijent može primiti abnormalno držanje, da otvori oči i odgovoriti na bolne podražaje nerazgovjetan govor.
• Može doći do nekontroliranih pokreta, kao što su konvulzije ili clonuses.
• Glasgow coma scale za procjenu i praćenje razine ljudske svijesti.
• Znakovi hernije popraćeno progresivnom inhibicijom svijesti.

Smanjena razina svijesti u većoj ili manjoj mjeri. U odgovoru na ponovljene podražaje bolesnika probudi samo za kratko vrijeme ili uopće ne probudi.

Poremećaji očiju: Učenici se može proširiti sužene (do veličine točke), i imaju različite veličine (anizokorija). Jedna ili obje zjenice mogu biti fiksne u medijana položaju.

Uzroci koma

Koma ili poremećaj svijesti mogu nastati kao posljedica strukturnih promjena, obično s formiranjem žarišnih lezija, ili u vezi sa ne-strukturne promjene koje često dovode do difuznog oštećenja mozga.

Mentalnih poremećaja (na primjer, psihogeno ereaktivnost) može oponašati poremećaj svijesti, općenito, te bolesti mogu razlikovati od pravog inhibicije svijesti u neurološkog ispitivanja.

S praktičnog stajališta uzroka komu se može podijeliti u sljedeće skupine:

• metabolička
• otrovan
• infektivan
• organska oštećenja  

Općenito, kada otrovne ili metaboličkih mozga lezije obično nema žarišne simptomi (osim što se javljaju u rijetkim slučajevima hipokalemija, jetre i bubrega neuspjeh), dok je za organske i zarazne žarišna pojave simptoma oštećenja mozga u većini slučajeva patognomoničnih. Znakovi meningism omogućiti da utvrditi uzrok kome.

Koma bez fokalnih neuroloških simptoma / lateralizatsionnyh

• Anoksija ili smanjena propusnost.
• Metaboličkih poremećaja: hipo- ili hiperglikemije, ili acidoza alkalozu, hipo- ili hipematrijemiju, giperkaptsiemiya, jetre i zatajenja bubrega.
• Intoksikacija: alkohol, opijate, benzodiazepine, tricikličkih antidepresiva, neuroleptici, litij lijekovi, barbiturati, ugljični monoksid.
• Poremećaji endokrinih: hipotireoza.
• Hypo ili hipertermija.
• Epilepsija.
• Hipertenzivna encefalopatija.

Koma u fokalne / lateralizatsionnymi neurološki simptomi

• Vaskularne bolesti: krvarenje ili cerebralnog infarkta.
• Bulk formacija supra- i infratentorialnom petlja: tumor, hematoma, čir. Kako bi dovesti do kome, oni moraju biti lokaliziran u prtljažniku ili stisnuti ga kao mozga hernije.
• Koma sa znakovima meningism.
• Meningitis, encefalitis.
• SAH.

dijagnoza komi

• Anamneza.
• Opći fizikalni pregled, ja neurološki pregled, uključujući i procjenu oka.
• Laboratorijske testove (npr puls oximetry, mjerenje glukoze u krvi sa prijenosnim glukometra, krvi i urina).
• Odmah obavljanje neuroimaging.
• Mjerenje intrakranijalnog tlaka (u nekim slučajevima).
• Kada jedan opskurni dijagnoza - lumbalna punkcija ili EEG.

Zbunjenost se dijagnosticira ako se u odgovoru na ponovljeni podražaj pacijent probudi samo za kratko vrijeme ili uopće ne probudi.

Dijagnoza i početna stabilizacija stanja treba provoditi istovremeno. Procjena razine glukoze u krvi treba obaviti na licu mjesta pomoću prijenosnog metar, tako da u slučaju hipoglikemije odmah ispraviti. U traumatskih lezija trebao biti imobiliziran vratne kralježnice do kada koristite anamnezu, fizikalni pregled i slikanje će biti isključeni nestabilnost kralježnice i ozljede vratne kralježnice.

Gdje je to moguće, analizirati medicinsku dokumentaciju.

Tjelesna temperatura povećana ili petehialnim purpura, hipotenzija i teške udova infekcija (npr gangrena od jednog ili više prstiju) pokazuje prisutnost sepsa ili infekcija CNS-a. U svjetlu injekcijskih preparata može se pretpostaviti predoziranja.

neurološki pregled. Neurološki pregled treba utvrditi da li je matična mozak oštećen. Ako se to procijeniti sljedeće aspekte:

• razina svijesti,
• oči,
• prijedlog
• tetiva refleksi.

Decerebrate krutosti pretpostavlja poraz gornjeg dijela moždanog debla, što dovodi do disinhibition od fleksije i zadržati samo one centre koji se nalaze u donjem debla (npr vestibulo trakta reticulospinal trakta). Smanjen mišićni tonus i nedostatak kretanje pokazuje da su niži dijelovi mozga kljun ne pružaju promet bez obzira na oštećene leđne moždine ili ne. Ovaj najgorem slučaju motornog odgovora.

Asterixis i multifokalni mioklonus uz metaboličkih poremećaja kao što uremije, jetrene encefalopatije, hipoksiju i intoksikaciju lijekom.

Procjena oka. Ocjenjuje sljedeće aspekte:

• Reakcija zjenice,
• oči pokret,
• fundusa,
• neyrooftalmologicheskie druge reflekse.

Kada koma uzrokovana strukturnim promjenama u mozgu, jedan ili oba zjenice su obično fiksne, ali s metaboličkim poremećajima (otrovne-metabolička encefalopatija) photoreaction obično ostaju netaknuti za dugo vremena, unatoč činjenici da oni mogu biti potlačen.

Potrebno je ispitati fundusa. Edem optičkog diska može ukazivati ​​na povećan intrakranijalni tlak, međutim, može potrajati nekoliko sati za pojavu ove značajke. Povišen intrakranijalni tlak također može biti u pratnji ranim promjenama fundusa.

Mi smo provjeriti pacijentovo nereagiranje okulotsefalichesky refleks koristeći metodu „lutka očima.”

• Kada se sprema okulotsefalicheskom refleksne oči se okreću u smjeru suprotnom od kretanja glave (ili zavojima fleksije i proširenje), što ukazuje na to da su sigurnosne okulovestibulyarnyh putevi u moždanog debla. To jest, pacijent u ležećem položaju oči i dalje gledati dok se glava okreće u stranu.
• U nedostatku refleksnih okulotsefalicheskogo očnih jabučica ostaje nepokretan tijekom rotacije glave, što ukazuje na oštećenje okulovestibulyarnyh staze. Također, ovaj refleks je odsutna u većine bolesnika s psihogene areactivity jer tako očuvana i dalje svjesno fiksacija pogleda.

U nedostatku okulotsefalicheskogo refleksne pacijenta bez svijesti ili imobilizirane vratne kralježnice treba provjeriti okulovestibulyarny refleks putem kalorija uzorku s hladnom vodom. Jednom potvrdila je integritet bubnjića, pacijent je glava podiže do 30 ° C, te s injekcijom, povezanom s kateterom fleksibilne u uho se uvodi u 50 ml ledene vode kroz 30 sekundi.

• Ako oba oči odstupiti na stranu uha, u kojima se voda, što znači da je funkcija moždanog debla ne razriješi, i ukazuje na plitke oslabljen svijesti.
• Uz istodobnu prisutnost nistagmus usmjeren u suprotnom smjeru od uha u kojima se voda, što znači da pacijent je svjestan, i eventualno prisustvo njegove psihogena nereagiranje. Kada dijagnosticiranje psihogensku prestanak reagiranja treba koristiti malu količinu vode, kao tijekom kalorijskog testa u bolesnika u svjesnosti može razviti jaku vrtoglavicu, mučninu i povraćanje.
• U nedostatku pokretima oka ili nesodruzhestvennom njihovo kretanje nakon uvođenja vode u uho kanal od moždanog debla integritet je u pitanju duboka koma, a prognoze mogu biti nepovoljniji.

Određena ostvarenja od abnormalnih pokreta zjenice i drugih simptoma mogu se sumnja mozga zbijenosti.

Uzorak disanja. To bi trebao registrirati dokumentaciju i učestalost spontanog disanja, osim kada je to potrebno za održavanje hitne dišne ​​puteve. To može ukazivati ​​na uzrok poremećaja.

• Periodni disanje može ukazivati ​​na cikličku disfunkciju obje hemisfere.
• Hiperventilacija (središnja neurogeni hiperventilacija) s frekvencijom od više od 40 udisaja u minuti može ukazivati ​​disfunkcije srednji.
• Duboko udisaja respiratorni stanka od 3 sekunde, nakon završetka inhalacije (apneysticheskoe disanja) tipično pokazuju oštećenje mosta ili u produžene moždine, i na taj način se često javlja za vrijeme spavanja.

Dodatne metode istraživanja. U početku održava, puls oximetry testiranje glukoze u krvi sa prijenosnim metar i praćenje aktivnosti srca. Krvni testovi uključuju sveobuhvatnu procjenu metabolizma (uključujući minimalno krvi elektrolita, ureu, kreatinin i kalcij), krvne, funkciju jetre i sadržaj amonijaka. Potrebno je utvrditi sastav plina u procjeni razine karboksihemoglobina arterijske krvi zbog sumnje trovanja ugljičnim monoksidom. Izvodi rutinske toksikološke studije i kultura krvi i urina, određivanje alkohola u serumu. U prisutnosti dodatnih sumnja otrovanja toksikološkim ispitivanjima provedenim (npr dodatni probir za otrovnih tvari, da se odredi koncentracija lijekova u krvi).

Umjesto CT možete obaviti MRI (ako je dostupno), ali istraživanje traje dulje nego CT za novu generaciju uređaja. Kada se ubrizgava uninformative beskontrastnoy CT kontrastno sredstvo.

Ako nakon ovih ispitivanja i neuroimaging uzrok koma ostaje nejasno i bez znakova likvorovyvodyaschih opstrukcije, što može dovesti do značajnog povećanja ICP, lumbalne punkcije obavlja mjerenja CSF tlaka i da se eliminiraju infekciju, subarahoidna krvarenja ili druge abnormalnosti. Lumbalna punkcija ne može izvršiti sve dok se pomoću slikovnog neuroprikazivanja nije isključeno stvaranje volumena u kranijalni šupljine i opstruktivne hidrocefalus. Analiza cerebrospinalnog ćelije tekućine računati s odlučnošću, proteina, glukoze, bojenje po Gramu i bakterijske inokulacije i na iskazu posebnim studija.

Ako sumnjate da je povišen intrakranijalni tlak se mjeri CSF pritisak. To dovodi do hiperventilacije hypocapnia, što zauzvrat doprinosi globalnom smanjenju moždanog krvotoka zbog vazokonstrikcije.

Smanjenje PCO₂ 40 mm Hg. Čl. do 30 mm Hg. Čl. može smanjiti ICP za oko 30%.

S povećanjem ICP, mora se kontinuirano prati.

Ako je dijagnoza nejasna, moguće je provesti EEG. Većina bolesnika u komi EEG pokazala usporavanje i opadanje aktivnosti amplitude, što je nespecifični simptomi, ali je uobičajeno u metaboličke encefalopatije. Međutim, EEG monitoring može pomoći identificirati nekonvulzivni status epilepticus. U takvim slučajevima, EEG pokazuje impulse.

Procjena ozbiljnosti kome

• Glasgow coma scale.
• Znakovi mozga hernije i / ili kompresiju. Moždanog debla

Koma: prva pomoć

prioritetne linije

1. Stabilizirati stanje pacijenta. Početi terapiju kisikom.
2. Razmotriti potrebu za administraciju tiamina, glukoze, nalokson ili flumazenila.
3. Ispitati pacijenta. Tu meningismus? Odredite težinu koma Glasgow Coma skali. Da li pacijent ima znakove oštećenja moždanog debla strukturama? Žarišna ili laterapizatsionnye simptomi?
4. Izraditi plan za daljnje ispitivanje.
5. Pazi na znakove pogoršanja neurološkog statusa i pokušati zaustaviti produbljivanje koma.

stabilizacija pacijenta

Osigurati prohodnosti gornjih dišnih putova, stavljanje bolesnika na njegovoj strani. Procijenite disanje. U prisustvu apneje, abnormalne vrste dah može zahtijevati intubaciju i mehaničku ventilaciju. Definirati pokazatelje arterijskih plinova u krvi.

Podrška cirkulaciju krvi. Korekcija se vrši za infuziju hipotenzija koloidne otopine i inotropicima. Ako je potrebno, dugotrajno liječenje zahtijeva pažljivo praćenje CVP-u i / ili PCWP. Otkrivanje skrivenih izvora krvarenja, kao što je unutar abdomena krvarenja.

Liječenje napadaja: unosom tradicionalnih lijekova, ali su oprezni pretjerane ugnjetavanja svijesti i hipotenzija.

Ispitati razina glukoze u krvi, uree i elektrolite, jetrene enzime, albumin, faktore koagulacije, hrast raditi i izvode toksikološki probir (uključujući razinu hitne određivanje i acetaminofen salicilate). Potrebno je prikupiti urin za toksikologiju screening.

Uvođenje tiamina, glukoza, nalokson i flumazenila

Kada sumnja hipoglikemija neposredno unositi intravenozno s 50 ml 50% glukoze, jer čak u odsutnosti hipoglikemije, doza nije opasan.

U pothranjenih pacijenata glukoze može potaknuti razvoj Wernicke je encefalopatije. Stoga neki liječnici prije propisivanja glukoze dovesti intravenski bolus od 100-200 mg tiamina.

Nalokson propisana samo sumnja opijata intoksikacija (učenike točka) kod bolesnika u komi ili izražena bradypnea. U odraslih nalokson se daje na 0,8-2,0 mg svakih 2-3 minute do maksimalne doze od 10 mg.

Flumazenil se primjenjuje samo u slučaju sumnje na trovanje benzodiazepinami- je kontraindiciran u bolesnika s epilepsijom za dugo vremena uzimanja benzodiazepina. U odraslih, flumazenil se daje u dozi od 200 ug na 15 C- zatim injektira bolus od 100 g u minuti (uobičajena doza je 300-600 mg).

Nalokson i flumazenil može se ponovno ušla kad ponovno pojavljivanje pospanost.

Koma: Ključni trenuci inspekcija

povijest

Poželjno je da se pojednostavi dijagnostiku. Čak i ako ne možete sastaviti potpunu medicinsku povijest, svjedoci mogu reći da li postoji nagli coma (sumnja na vaskularnu ozljedu) ili postupno, tijekom nekoliko sati ili čak dana, depresija svijesti. Kod pacijenata koji boluju od određenih bolesti, vi svibanj pronaći specifične informacije narukvicu ili lijekove koji su uvijek nose sa sobom. Uz brz, ali temeljit pregled može dobiti puno korisnih informacija za dijagnozu.

Opći pregled

Tjelesna temperatura. Groznica obično ukazuje na infekciju, ali ponekad čak i kada oštećene diencephalic područje. Često se zanemaruje kao uzrok hipotermije komy- treba razmotriti mogućnost myxedema.

Učestalost i broj otkucaja srca. Aritmije mogu biti uzrok smanjenja moždanog krvotoka.

Krvni tlak. Produljeno hipotenzija bilo koje geneze vodi anoksije i cerebralne ishemije. Uz bolesti srca kao što treba uzeti u obzir uzrok hipotenzije krvarenje, sepsa ili trovanja lijekovima.

Disanje uzorak. Ako pacijent ima rijedak disanje treba posumnjati trovanja, kao što su opijati. Duboko, brzo disanje Kussmaula pokazuje acidoze. Ako su oštećenja matične strukture promatrane karakteristične patološke tipove disanja.

Disanje. Miris alkohola, acetona, urina ili miris jetre.

Koža. Na glavi može otkriti traumatskih ozljeda. Modrica na kožu ili na području mastoidnog nastavka postupka, krvarenja nazalnih prolaza ili slušni meatus predlažemo prijelom lubanje baze. Osip se može ukazivati ​​meningitis. Pacijent može otkriti znakove kronične bolesti jetre i tamni urin. Otkrivanje injekcije trebao biti pokazatelj droga.

Srce. Koma može pratiti bakterijskog endokarditisa ili vaskulitisa s inherentnim srca šum.

Trbuh. Povećanje veličine unutarnjih organa može pomoći u dijagnosticiranju uzroka komu. Važno je da ne propustite znakove unutar trbušne katastrofe, poput perforacija šupljeg organa ili disekciju aorte.

Očnog fundusa. Oticanje optičkog živca papila ukazuje na povišen intrakranijalni tlak, ali nedostatak simptoma ne isključuje intrakranijskog tlaka. Pathognomonic subarahnoidnog krvarenja, koja, međutim, rijetki - krvarenja staklastog tijela. Detekcija znakovi dijabetes ili dijabetične retinopatije, hipertenzivna encefalopatija ukazuje na prisutnost odgovarajuće podrijetla.

Postoje li znakovi meningism?

Provjerite za vrat ukočenost trebao biti tek nakon eliminacije ozljede vratne kralježnice. Krutost označava iritaciju moždanih ovojnica, ili krv kao rezultat upale i infiltracije. Ako postoji da se pretpostaviti meningism meningitis, encefalitis ili subarahnoidnog krvarenja. Ako se sumnja na meningitis, odmah se propisati antibiotik.

Na temelju Glasgow Coma skale

Otkriva disfunkcije moždanog debla i lateralizatsionnye simptoma. Kada provjerite motor odgovor može dekortikatsionnaya držanje ili decerebrate krutost. Ovi simptomi su dio sindroma cerebralne hernije.

Da li pacijent ima simptome disfunkcije moždanog debla?

Za detaljne informacije, procijeniti:

• zjenice odgovor na svjetlo;
• rožnice refleks;
• oči položaja u mirovanju;
• Spontano kretanje zjenice;
• okulotsefalichesky refleks i uzorak „lutke oči” (bez ozljede leđne moždine);
• okulovestibulyarny refleks i temperature uzorka;
• gutanja;
• vrsta disanja.

može doći do oštećenja matičnih strukturama i u organskom postupku (oštećenje stabljike ili efekta kada klinaste i metaboličkih poremećaja, kao što su trovanje lijeka, a zatim i difuznu obično nepovratnu disfunkcije.

U prisutnosti žarišnih simptoma matičnih često uzrokuju komu je unutarnja strukturna oštećenja ili patološki procesi u moždanom deblu.

Kada rostralan-repni progresija matičnih simptoma treba misliti na hernije.

U prisutnosti difuzno leđne disfunkcije može biti teško razlikovati organske i metabolički uzrokuje. Najvažniji dijagnostički obilježje metaboličkog komi - štedi reakcije učenika na vidjelo, osim u vrlo rijetkim slučajevima gdje je još uvijek prisutan (u slučaju trovanja atropin, skopolamin, glutetimid matične funkcije su u depresiji, što dovodi do abnormalne promjene u zjenice).

Da li pacijent ima simptome lateralizatsionnye?

Definicija moždanog debla refleksa, rezultat na Glasgow Coma Scale i općeg pregleda može otkriti asimetrije lica, razlika u tonusa mišića, reflekse i jog oznaka na obje strane. Svi ovi znakovi ukazuju na mogućnost organskog oštećenja, iako ponekad fokalne neurološke simptome također može pojaviti u komi od metaboličkog podrijetla.

Koma: liječenje

• Odmah mjere za stabilizaciju.
• Potporne terapije, uključujući praćenje intrakranijalnog tlaka i korekciju ukoliko je to potrebno.
• Prijenos pacijenta na intenzivnoj njezi.
• Liječenje bolesti je uzrok gubitka svijesti.

Budući da su neki pacijenti u komi pate od pothranjenosti i skloni su razvoju Wernicke je encefalopatija, potrebno je rutinski ih propisati tiamina. Zbog sumnje trovanja opioidnog intravenski 2 mg naloksona. U traumatskih ozljeda potrebno je imobilizirati vratne kralježnice. U slučaju sumnje na predoziranja posljednjih droge, nakon intubacije dušnika mora biti ispran kroz želudac gustu sondom oralno. Zatim, pomoću sonde može ući u aktivni ugljen.

dušnika intubacija. Bolesnici koji imaju bilo koju od sljedećih karakteristika, potrebno je da se spriječi aspiracija intubirati i osigurati odgovarajuću ventilaciju.

• Rijetko, površinski ili teško disanje (mjehurića) disanje.
• Smanjena zasićenja krv 0?, Koja se određuje puls oximetry (smanjena karbonacijske) ili kod mjerenja arterijskog krvnog plinova.
• Povreda refleksije od sluznici gornjih dišnih puteva.
• Značajno smanjenje razine budnosti.

Ako sumnjate da je povećanje ICP intubacije mora obaviti brzo kroz usta, koristi za opuštanje mišića. Intubacija nazalno manje poželjni. Pacijent s sačuvana spontano disanje nazotrahealne intubacije uzrokuje kašalj i gušenje što još više povećava intrakranijalnog tlaka, koji je povećan kao posljedica patoloških procesa u kranijalne šupljine.

Da bi se smanjio porast intrakranijskog tlaka koji se može pojaviti tijekom manipulacije dišnih puteva, neki stručnjaci preporučuju korištenje intravenske lidokaina. Prije uvođenja miorelaksanata sedativno pacijenta. Dobar izbor u bolesnika s traumom pacijenata kod kojih postoji hipotenzija, etomidat je zato što minimalno utječe na krvni tlak. Postoje dokazi o visokom incidencijom od adrenalne insuficijencije u primjeni etomidat. Vidi, npr Curr Opin Anaesthesiol. 2013 kolovoza do 26 (4), 404-8). Alternativno, u odsutnosti hipotenzije i niskog rizika od njegovog razvoja, propofol se mogu koristiti (ako ih ima). Kao sedativ sukcinilholin obično primjenjuje. Međutim, korištenje miorelaksanata bi trebalo biti moguće smanjiti ili izbjegavati, jer oni mogu ometati procjenu neurološkog statusa i maska ​​njegove promjene.

Za procjenu adekvatnosti oksigenacije i ventilacije treba koristiti puls oximetry.

kontrola ICP. Uz povećanje ICP uz to potrebno je praćenje i kontrolu tlaka cerebralne perfuzije.

Kontrola visoke ICP se provodi uz upotrebu nekoliko strategija.

• umirenje. Sedacija može biti potrebna za liječenje uznemirenosti, prekomjerna aktivnost mišića ili za liječenje boli, čija prisutnost dovodi do povećanja intrakranijalnog tlaka. Odrasli obično koristi propofol. Početni bolus ne koristi. Najčešća nuspojava propofola je hipotenzija. S produljenom primjenom lijeka u visokim dozama mogu razviti pankreatitis. Benzodiazepini se također može koristiti. Budući da je uporaba sedativa može ometati i maska ​​neurološki pregled neurološki status promjene, to bi trebao biti je zadržao na minimum i izbjegavanje moguće. Također je moguće da se izbjegne korištenje antipsihotika, jer oni mogu usporiti oporavak. Sedativi se ne mogu koristiti za liječenje agitacije i delirij povezane s hipoksijom, potrebno je koristiti umjesto O₂
• hiperventilacija. To dovodi do hiperventilacije hypocapnia, što uzrokuje vazokonstrikciju i globalne cerebralne smanjenje protoka krvi. Smanjenje PCO do 40 mm Hg. Čl. do 30 mm Hg. Čl. može smanjiti ICP za oko 30%. Kada se koristi sa smanjenom hiperventilacija P 28 mm Hg. Čl. do 33 mm Hg. Čl. ICP se smanjuje za oko 30 minuta. Ovaj pristup se koristi od strane nekih stručnjaka kao privremenu mjeru do trenutka kada je učinak drugih intervencija će se razviti. Izbjegavajte agresivne hiperventilaciju na niže PCO₂ na razini <25 мм рт. ст., т.к. при этом церебральный кровоток может снизиться до такой степени, что разовьются ишемические изменения. Для коррекции повышенного ВЧД могут использоваться другие методы.
• hidratacija. koriste izotonične otopine. Izdanje slobodne vode u tijelu zbog intravenske tekućine može dovesti do pogoršanja moždanog edema ne bi trebalo koristiti, međutim takva rješenja. Volumen ubrizganog tekućine može biti donekle ograničen, ali pacijenti treba održavati normo-volaemia. U odsutnosti znakova fluida preopterećenja dehidracije ili intravenske tekućine može početi sa slanom brzinom od 50-75 h / ml. Brzina primjene može se povećavati ili smanjivati ​​ovisno o razini u serumu natrijevog osmolalnosti i svojstva izlučivanje urina kašnjenje tekućine (na primjer, oteklina).
• diuretici. Serum osmolalnost treba održavati na 295-320 mmol / kg. Osmotskih diuretici mogu se primijeniti intravenski u cilju smanjenja intrakranijalnog tlaka i održavanje u serumu osmolalnost. Kreću vode iz tkiva mozga u plazmi osmotski gradijent, što u konačnici dovodi do postizanja ravnoteže. Učinkovitost tih lijekova je smanjen nakon nekoliko sati. Stoga, oni moraju biti namijenjena za pacijente sa pogoršanje stanja ili se koristi prije operacije u bolesnika s hematomima. Otopina manitola daje ako je potrebno. Jer osmotskih diuretici povećava izlučivanje vode u usporedbi s izlučivanjem natrija, zatim s produljenom upotrebom manitola mogu razviti i hipovolemije hiponatrijemiju. Kako bi se smanjila ukupna količina vode koja se koristi u tijelu furosemid, pogotovo kada je potrebno da se izbjegne prolazni hypervolemia nakon davanja manitola. Kada koristite osmotska diuretike trebaju pažljivo pratiti ravnotežu tekućine i elektrolita. Još najviše proučavani lijek koji potencijalno ima osmotski učinak i mogu se koristiti za ispravljanje ICP je 3% otopina natrijevog klorida.
• kontrola krvnog tlaka. Sustavna primjena antihipertenziva je prikazan samo u slučaju teškog hipertenzije (>180/95 mm Hg. v.).
• kortikosteroidi. Ti lijekovi se obično koriste kod pacijenata s tumorima mozga ili apscesa, ali neučinkovit u trauma glave, moždanog krvarenja, ishemijski moždani udar ili hipoksičnog oštećenja nakon srčanog zastoja. Povećanje kortikosteroidi u razine glukoze u krvi, što može pogoršati učinke cerebralnom ishemijom i otežava tijek dijabetesa. Nakon početne doze 20-100 mg deksametazona je učinkovita primjena lijeka do 4 puta na dan, koji omogućuje da se minimizira nepoželjne učinke. Deksametazon se mogu davati intravenozno ili unutra.

Ako intrakranijalni tlak i dalje raste, unatoč naporima da se to ispravi, možete koristiti sljedeće metode.

• Pentobarbitala koma. Pentobarbitala može dovesti do smanjenja moždanog krvotoka i moždanih metaboličke potrebe. Međutim, informacije o izvedivosti njegove uporabe i dalje kontroverzna, kao učinak na klinički ishod nije jedinstveno povoljan. Koma je inducirana intravenoznim davanjem pentobarbitala. Doza se može prilagoditi da suprimira izbijanje aktivnost na EEG nadzor se provode kontinuirano. Hipotenzija se često događa, popravljanje koja rješenja, a ako je potrebno, vasopressors su uvedeni. Druge moguće nuspojave uključuju aritmije, infarkta depresiju i poremećaje pridržavanje ili oslobađanje glutamina.
• Decompressive kraniotomija. Kako bi se osigurao dodatni prostor za moždano tkivo prolazi otekline može se provoditi s plastičnim kraniotomija dure. Ova smetnja se može spriječiti smrt pacijenta, ali općenito funkcionalna ishod može biti poboljšana u maloj mjeri. Kraniotomija je najkorisnija u bolesnika s velikim cerebralni infarkt zbog prijetnji hernije, pogotovo ako dob pacijenta <50 лет.

Dugotrajno liječenje. Pacijenti trebaju biti pažljivo organizirani dugotrajno liječenje. Trebalo bi izbjegavati uporabu stimulans i sedativi i opioida.

Enteralna prehrana se provodi u skladu sa sigurnosnim mjerama kako bi spriječio aspiracija. Ako je potrebno, postavite perkutane endoskopske eyunostoma.

Rano i uporni pozornost na proizvode za njegu kože, uključujući i provjere za nedostatke na koži, osobito u područjima podliježu pritisku, potrebno je spriječiti nastanak dekubitusa.

Pasivna prijedlog da se poveća raspon pokreta u zglobovima, koji se održavaju stručnjak u fizikalnoj terapiji, može doprinijeti prevenciji dekubitusa. Također je potrebno poduzeti akciju usmjerenu na sprječavanje infekcija mokraćnog sustava i duboke venske tromboze.

MR - više osjetljiva metoda za otkrivanje unutarnje oštećenje moždanog debla.

U nedostatku poboljšanje pacijentova stanja lumbalne punkcije može ponoviti sljedeći dan.

liječenje podupire

Praćenje rasta neurološki simptomi

• To zahtijeva redovito praćenje vitalnih znakova i neurološki status.
• Glavni razlog pogoršanja neurološkog statusa s organskim oštećenjima mozga - impaction od moždanog debla s dislokacija sindrom.
• Ostali uzroci propadanja može biti elektrolit i metabolički poremećaji, hipovolemije ili prekomjerno uzimanje tekućine. Kako bi se izbjegle takve probleme zahtijeva redovitu procjenu ravnoteže tekućine i elektrolita u krvi.

Prognoza komi

Na primjer, odsustvo moždanog debla reflekse u slučaju srčanog zastoja ukazuje na lošu prognozu, ali da to nije uvijek slučaj s predoziranjem sedativima. Općenito, ako je stanje nereagiranje se održava za <6 ч,то прогноз более благоприятный.

Rano obnova govora (čak i neshvatljivo), spontani pokreti očnih jabučica ili izvršenja uputa za pacijente u komi, služi kao povoljan prognostički znak. Kada reverzibilni poremećaji (primjerice s predoziranjem sedativima, određenih metaboličkih poremećaja kao što su uremija) bolesnici mogu izgubiti sve matične reflekse i motoričke reakcije, no smanjenje može biti potpuna.

U bolesnika nakon srčanog zastoja isključiti druge važne uzroke koma, uključujući i sedativno djelovanje, blokiranje neuromuskularni prijenos, hipotermija, metabolički poremećaji i tešku jetrenu ili zatajenje bubrega. Ako matične refleksi odsutni u prvom danu ili kasnije nestati, što je prikazano na evaluaciju za smrt mozga. Loša prognoza ukazuje na bilo koju od sljedećih činjenica.

• Mioklona status epilepticus (bilateralna sinkroni uvijanje smanjenje aksijalne muskulature, često popraćeno otvaranje oka).
• Nedostatak photoreactions tijekom 24-72 sata nakon srčanog zastoja.
• Odsustvo refleksa rožnice tijekom 72 sata nakon srčanog zastoja.
• Ekstenzora odgovor ili izostanak odgovora na bolni podražaj od 72 sata nakon srčanog zastoja.
• Nedostatak N20 komponenta u proučavanju somatosenzornih evociranih potencijala ili razine neuron-specifične enolaze >33 ug / l.

Bolesnici koji se podvrgavaju terapijske hipotermije, na gore vremenskim intervalima od 72 sata treba dodati, budući da tijekom hipotermije usporava oporavak neurološke funkcije. U nedostatku gore navedenih simptoma ishod obično (ali ne uvijek) nepovoljna. Stoga, odluka o prestanku terapije održavanja može biti izazov.

Prognoza komatoznog pacijenata s traumatskom ozljedom mozga je povezana s procjenom na Glasgow Coma skale. Pri ocjenjivanju 8 ili manje bodova prognozu je vrlo loša. Kada se upotreba ne-traumatske kome samo predvidjeti Glasgow ishod ljestvica ne daje pouzdane rezultate. Bolesnici s trovanjem lijekovima u vrijeme primitka može imati vrlo nizak rezultat na Glasgow Coma skali, ali dobru prognozu za oporavak. Kvalifikacije prognoza u ne-traumatske koma geneze na temelju konvencionalnih podacima inspekcije. Na primjer, ako u roku od 24 sata zjenice, refleksi rožnice i okulovestibulyarnye nije obnovljena, vjerojatnost preživljavanja takvog pacijenta je izuzetno niska.

ud pareza: Dijagnoza

povijest

Potrebno je razjasniti sljedeći povijesti bolesti:

• naglo dolazi postupno i napreduje;
• slabost ili nedostatak koordinacije;
• pareza gornjih udova ili mišiće lica;
• simetrični ili asimetrični pareza;
• srodnog osjetilnih simptoma kao što su ukočenost ili parestezija;
• teškoće u gutanju, izražava, mokrenja ili defecating;
• bol u leđima i vrata;

Plan za daljnje ispitivanje

Povijest, podaci fizikapnogo i laboratorijska istraživanja mogu pomoći u postavljanju dijagnoze. Često, međutim, ne može biti tako brzo uspostaviti dijagnozu. S praktične točke gledišta preporuča se kod svih bolesnika podijeljenih u skupine prema sljedećoj shemi. Bolesnici s netaknutim matičnih funkcija.

Hitno provesti mozak CT može otkriti:

• operabilno oštećenja (na primjer, subduralni hematom, subarahnoidno ili intracerebralno krvarenje) - propisati odgovarajući tretman;
• operirati oštećenja (na primjer, miokardijalna sloj bilateralni kortikalni mozga) - obrada nosača;
• Izostanak patoloških promjena: treba izvesti lumbalnu CSF analiza punktsiyu- omogućuje vam da postavite infektivni proces (meningitis, encefalitis).

Pod normalnim cijenama pića najvjerojatnije uzrok komi - povredu metabolizam.

Bolesnici s oštećenjem funkcije stabljike

Utvrditi da li pacijent ima simptome moždanog hernije.

U prisutnost sindroma brzo progresivni dislokacija ući manitol, hiperventilacija početi mehanički način ventilacije i odmah kontaktirati kirurg.

Ako je povećanje neuroloških simptoma tako brzo događa, možete unijeti manitol i hitno izvršiti CT.

Čak i ako napredovanje simptoma matične ne nastaviti isključiti CT podložnu kirurško liječenje ili bulk procesu s lokalizaciju krvarenja u stražnjem trend (npr, krvarenje u malom mozgu).

U nedostatku lezije na CT treba obaviti lumbalna punkcija isključiti infekcije CNS. Ako je studija cerebrospinalnog patologije tekućine se ne objavi, potrebno je razmišljati o unutarnjem oštećenja moždanog debla, koje se ne mogu uočiti pomoću CT:

• sistemski simptomi poput opće slabosti, groznice, proljeva i povraćanja, artralgija;
• prenio traumu;
• prethodnih bolesti, kao što su hipertenzija, koronarna bolest srca, moždani udar, dijabetes, bolesti vezivnog tkiva, imunodeficijencije;
• lijekove kao što su isoniazid, phenytoin, vinkristin, metronidazol.

inspekcija

Što je priroda slabost mišića?

Što motoneurona zadivljen: gore, dolje, ili u kombinaciji?

Ako su gornji motorni neuroni oštećeni, da li oni pripadaju piramide grupi? Primjerice, prevalencija slabost u ekstenzornog mišića gornjih ekstremiteta u odnosu na mišićno-slabost sgibatelyami- prevlast flexor mišića u donjim ekstremitetima u usporedbi s mišićima ekstenzije.

Bilo rastuće slabosti umora pri obavljanju uzastopne napore? Kao i kod mijastenije gravis.

Promatrano li pacijent ima nenamjeran pokreta? Postoji svibanj biti drhtanje, grčevi ili miokponusy.

Što je pacijent je hod? Važno je procijeniti pacijenta kao mogući hod. To se može promatrati hemiplegic hod, ataksija (malog mozga i senzorne), miješanje hod (manja oštećenja motoričkih neurona), pacijent može hodati waddling (myopathic hod), može se primijetiti podrhtavanje tijekom kretanja (parkinsonizam) ,.

Postoji li smanjenje osjetljivosti? Gdje? Utvrditi je li razina osjetljivosti? Prepoznajte senzorne poremećaje je često teško. Ne treba zaboraviti da provjerite sve vrste osjetljivosti, a osjetljivost stražnje površine donjih udova do sfinktera anusa.

Koje vrste osjetljivosti nedostaje? Povreda na području stražnjeg stupa čini nemoguće prepoznati položaj zajedničkog i vibracija astereognozisu i osjetilnog ataksija. Šteta spinothalamic put vodi do slabljenja reakcija na bol i temperaturu.

povijest podataka i pregled pomoći u uspostavi zahvaćeno područje i uzimajući u obzir dob pacijenta ukazuju na vjerojatnost procesa bolesti koja je u osnovi pojavu slabosti mišića.

Laboratorijski i instrumentalna ispitivanja

Odaberite početno istraživačka metoda ovisi o vjerojatne dijagnoze. Ispod su moguće metode.

Bolesti koje ne smijete zaobići

• Kompresije leđne moždine.
• Guillain-Barre sindrom.
• Subduralni hematom.
• Moždani udar.

Vjerojatni dijagnoze pareza

• Demijelinacijska (multipla skleroza, nakon prethodnog infekcija i dr.).
• Maligni proces (karcinomatozna meningitis, intrakranijalni tumor).
• Siringomijeliju.
• gubitak neurona motora.
• Nedostataka vitamina (uspinjača myelosis).
• Periferne neuropatije (toksični, šećer dijabetes, autoimuni, amiloidna et al.).
• Tuberkuloza, sifilis.

Moguće metode ispitivanja

• Test krvi: hrast, urea i elektrolita, testovi funkcije jetre, ESR, EOT, prostata-specifični antigen, vitamin B₁₂, folatima. Frakcije proteina, serološki testovi za sifilis.
• CT.
• MR mozgu i leđnoj moždini.
• Analiza tekućina: Protein, stanice oligokponalnye antitijela.
• Vidni evocirani potencijali.
• Elektromiografija.
• Proučavanje vodljivosti živca.
• Tenzilonovy testa.
• Biopsija mišića.

praktične preporuke

Pacijent, koji se lako može voziti bicikl, ali ima poteškoća u neposrednoj stanje uzrokovano stenozom lumbalne kralježnice.