Varical krvarenje

Video: Krvarenje i metode zaustavljanja

hemostaza, hemodinamski obnova i održavanje učinkovitog prijenosa kisika u tkivima, kao glavni hitnih mjera uspješno provedena u prvim danima početka FCC treba premjestiti u liječenju anemije i bolesti koja je uzrokovala krvarenje. Njihova obrada se provodi uzimajući u obzir etiologija, patogeneza, lokalizaciju i obilježja kliničke manifestacije i tijeku bolesti, a ne samo usmjeren na prevenciju rekurentne krvarenja, ali i mogućnost postizanja potpuni oporavak pacijenta.

Izvor krvarenja u jednjak mogu biti proširene vene, bolesti gastroezofagealnog refluksa (GERD), tumori, Hiatal kila (HH). Rijetki uzroci krvarenja mogu biti izrazi jednjaka diverticulosis i diskontinuiteta torakalne aorte kod aneurizme ili njegovih medicinskih manipulacija (bougienage cicatricial stenoza jednjaka).

Najčešći i teške krvarenje nastaju od proširenih vena u donjoj trećini jednjaka u sindromu portalne hipertenzije. Oni se odlikuju ekstremno težini kliničkih manifestacija, uzrokovane masivnim krvarenjem zbog funkcionalnog dekompenzacije jetre.

Uzrok povišenog krvnog tlaka je mehanički opstrukcija struja portal krvi. Ovisno o lokaciji prepreka u odnosu na jetri i izvan jetre izoliranih intrahepatičkih blokova. glavni
uzrok intrahepatičnog blok je ciroza (70-80%). Drugi razlozi: tumor jetre, oštećenje tkiva u njegov kroničnih infekcija, parazitskih bolesti, povećava intrahepatičnog kanala zbog mehaničkog kolestaza. Razlozi ekstrahepatičkom blok može biti trombotička okluzija u portalnu venu i slezene (subhepatic), Budd-Chiarijev bolest, tromboze, te kompresije donja šuplja vena, uzrokovana upalnim bolestima trbušnoj šupljini (nadbubrežne oblik).

Nastali tako visok tlak u portalne vene dovodi do preuređenju promet prije Vego proširiti postojeće normalne portkovalnyh anastomoze, a zatim do razvoja proširenih vena (flebektazii), povećana slezena i pojave ascitesa. Proširene podvergayutsya povoljnije grane koronarne vene želucu koji je izravno s anastomoziraju vene jednjak. Beč, zbog čega se formira anastomoze postupno širi, njihove stijenke postati razrjeđivač, što je rezultiralo stvaranjem serpentina i saccular izbočini u lumen srčane jednjaka i želuca kardija.

Flebektazii podijeljeni u 3 stupnja:
I stupanj - vene kardija do 3-4 mm u promjeru,
II stupanj - uvijen vena želuca kardija i luk do 4-6 mm,
Stupanj III - velike skupine > 6 mm.

Krvožilni poremećaj dovodi do trofičke promjene u stijenkama žila i sluznice jednjaka, stanjivanje i povećanje povodljivost jednjaka zid. Lumen nije sužen.

Akutna krvarenje nastaje zbog rupture jednjaka flebektazy. Doprinose nastanku faktorom 3: hemodinamski (hipertenzija u krize u sustavu portala), peptičkog (jednjaka sluznica eroziju i kardija), poremećaj zgrušavanja krvi. Prethodi krvarenje emocionalni stres, fizički stres, kašalj, grubo prijem hrane i alkohola.

Za kliničke manifestacije krvarenje iz jednjaka varikoze karakterističan obično akutni napad. Nakon kratkog razdoblja, općenito zdravstveni poremećaji (slabost, vrtoglavica, mučnina, bol i borborygmus) javlja nekontrolirano povraćanje maloizmenennoy krvi zgrušane. Često Povraćanje krvi pojavila na pozadini prividnog blagostanja primarni razlog za tretman s liječnikom o ciroze jetre.

Nešto kasnije, postoji obilje zaudara mičite se stolica (melena). Krvarenje iz jednjaka-srčani pukne flebektazy obično u izobilju i brzo dovodi do razvoja karakterističnih kliničkih hemoragičnog šoka.

U bolesnika s cirozom jetre relativno brzo nakon prvog krvarenja kliničkih znakova dekompenzacije svojih funkcija. U početku, oni se pojavljuju kao encefalopatije (letargija, slabost, pospanost, oslabljen orijentacije u vremenu i prostoru, ili obrnuto, javlja euforiju, motorna uzbude neadekvatna procjena vlastiti status). Zatim tu žutilo bjeloočnica i kože, karakteristična slatko „jetrena” dah, smanjen urina, povećava ascites. Zatim razvija koma. Za ekstrahepatičkom portalne hipertenzije oblika insuficijencije jetre rjeđe.

Olakšava dijagnozu krvarenje iz jednjaka varikozitete gusta povećana dostupnost jetre, slezene, ascites, proširene potkožnog vene na prednju trbušnu stijenku. Tijekom krvarenje može se smanjiti veličinu slezene. Nakon zaustavljanja krvarenja obično postupno doseže svoje izvorne dimenzije.

Najučinkovitiji način je fibroezofagogastroskopiya hitnu dijagnostiku. To vam omogućuje ne samo za identifikaciju proširenih vena u jednjaku, navedite svoje mjesto, ali u 1/3 slučajeva utvrditi neposrednu izvor krvarenja u obliku erozije na površini varix, prekrivena krvnim ugruškom.

Također proširenih vena jednjaka mogu instalirati drugi uzroci želučanog krvarenja, često iz peptičkog ulkusa piloroduodenalnoy zoni. Morfološke promjene jetre, slezene i venskih žila nalaze u dobro povećanom ultrazvuka kao i fibroze jetre i slezene proširenje portala vena, proširene slezena, ascitesa.

Rendgenska dijagnostika je manje učinkovito i sigurno. To se koristi u planiranju operacije ili uporabe Blakemore sonda tamponskog izvor krvarenja. Od laboratorijskih parametara, uz opći klinički analiza krvi ima vrijednost određivanje razine bilirubina u serumu, ukupnog proteina i proteinske frakcije alkalne fosfataze, alanina i aspartata, gammaglyutaminovoy transpeptidase, glukoze u krvi, koagulaciju razmještene.

Glavni ciljevi liječenja akutnog krvarenja postolje je:
1) zaustaviti krvarenje i sprječavanje recidiva njegove;
2) Povrat hemodinamike;
3) Prevencija univerzalnog zatajenja jetre.

Zaustavite krvarenje započeti s konzervativnim mjerama. Hemostaza se postiže u većini pacijenata s lokalnim utjecaj na izvor krvarenja pomoću trilocular sondu s napuhavanje balona tipa Blakemore Sengstakena (slika 15). Hemostaza se postiže mehaničkim flebektazy kompresije početku napuhavanja srčano, a zatim jednjaka pljuska.

Tako preko unutrašnjeg lumena primarnog sonde se ukloni u želucu i ispere s otopinom antacida. Ako krvarenje prestao, a nakon 2-3 sata po sonde mogu se davati u malim obrocima hranjiva tekućina smjesa. Sonda je ostalo u jednjaku za dvije ili čak tri dana. Tako svakih 12 sati i protok zraka u cilindre i omogućiti pacijentu da odstoji 1 -2 sata.

Također možete zaustaviti krvarenje primjenom sklerozirajući sredstava (trombovar, varikotsid) u oštećeno jednjaka venu kroz endoskop. Balon tamponada prema različitim autorima ima učinak od 42 do 85%, endoskopska injekcija skleropatiya - od 72 do 93%. U posljednjih nekoliko godina, dominantna uloga u zaustavljanju krvarenja iz jednjaka varikoze endoskopska isječak traje vezanje krvarenja stranice.

Uz ovaj lijek izloženost znači koristi, čije djelovanje je usmjereno s jedne strane do pada tlaka u portalnu venu, s druge strane - to je povećanje od zgrušavanja krvi potencijala. Prvi zadatak je bio da se riješi zajednički Sandostatin i njegove analoge (opisane su detaljno u Ch. 10).

Možda upotreba pituitrina koji se primjenjuje intravenski u dozi od 15-20 IU po 200 ml 5% -tne otopine glukoze, s ponavljanjem davanja 5.10 U po 20 ml otopine glukoze nakon 30 minuta. pad tlaka u portalnu venu i olakšava korištenje vazopresina i njegovih analoga, nitrati (nitroglicerin i nitroprussin).

U istu svrhu upotrijebiti neselektivne blokatore (propranolol od 0,04 do 0,2 dnevno), blokatore kalcijevih kanala (verapamil), u kombinaciji s diuretikom. Zgrušavanja povećanje kapaciteta i olakšati sprečavanje fibrinolize menadion, kalcijev klorid, aminokapronsku kiselinu, i ostale lijekove navedena u općim mjerama sekcija na gastrointestinalnog krvarenja.

Uporni opravdovano konzervativnu terapiju kod ekstrahepatičkom portalne hipertenzije. U ciroza jetre potrebno je u kratkom roku postigao konačni zaustavljanje krvarenja, kao nastavak njegove neminovno dovodi do razvoja univerzalnog jetrene insuficijencije, eliminira mogućnost operacije pod općom anestezijom.

Znanstveni napredak u proučavanju patogenezi i razvoj novih metoda dijagnostike i liječenja akumulacije redovito pregledavaju na različitim međunarodnim forumima pregledati i dopuniti preporuke za liječnike na svim razinama taktiku bolesnika s krvarenjem varikoziteti u jednjak.

Posljednja konsenzus Baveno IV (Italija, 2005.), sljedeće odredbe (De Frenchis R, 2005):
1.1. Kontrola provedena hemostatski terapije i stabilizaciju BCC se temelji na rezultatima istraživanja na početku i nakon 6 sati od početka krvarenja prema sistolički krvni tlak, hematokrita (NST do 27%) i hemoglobin (Hb 90 g / l).

1.2. Liječnik treba procijeniti mogućnost rekurentne krvarenja u roku od 5 dana nakon početka krvarenja na oslobađanje od svježe krvi nakon 2 sata nakon početka osnovne terapije u obliku sljedećih pokazatelja:

1.2.1. Izolacija putem nazogastrične cijevi montirane preko 100 ml svježe krvi;
1.2.2. Smanjenje Hb i NST više od 3 i jedinice 9, odnosno;
1.2.3. smrt pacijenta;
1.2.4. Mijenjanje sastavni indeks normalizirani indeksa transfuzijom ABRI (Prilagođen krvi indeks transfuzijom uvjet) veće od 0,75 u bilo koje vrijeme terapije.

ABRI = (Nstk - Nstn) Keur x + 0.1,

gdje Nstk - završni hematokrita,
HCT - hematokrit izvor,
Keur - broj jedinica infuzijskih otopina.

Upotreba transfuzije krvi je svrhovito kada pokazatelji: NCT = 24% Hb-80 g / l.
1.3. Zaključak o recidiva krvarenja provodi se na temelju sljedećih kriterija:
1.3.1. Dostupnost izolacija svježe krvi putem nazogastrične cijevi u količini od 100 ml i melena izgleda;
1.3.2. ABRI > 0.5;
1.3.3. Smanjena Hb više od 3 g / L bez transfuzija.

Procjena ozbiljnosti ciroze jetre temelji na jednostavnim kriterijima:
Ja koliko - bez varikozitete i ascites;

II stupanj - varikoze bez ascitesa;
Stupanj III - varikoziteti i ascitesa;
IV stupanj - krvarenja iz proširenih vena i ascitesa.

Obvezno dijagnostička potvrda da je krvarenje iz proširenih vena, su sljedeći:
1) endoskopska pregled jednjaka;
2) gradijent tlaka indeksa jetre vene NVPG (jetre gradijent tlaka vena) - najvažniji kriterij za procjenu učinkovitosti intervencija provodi liječenje proširenih krvarenja.

Ukupna jačina ciroza jetre pacijenta i rizik smrtnosti se određuje proučavanjem indekse dobivene pomoću procijenjeni obzirom dijete vagu NVRG, prisutnost „spontanog bakterijskog peritonitisa” hepatorenalnog sindroma i drugih sistemskih manifestacija bolesti.

Baveno IV konsenzus i donijelo je odluka o sprječavanju i liječenju krvarenja kod pacijenata s portalne hipertenzije:
1. Pokazatelji proširenih vena jednjaka je transformacija gradijent HVPG> 12 mm Hg. Čl. Njegova dinamika može ukazivati na formiranje portosystemic kolaterala. Monoterapiji učinkovitost neselektivni beta blokatori NVRG korelira sa smanjenjem gradijent. Međutim, za rutinsku primjenu u svakodnevnoj praksi, to praćenje nije preporučljivo.

2. Nema pouzdani dokaz da upotreba kompleksnog terapijom, uključujući upotrebu beta-blokatori, mogu osigurati zaštitu od proširenih vena jednjaka i želuca.

3. Pacijenti koji imaju pozadinu u „male vene” vene jednjaka ranije nisu krvarenje u prevenciji krvarenja preporučljivo je uključiti liječenje neselektivnih beta-blokatora. Najbolji rezultat ovog tretmana uočena je u bolesnika s „malim” varikozitete imaju crvenu boju, ili oni pacijenti koji pripadaju klasi C prema Child-Pugh.

4. To se ne preporučuje za sprječavanje krvarenja primarna upotreba izosorbid mononitrat monoterapija ili u kombinaciji s ne-selektivnim beta-blokatora, te kombinacije neselektivni beta-blokator s spironolakton.

5. Bolesnici s venama „Srednji ili veliki varikoziteti jednjaka endoskopske legirane stranicama priznatih kao prioritet i preporučuje se za primjenu u bolesnika s kontraindikacijama za korištenje neselektivnih beta-blokatora. Međutim, statistike pokazuju da je stopa smrtnosti u obje skupine imali značajnu razliku.

6. Liječenje akutnog krvarenja portalne hipertenzije treba sadržavati:
a) smanjenje hemodinamski koristeći plazmozameshchath rješenja za postizanje stabilnog hemodinamskih, Hb nije manja od 80 g / L, uzimajući u obzir faktore kao što su drugi starost pacijenta prije krvnog tlaka, povezane patologije:
c) ne postoji uvjerljiv dokaz o prednostima mjera za sprječavanje koagulaciju i trombocitopeniju;
c) mogu biti obećavajuća aplikacija proenzimi VIIla faktora koagulacije (vWF);
d) upotreba širokog spektra antimikrobnih lijekova opravdavaju kao profilaktička sredstva u kombiniranoj terapiji s aktivnim krvarenja;
e) preporuča mjere prevencije jetrene encefalopatije upotrebom lijekova na temelju laktuloze / laktsitola, iako ne postoji uvjerljiv dokaz njihove bezuvjetne korištenja.

7. U svrhu predviđanja rizika ponovnog krvarenja treba biti vođena pokazatelja prikazanih u Child-Pugh, da endoskopska znakovi NVRG gradijent, rizik od infekcije, znakove jetrene insuficijencije i venskih tromboza sustava portala i razine ALT. Istovremeno je naglasio da ne postoji pouzdan pojedinac modela predviđanje ponovnog krvarenja u bolesnika s portalne hipertenzije.

Glavna metoda za predviđanje rizika od ponovnog krvarenja je endoskopska procjena jednjaka sluznica, stanje varikoze veličina, nakupljanje krvi i boji zida. Preporučeni endoskopija pacijenti prolaze konzervativnu terapiju, za proizvodnju najmanje svakih 12 sati.

8. balon tamponada pogodan samo za pacijente s masivnim krvarenjem, a samo kao privremena mjera za ne više od 24 sati do adekvatne strategije na području droga treba utvrditi.

9. S obzirom na vazoaktivnih sredstava, somatostatin, terlipressin, oktreotid i drugi. Izrađen izjavu o svrsishodnosti njihovog imenovanja prije endoskopskih pojasniti izvor krvarenja u svim slučajevima, osim za individualne netolerancije lijeka, a najmanje u roku od 2-5 dana.

10. Način Endoskopski zaustavljanje krvarenja aktivni povoljnije su nego samo lijek. U tom slučaju krvarenja iz jednjaka varikozitete je prikladno provesti ligaciju varikozitete. Kada krvarenje iz proširenih vena gornje dijelove želuca učinkovitije koristiti ljepilo za tkivo na osnovi N-butiltsianoakrilata.

11. Pacijenti s krvarenjem u portal gastropatije, koji su protu-selektivni beta-blokatori, potrebno je primijeniti metode ranog kirurškog šant ili TIPS (Transjugular intrahepatičnog Portosystemic Sunting) - tehnika koja uključuje i formiranje portosystemic anastomoze kroz uspostavljanje komunikacije između grana jetrenim i portalnih vena koristeći probušiti portalne vene grane jetrenog parenhima jetre uz naknadnu dilatacije i stenta kanala formirana.

TIPS - metoda izbora za pacijente sa visokim rizikom kirurški, kao jedini palijativno liječenje pacijenata s cirozom jetre, u redu za čekanje transplantaciju jetre i ima neizlječive ascites i visoki rizik od krvarenja jednjaka u želudac.

12. Tu ostaju neistražene pitanja:
a) optimalno trajanje korištenja vazoaktivnih droga;
b) djelotvornost ranih TIPS;
c) izgledi konzervativne ili endoskopske hemostaze u krvarenja iz proširenih vena u želucu;
d) Razvoj individualnog prognoziranja skali od faktora rizika za ponovnog krvarenja.

To nije uvijek moguće postići stabilnu kontrolu krvarenja iz jednjaka varikozitete pomoću konzervativnih i minimalno invazivne tehnike, unatoč neosporne napredak u njihovom razvoju i široko prihvaćanje. Dakle, u zaustavljanju akutnog krvarenja, osobito u prevenciji ponovilo i dalje zadržavaju svoj značaj operacije [Onopriev VI et al. 2005.-D Abdurakhmanov, 2009].

Istisnina rada ovisi o omjeru širenje i lokalizacija varičela frekvencija portal hipertenzivne krize, procjene ciroza naknada [Nazyrov F.T. et al. 2005]. Tako je u ocjenjivanju ciroza jetre naknadu, odnosno, i rizika od operacije za ovu bolest je najčešći razmjera gradacije Child-Pugh. Rezultat od stanja pacijenta na ovoj skali postoje tri klase tablica. 38.

Tablica. 38. Procjena operativnog rizik krvarenja iz proširenih vena jednjaka s cirozom jetre

Pacijenti klase A (plaćanje), u iznosu od loptice do 6, može donijeti odluku o provedbi obje presađivanja organa i zaobići kirurgija indikacije, pod uvjetom da je konačni zaustavljanje krvarenja i minimalno rizik od njegovog recidiva.

Pacijenta stanje klasa B (subindemnification), iznos lopti 7-9, dopušta samo shunt rad kada nema aktivne krvarenje, ali visoki rizik od recidiva, odnosno postoji mogućnost patogenim korekcije portalne hipertenzije. U svim drugim slučajevima, operacija se izvodi azigoportalnogo odvajanja [Eramishantsev AK i sur., 2006 Zhantalinova NA 2006].

Praktični aktivnost pokazuje da u bolesnika s portala hipertenzije klase A nije definiran, a klasa B se dijagnosticira u samo 1,53,0%. Kad je klasa C - iznos kugle 10 i više godina, navodi se dekompenzacija patološki proces uz maksimalnu operativni rizik. Nadalje, u ovoj klasi uključuju pacijente sa rezultatom od 3, dva pokazivača na skali Child-Pugh bilirubinemia s preko 68 mmol / l, razine ispod 28 albumina g / L i indeks protrombinske manje od 50%.

Rad u tih bolesnika je usmjerena samo na krvarenje stajališta iz zdravstvenih razloga u minimalnom volumenu. Međutim, vrlo teški stupanj hepatorenalnog insuficijencije s razvojem kome je apsolutna kontraindikacija za operaciju i opravdava daljnje pokušaje konzervativnu hemostazu.

Kada su indikacije za primjenu palijativne operacije se obično izvodi podvezivanja, clipping, zadirkuje obje intraorganno proširenih vena (preko gastrostomy rupe) i ekstraorganno. Ove operacije azigoportalnogo odvajanje nedavno provedena: konvencionalni (laparotomija) iz mini-pristup i laparoskopski. U potonjem slučaju, isječak ekstraorgannoe proširenih vena jednjaka nakon seromiotomii pod endoskopske kontrolom. Izvršenje kružnog šivanje preporuča se dodatak selektivno proksimalni vagotomija sa stvaranjem antireflux kardija.

Azigoportalnoe dopuna splenectomy odvajanje u slučaju tromboze ili okluzije više od 80% od slezene vene, slezene postojanje arteriovenske fistule. S obzirom na visok stupanj operativne klase rizika B ili C, te operacije su metoda izbora hemostaze geneze.

Na niskim rizikom naširoko koristi shunt rad operativnog usmjeren na stvaranje umjetne anastomoze između portala i sustavne donju šuplju venu. Veliki broj tehnika, premosnice konvencionalno se dijeli na selektivni i neselektivni. Do manevriranja neselktivne oblik portokovalnoe direktan anastomoza.

Kao posljedica brzog napredovanja zatajenja jetre neselektivnom premosnice (portokovalny, mezenterikokovalny, splenorenal et al.) Se dobije tako selektivno. Partsianalnoe zaobići odnosi na selektivni, ali je u činjenici da je privremeno rješenje. Najpozitivniji aspekt dugoročne rezultate u ponovne pojave krvarenja iz jednjaka varikozitete daje splenorenal anastomoza jedne na drugu stranu, što smanjuje portal protok krvi za 20-25%.

Selektivni bypass operacije je poželjnija jer se doza (djelomično) dekompresiju portalne hipertenzije s podjelom u mezenterikoportalnuyu i ezofagogastrolienalnuyu sustava.

Predloženi Warren W. (1998), udaljeni splenorenal shunt je naširoko koristi u današnje vrijeme zbog jednostavnosti rada, dobre neposredne i dugoročne rezultate, nizak rizik od akutnog zatajenja jetre. To stvara anastomoza između slezene i lijevog jetrenih vena [PP Pavlenko et al., 2005].

Uvođenje novih tehnologija vaskularne kirurgije (endosteplery, proteze, sporedne) pomoću minimalno invazivne pristupe proširuje mogućnost selektivnog obilaznice, ali stupanj faktora operativnog rizika ostaje visoka s nepovoljnim dugoročnim rezultatima. Dakle, korekcijski faktor rizika dekompenziranoj portalna hipertenzija, ostaje otvoreno pitanje do kraja moderne kirurgije [Zherlov TK i sur., 2005.-Sparrow AV s osavt., 2007 Eramishantsev LK, 2007].

Stepanov Yu, Zalewski VI Kosinski AV

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan