Ispravljena transpozicija velikih krvnih žila u djece

Video: zbirka Hitna! Ovsyankina Daria

sadržaj

Video: zbirka hitna! ovsyankina daria
Anatomija
Klasifikacija
Cirkulacijskog dinamika
Klinika
Elektrokardiogram
Rendgenski pregled
Dijagnoza
Liječenje

Ispravljena transpozicija velikih krvnih žila je prirođene bolesti srca u kojoj se nalazi prenošenje i inverzija aorte i plućne arterije protok krvi, ali ima fiziološku smjera, odnosno u venskoj krvi ulazi u pluća i sistemsku cirkulaciju - .. Arterialnaya- veliki brodovi leže paralelno, perekreschivaniya- odrediti bez inverzije i ventrikularne atrio-ventrikularna ventila. Prema mišljenju Stanger et al. (1968), - je varijanta normalnog srca. Prvi opis kvara pripada Rokitansky.

Anomalija je rijetkost. njegova frekvencija je 0,4% kongenitalnih bolesti srca (BA Konstantinov, 1967). Budući da pacijenti bez popratne poroka ne žale srca i srčanih bolesti simptomi su nestali, vjerojatno je očekivati veću učestalost poremećaja, kao što je izvijestio o tome.

Anatomske i kliničke karakteristike ispraviti prenošenje velikih plovila na lokaciji anomalije srca zastupljenih u poglavlju o lokaciji anomalije srca. Ovaj opis će se baviti karakteristikama ispraviti prenošenje aorte i plućne arterije u normalnom položaju srca i utrobe.

anatomija

Šuplje vene nose krv na normalan prikaz desnog atrija. Zadnje kroz leptir ventil, koji je po strukturi i uređaj za distribuciju chordal sličan normalnom mitralni ventil, je povezan s venski komora ima morfološke karakteristike normalnog lijeve klijetke je trokutastog oblika, a sastoji glatku unutarnju oblika, posebno u pregradnom zidu. Od venska klijetka plućna arterija polazi, nalazi se iza i desno. Anularni fibrosus je plućna arterija sa preklopom septuma venske anatomije mitralni ventil u istom odnosu kao aorte septuma prstena poklopca mitralni ventil u normalnom srcu.

Plućne vene protok normalno nalazi u lijevom atriju, koji komunicira kroz tricuspid ventil ima značajke normalnog trikuspidalni, klijetke s krvlju. Posljednja njegova anatomska struktura je pravo klijetke: sadrži supraventrikularne grb, njegova šupljina podijeljena je na dijelove ponude i izlaznih, izgovara trabekularnom ovdje. Od klijetke krv napušta aorte, koja se nalazi na lijevoj strani i naprijed. Obje velike žile su paralelno s naravno, oni ne sijeku kao normalne, a razina aortalni ventil je nešto veća pluća.

Shematski prikaz ispravljenog transpozicije velikih krvnih žila u uobičajenom položaju srca

U vezi s ventrikularne inverzije ometa normalnu topografije da interventrikularni septum. U normalnim uvjetima, gornji rub interventrikularni septuma dosegne desni atrij donekle desnog atrija septuma, tako da je desna pretklijetka je u kontaktu izravno s lijeve klijetke i šupljine odvojena dijela Atrio-ventrikularni od membranoznog interventrikularni septuma.

Kada ispravljeni Transpo plovila septum pogodan za nešto na lijeve pretklijetke u interatrijalnim septuma, tako da je sada Lijevi atrij dio je u bliskom kontaktu s venskom anatomski lijeve klijetke (Sayed e. A., 1962). Ove promjene u topografiji interventrikularni septuma utjecati na položaj vodljivi sustava. čvor Atrio-klijetke, te proksimalni dio snopa Njegov obično nalazi na dnu desnog atrija.

Anatomska leteći grana leži na travi strane, a distalni dio zrake i anatomski je njegova desna noga leži na lijevoj strani interventrikularni septuma.

Topografske Odnosi arterijskih i venskih klijetke blizu normalno: venski klijetke se nalazi ispred i desno, a arterijski klijetke - lijevo i malo iza.

U kirurškom aspektu velikog interesa za studij i distribuciju koronarnih arterija. S desne aorte sinusa polazi koronarnih žila, koji je podijeljen u omotnicu podružnice i lijeva prednja silazna arteriju. Omotnica grana proteže u poprečnom smjeru prelazi baze plućne arterije, zatim uveden u desnom AV borozdu- prednjeg spušta grane ide u interventrikularni utora. Iz aorte sinusa lijeve ide koronarnih žila, koja ide na lijevu AV utor, dajući natrag na silaznu granu.

Navedeni anatomski slika je najčešće javljaju varijanta ispravio transpozicija velikih krvnih žila koje proizlaze iz klijetke bulbo-inverzije na normalnom mjestu srca i utrobe. Trenutno, mnogi autori osporavaju postojanje ispravljen prenošenje, inverzija zastupljena izolirani žarulju. Ako je pronađen, to je vrlo rijetko i, očito, samo teorijskog interesa. Ispravljena prenošenje velikih plovila, pod uvjetom da kinesko-ušni inverzije, većina autora (BA Konstantinov, 1967- Lev, Rowlatt, 1961, i dr.) Smatramo dijelove na mjestu anomalijama srca.

Ispravljena prenošenje se može pojaviti u izolaciji, ali to je vrlo rijetko, a najčešće ga prati prirođene bolesti srca, što je dovelo pacijente operacije na srcu klinici.

80% pacijenata je navedeno ventrikula septuma defekt, koja se obično nalazi u gornjem dijelu membranske pregrade, ispod plućne ventila. Promjer defekta u većine pacijenata s više od 1 cm, tako da u odsutnosti stenozom arterija pulmonalis histološka istraživanja pokazuju plućne vaskularne promjene, koje se pojavljuju u plućne hipertenzije .krovoobrascheniya. U 60-70% bolesnika, uz ventrikularna septuma defekta određuje plućna arterija.

Rjeđe se javlja i izoliranom obliku. Stenoza može biti ventil i subvalvular. U tom slučaju, ona može biti u obliku jednog vlaknastog membrane ili mišića stenoze (vrsta hipertrofija subaortic stenozu na normalnom položaju velikih žila). Manje stenoza uzrokovane abnormalnom venskom strukture pričvršćenje ventila atrio-ventrikularni ili prekomjerno razvijen tkanina u točki dodira ventila s ventilom plućne arterije (BA Konstantinova, 1972- Podzolkov VP i sur., 1972- Levy npr. A., 1963).

Sljedeći frekvencija Vice, ispravio istodobna transpozicija velikih krvnih žila, je anatomski arterijska insuficijencija tricuspid ventila i deformacije zbog zgušnjavanje zaliske. Rjeđi vezivanja vezice abnormalni krvni atrio-veitrikulyarnogo niži ventil kružni fibrosus. Kao i kod tipičnog oblika Ebstein je anomalija, najčešće u ventrikula šupljine pomiču natrag i septuma letak, koji u takvim slučajevima dramatično obložen, uvijena, često nemaju žicu i spoje s klijetke endokard. Prednji režanj uvelike povećava u veličini, kao što je to jedini funkcioniranje poklopac. Ova anomalija je detaljno opisan VA Buharinu i VP Podzolkova koji su u stanju od 1970 skupiti 18 tih opažanja i dodao jednu od svoje vlastite.

Uz to se može dogoditi stenoze i imperforaciju tricuspid anatomski ventil atrio-ventrikularni (Donosovu e. A., 1956- Anderson e. A., 1957- Kalin npr. A., I960).

Manje česte atrijske poruke anomalije šuplje vene, patent ductus arteriosus, coarctation aorte, i drugi.

klasifikacija

Uzimajući u obzir da smo u susret prije svega s korigiranom transpozicije velikih krvnih žila u kliničkoj praksi zastupa bulbo-klijetke inverzijom ovom obliku i treba poslužiti kao osnova za klasifikaciju. Ove opcije oblik i mjesto u srcu, po našem mišljenju, više ispravno shvatiti kao rezultat bulbo-ventrikularni inverzije u bolesnika s formiranjem nepovratnim i raspored unutarnjih organa, što je rijetka varijanta normalnog razvoja.

Tako, s kliničkim i anatomski gledište prikladno nakon raspodjelu pacijenata s popravljenim prenošenja aorte i plućne arterije: 1) -corrected prenošenje velikih plovila u normalnom srce-položaju, 2) -corrected prenošenje velikih plovila kad levosformirovannom pravoraspolozhennom heart- 3) -corrected prijenos velikih brodova pri pravosformirovannom pravoraspolozhennom heart- 4) -corrected prenošenje velikih plovila kad levosform Rowan levoraspolozhennom srce.

cirkulacijskog dinamika

Ispravljen prijenos velikih plovila u izoliranom obliku ne dovodi do poremećaja hemodinamike. Ipak, to je samo uvjetno može pripisati jednoj od varijanti normalnog srca, na temelju toga što se često uočene povrede AV provodljivosti do punog poprečnog blokade i na različitim stupnjevima arterijske insuficijencije anatomski tricuspid AV ventila.

Najčešće ispraviti prenošenje aorte i plućne arterije je u pratnji prirođene bolesti srca, priroda koja određuje uvjete hemodinamike.

klinika

Klinički tijek bolesnika s korigiranom transpozicije velikih krvnih žila u odsutnosti popratne bolesti srca su obično pogodne. Oni imaju normalan tjelesni razvoj, oni nemaju cijanozu. Dakle, Edwards (1954) izvijestio je o pacijentu koji je živio biti 60 godina-Lieberson i sur (1969) su proučavali čovjeka koji u mladoj dobi bio je pozvan u vojnu službu, ali je umro u dobi od 73 godina. Uzrok smrti nije utvrđena u odjeljku, a otkrivena promjene koje ukazuju na postojanje njegovog života izrazila blagu nedovoljno arterijske anatomiju tricuspid AV ventila i aorte ventila.

Međutim, čak iu odsutnosti popratne srčanih mana može se pojaviti simptomi povezani sa kompletnom poprečne blokade ili prisutnost arterijske insuficijencije ventila Atrio-ventrikularni. Kompletan poprečna blokada čini se dobro podnosi u djece, osobito ako je urođena. Iznenadna pojava njom u starijoj dobi može brzo dovesti do zatajenja srca i zahtijevaju kirurgija - implantacija umjetnog srčanog stimulatora.

U prisustvu popratnih poroka klinička slika je određena prirodom patologije kardiovaskularnog sustava, stupanj hemodinamskih poremećaja. Oko 60% slučajeva vezanih nedostaci su odgovorni za pojavu cijanoza u bolesnika, koji mogu nastati pri rođenju ili se pojavljuju u životu.

Jedan česti auskultacijskih nalaz u klorovodičnoj ispravljene transpozicije velikih krvnih žila je fokus II ton u drugom interkostalnog prostor na lijevo od prsne kosti, koji je uzrokovan položajem aortalni ventil ispred.

Sistolički niska razina buke povremeno sluša na drugom i trećem interkostalnog prostora, u skladu sa zatamnjenjem (1962), može ovisiti o prirodi turbulentno strujanje u izlaznom dijelu venske anatomije lijeve klijetke zbog formiranja kut između kratkom izlaz ove oblasti klijetke i plućne arterije.

Sistolički šum, definirana na vrhu ili u četvrtom interkostalnog prostora na lijevom rubu prsne kosti, obično povezana s različitim stupnjevima arterijske insuficijencije, trikuspidalnog Anatomski, Atrio-ventrikularni ventila.

Ostali auskultacijom rezultati su određeni povezane kongenitalne malformacije. Na primjer, grubo sistolički šum plućne stenoze arterije obično najbolje čuje u drugi - treći interkostalnog prostora na desnom rubu prsne kosti.

elektrokardiogram

Karakteristični elektrokardiografske znakovi korigiran prijenos velikih brodova odnosi potpuna ili dovršetak blok atrio-ventrikularni, promatrana u 70% pacijenata. U nekim slučajevima, potpuni poprečne blokade oznake od rođenja u drugima dolazi kasnije, prvo je naglašen, a zatim stalna. Njezin izgled je često povezana s intra katetera manipulacije tijekom srčane kateterizacije ili tijekom kirurškog zahvata na popratnim poroka.

Blokada Pojava obično povezana s duljim zrake Atrio-ventrikularni, koja se opaža u određenom vice zbog inverzije ventrikularne i lijeve klijetke septuma odstupanja (Walmsley, 1931). Pod tim uvjetima snop usmjeren s desne pretklijetke ulijevo kroz interventrikularni septuma, dok je u normalnim uvjetima - s desne pretklijetke na pravom septuma ventrikula, što ga razlikuje od lijeve klijetke.

Pojava potpunog poprečne blokade objasniti fibroze u njegovom paketu (Walmsley, 1931), odnosno postojanje pauze između čvorova i škrinji Njegove (Yater, 1929), da je u oba slučaja je potvrđeno seciranje srčane provodljivosti sustava.

Međutim, budite svjesni da je sličan uzorak ponekad se promatrati u slučaju naglog desne klijetke hipertrofija, a to može dovesti do poteškoća u analizi EKG u bolesnika s korigiranom prenošenje hipertrofije i venske klijetke.

Bolesnici s korigiranom transpozicije velikih krvnih žila i nedostataka pregrada često snimaju na EKG odstupanje osi u lijevo, što daje određenu dijagnostičku vrijednost BA Konstantinov (1964) i Ruttenberg et al. (1966).

Rendgenski pregled

Status plućna uzorak, veličina i oblik srca uvelike ovisi o povezanim malformacija. Međutim, u većini slučajeva, može se vidjeti nekoliko znakova koji bi mogli ukazivati na dijagnozu ispravljene transpozicije velikih krvnih žila. To se odnosi prije svega na X-ray u Anteroposteriorni projekcije. U vezi s lijevom položaju uzlazne aorte gornja lijeva kontura kardiovaskularne sjene nisu diferencirani na 1. i 2. luka, kao što je prikazano puna linija blago nagnut.

U bolesnika s povećanim protokom plućna krvi, ova linija je ravna ili blago konkavna krivina, i na taj način, to može biti neslaganje između znakova veći uzorak pluća i nedostatak ispupčen 2. luk predstavljena u normalnom plućne arterije. Vaskularni snop obično sužen. Sve to može značiti nenormalan položaj debla plućne arterije i pobuditi sumnju pas prisutnosti transpozicije velikih krvnih žila.

Budući da je plućna arterija je medijalno i dorzalno, onda za velikim količinama može uzrokovati primjetna dojam na kontrast jednjaka nalazi niže od položaja depresijama luka aorte, promatranom u normalnim uvjetima.

Sličan srčani silueta se može vidjeti na jednom klijetke s aorte sinistrotranspozitsiey. Međutim, kada se ispravio transpozicija velikih krvnih žila rijetko se promatra ispupčen trećeg luka, koji na jednom klijetke zbog prisutnosti prijeći na aorte.

Konveksna priroda punom linijom na lijevoj konturu srca prikazana uzlazne aorte, osobito u kombinaciji s plućnom osiromassenim uzorak indikativan, teške stenoze plućne arterije u kombinaciji s ventrikularne septuma defekta.

Kateterizaciju srca daje naznaku statusa hemodinamike i olakšava identifikaciju povezanih porođajnih defekata.

Tijekom prolaska kateter u plućnoj arteriji neobičnog na fiksni položaj, koji se prvi put spominje Helmholz et al. (1956), to je zbog neobičnog odnosa, te opskrbu izlazne dijelove venske anatomije lijeve klijetke, od Atrio-ventrikularni venske ventila, za razliku od normalnih anatomskih slika je u bliskom kontaktu sa ventilom plućnog arterijskog. Potonji pak smješteni medijalno, ispod i iza sebe. Kao posljedica toga, kateter se odstupa od normalnog puta i ohladi, pod oštrim kutom, omotati medijalnu i posteriorno da one u izravni i bočne projekcije. Čak iu slučaju sumnje dijagnoze korigirane transpozicije velikih krvnih žila držati kateter u plućnoj arteriji može se postići samo u 50% slučajeva.

Registracija neprirodan položaj katetera i sumnje na neobičan položaj plućne arterije čini da je potrebno provesti venskog ventrikulografijom. Potonji bi trebao biti izvedena i tijekom kateter u aortu isključiti jednu klijetku.

Angiokardiograficheskoe studija predstavlja najveću dijagnostičku vrijednost, kao i većina jasno i potpuno pokazuje anatomiju defekta i pridruženih anomalija.

Poželjno je da sredstvo za kontrast uvode u šupljine venske komoru. Na taj način je moguće postavljanje veličinu, oblik i položaj tog komore, u prisutnosti ili odsutnosti plućna stenoza arterija u izoliranom obliku, ili u kombinaciji sa ventrikularne septuma mane, kao i položaj i omjer velikih brodova i njihove semilunar ventila.

Identificirati prisutnost i stupanj arterijske insuficijencije ventila atrio-ventrikularnog i diferencijaciju ventrikularne septuma kvara s jednim klijetke kontrastno sredstvo za davanje u krvi ventrikularne šupljine, koja se postiže pomoću njegove očitavanje retrogradni način Veldintera ili izravnom punkcija.

Kada planirate za operaciju se preporučuje za obavljanje koronarna angiografija ili aortography odrediti tijek koronarnih arterija.

Na angiokardiogrammah napravio u neposrednoj projekciji plućna arterija je medijalno i prema gore aorta- lijevo i bočno. Ventili plućna arterija su niži od aorte. Na strani plućne arterije trupa angiokardiogrammah retrodisplaced i uzlazne aorte zauzima naprijed položaj. Obje posude su paralelno, a ne presijecaju. Prema tome, postoji inverzija i prenošenje velikih brodova.

Izravni projekcija klijetka pumpa krv u plućnoj cirkulaciji, otkriva glatke unutarnje konture i zbog nedostatka infundibulyarnogo kartice oblika hvostoobrazny strši prema vrhu srca, to jest označena ocrtava tipičan lijeve klijetke. U dijelu vidjeli klijetku koja se nalazi na prednjoj strani, ali izlaz je usmjerena pozadi njegov odjel.

Angiokardiogrammy pacijent 7 godina, s popravljenim transpozicije velikih krvnih žila i umjerena plućne stenozu

Izravna projekcija kontrastne klijetke šupljinu krvi opskrbu krvi u sistemsku cirkulaciju, označava „kruške” oblik njegovog oblika (Carey npr. A., 1964), s hrapavom unutrašnje površine trabekularnog i prisutnosti infundibulyarnogo kartice i supraventrikularne grebena. Dakle, tu je slika normalne desne klijetke. Strana pogled na glavni dio klijetke, iako se nalazi nešto stražnji, ali je potrebno o istom položaju kao venske klijetke. Izlaz krv ventrikularna usmjeren anteriorno odvoji.

dijagnoza

U nedostatku povezane malformacija dijagnozom ispravljenu prenošenje velikih žila može se očekivati da dostavi u bolesnika s oštrim naglasak II ton, sluša u drugom interkostalnog prostora na lijevoj sternalnim granice i pune cross-blokade na EKG. Pretpostavka u povjerenju razvija ako pravo precordial prilike, standard lead III i AVF registrirani zuba Q, nema u lijevo prsima vodi.

Grudi rendgenske snimke doprinijeti uspostavljanju ispravne dijagnoze, ako uzlazne aorte određena je mjesto na području čvrste linije i nema ispupčen plućne arterije u velikom luku s plućnom uzorak.

Neobična položaj katetera u plućnoj arteriji tijekom kateterizacije dati minimalan značaj, jer mogu nastati slična situacija kada se kateter u medijalni i stražnjeg zida normalno smjestio dramatično poboljšana plućnu arteriju.

Od presudne je važnosti u postavljanju dijagnoze ispraviti prenošenje velikih brodova i pripadajuće kongenitalnih malformacija pripada selektivno ventrikulografijom klijetke formira u dvije projekcije.

Diferencijalna dijagnoza treba biti s jednim srcem klijetke, veliki klijetke septuma defekt i visoke plućne hipertenzije, potpuno transponiranje velikih plovila, tetralogije o Fallot, kongenitalni ili stečeni nedostatak mitralni ventil i drugi.

liječenje

Zbog osebujnog anatomskim odnosima kirurškog liječenja prirođenih srčanih mana, ispravio istodobno prenošenje velikih plovila, popraćeno značajno veću stopu smrtnosti nego u normalnom položaju aorte i plućne arterije. Stoga, pažljivo čitanje potrebno je uspostavljanje i kontraindikacija za određenu vrstu operacije. To bi trebao biti razvijen kirurški pristup glede anatomske značajke koje se mogu susresti tijekom operacije.

Prije kirurškog liječenja prirođenih srčanih bolesti povezan treba raspraviti sljedeća pitanja:

1. taktika protiv punom AV blokade. Promatrano od rođenja ili koja se javlja tijekom djetinjstva, to je obično dobro podnosi pacijenata i ne zahtijeva liječničku intervenciju. Samo iznenadna pojava njom u starijoj dobi, u pratnji pojave simptoma zatajenja srca čini da je potrebno provesti električna stimulacija srca.

U bolesnika bez popratne srčanih defekata u takvoj situaciji za stalne električne stimulacije srca je to prikladno. U bolesnika s osnovnom prirođene bolesti srca, koji je zakazan za kirurške korekcije, prednost treba dati privremenu endokardijalni srčani stimulacija.

Trenutno, nema sumnje da je potpuna poprečna blokada pojavio prije ili za vrijeme kirurške korekcije pridruženih srčanih mana, svi pacijenti čini da je potrebno provesti električna stimulacija srca za češćim ritam i održavati zadovoljavajuću cardiac output. Pitanje privremenog ili trajnog prirodi, ovisi o namjeravanoj prirodi blokade, od njegova nastanka, i odgovor pacijenta organizma na vlastitu sporom ritmu.

Međutim, visoka stopa smrtnosti pacijenata u kasnom poslijeoperacijskom razdoblju od napada Morgagni - Edemsa - Stokes nakon prestanka električne stimulacije postavlja pitanje stalne električne stimulacije srca u svih bolesnika s korigiranom transpozicije velikih krvnih žila i potpuno poprečne blokade operirana od kongenitalne malformacije povezane.

2. Mogućnost zatvaranja najčešći prirođene bolesti srca - klijetke septuma defekt. Posljednji u tim uvjetima je obično velika i popraćeno plućne hipertenzije.

Za zatvaranje defekta potrebno je napraviti venskog ventrikulotomiyu, no potonji često je ograničena tijekom koronarnih arterija i prednji papilarni pričvršćivanje mišića venske ventil Atrio-ventrikularni u prednjem zidu venske klijetke. S tim u vezi, kada ventrikulotomiyu moguće treba biti učinjeno na ograničenom prostoru između interventrikularni utora i kraja mišića m. E. Kao blizu interventrikularni septuma.

Najviše restriktivni pristup za zatvaranje ventrikularne septuma defekt je chrespredserdnoe zatvaranje s privremenim clipping setshalnoy preklopom venske anatomije mitralni AV ventila. Međutim, ovaj pristup ne uvijek dati dobar izlaganje o kvaru.

Postojanje nepovoljnih anatomskih odnosa ponekad može zahtijevati zatvoriti arterijski kvar ventrikulotomiyu.

3. Mogućnost i metoda odstranjivanja stenoze plućne arterije. Pristupi Najčešće korišteni za stenoza izloženosti - to transpulmonarno pristup (putem zida plućne arterije) ili kroz rez u izlaznom dijelu venske klijetke.

Ako je ventil plućna stenoza nije kirurški problema, postoje značajne i ponekad nepremostive tehničke poteškoće u subvalvular stenoze. To je osobito istinito stenoze zahtijevaju ih na odgovarajući način uklonili plastični kartice za proširenje izlaznog venske anatomije lijeve klijetke, što je obično nije moguće zbog prolaska u ovom području velikih koronarnih grane.

Snažno cyanotic bolesnici s teškim stenozom plućne arterije je korisno da palijativne operacije - nametanje aorto-plućni anastomoze. U ISSKH ime Bakulev Akademije medicinskih znanosti SSSR u tim uvjetima je poželjno vnutriperikardialnomu anastomoza između uzlazne aorte i lijevog ogranka plućne arterije (VP Podzolkov, 1972).

4. taktiku protiv bolesti arterija anatomski tricuspid AV ventila. U teškim nedostatkom ili abnormalnosti ventila na tipa koji je prikazan Ebstein deformirani prikovan ekscizije slijedi šivanja umjetnu protezu (n. 1964 Buharin VA, VP Podzshpksh, 1970- kralj e.).

Ako nedijagnostikovan anomalija Ebstein krvi Atrio-ventrikularni ventil pokušava zatvoriti postojeće interventrikularni septuma defekt vodstvo pacijenata na smrt u neposrednoj postoperativnom razdoblju, zbog nemogućnosti krvne klijetke obavljanje posla zbog naglog porasta opterećenja nakon zatvaranja defekta (Kernen, 1958- Berry e. A., 1964). U vezi s ovim Miegor Van et al (1961) pokazuju da se ispravak nedostataka, ispravio istodobno prenošenje velikih plovila, uvijek proizvesti revizija prst krvi Atrio-ventrikularni ventil.

V. Ya Buharin, VP Podzolkov

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan