Medicine utemeljene na dokazima i medicinske logike

Učinkoviti dijagnostičke metode i liječenja bolesti prenosila s učitelja na učenika. Ova metoda treninga ima niz očitih nedostataka. Konkretno, to je pod utjecajem prekomjerne opredjeljenje za trening svoje medicinske empirijski stečeno iskustvo i nemogućnost ili nesposobnost da brzo nadogradnju stare metode i predstaviti novi, sofisticiraniji. Osim toga, precijenio značaj rezultata promatranja ograničenom broju bolesnika bez procjene koristi i štete od liječenja pacijenta. Univerzalno priznata formalizirane pravila za procjenu pouzdanosti metode pregleda i liječenja bolesnika su nestali.

U vezi s realizacijom važnosti pouzdanih podataka u dijagnostici i liječenju bolesti iz 1980-ih počeli smo provoditi utemeljene na pristup donošenju liječnik kliničkom odlučivanju, koji se temelji na dva uvjeta:

• platiti više pozornosti na ocjeni koristi u liječenju / dijagnoze bolesti i rizik od medicinske intervencije,
• odabrati najbolju medicinsku intervenciju iz piramide Podaci u znanstvenoj literaturi, koje leže u podnožju metodoloških slabosti rada, a svoj vrhunac - najpouzdaniji znanstvena istraživanja.

medicine temeljene uspoređuje podatke o bolesniku (privatnih podataka) s rezultatima istraživanja dobivenim u skupini bolesnika (opće informacije).

Poznato je da je točniji je odlučnost, pa je manje jasno. A s obzirom iznad, jedan od tipičnih definicije medicina temeljena na dokazima, mnogi misle nije sasvim jasno. S tim u vezi, mi ćemo dati jasan, ali može biti manje točna interpretacija pojma „medicine utemeljene na dokazima”. Ako je apsolutno pojednostaviti, dokaz-based medicine - klinička prosudba na temelju pouzdanih znanstvenih podataka ili, drugim riječima, znanstveni podaci koji mogu biti pouzdana. Postavlja se prirodno pitanje - onda postoje znanstveni podaci koji se ne može vjerovati? Kako onda oni ispostavilo da je znanstveno?

Video: Učinkovitost jetrenih s pozicije medicine utemeljene na dokazima. Plyusnin SV

Mi treba odmah eliminirati nelojalnu zastupljenosti znanstvenih podataka - stane rezultate znanstvenih istraživanja u okviru očekivanog istraživač ili desno (iz bilo kojeg razloga) rezultat istraživača. Ovi istraživački radovi su rijetki, a oni ne uzimaju u obzir u medicine utemeljene na dokazima. Radi se o dobroj vjeri napravio znanstvenih istraživanja, rezultati kojih se ne može smatrati pouzdanim. Tipičan primjer nepouzdanih rezultata je znanstvena studija koja, iako je utvrđeno da promijeni parametar ispitivanja u očekivanom smjeru, ali to nije bila značajna. I proširiti opseg istraživanja, tako da je rezultat bio uvjerljiv, autori znanstvenog rada nema resurse (novac, bolesni, kvalifikacija, itd).

Zašto onda objaviti takve nepouzdane podatke u znanstvenoj literaturi? Odgovor je sljedeći. Ako je takav rad u jednini, onda njegovi rezultati ne mogu se koristiti u kliničkoj praksi (utemeljene na dokazima lijek). Međutim, ako je sličan rad objavljen u znanstvenoj literaturi, dosta, uz pomoć posebnih metoda (meta-analiza), razvijenim u okviru medicine temeljene, rezultati ove vrste posla može pretvoriti u pouzdane činjenice.

Razmotrimo primjer meta-analiza, za koju se odabrani znanstveni radovi koji zadovoljavaju određene kriterije organizacije pouzdanost istraživanja. U ovom slučaju, nije sve odabrane artikle pouzdani rezultati su dobiveni neki utjecaj, primjerice, liječenje. Rezultati tih istraživanja su obično u obliku grafa, koja se može smatrati kao shematski sliku šume s dovoljno mašte.

Pretpostavimo da nepouzdane rezultate - posljedica neadekvatne istraživanju velikoj grupi. Tada je jedinstvo grupe pacijenata u jednom članku velike grupe (s pouzdanim i nepouzdanih rezultata) može dati rezultat u iznosu od visoke vjernosti - najnižu točku grafa. Otuda i ime - meta-analiza, odnosno analiza rezultata izvan ( „meta”) odvojena videa. Rezultat je sljedeći: „logičan” zaključak. Kao pouzdan rezultat meta-analiza je dobivena kombiniranjem članaka s pouzdanim i nepouzdanih rezultata, mora se pretpostaviti da je u su svi uključeni u meta-analizi studija istraživali učinak je pozitivan. I značajno pozitivan meta-analiza je u velikoj mjeri ovisi o radu uključena u njoj sa značajnim učinkom. Nego u bolje radne pozitivan rezultat i što to autentično, više pouzdan dokaz učinkovitosti utjecaja u meta-analizi. Međutim, ta logika je prilično kontroverzna. Kako bi se provjerila ova, smatra da je graf detaljnije.

Graf pokazuje da meta-analiza odabranih četiri djela pripadaju istoj istraživačke skupine (Gitswiller i sur.). I to je ta skupina istraživača dobila je najuvjerljivije pozitivne rezultate, jer je jedna grupa, a zatim u analizu nije zapravo rade četiri, i jedan. Zatim, ako pretpostavimo (kao misaoni eksperiment) da je istraživačka skupina provela istraživanje pristran i da ga isključiti iz rezultata analize, neki od preostalih studija će biti nemoguće kombinirati pouzdan rezultat. Na kraju ispada da je u većini djela negativne rezultate. A kada uzmete u obzir da radije objaviti pozitivne rezultate zapravo zastupljene u znanstvenoj literaturi, informacija je daleko od potpune, a meta-analiza nije idealan način dokazivanja pouzdanosti liječenja ili dijagnosticiranja bolesti.

Meta-analiza je predložio epidemiologa samo za izračun potrebnog broja pacijenata uključenih u studiju kako bi se osiguralo statistički valjane pokazatelje planiranog istraživanja, a ne za izradu kategoričke i konačne presude. Iz tog razloga, rezultati meta-analize treba biti osnova za planiranje kliničkih pokusa u kojima su dobiveni u rezultatima meta-analize treba još potvrditi. Dakle, čak i ozbiljna istraživanja, rezultati kojih su bila podvrgnuta meta-analizi, treba uzeti vrlo kritična. Iako treba napomenuti da je meta-analiza prepoznat kao najbolji alat za medicine utemeljene na dokazima.

Drugi primjer potencijalne nepouzdanosti pojedinih znanstvenih eksperimenata. Za veću kontrolu nad studija koristi tzv dvostruko slijepa - niti pacijent (level 1 „zasljepljujući”) i liječnika (drugi stupanj „zasljepljujući”) ne znam razboli lijek ili placebo ( „dummy”). Na kraju studije usporedili rezultate liječenja. Očito je droga trebala imati znatno bolji učinak. Ako je studija koristi „zasljepljujući”, poziv je pod kontrolom, a ako je izbor placebo / lijeka za liječenje događa slučajno, zove se randomizirana kontrolirana studija (RCT).

Lukavstvo RCT se može vidjeti u poznatoj anegdoti o znanstveniku. Nesretni znanstvenik odlučio je provjeriti gdje je buha je organ sluha. Za to, on je otkinuo neke buhe noge i naredio im da skok. Od buhe skok zaustaviti bez nogu, znanstvenik je napravio „prirodni” zaključak da je organ sluh od buha je u nogama.

Mi dopuniti ovu anegdotu: Pretpostavljam da buhe istraživač - savjestan znanstvenika koji je odlučio da se potvrde rezultati u RCT-a. Da biste to učinili, on je pitao svog kolegu do suza neke buha stopala - ovisno o tome da li je pismo-glava. Zatim staviti u vreću buha s nogama i bez njih, a vrećicu shake mix dobro buhe. Zatim je pitao kolegu da slijepo ukloniti buhe iz vrećice i stavio na stol, a on je naredio buha skočiti pa tek onda istražuju postoji kod buha noge ili ne. Očito je da u ovom slučaju, skok će ne samo buhe bez noge, a znanstvenici konačno „uvjeren” da je organ sluha je u nogama. U isto vrijeme, kao što vidimo, mi smo ispunjeni svi formalni karakteristike pravilno dvostruko slijepoj studiji:

• stopala odcijepljen, nisu svi buha (učinak „tj” duda upravljivosti);
• noga slučajno rastrgan (slučajnim odabirom);
• znanstvenik, odabirom buha nije poznat ili nije sa karticama buha (prvi „zasljepljujuće”)
• glavni istraživač od buha koji je dao nalog buha skok, nisu li oni imaju buha nogu (druga „sljepilo”).

Ipak, zaključak pokazao netočne. Ako eksperiment je planirana kao cjelina to nije istina, čak najsofisticiraniji tehničke metode njegova organizacija ne može popraviti ništa. Što greška? Metoda istraživanja, koja ne odgovara zadatku - proučavanje sluha u buha. Izbor kretanja živo biće u odgovoru na zvuk kao kriterij „da čuje / sluša” u načelu ne uzrokuje određeni prigovor, budući da je poznato promatranje. Međutim, ova životinja mora imati barem mogućnost da se presele, koja je oduzeta znanstvenik buha, podižući noge.

Na temelju toga, jasno je da moderna dijagnostika bolesti treba se temeljiti na pouzdanim znanstvenim dokazima, a to nije lako, jer nisu svi činjenice objavljeni u znanstvenim člancima, dokazano.

Godine 2002. klasifikacija stupnja pouzdanosti znanstvene dannyh1 koji procijenio rizik od medicinske intervencije, metodološku kvalitetu studija, te na temelju toga davati preporuke.

Grade 1 - prednosti medicinske intervencije na štete za zdravlje su jasno i potpuno opravdali troškove, dok je na razini 2 preporuke su manje uvjerljivi. Abeceda stupanj odražava kvalitetu istraživanja:

• A - RCT nedvojbeno pouzdane rezultate;
• B - RCT s manje pouzdanih znanstvenih rezultata;
• C - opservacijskih studija ili probne rezultati iz jedne skupine na drugu grupu estrapoliruyutsya;
• C + - s dovoljno pouzdane rezultate zbog malog obujma istraživanja ili drugih razloga.

U ovoj klasifikaciji, važnu ulogu u procjeni pouzdanosti dijagnostičkog testa igra izračun osjetljivosti i specifičnosti. Osjetljivost testa izračunava se na sljedeći način:

Th = FE / (IP + EA),

gdje Th - osjetljivost testa- SP - istina pozitivno testa- LO - lažno negativan rezultat testa.

test osjetljivosti - omjer broja pacijenata s, opravdan testom (pravi pozitivan rezultat u nazivniku formule) dijagnosticiran, na stvarni broj bolesnika (istina pozitivan + lažno negativnih rezultata u nazivniku), pa ga se može smatrati pokazatelj pravih pozitivnih testova (pozitivna za bolest).

Specifičnost testa izračunava se na sljedeći način:

PT = IO / (AI + LP)

gdje PT - specifičnost testa- IO - istina negativni kao posljedicu LP - lažno pozitivan rezultat.

Specifičnost testa - omjer broja zdravih osoba ne dijagnosticira opravdan u testu (pravi negativni rezultat u brojniku formule), prema stvarnom broju zdravih (uistinu negativni + lažno pozitivnog rezultata u nazivniku). Njemu je u tom smislu, može smatrati pokazatelj pravih negativnih testova (negativni zdrava).

Video: Vasily Vlasov: Što je "medicine temeljene"

Razmotrimo primjer dokaza za endokrinologiju, kako unutar gradacijama 1A-2C procijeniti neke dijagnostičke testove.

Primjer. U prilog dijagnostičkog hipotezu „Cushingov bolest” treba magnetnu rezonanciju (MRI) od hipofize. Hipofiza tumor u ovoj studiji detektiran u 50-70% pacijenata, Kada su tumori veći od 6 mm u promjeru, te biokemijski testovi pozitivnih (deksametazonom suzbijanja ispitivanja, koje su karakteristične za Cushing-ova bolest), smatra se da je potvrđen dijagnoze (dijagnostički hipoteza prevodi u konačni dijagnoze), a pacijent je propisana odgovarajući tretman. Međutim, s karakterističnim promjenama otkrivene MRI hipofize tumora kod 10% ispitanika, bez endokrinih bolesti koje su prikazane na Ref 1C osobine:

U 100 zdravih dobrovoljaca i 57 bolesnika s Cushing bolest je provedeno na MRI visoke rezolucije. Dobivene slike su zatražili da se vrednovati tri samostalno kvalificiranih dijagnosticirani subjekti koji nisu prijavili ( „zasljepljujući”). U Cushing bolest otkriveni su lezije na MRI u 56%, iako oni nisu u korelaciji s onim što je uočeno u toku operacije na hipofizi. U zdravih dobrovoljaca pronađeni su skenira promjene u 10% slučajeva.

Dakle, ako je mala veličina tumora hipofize (manje od 6 mm), vjerojatnost je dovoljno visok da je irelevantan za Cushing bolest ne. Osim toga, čak i Cushingova bolest samo polovica pacijenata kod tomograms vidljivo obilježje mijenjati hipofize tumora. Prema tome, kada je veličina male hipofiza tumor ili odsutnost bilo promjena na MRI dijagnostika Cushing bolest i dalje problematičan. U tim slučajevima dvije Cushing-ova bolest za provjeru poželjno se izvodi bilateralnu uzorkovanje krvi iz slabije petrosal sinusa za određivanje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) ,. Koncentracija ACTH u krvi teče iz hipofize u džep treba biti značajno viša nego u periferne venske cirkulacije da sintetizira ACTH hipofize tumora (koji, u stvari, Cushing-ova bolest).

U ovom postupku, dijagnostički kateter za uzimanje uzoraka krvi je smješten na lijevoj i desnoj kamenih (petroznyh) sinusa i razine ACTH mjereni su istodobno u sinusa i perifernih žila prije i nakon davanja kortikotropin-otpuštajućeg hormona (CRH), koji stimulira lučenje ACTH. Rezultati su interpretirani u skladu s podacima iz kvalitetan rad 1C + 2.

Ovaj rad je provedena ciljana studija pacijenta 281 Cushingov sindrom, u kojem su uzorci krvi provodi stjenovite (petroznyh) sinusa. ACTH u uzorcima krvi prije i nakon primjene KRG obavlja u 262 pacijenata. Dijagnoza je potvrđena od strane operacije u 246 pacijenata. U Cushing ACTH bolesti koncentracija petrosal koncentraciji od sinusa ACTH u perifernim žilama: (a) u bazalnom stanju (bez primjene AWG) - 2raza- u (b) - nakon stimulacije CWP u zrazy.

Osjetljivost na (a) je 95%, a za (b) - 100%, dok je specifičnost - 100% za oba ispitivanja. gradijent >1,4mezhdu lijevo i desno sinusa omogućuje latera lezija.

Rutinska primjena ACTH u krvi uzorkovanja kamenito sinusa je nepoželjan u pogledu složenosti postupka, posebno u slučaju malih veličina „tihi” tumora hipofize, koji se obično ne zahtijevaju nikakvu intervenciju. U tom smislu, predloženo je više od jednostavnog alternativne metode ispitivanja - uzorci krvi iz vratne vene - u kvalitetu rada manje od 1C + 3.

U istraživanju je sudjelovalo 74 pacijenata s kirurškim dokazano Cushing-ova bolest i 14 pacijenata s ektopičnom ACTH sindrom (kirurški potvrđene u 11 pacijenata, okultno - u 3 osobe). U slučaju uzimanja uzoraka krvi od šljunka o ACTH (petroznogo) sinus testa osjetljivosti je bio 98% i specifičnost - 100%. Kada krv uzorkovanje iz jugularne vene osjetljivosti - 83%, specifičnost - 100%. U vezi s tim je preporučeno s ograničenim tehničkim mogućnostima za dijagnostički probir ACTH uzimanje krvi iz jugularne vene, s negativnim rezultatom i različit od nule vjerojatnosti Cushingova bolest - provjeriti dijagnozu uzoraka krvi petrosal sinusa.

Kao što se može vidjeti iz primjera, stupanj pouzdanosti istraživanja ne prelazi + 1C, što je tipično za dijagnostičke testove: literatura je teško pronaći studiju s pouzdanost 1. A. Očito je da je kvaliteta dijagnozi bolesti određuje se ne samo primjereno izbor testa koja korespondira s vjerojatne dijagnoze, ali i pouzdanost sama test, što obično nije najveći u smislu medicine utemeljene na dokazima.

Godine 1989. on je ponudio hijerarhiju pouzdanosti (dokaza) prikazan je u znanstvenoj literaturi data4, koji posebno razmatra pouzdanost i kvalitetu znanstvenih istraživanja.

Primjer korištenja ove klasifikacije - obilježje vodećih znanstvenih radova o utjecaju mršavljenja na manifestaciji dijabetesa tipa 2.

Pravi primjer pokazuje praktičnu primjenu ovog klasifikacijskog problema. Konkretno, što bi trebao napraviti presudu ako u nekim meta-analitičke studije su pokazale da je liječenje roziglitazonom povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti, dok su drugi - ne? Može li se taj problem doći aritmetički: više od meta-analitičkom radu je instaliran, više pouzdan zaključak. U tri meta-analize su pokazale da roziglitazon povećava kardiovaskularni rizik, a samo jedan - da se ne povećava, dakle roziglitazona povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti. S druge strane, jasno je da je Lago i sur. Oni su izgradili svoj identitet na meta-analize randomiziranih kontroliranih ispitivanja provedena vrlo benigno - Za razliku Cobitz, Nissen i znak, koji su isključeni iz njegove analize tih radova. Dakle, kao što je gore navedeno, izbor meta-analize studija u konačni rezultat ovisi. Dijabetes znanstvene zajednice, suočeni s ovim problemom, podijeljena na pristaše povećanim kardiovaskularnim rizikom tijekom liječenja roziglitazonom i njegovih protivnika. U konačnici, međutim, konačnu odluku - da se isključi iz roziglitazon kliničkoj praksi - je izdana u 2010. godini odlukom malu skupinu američkih znanstvenih stručnjaka „Office lijekova i proizvoda” banalno glasova.

Dakle, u ovom trenutku u kontroverznoj medicinskim slučajevima, rješenje zapravo uzima intuitivno, a ne kao rezultat nekih očitih pravila. Stav medicinske istraživačke zajednice medicine utemeljene na dokazima postaje jasno ako se medicinski stručnjaci procjene u odnosu na precizan matematički - ne može biti rezultat množenja, npr «2x2 = 4" , uzmi pravo na temelju ishoda glasovanja skupine uglednih matematičara, Roziglitazonom o rezultatima medicine temeljene su tretirani na taj način! Međutim, u pravednosti treba napomenuti da je medicina još uvijek previše složen za ljudske inteligencije zadatak koji ne daje punu formalizaciju kao „čiste” matematici.

Forte medicine utemeljene na dokazima je da usmjerava iskustvo kliničke prakse iz jedne studije bolesti na mišljenje vještaka, na temelju istraživanja velikih koji se neprestano razvijati i doprinijeti napretku medicinske prakse. EBM je znanstvena osnova za eksperiment, posebno RCT, koji služi kao osnova za kliničku praksu.

RCT - vrlo moćan alat za istraživanje koji omogućuje visok stupanj pouzdanosti za proizvodnju medicinske dokaze, no njegov znanstveni sofisticiranost dok je još bio slaba točka u smislu medicinske prakse. Ne uvijek uspjeti u rutinskoj medicinskoj praksi ispitati (obrađen) bolesnika u strogo u skladu s ispitivanjem pacijenta izabran u ispitivanjima pod strogim kriterijima uključivanja / isključivanja. To znači da su rezultati dobiveni u ispitivanjima, nije u potpunosti moguće da se presele u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Liječnik, uzimajući u obzir rezultate randomiziranih kontroliranih ispitivanja obično su prisiljeni koristiti ih s nekim stupnjem neizvjesnosti, ostavljajući većoj ili manjoj mjeri IU izvan RCT, gledajući ga kao zlatni mlinski sanke, obično nedostižan u kliničkoj praksi. Inače, u većine bolesnika općenito ostaju bez pregleda i / ili liječenje.

Drugi ograničenje RCT - visoki troškovi i složenost, rezultat nije za svakoga, čak i uobičajene, kliničkim situacijama, ovaj tip studija provedena. Tipičan primjer - korištenje visokih performansi domaće Antiaritmik VFS, što nećete naći u bilo kojoj stranoj ljekarni. Ukoliko smatrate da je kombinirano liječenje lijekovima - pravilo, a ne iznimka, broj mogućih i potrebnih ispitivanja je jednostavno bezgranično i stoga neprovediva.

Drugo ograničenje suđenja - presude u suđenjima temelje se na takozvanim „tvrdih” kriterijima - smrtnosti, pobolijevanja (srčani ili moždani udar, na primjer), itd, dok je u kliničkoj praksi, odluka se temelji samo na „surogat” ( „meki „) kriteriji - razina kolesterola, lipoproteina, kvaliteta života pacijenta, njegove sklonosti, itd Iz tog razloga, istraživanje, samo su neke informacije baza za liječnika i nisu obvezujući preporuku, jer ne uzima u obzir stvarne okolnosti pojedinog pacijenta. A zadatak liječnika je upravo integrirati znanstvene dokaze u medicinske i dijagnostičke prakse.

Temeljni neslaganje između pobornika medicine utemeljene na dokazima i liječnika nije samo u nedostatku pouzdanih studija koji odražavaju kliničke i bihevioralne karakteristike pojedinih pacijenata, ali i na činjenicu da je takvo istraživanje je vjerojatno da će ikad biti zadovoljni. Unatoč brojnim očite prednosti RCT spremnost da se i provode u svakodnevnoj praksi - nije jedan od njih. Previše kategoričan preporuka univerzalno primijeniti rezultate medicine utemeljene na dokazima u kliničkoj praksi može lako dovesti do nevoljkost za pružanje medicinske skrbi izvan medicine utemeljene na dokazima. Kao rezultat toga, u ekstremnom obliku, umjesto pozitivnog rezultata može se dobiti „dokazima paralizu” medicinske usluge.

Dani kritički komentari o kliničkim istraživanjima, ne znači da svi znanstveni dostignuća u medicini ne vrijedi ništa. Oni su samo odraz izuzetno visoku složenost predmeta znanstvenog istraživanja - ljudsko tijelo. Unatoč brojnim preprekama u obavljanju takvih istraživanja, znanstveni medicinski napredak su ogromne. Samo zahvaljujući njihovim uvođenjem u kliničkoj medicini postoji brz napredak, posebno u posljednjih nekoliko desetljeća. I medicinska tehnologija napreduje tako brzo da postoji potreba za kontinuiranim poslijediplomskog medicinske obuke.

Utemeljene na dokazima medicinska praksa

S obzirom na gore navedeno, to je brža koristiti izraz „utemeljene na medicinsku praksu” umjesto uži, ali češće koriste termin „medicine utemeljene na dokazima”. Dokazi medicinska praksa odlikuje sljedećim značajkama:

• treba, ako je moguće, kada se odluči koristiti znanstveno dokazane podatke;
• morate koristiti najpouzdaniji postojećih trenutno podataka odlučivanja u kliničkoj praksi;
• znanstveno dokazano podataka u praksi trebaju koristiti one koje su najprikladnije za interesu pacijenta.

Utemeljene na dokazima medicinska praksa uključuje rad s visoko profesionalnim liječničkim najpouzdanijih znanstvenih podataka. U kliničkom odlučivanju i isporuku profesionalnosti zdravstvenog manifestira najjasnije u učinkovitom dijagnozu i simpatičkog odnos prema problemima pacijenata i njihovih prava i preferencije.

Šećerna bolest je dobar primjer demonstrativno medicinska praksa u trajanju od najmanje četiri glavna razloga:

• pacijent s dijabetesom - središnja figura njege;
• bolesnika sa šećernom bolešću imaju multidisciplinarni medicinsku pomoć;
• prevalencija dijabetesa naglo raste u svijetu;
• prisutnost veliku bazu znanstveno dokazanim činjenicama.

Prvo, programi tretmana i prevencije za dijabetičare dizajnirani su za dugoročne promjene načina života, koja se ne može postići, ako pacijent ne želi promijeniti, a ako on nema stručnu podršku. Za provedbu utemeljene na dokazima medicinske prakse i pacijenata moraju biti svjesni postojećeg liječnik znanstvene savjete i prednosti (opasnostima) njihovo korištenje.

Drugo, pacijent zahtijeva multidisciplinarni njegu. Pacijenti s dijabetesom i većina njegove obitelji u središtu šećerne usluge. Za uspjeh liječenja u uskoj suradnji trebao raditi, medicinske sestre, dijetetičari i stopalo stručnjaka, psihologa i liječnika. Kao rezultat toga, usluga Dijabetes - zoran primjer utemeljene na dokazima medicinske prakse, za razliku od medicine utemeljene na dokazima.

Treće, zbog sve veće prevalencije dijabetesa postaje društveno značajnu bolest. Konačno, postoje mnogi znanstveno dokazane podatke o liječenju dijabetesa i njegovih komplikacija, koje zahtijevaju stalnu primjenu u kliničkoj praksi.

Svaki liječnik - pravi istraživač bolesti, jer ona uvijek traje kliničke odluke s nekim stupnjem nesigurnosti, dakle, mora biti spremna za susret neočekivano dijagnostički i terapijski ishod. Liječnik mora analizirati ne samo primljenih podataka, ali i literarne izvore, procjenu simptoma i tijek bolesti, što omogućuje pružiti adekvatnu medicinsku skrb. Stoga je razumljivo da je iskusan liječnik rjeđe u zabludi novak kliničar, koji može dobro pročitati više.

Krajnji cilj dijagnozi bolesti - identifikacija kriteriji za odabir najbolje liječenje. Idealno, kriteriji za liječenje trebaju biti odabran iz niza moguće, vođene usporedbom rezultata tretmana i placebo skupine. Na primjer, u kliničkim ispitivanjima usporedbom dva načina - A i B. U postupku A procijenjena je vrlo specifičnu razinu C-reaktivnog proteina kod bolesnika s koronarnom bolesti srca. Ovisno o razini vrlo specifičan C-reaktivnog proteina je davan placebo ili liječenje statinima. Na placebo tretmana u 24% pacijenata razvili infarkta miokarda i samo 12% - na pozadini statinima terapije. U postupku u istraživanju normalan C-reaktivnog proteina, te rezultate studije propisati statina ili placebo. Kao rezultat toga, 12% pacijenata razvija placebo infarkta miokarda, i tijekom liječenja statina - istim 12%. Ovi rezultati pokazuju da je metoda u ne identificiraju pacijente koji trebaju biti propisane tretman, odnosno, da je inferioran način A.

U nedostatku potrebne za odluku o kliničkim istraživanjima kod liječnika, međutim, može biti određene razmatranja koje mu omogućavaju identifikaciju skupinu pacijenata kod kojih će učinak liječenja biti drugačiji od placeba, ako se uzme u obzir su dostupni za to figurira kao nuspojava proizvod, njegova cijena, itd Procjena ravnotežu između tretman izbora prednosti i mane, liječnik može formirati neki dijagnostički koncept u kojem su njegovi teorijski argumenti o prikladnosti odabranog tretmana će biti sažeti u prisutnosti određene kombinacije rezultate ankete pacijenta.

Primjer - postupak početka liječenja diabetes mellitus-a tipa 2, predloženi američki Dijabetolog Ralph DeFronzo - «trostruku udarac„. Ona dolazi isključivo od teorijskog, tj nije dokazano u kliničkim studijama sugerirao da je kombinacija triju lijekovi protiv dijabetesa - bigvanid metforminom, tiazolidindionom pioglitazon i inkretinomimetika eksenatid (Byetta) - moći će ne samo na niže razine glukoze u krvi, ali i za vraćanje funkcije stanica, te dovesti do regresije dijabetesa. Njegova dijagnostička koncept u ovom slučaju - tip 2 dijabetesa s poremećenom sekrecijom inzulina (eksenatid sniženim i pioglitazon), iscrpljivanje maseni-stanicama pankreasa (vraća eksenatid), hipersekrecija glukagona (potiskuje eksenatid) i otpornost na inzulin (metformin i pioglitazon smanjenje).

Dijagnostički znak / kriterij i EBM

Sa stajališta EBM dijagnostičkog testa (test) - medicinske parametar koji kombinira skupinu pacijenata, koji pokazuje jedno liječenje, koji proizlazi iz formuliranog dijagnoze. Na primjer, utvrditi dijagnozu „dijabetes” i dodijeljen hipoglikemijski terapiju kad prelaze koncentraciju glukoze prag krvi (dijagnostički test). U rezultat istraživanja može biti da je prethodno korištena dijagnostički kriteriji / atributa mora se mijenjati i to dovodi do širenja skupini bolesnika koji pokazuju odgovarajuću dijagnozu. Tipičan primjer u tom pogledu je opet dijabetes. Kao rezultat opsežnog istraživanja pokazuju da čak i minimalna višak glukoze u usporedbi s nekim prosječnim statistički pokazatelj znatno povećava rizik od razvoja dijabetičke retinopatije. Kao rezultat toga, kriteriji za dijagnozom šećerne bolesti su pregledani - Prag „glikemijski norme” je smanjena. A oni pacijenti koji pod stare klasifikacije nisu pate od dijabetesa, prema novoj klasifikaciji bili bolesni.

Moguće je da je dijagnostička značajka biti otvorena u budućnosti, koje će objaviti skupinu pacijenata s većom učinkovitošću, što zahtijeva liječenje. A ako koristite novi tag skupinu bolesnika, koji će morati propisati terapiju, bit će širi, onda će zamijeniti staru dijagnostički značajku. Dakle, ako je novi lik zamjenjuje stari dokaza, njegova uporaba treba dovesti do širenja skupini pacijenata koji se može dodijeliti učinkovit tretman, ili alternativno, može biti isključen iz skupine bolesnika čije liječenje bi očito neučinkovita.

Zamjena staro za novo dijagnostičkih značajki nije uvijek glatko. Za dijagnozom šećerne bolesti predlaže da proučavanje koncentracije glukoze u krvi u proučavanju sadržaja glikoziranog hemoglobina. Razlog za ovu zamjenu prolazi kroz kontrakcije skupini bolesnika koji su pokazali hipoglikemijski terapiju.

Video: Osnove medicine utemeljene na dokazima. 2013

Većina dijagnostički kriterij na temelju statističkih prikaza, kao što su prosječne stope i stupanj odstupanja od njega. Više parametar odstupa od srednje vrijednosti, to je vjerojatnije patologije. Međutim, to je nejasno što predstavlja značajno odstupanje od normale. Kratko odabranih relativne vrijednosti od 95%. Ilustrativan primjer - rasta. Prosječni rast muškaraca u Rusiji je oko 175 cm. U jednoj studiji o velikom grupom ljudi raste unutar određenih granica u 95% muškaraca. Ove ekstremne točke (recimo, 150 i 200 cm), a odabran je izvan normalnog raspona. To je 95% interval norma je također pozvao na „dvije standardne devijacije” statistika i medicinski (ne statistički) točke gledišta to je proizvoljna, kao što se ne temelji na principima medicine utemeljene na dokazima. Kao primjer može služiti kao klinički dijagnostički kriterij za dijabetes mellitus „mikroalbuminurija” kada je stopa izlučivanja albumina više od 2 standardne devijacije (tj >20 ug / minuti). Razmotrimo primjer kliničke studije zašto je odabran kriterij prag može preuzeti proizvoljna sa stanovišta EBM.

U kliničkoj studiji pacijenata s dijabetesom tipa 2 dijabetesa procijenjena učinkovitost antihipertenzivne terapije, ovisno o brzini izlučivanja albumina - 20 ili 40 mcg / min. Antihipertenzivni tretman ne utječu na napredovanje dijabetičku nefropatiju, kada je albumin Izlučivanje varirati unutar 20-40 ug / min (učinak se ne razlikuje od placeba). Dakle, točka odluči da li antihipertenzivni terapija bi trebala biti albumina u urinu >40 g / min. Međutim, za promjenu prihvaćenu statističku kriterij za medicinskim dokazima, jedna takva studija nije dovoljno. Da bi to učinili, morate više da se dokaže da su kriteriji za 20 i 40 mcg / min ne razlikuju s obzirom na drugu očekuje da patofiziološki točke gledišta nepovoljnih ishoda dijabetesa.

Kada dijagnostička mogućnost je apsolutna (ne samo potrebne za dijagnozu bolesti, ali dovoljno), dijagnostički logika je vrlo jednostavna: nema dokaza potvrđuje dijagnozu, a njegov izostanak - isključuje, na primjer, ako povećana glikemija - dijabetes, i ako ne i povećana, onda nije. Složenije klinički logika pokrivena u posebnom odjeljku u nastavku.

Specifičnost / kriterij i EBM

Sa stajališta EBM omogućuje specifičan simptom bolesti s visokom vjerojatnošću da otkriju pacijenta dijagnostičke značajke. Dakle, ako je razina glukoze u krvi natašte predmeta ima blago porastao (tzv pogoršano vezanje glikemije), vjerojatnost da ga pronaći očite dijabetes u OGTT je značajno viša od normalne posta glikemije. U ovom slučaju, pogoršano vezanje glukoze - specifična značajka dijabetesa melitusa, što omogućuje da se mogu detektirati s visokom vjerojatnošću u dijagnostički test (OGTT). Kada Osobitost (npr glukoze natašte) se koristi za istraživanja populacije, karakteriziran parametrima kao što su osjetljivost (koliko test određuje osoba s nepoznatim bolesti kao što je dijabetes), specifičnost (i uključuju one s nepoznatim bolest) i omjer vjerojatnosti ,

Međutim, za procjenu specifičnih karakteristika kao i diferencijal dijagnostički koristiti druge karakteristike. Jedan od njih - broj bolesti za koje se ovaj znak. Što manje - to bolje. Na primjer, dijabetes se javlja u glikozurije i diabetes insipidus (ND) i hiperglikemije - samo u slučaju šećerne bolesti. Dakle, hiperglikemija - najbolji pokazatelj od određene glikozurije.

Još jedna značajka - sposobnost testa razlikovati par usporedbi dijagnoza kao što su razine hormona štitnjače omogućuje nam razlikovati otrovne i netoksične gušavost.

Diferencijalna dijagnoza se može koristiti i izračuni osjetljivosti testa. Na primjer razlikovati dvije bolesti, što je dovelo do povećanja pacijentove krvnog tlaka - aldosteromu i feokromocitoma. Za dijagnosticiranje aldosteroma ispitao razinu aldosterona i feokromocitoma - razina metanefri novo. I neka osjetljivost na aldosteron 70%, a metanephrines - 90%. Odnos ovih će pokazati veličinu naknada posto jedan test nad drugom.

Medicinska logika i medicine utemeljene na dokazima

Iz opisa načela medicine temeljene može dati dojam da je logika jedna koraka odlučivanju u medicini - je imenovan pacijenta znanstveno utemeljen dijagnostički test, i dijagnoza je spreman. Međutim, to je samo posljednji korak logike dijagnozi procesa bolesti, na koje moramo nekako približiti još. Nakon svih dijagnostičkih testova velika set, a iz potrebe da izaberete onu koja će omogućiti da se u dijagnosticiranju bolesti. U stvari, liječnik bi trebao sugerirati dijagnozu prije nego što će biti dodijeljen dijagnostičkog testa, tj doktora čini ispravnu dijagnozu do imenovanja dijagnostički test, što samo potvrđuje mišljenje liječnika. I, kao što se može vidjeti iz gore, u formalizaciju dokaza na temelju studija medicine dijagnoza medicinskih testova smanjena na takve statističkih parametara, kao što su osjetljivost, specifičnost, i drugi, ali to je karakteristično samo zadnji logičan korak dijagnozu bolesti.

Informirani izbor dijagnostički test je problem izvan metodama medicine utemeljene na dokazima i osnovne medicinske logike. Ona je toliko trivijalna da je samo mali dio toga podvrgnuti formalizacije, omogućuje stvaranje računalnih programa za podršku dijagnostičke odluke.

Iz navedenog je očito da netko može biti visoko kvalificirani stručnjak medicine utemeljene na dokazima, a ne biti u mogućnosti da pravilno dijagnosticirati, a naprotiv, imaju samo opće ideje o medicine utemeljene na dokazima i biti učinkovit dijagnostičar. Što je, zapravo, promatramo u stvarnom kliničkoj praksi.