Patogeneza koronarne bolesti srca

Ishemijska bolest srca - koronarna razlika tok metaboličkih potreba miokarda, odnosno, volumen infarkta potrošnje kisika (CSI₂

Sl. 1. Dijagram isporučena i potrošnja energetska bilanca i čimbenike koji određuju njihove razine

Ekvivalent srca kao izvedbe crpke je razina MIPS₂, Dostava pruža koronarnog protoka krvi (Qkor). Količina koronarnog protoka krvi regulirano stanje tonik koronarnih žila i razlike tlaka na uzlazne aorte i lijeve ventrikularne šupljinu, koja odgovara intramyocardial tlak (stres):

gdje je:

P₁ - tlak u uzlazne aorte,

P₂ - Tlak u lijevoj komori (vnutrimiokardialnyh napona)

R_kor - otpornost koronarnih žila.

Energetska opskrba crpne funkcije srca u širokom rasponu svog djelovanja - od mirovanja do maksimalne razine opterećenja odvija zbog koronarne rezerve. Koronarna rezervat tok - sposobnost krvne žile mnogo puta povećati koronarni protok krvi, adekvatne razine MIP₂, zbog dilatacije koronarnih žila. (Slika 2). 

Vrijednost koronarne rezerve (I), ovisno o tlaku u koronarnim žilama zatvara između pravca koji odgovara koronarnog protoka krvi, pod maksimalnim proširenim plovila (A, B) i koronarni vrijednost protoka krivulja pri normalnom tonus krvnih žila (područje autoregulacije). U normalnim uvjetima, netaknut koronarne arterije srca je u situaciji „superperfuzii”, odnosno O Dostava₂ nešto viša od razine MIPS₂.

Sl. 2. Grafikon koronarne rezerve i njegove dinamike ovisno o različitim patološkim stanjima HGK.

Dijagram pokazuje da je koronarna rezerva varira povećanja ili smanjenja, ovisno o fiziološkim uvjetima ili patologije koronarnih žila, krvi, infarkt mase. U ljudi sami koronarni protok krvi u srčanom mišiću veličine od 80-100 ml / 100 g / min, a apsorbira O₂ oko 10 ml / 100 g / min. 

U bolesti koronarnih arterija kao rezultat ateroskleroze ili upalnih promjena vaskularnog zida, kod koje su sposobnost širenja maksimalne (ekspanzionog) naglo smanjena, što podrazumijeva smanjenje koronarne rezervu.

Obrnuto, povećanjem mase miokarda (hipertrofija lijeve klijetke - hipertenzije, hipertrofička kardiomiopatija) ili reducirajućim hemoglobina nosačem O₂, kako bi se osigurala odgovarajuća CSI₂, potrebno je povećati koronarne autoregulacije protoka krvi u (kreće prema gore autoregulacije krivulje), što dovodi do smanjenja protoka primarnog koronarni (II), posebno u aterosklerotskih lezija koronarne posude (B - izravno smanjenje karakteriziraju dilatacijsku sposobnost). U općem koronarne rezerve dijagram daje ideju o mehanizmima koji bi se osigurala podudarnost između različitih razina MIP₂ zavismosti u intenzitetu srčane aktivnosti i isporuku vrijednosti O₂.

Akutni koronarni insuficijencija - akutni dizati raskorak između o isporuci₂, određena količina koronarnog protoka krvi i razina MIP₂. (Sl. 3).

Ta razlika može biti zbog raznih razloga:

1 - oštar pad koronarnog protoka krvi uslijed stvaranja tromba, spazam (potpuna ili djelomična) okklzii koronrnyh arterija normalne vrijednosti MIPs₂;

2 - ekstermalnoe povećanje CSI₂, Višak iznosa koronarne rezerve;

3 - ograničena koronarne rezerve u fiziološkim podizanja MIPs₂;

4 - Omni smjera promjena vrijednosti koronarnog protoka krvi (smanjenje) razine i MIP₂ (Povećanje).

Sl. 3. Dijagram vrijednosti odnosa potrošnja kisika miokarda (CSI₂) I volumen koronarnog protoka krvi (Q)

U početku akutne korornarnoy neuspjeha može identificirati čimbenike koji utječu na razinu MIPS₂, a vrijednost koronarnog krovotoka- etiologije - koronarogennye, infarkta, nekardiogenog faktora.

Naravno, takva podjela je uvjetna, jer u uvjetima cijelog organizma u različitim stupnjevima, tu je i dio svih čimbenika.

Ispitivanja na životinjama pokazala su da ishemijski ili hipertrofhih miokarda osjetljiviji od zdravog miokarda srca, čak i na blagi pad hemoglobina. Ovaj negativni učinak anemije na srce također je navedeno u istraživanju i pacijenata. Istovremeno, smanjenje hemoglobina popraćeno smanjenjem krvnog oksigenacije u plućima, što također doprinosi smanjenju isporuke kisika u miokardu.

Klinička opažanja ukazuju na to da smanjena koronarne pričuve mogu formirati ishemijom miokarda kronična disfunkcija (sistolički), čak i sa normalnim volumena koronarnog protoka krvi u mirovanju.

Nedavno, broj zajedničkih kliničkih oblika ishemijske bolesti srca su:

1 - angina odmor i stresa,

2 - nestabilna angina,

3 - akutni koronarni sindrom (predinfarktnoe stanje)

4 - infarkt miokarda- da sa stanovišta današnje razumijevanje patoloških procesa u koronarnoj napadu ne mogu objasniti niz uvjeta s kojima se susreću u klinici, liječnika opće prakse, kardiologa, a posebno, kirurzi.

Trenutno, na temelju podataka dobivenih u patofiziološkim istraživanjima u eksperimentalnim i kliničkim promatranjima, sa stajališta stanica - subcelularnim i molekularnih mehanizama kardiomiocitima funkcionisanju formulirani modernog razumijevanja „novih ishemijskih sindroma” - „zapanjen miokarda” ( „Muosadil Zapanjujući»), «zimski san - spava miokarda "(" Muosadil Hybernatin »),«predkondicioniranjem»(«predstanjem»),«Preduvjeti za - drugi prozor zaštite»(«drugi prozor zaštite - SWOP»).

Prvo, izraz „novi sindroma ishemije”, kombinirajući gore opisani različite uvjete nakon ishemije miokarda, epizode koje se prikazuju-prilagodljiva i neprikladna promjene u metabolizmu kontrakcije stanju kardiomiocitima predloženih Južnoafrička kardiologa LH Opie 1996. na sastanku Međunarodnog društva za kardiologiju u Cape Town, pod pokroviteljstvom Vijeća na molekularnoj i staničnoj kardiologije.

LH Opie naglašava da - „u bolesnika s koronarnom bolesti arterija često je klinička slika bolesti karakterizira 9-10 kliničkih sindroma koji su uzrokovani heterogenosti uzroka i raznih adaptivnih mehanizama.

S obzirom na heterogenost simptome ishemije, nepredvidljivost razvoja i funkcioniranja kolateralne cirkulacije u miokardu, kao prve faze infarkta zaštite, s cirkulacijskog aresta u koronarnoj regije, može se pretpostaviti ne može postojati čak dvije identične pacijenata čiji patofiziologija i klinički tijek bolesti bi bio isti. U jedan i isti pacijent može se kombinirati i formirao različite adaptivne mehanizme „novi ishemijske bolesti.”

Godine 1996., RW. Hochachka i kolege predložili da miokarda održivost u ishemijskim uvjetima osigurava prilagodbe na hipoksiju, koji se mogu podijeliti u dvije faze, ovisno o trajanju ishemijskog „napada” - kratkoročni zaštitni odgovor i faze „preživljavanja”.

S točke gledišta suvremenog razumijevanja patofizioloških procesa je kako slijedi. Kada uključujete anaerobne glikolize u koraku kratko razdoblje adaptacije, dolazi do pomanjkanja energije fosfata (ATP, CRP) u miokardu, što nije uvijek visoka. Nakon toga slijedi prve faze dijastoličkog opuštanja cardiomyocyte, a time i smanjeni miokarda kontraktilnost u ishemičnoj regiji.

Pod fiziološkim uvjetima, 10% ATP proizveden oksidativne fosforilacije u mitohondrijima zbog aerobne glikolize (razgradnji glukoze u piruvata). Ova količina ATP proizvedena kao posljedica aerobne glikolize, nije dovoljno za djelovanje ionskog kalcija, natrija i kalija i kanale, posebno sarcolemmal sarkoplazmatskog retikuluma kalcij pumpe (PRL).

Punjenje preostalu količinu energije za rad pod normalnim kardiomiocitima kisika nastaje zbog oksidacije slobodnih masnih kiselina (FFA), čije raspadanje tijekom oksidativne fosforilacije daje ATP do 80%. Međutim SLC usporedbi s glukozom - manje učinkovit izvor ATP - „gorivo” za srce - pumpe, jer je njihova oksidacija u proizvodnji iste količine ATP-a zahtijeva oko 10% više kisika. Označena neravnoteža između zahtjeva kisika u oksidaciji glukoze i masnih kiselina u korist posljednje dovodi do činjenice da tijekom ishemije (oštar pad isporuke kisika) u mitohondrijima kardiomiocitima akumulira veliku količinu ne-oksidirano aktivne oblike LCD, što dodatno pogoršava odvajanje oksidativne fosforilacije. (Slika 4).

Oksidirani oblik aktivnog LCD, osobito - acilkarnitin, atsilKoA kao metaboliti blokirati prijevoz sinteze ATP u mitohondrijima mjesta do mjesta potrošnje unutar stanice. Osim toga, povećava koncentracija ovih dviju metabolita u mitohondrijima ima razarajući utjecaj na drugoj membrane, što dalje vodi na deficit energije potrebnim za život cardiomyocyte. Paralelno, stanice na podlozi anaerobni metabolizam nakupljaju u suvišku protonske (Na⁺, H⁺), Tj to se događa „zakiseljavanje”.

Sljedeća Na⁺, H⁺ zamijeniti za druge katione (Ca uglavnom⁺⁺), Čime se javlja kongestije miocita Ca⁺⁺, sudjeluje u formiranju smanjenja kontrakture. Prevelike količine Ca⁺⁺, smanjenje funkcionalne sposobnosti PRL kalcij pumpe (manjak energije) dovesti do poremećaja u dijastoličkog razvoja opuštanje cardiomyocyte i kontrakcije miokarda.

Tako, prijelaz na anaerobne oksidacijskog procesa prati aktivacija LCD (i atsilKoA tsetilkarnitin dugog lanca) koji doprinose razdvajanje oksidativne fosforilacije, nakupljanje viška Ca⁺⁺ u citosolu, smanjuju kontraktilnost miokarda i razvoj kontraktura sa „adiastole”. (Slika 5).

Sl. 4. distribucija Shema energetskog balansa u kardiomiocitima tijekom anaerobnog metabolizma

Sl. 5. Shema preopterećenje kardiomiociti Ca na obnovi koronarnog protoka krvi.

faza preživljavanje - ta faza samoodržanja miokarda uvjetima duljeg ishemije. Najznačajnije adaptivna reakcija kao odgovor na ishemiju miokarda uključuju takozvane „nove sindroma ishemije”: hibernacije, stupor, prekonditsisnirovanie, pripremu provede - drugi prozor zaštite.

Pojam „mrtvilo” napad je prvi uveo G. R. Heidricx i sur 1975 godu- konceptu "hibernirati„Godine 1985. opisao S.H. Rahimatoola- «Preduvjeti za„- Vijeće Europe. Mmry sa zaposlenicima nude u 1986, i "preonditsionirozanie - drugi prozor„- u isto vrijeme M. S. Marber sa zaposlenicima i Kuzuya T. i sur 1993.

zbunjenost (Zapanjujući) miokarda - fenomen nakon ishemijskog infarkta disfunkcije u obliku kršenja procesa opuštanja-reduction, klinički izraženih u obliku ugnjetavanja crpne aktivnosti srca, i nastavio nakon obnove koronarnog protoka krvi za nekoliko minuta ili dana.

U pokusima na životinjama, kratko vrijeme ishemijski napad (protok stanica) od 5 do 15 minuta, ne dolazi do razvoja infarkta nekroze, no ishemije traje najmanje 5 minuta (tipično anginozni napad), dovodi do smanjenja kontraktilne funkcije tijekom sljedeća 3 sata i ishemijski napad u roku od 15 minuta (bez infarkta nekroze) produžava period oporavka funkcije kontraktilnog do 6 sati ili više (sl. 6).

Takvo stanje miokarda kao odgovor na epizodama se odvijaju u 4 situacije:

1 - u graničnim slojevima s nekrozom srčanog mišića;

2 - nakon privremenog povećanja MIP₂ u područjima perfuzirana dijela sužene koronarne arterije;

3 - nakon epizode ishemije tijekom subendocardial opterećenjem u prisutnosti lijeve klijetke srčane hipertrofije (normalnim srčanim arterijama);

4 - stanje - „ishemija-reperfuzija” (hipoksija srčanog mišića s naknadnom reoksigenacije).

Sl. 6. Raspored oporavak kontraktilnost srčanog mišića, ovisno o trajanju ishemije.

Trajanje okluzije koronarne arterije nije manja od 1 Chasa pratnji "teška oštećenja (Sakate) infarkt„Ili”kronični omamljivanje„To manifistiruetsya obnova srčane funkcije pumpe nakon 3-4 tjedna.

Tipična klinička manifestacija zapanjen miokarda - osjećaj „teških, kamena srca”, koji se temelji na povredi lijeve klijetke dijastolički - „neučinkovitog dijastole”

Trenutno u oblikovanju ovog fenomena dvije teorije dominiraju patofizioloških procesa: A - Formiranje prekomjerne količine slobodnih radikala kisika tijekom reperfuzije, aktivacija peroksidacije lipidov- B - nekontrolirano ulaska Ca⁺⁺ a njegova pretjerana akumulacija u kardiomiocitima, što je rezultiralo oštećenja sarcolemmal peroksidaciju lipida nakonreperfuzije.

vojnik Sidorenko, sumirajući rezultate kliničkih opažanja, izdvaja 4 klinička varijante zapanjen miokarda ovisno o uzrocima povreda usklađenosti PM0₂ do veličine od koronarnog protoka krvi (Q_up Broj MIPs₂): Atrija - posttahikardiomiopaticheskaya, krvnih žila po sindrom, a protok krvi nije obnovljena - „on-obrtnim».

Pretklijetke iznenadan pojavljuje u razdoblju nakon kardio posttahikardiomiopatiya - uvjet popraćen smanjenjem pumpanje funkcije srca nakon oporavka normosistolii- mikrovaskularne disfunkcija - sposobnosti reducira mikrocirkulaciju zbog neučinkovite (potpuna) rekanalizatsii- koronarnog sindroma „on-reflow» - nesmanjenim mikrotserkulyatsii razini protoka krvi (I trombozom) - DIC faza.

Mehanizam razvoja „zapanjen” miokarda nije u potpunosti razumio: u patogenezi vodećeg «Zapanjujući» najmanje tri faktora: stvaranje prekomjerne količine ROS postperfusion kalcija preopterećenja kardiomiocitima desenzibilizacija miofibrila za kalcijem.

Pokazalo se da je oko 80% od formiranja fenomen „infarkta hibernacije” zbog djelovanja ROS, 20% - preopterećenja kalcijem, koji se ostvaruje kroz niz priključenje Na⁺/ H⁺ i Na⁺/ Ca⁺⁺ izmjenjivači. Moguće sudjelovanje u formiranju ROS preko kalcij preopterećenja oštećenja proteina uključenih u unutarstanične kinetike (vozila) Ca⁺⁺. S druge strane, kalcij preopterećenja može aktivirati mioplazmy kalpiny - enzime koji uzrokuju proteolizu miofibrila. Potreba za ponovnim sintezu novog miofillamentov je jedan od faktora koji određuju trajanje oporavka kontrakcije funkciji kardiomiocitima.

Reverzibilna oštećenja miokarda zbog nakupljanja slobodnih radikala u miokarda, zastoja miokarda, u stanju očitovati bilo kao izravni djelovanja slobodnih radikala na miofibrila njihovog oštećenja, ili neizravnim načinom preko aktivacije proteaza, praćeno degradacijom proteina myofibrillar.

Drugi mehanizam cardiomyocyte poremećaja kontrakcijski funkcionira u miokardu zapanjen - nakupljanje prevelike količine citosolne Ca - porast intracelularne koncentracije kalcija ioniziranog (Ca⁺⁺).

Nakon ponovne uspostave protoka krvi, postoji višak nije regulirano kalcijevih kanala strujanja kroz oštećenu Ca sarcolemma. energije deficit Makrofosfatnoy ne daje radni sarkoplazmatskog retikuluma kalcij pumpe (PRL), koja regulira koncentraciju citoplazmatski Ca. Nedostatak ATP u miofibrila manifestira na dva načina: nastavak nerazomknuvshiesya veziva mostove između aktina i mozinom (dopuniti dijastole) smanjiti količinu moguća mjesta interakcije, što dodatno ograničava relativnom kretanju između myofilaments u sarkomere (smanjenje).

Tako, suvišak kalcija citosolne promiče nepotpuni dijastoli, infarkta razvoj kontrakcije.

Preživljavanje stanica tijekom razdoblja od ishemije moguće zahvaljujući postojanju ryadya obrambenih mehanizama usmjerenih prvenstveno na račun ATP ograničenja u miofibrila. Ovi mehanizmi provode se kroz smanjenje ulaska Ca⁺⁺ u cardiomyocyte i smanjene osjetljivosti na nju iz kontraktilnog aparata.

Održavanje zapanjen miokarda sudjelovati i mikrovaskularne bolesti, u većini slučajeva, nosio sekundarni karakter, zbog agregtsii krvnih stanica (trombocita, crvenih krvnih stanica, bijelih krvnih stanica) zbog kontrakcije miokarda.

„Hibernaciju miokarda” - adaptivna smanjenje intracelularne metabolizam energije pomoću inhibicije kontrakcije stanju kardiomiocitima kao odgovor na smanjenje koronarnog protoka krvi.

hibernirati (Hybernatin) miokarda, po definiciji prof S.N. Rahimatoola (1999) - brzo pojavila kršenje lokalnih kontraktilnost lijeve klijetke kao odgovor na umjereno smanjenje koronarnog protoka krvi. Za hibernating miokarda karakteriziran kroničnom pad kontraktilnost kardiomiocitima, zadržavajući njihova životna aktivnost. Sa stanovišta patofizioloških procesa prilagodbe na stresne situacije „zimski san miokarda” - „samoregulacije mehanizam prilagodbe funkcionalnu aktivnost miokarda u ishemijskim uvjetima”, to jest nekakva obrambena reakcija „iz srca patnje” na nepravilne smanjenje koronarnog protoka krvi do razine MIPS₂. Pojam „, u hibernaciji (spava) miokarda» S.H. Rahimatoola prvi predložio je 1984. godine na radnom sastanku o problemima u liječenju koronarne bolesti u Nacionalnom institutu za srce, pluća i krv SAD-u.

U 1990. godini V.Dilsizian i kolege objavili rezultate studije sintigrafije srca u bolesnika s koronarnom bolesti arterija nakon stresnog opterećenja.

Autori, pomoću scintigrafije tehnike sa talij, pokazalo je 31 do 49% od održiv tkiva u područjima s trajno smanjene kontrakcije funkcije lijeve klijetke. To je smanjenje lokalnog protoka krvi ostaje relativno normalno metabolička aktivnost - je srčani mišić je izvediv, ali to ne može osigurati normalan regionalni izbacivanje dio. U isto vrijeme postoje kliničke manifestacije ishemijske simptoma, ali to ne završava razvoj miocita nekroze. U klinici, takve situacije mogu pojaviti u stabilna ili nestabilna angina pektoris, bolesnika s CHF.

Prema E. Carlson s osobljem opublikovannyhv 1989godu pacijenti učinkovitu koronarnoj angioplastiji, infarkt zamrznutosti dijelovi otkriven u 75% kod pacijenata s nestabilnom anginom i 28% bolesnika sa stabilnom anginom. Minimiziranje metabolizam i energetskih procesa u srčanom mišiću, a da pritom zadrže održivost mišićnih stanica je dozvoljeno neki istraživači nazivaju ovu situaciju bilo - „snalažljiv srce» (Smart srca), ili - „samo-stalno ponavljanje srca» (samoodržanja srca) ili „igra je srce» (Igranje srce) , Talijanski istraživači imaju takvo stanje srčanog mišića bio je definiran kao „infarkt letargije”.

zamrznutosti mehanizmi su slabo razumio. U kliničkoj praksi, zbog smanjenog rezerve koronarni protok, postupni razvoj destruktivnih promjena u hibernaciji miokarda je rezultat kumulativne promjene energije kao odgovor na periodične inotropni stimulacije.

Ograničeni protok krvi, pozitivno inotropno odgovor se postiže zbog iscrpljivanja metaboličkog statusa cardiomyocyte. Dakle, postupno gomilaju metaboličke promjene mogu izazvati poremećaj unutarstaničnih struktura srčanog mišića.

Preduvjeti za (Predkondicioniranje) - metabolička prilagodba ishemije, nakon ponovljenog kratkotrajnog smanjenja koronarnog protoka krvi epizoda, očituje povećanom otporu srčanog mišića za naknadnim, više ishemijskog napada.

Predstanje - povoljna promjena u miokardu, uzrokuje brze prilagodbe procesa tijekom kratkog epizodi ishemijskim napada na miokarda, nakon čega slijedi brzi ponovne uspostave protoka krvi (reperfuzije) koji štite srčani mišić od ishemijskih promjena do sljedećeg epizode ishemije / reperfuzije. Ova pojava je uzrokovana filogenetski, te je tipičan za sve organe u tijelu sisavaca.

Godine 1986, u eksperimentalnim uvjetima u CE pasa. Mmry i suradnici uvjerljivo su pokazale da ponavljaju kratke epizode regionalne ishemije prilagođen ishemije srčanog mišića napada sljedećih epizoda koje dokumentirani očuvanje intracelularne razine ATP dovoljne za rad cardiomyocyte, na nedostatku štete nekrotičnog stanica.

U drugim eksperimentima je pokazano da su preliminarni povremeno 5 minuta epizode okluzije koronarne arterije, nakon čega slijedi 5-minutnim intervalima reperfuzije (ishemija / reperfuzija) dovode do smanjenja ishemijskog nekroze veličina srčanog mišića do 75% (u odnosu na kontrolnu skupinu pasa koji ne provodi se ljubazni pet minuta treninga - ishemija / reperfuzija) kao odgovor na zaustavljanje cirkulacije u roku od 40 minuta.

Kao kaprdioprotektivny učinak kratkotrajnim ishemije / reperfuzije definirana je kao „Ishemijsko” Uočeno odsutnost fenomen „reperfuzijske sindroma”. Kasnije ove zaštitne fenomen je identificiran R., Kloner i D. Yellon (1994), u kliničkoj praksi.

Ranije se smatralo da su zaštitu srca učinci ishemičnim preduvjetima pojavljuje neposredno nakon kratke epizode ishemije / reperfuzije, a onda gubi svoja zaštitna svojstva nakon 1-2 sata. Godine 1994., D. Yellon u suradnji s G.F. Baxter je pokazala da je fenomen „post-ishemičnim preduvjetima” mogao ponovno razviti u 12-24 sati u trajanju do 72 sata, ali u oslabljenom obliku. Takva, daljinski faza tolerancija ishemične ozljede miokarda je definiran kao autora „Drugi prozor zaštite” ( 'Srugo Window Of Protection - SWOP„) Za razliku od ranijeg” klasičnog ishemičnim preduvjetima. "

Klinička situacije „klasična Preduvjeti za ishemiju” - sindrom „toplo» (zagrijavanja fenomen) ili „perehazhivaniya» (prolazna angine), koja se očituje u postupnom smanjenju učestalosti i ozbiljnosti napada angine u tijeku umjerene tjelesne opterećenja ili potrošača.

U srcu „uzvraćanje” fenomen je brza adaptacija miokarda na opterećenje zbog smanjene odnosa - Qkor / CSI₂ Nakon druge epizode ishemije. vojnik Sidorenko napomenuti da je sindrom javlja se u oko 10% pacijenata s anginom i ST segment na standardu EKG, podignuta u prvom napada se reducira izolinijama unatoč nastavak opterećenja. (Slika 7).

Slično je promatrana u nekim slučajevima tijekom ispitivanja opterećenja, kad je visina opterećenje javlja ste-nokarditicheskaya bol i / ili raseljavanje segmenta ST, a ako se nastavi, oni nestaju. Takve situacije mogu formulirati pojmove kao što su „primarni skrivene angine» (Prva Holeangina) ili „angine prvi opterećenjem» (First - Napor-angina).

Sl. 7. Učinak „predkondicioniranje” - početni EKG (a), koronarne arterije spazam na pozadini umjerenim opterećenja s ST povišenjem na elektrokardiogramu (b) i EKG oporavak (c) na pozadini u tijeku umjerenog opterećenja

Moguće je da Preduvjeti za ishemiju je temelj na činjenicu da su bolesnici s anginom predinfarktnoy trendu povoljniji prognozu u odnosu na one pacijente koji imaju MI razvio u pozadini prethodnog potpunog blagostanja.

Pokazalo se da je infarkt miokarda angine (angina predinfarktnaya) može imati zaštitni učinak na srčani mišić (pad zahvaćena područja), ako se dogode u roku od 24-48 sati prije početka infarkta miokarda. Slična zapažanja u kliničkoj praksi podsjeća učinka na srce daljinskog ishemičnim preduvjetima ( „drugi prozor zaštite”) u pokusima na životinjama.

pojava „Nedostatak obnove protoka krvi u intramuralnih koronarnih arterija subendocardial” (Ne-reflow) - značajno smanjenje koronarnog protoka krvi kod pacijenata s bolešću koronarne arterije na pozadini vaskularnih lezija i reperfuzije, unatoč potpunom obnovi prohodnosti (rekanalizacije) u epikardijalnog koronarnim arterijama.

Postoje dokazi da je u kliničkoj praksi, prethodi miokarda angina može smanjiti pojavu «ne-reflow», čime se štiti srčani mišić od ishemije i reperfuzijske ozljede uzrokovane štete mikrovaskularne u srcu. To smanjuje rizik od infarkta miokarda ili njegove veličine, poboljšava lijeve klijetke pumpe funkciju oporavka u slučaju oštećenja, kao i znatno smanjenje rizika od smrtnosti u bolnici.

Za srce uloga predinfarktnoy angina može biti posljedica niza mehanizama:

1 - Zaštita kasnom post-ishemijskog predstanja;

2 - razotkrivanje kolateralna krvi;

3 - povećana osjetljivost na trombolize.

Učinak ishemijskog predstanja o veličini infarkta i stupnja očuvanja njegove funkcionalne stanje (srčanih funkcija pumpe), nakon infarkta miokarda ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući ozbiljnost kolateralna koronarnog protoka krvi, u trajanju vremenskog intervala između pojave ishemije i liječenje.

Tijekom infarkta revaskularizacije pomoću aorto-koronarnih premoštenja presađivanje pomoću aktiviranog poslije-ishemijskog predstanja (dva ciklusa od 3 minute ukupne ishemije srca putem privremenim stezanjem uzlazne aorte s kardiopulmonarnog premoštenja, sa slijedećim 2-minutnim razdobljima reperfuzije, 10 minuta prije globalne ishemije) zabilježene su smanjenje ozbiljnosti nekrotične oštećenja miokarda.

U drugoj studiji, postishemijskog predstanje kada je aktiviran (unakrsno stezanje aortu tijekom 1 minute, nakon čega slijedi reperfuzija u trajanju od 5 minuta prije srčanog udara), dobiveno je, nakon CABG značajnim povećanjem rada srca (SR) i smanjene potrebe za primjenu na pacijentima inotropicima.

Tvorba nakon ishemijskog predstanja zbog uključivanja skupa složenih mehanizama prilagodbe koje su trenutno su najviše dva ispitana: A - smanjenje proizvoda akumulacije cardiomyocytes razgradnih glikogena i adenin nukleotida, kao ione H +, NH3, laktat, anorganski fosfat, adenozin B - povećanje aktivnosti ili sinteze enzimskih sustava koji pružaju kardioprotektivnyi učinak protiv ishemijskog oštećenja.

Tablica 1 prikazuje najviše proučavani egzogene i endogene medijatora i mehanizme djelovanja ishemijskog predstanja. Godine 2002. Y.R Wang i suradnici predstavili su uvjerljive dokaze kardioprtektivnom djelovanje u kasnoj fazi predkondicioniranjem N0 povećati proizvodnju za promicanje razvoja svog sintaze (janducible Syntase NE - iNOS).

Poznato inducirana izoforma NO-sintetaze je u mnogim stanicama u tijelu, osobito u kardiomiocitima, glatkih mišićnih stanica, makrofaga. Oni odmah aktivira pod utjecajem niza proupalnih čimbenika, kao što su citokini IL-1B, IL-2, IFN-g, TNF-b i drugi. Kao endogeni medijatori pokreće aktivaciju i sintezu iNOS mogu sudjelovati adenozin, acetilkolin, bradikinin, lipopolisaharida, opijati, slobodnih radikala, serotonina.

Obnova koronarnog protoka krvi (reperfuzija) u pratnji „ispiranja” od infarkta regija ishemiizirovannoy metabolizma anaerobna energenata, inhibiranje kontrakcije u kardiomiocitima, a „rastom” kisika u stanici uzrokuje vrsta „eksplozije” formiranja aktivnih oblika kisika - sekundarne slobodnih radikala (hidroksi - NZ , lipoksilnogo - LO ).

uklanjanje reperfuzijska inhibirati aktivaciju redukcijom „ispiranja” za adenozin, K⁺, H⁺ uz brz oporavak kontraktilne funkcije miokarda, uz korištenje postojećih zaliha CRP i ATP. Opseg oporavka daljnjeg ovisi o stanju mitohondrija djeluju macroergs fosfat sinteze od oksidativne fosforilacije. Nastavak aerobnim resynthesis ATP, a stopa određen stupanj sigurnosti prijenosa elektrona lanca enzima ciklusa

Tablica 1. Endogeni medijatori mehanizmi ishemičnim preduvjetima

Krebs u mitohondrijima. Ako oštećenje mitohondrija, a time lanca oksidativne fosforilacije, ATP sinteza stopa može držati korak s potrebama aparata stezanja i vratiti kontrakciju funkciju u kvaru.

Zadatak - da bi početni oporavak izvora energije miokarda - bila je predmet istraživanja u posljednja dva desetljeća, koja je pokazala da nema ATP i CRP je glavni energetski supstrat određuje razinu stezanja funkcije, čija potrošnja i oporavak odvijati prvenstveno nakonreperfuzije.

Na primjer, u „hibernacije miokarda” (u pozadini stanja smanjenog funkcionalnog) ATP razine smanjuje umjereno. Za razliku od ATP CRP razina mogu se vratiti mnogo brže, jer je neophodno za sintezu kreatina ostavlja stanica sporiji od adenozina, koji čini osnovu ATP. Međutim, oporavak kontraktilne funkcije cardiomyocyte do naglog porasta intracelularne koncentracije ATP CRP ograničene molekula uključenih u regulaciju transport iona kardiomiocitima.

Trenutno, na temelju studija razlichnourovnevyh formulirao hipotezu o mehanizmima zaštitnog djelovanja klasične ishemijske preonditsionirovaniya, suština koja je povezana s izmjenama intracelularne metabolizam - očuvanje dovoljno visoku razinu ATP-a ograničavanjem korištenja energije bogate fosfatima.

Počevši Ishemijsko predstanje se izvodi reakcijom endogenih čimbenika (okidača) na specifičnim receptorima.

Aktivira - biološki aktivne supstance otpuštaju iz srčanih miocita u ishemije i reperfuzije. (, Adenozin, bradikinin, prostanoidi, kateholamini, endorfini, NO, AFC, itd), njihove učinke realizirati na različite načine unutarstaničnog signaliziranja (Slika 8, 9).

Sl. 8. razmjenu energije u kratkom ishemije napada (A) i intracelularne signalizacije putem, aktivni adenozina u ishemijskog predstanja (B): - FLS fosfolipaze, DAG - diacilglicerola, F - fosfat, PKC - protepinkinaza, IPE - inozitol trifosfat

Sl. 9. Načina unutarstanični signalni aktivira bradikinina u ishemijskom predstanju: NE - dušičnog oksida, PDE - fosfodiesteraze, GTP - guanezintrifosfat cGMP - ciklički guanezinmonofosfat cAMP - ciklički adenozin monofosfat

Hipoteza okidač sustav sudjeluje u pokretanju ishemičnim preduvjetima temelji na sljedećim činjenicama otkrivenim u eksperimentima:

Na temelju naravi čimbenika - prirodnih ograničenja kontraktilnost miokarda tijekom koronarnog protoka krvi je zaustavljen, može se pretpostaviti da je očuvanje njihovog utjecaja nakonreperfuzije trebalo biti popraćeno punim obnovu crpne aktivnosti srca.

Gore navedeno pokazuje da je neophodno smanjenje ozljeda miokarda tijekom post-ishemijske reperfuzije osigurati oporavak energetskih rezervi kako bi početnu razinu i kako bi se spriječilo prekomjerno stvaranje ROS.

Razne modifikacije reperfuzijska rastovorov s antagonistima kalcija (lijekovi magnezij), visoke koncentracije kalija, s dodatkom metabolita koji pridonose ubrzana sinteza adenine nukleotida, može poboljšati srčanu funkciju pumpe oporavak nakon ishemije.

Kako riješiti još jedan problem - smanjenje prekomjerne ROS - reperfuzija moguće koristiti rješenja s antigipoksantami i antioksidansi (Aktovegin).

Konačno, treći pristup je mobilizirati svoje obrambenih mehanizama aktivira kada ishemijske epizode (osnova učinak „predstanja) kada niz kratkih perioda ishemije (bolni sindrom je ne više od 5 minuta) u kombinaciji s reperfuzijskim razdoblja - ublažavanja boli organske sublingvalne nitrate.

Nedavna istraživanja su pokazala postojanje „drugi prozor zaštite” ili kasno ishemijske preduvjeta.

Za razliku od klasičnih ishemičnim preduvjetima zaštitne učinke koji se javljaju neposredno nakon vidjeti kratke epizode ishemije / reperfuzije, ishemijske Preduvjeti za kasnije otkriven jedan dan i više održiv i manje intenzivno odgovor. Mehanizmi ovog oblika zbog ishemijskog predstanja genske ekspresije uključivanjem sinteza «toplinski udar» proteina i stanica ammo-sintaze.

Postoji mišljenje da je zaštitni učinak „drugi prozor” predstanja posredovana povećanjem formiranja primarnog ROS, osobito - NO, tijekom duljeg ishemije blokira makrofaga čistača kisikovih radikala (receptori za čišćenje) i inhibitori Amino-sintaze.

Mehanizmi zaštitni učinak ishemičnim preduvjetima koji su uključeni mnogo različitih faktora, ali prema posljednjim izvješćima, vodeći ulogu odigrao mitohondrijske Ca⁺⁺ - aktivira K⁺ - Kanali provodi kroz njihov utjecaj na promjene u lanac prijenosa elektrona u mitohondrijima. Postoje brojni dokazi da je farmakološko otkriće AFL-ovisnog K⁺-kanali u potpunosti reproducirati zaštitni učinak ishemijskog preduvjeta.

Mitohondrijski ATP-osjetljivih K⁺-chuvstitelny više kanala nego kanali sarcolemma slični otvaranja i zatvaranja signala

Smatra se da je ušteda energije učinak ishemičnim preduvjetima je zbog smanjene aktivnosti mitohondrijskog protona F0 F1 ATPaze defosforiliran osnovnu količinu ATP tijekom ishemije. Aktivitet tog enzima je inhibirana protein IF1, koji se sintetizira kao odgovor na ishemija, porast afinitetom ATPaze s acidoze. Drugi uzroci mogu biti smanjenje aktivnosti enzima koji katalizira ATP-ovisne metaboličke reakcije minimalan ispolzolvanie ATP myofibrillar ATPaze nastalu «Zapanjujući», smanjiti aktivnost sarkolemmalnoy Na-⁺, K⁺- ATPaze, Ca⁺⁺ - ATPaze od sarkoplazmatskog retikulum.

Posljedica odlaganja donjeg i razgradnje visoke energije fosfata (CRP, ATP), tijekom dužeg ishemije je smanjenje intracelularnog acidoza, kao glavni izvor H⁺ To je raspad ATP. U ishemičnim preduvjetima zabilježen minimalan nakupljanje oksidiranih proizvoda glikolize (piruvat, fosfoglicerata, laktati, itd), što doprinosi održavanju osmolarnost plazme na prihvatljivoj razini i sprečava kardiomonocitne intracelularne edem.

Pokazano je da u kratkom vremenu klasične Preduvjeti za nastaje aktivirati gene koji su odgovorni za intracelularne resynthesis proteina kardiomiocitima. Istovremeno je formiranje «toplinskog šoka» proteinima, Ino-sintetaze, superoksid dismutaza i nekih ključnih enzima metabolizam energije ključni su uvjeti za manifestaciju zaštitu srca učinaka „drugi prozor”.

Smatra se da, pored stvaranja proteina mehanizmi djelovanja „drugi prozor” preduvjetima uključuju stvaranje slobodnih radikala kisika i peroksinitrita - proizvod interakcije NO i O₂^- (ONOO^-). To je potvrđeno da je prethodna obrada prije slobodnih radikala kratkih epizoda ishemije blokirati zaštitne učinke odgođen preduvjeta.

Nova strategija farmakološkog zaštite srca iz ishemije i oštećenja reperfuzije je upotreba inhibitora Na⁺/ H⁺ - Nosač u sarcolemma. Pod normalnim uvjetima sarkolemmalny Na⁺/ H⁺ - Izmjenjivač nije aktiviran. Ishemija kao odgovor na brze unutarstanični acidoze, a možda i na drugim čimbenicima koji potiču svoje povećava aktivnost.

To dovodi do povećanja intracelularne koncentracije iona su Na⁺, koji se također pridonosi inhibiciji Na⁺/ K⁺ - ATPaze - osnovni mehanizam uklanjanja Na⁺⁺ miocita. S druge strane, nakupljanje Na iona⁺ Ca iona se povećava ulaz⁺⁺ u stanicu Na⁺/ Ca⁺⁺ - izmjenjivač čime „Ca⁺⁺ - preopterećenja. " (Sl. 5).

inhibitori Na⁺/ H⁺ - Razmjena pokazuju svoje djelovanje u zaštiti srca ishemije djelomično blokira ovu sekvencu ionske izmjene tijekom ishemije. Ishemijsko predstanje se može blokirati Na-⁺/ H⁺ -izmjenjivač za duži period ishemije, ishemijske cardiomyocytes preopterećenja smanjenje ione Na⁺ i Ca⁺⁺ u ranoj fazi reperfuzije. Do sada, nekoliko je skupina sintetiziran inhibitori imaju iznimno visoki afinitet za Na⁺/ H⁺ - transporter i nisko -, Na⁺/ Ca⁺⁺ - Izmjenjivač i Na⁺/ HCO₃? - simportera.

Postupci nuklearna magnetska rezonancija i fluorescentnih boja, pokazalo se da blokira Na-⁺/ H⁺ - frekvencija popraćeno smanjenjem reperfuzijskim aritmija i podršku ionske hemostazu u ishemijskim miokarda. Prijavljeni ljudi i istovremeno smanjuju stvaranje i oslobađanje u intersticij neorganskog fosfata - ATP produkata razgradnje, bolje očuvanje energije intracelularnih fosfati sredstava, minimalni nakupljanje Ca⁺⁺ u matrici mitohondrija i smanjene štete od ultrastrukturi kardiomiocita.

Trenutno, inhibicija Na⁺/ H⁺ - prijevoznik je postala metoda za zaštitu srca, koji se sve više koristi u klinici, to uključuje 4-izopropil-3-metilsulfonil-benzoil-gvamdin-metansulfonat (Kriporida, HOE 642).

U kliničkoj praksi, zaštitni učinak ishemičnim preduvjetima dokumentirani smanjuje nefarmakološke podizanje ST segmenta na EKG-u kad se nastavlja test opterećenja.

Dakle, ishemije miokarda - ne odgovara isporuku kisika u krvi miokard aerobnog sintezu ATP-u mitohondrijima treba osigurati normalno funkcioniranje srca u određenom otkucaja srca, predopterećenja, pumpanja i kontrakcije stanja srčanog mišića. Kad je nedostatak kisika aktivira sintezu anaerobni ATP puta kroz cijepanje glikogena do akumulacije laktata, smanjenje intracelularnog pH i kalcijevih iona preopterećenja kardiomiocitima, manifistiruemoe dijastoli - sistoličke disfunkcije.

Razdoblja ishemije popraćena sukcesivno faze metaboličkog adaptaciju - ostvarivanje različitih načina intracelularne metabolizma ( „ishemijskog predstanja”), funkcionalne prilagodbe - Smanjenje miokardijalne kontraktilne funkcije, odnosno prije energofosfatov ( „hibernating miokarda”), nakon čega slijedi biološko saniranje - očuvanja funkcije kontraktilnog ( „zapanjen miokarda” ) ili smrt stanica miokarda (apoptozu) (Sl. 10).

Sl. 10. Hipotetski dijagram ishemijskih sindroma

Infarkt miokarda. AM Shilov