Hitna medicinska pomoć u aspiracijske pneumonije, pleuralni Empijem i pluća apsces

Aspiracija pneumonija je upala parenhima pluća zbog ulaska stranog materijala u traheobronhijalnih. Klinički posljedice plućne aspiracije želučanog sadržaja opisani su u 1946. Mendelssohn pleure, primijetio ovu komplikaciju u bolesnika akušerski odjel, koji su pod narkozom. Ostale situacije i uvjeti koji pridobiti na aspiracije, navedeni su u tablici. 1. Zajednički faktor za sve ove uvjete visokog rizika uključuju depresiju kašalj ili refleks gušenja, promijeniti normalna fiziološka promocija tajne ili želučanog sadržaja i strukturne promjene u normalnom zaštitnog mehanizma za sprječavanje aspiracije.

Tablica 1. Stanja i bolesti koje se predispoziciju aspirata

sadržaj

Video: aspiracija upala pluća u mačaka (težnja bronhopneumonija u mačka)
Patofiziologija

Usisavanje tekućine s neutralno
Aspiracija neutralne tekućine s česticama hrane
Usisavanje tekućine s kisela reakcija
Aspiracija stranih tijela
Mekonij aspiracije

Kliničke manifestacije
Komplikacije

Apsces pluća
Hemoptiza
Empijem

Liječenje

1. koma ili depresije svijesti

lijekovi
anestezija
alkohol
konvulzije
cerebrovaskularni inzult
Metaboličkim ili infektivnim koma

2. Poremećaji kretanja

jednjak
Nesposoban mehanizam gutanje
kronični debility
Ezofagusne refluksne bolesti (funkcionalna ili operativno)

3. Jatrogeno

Jednjaka zatvaranje dišnih putova
ispiranje želuca
Tube hranjenja
Endotrahealnom cijevi (mali volumen - visokotlačna)

4. strukturne

traheotomija
strikture jednjaka
jednjaka karcinom
Mala opstrukcija crijeva

Video: aspiracija upala pluća u mačaka (težnja bronhopneumonija u mačka)

5. ozljeda

6. Kao dijete,

Prisilnog hranjenja
Run Igre s strano tijelo u ustima

patofiziologija

Klinički i patološki nalaz plućne usisavanja ovisi o pH usisanog volumena materijala usisavati prisutnosti njoj određenih tvari (na primjer, čestice hrane) i na svom bakterijske kontaminacije.

Udisanje velikih čestica hrane ili drugih materijala (ili objekata) koji mogu uzrokovati opstrukciju gornjih dišnih puteva je važan, ali se lako može izbjeći uzrok smrti. Takva komplikacija treba brzo otkriti i ispraviti.

Usisavanje tekućine s neutralno

Smatra se da ozbiljne komplikacije nastaju aspirat pri pH 2,5 ili niže. Međutim, mnogi od ranih patoloških promjena su nespecifični i ne ovise o pH aspirata. To su kolaps i širenje individualne alveola refleks zatvaranja dišnih puteva i intersticijski edem pluća. Ove promjene se javljaju u roku od nekoliko sekundi, što uzrokuje značajnu ventilacije-perfuzije i smicanje izgovara hipoksije.

Ako materijal je usisan sa pH veći od 2,5, stupanj oštećenja ovisi o kemijskom sastavu i volumena aspirata. Aspiracija masne tvari dovodi do kronične granulomatoznom reakcije uzrokuje razvoj Lipoid upale pluća. Posljedice aspiracije neutralne čistih tekućina lakše izbjeći upotrebom terapiju održavanja, međutim usisavati velike količine tekućine je povezan s visokim smrtnosti i pobola značajan.

Aspiracija neutralne tekućine s česticama hrane

Aspiracija neutralne tekućine s česticama hrane uzrokuje trajnu upalni odgovor dovodi do hemoragijski pneumonitis unutar 6 sati nakon incidenta. Kao i napredovanje kronične granulomatoznom pneumonitis razvija reakciju sliči plućne tuberkuloze, što se može vidjeti na rendgenskim snimkama.

Usisavanje tekućine s kisela reakcija

Usisavanje tekućine koja ima pH vrijednost ispod 2,5 uzrokuje teške plućne lezije slične onima kod kemijskih opeklina. Aspiracija čak i male količine tekućine (1 ml / kg) uzrokuje patološke promjene u plućnom parenhimu cijelom na nekoliko sekundi. Te promjene uključuju refleks zatvaranje dišnih puteva, razaranju alveola, proizvodnju surfaktant, alveolarne kolaps i uništenje plućnih kapilara.

U prvih nekoliko sati nakon udisanja pojaviti intrapulmonarno krvarenja sluznice, bronhija epitela degeneraciju i plućni edem. Manevriranje krvi može biti masivan, pluća elastičnost smanjuje. Povreda integriteta alveolarne kapilarnog dovodi do velikih gubitaka tekućine, što može zahtijevati nadopunjavanje cirkulirajućeg volumena. Rezultat je sekundarna bakterijska infekcija. U normalnom (CAP) aspiracije Najčešće izolirani bakterije anaerobi. U bolesnika s težnja je nastao nakon hospitalizacije, osim anaerobe, često sije gram-negativne anaerobi, uključujući Pseudomonas, Proteus i E. coli.

Aspiracija stranih tijela

Aspiracija stranih tijela može predstavljati direktnu prijetnju životu, ona je odgovorna za oko 3.000 smrtnih slučajeva svake godine. U 80% takvih slučajeva aspiracije u djece, najčešće mlađe od 6 godina. faktori rizika u tom pogledu su begane djeca s hranom ili druge predmete u usta, prisilnim hranjenjem, i napadajima. U odraslih, Udisanje može biti posljedica kirurških zahvata u usta ili nos, nesvijest, slab žvakanje.

Šezdeset posto stranih tijela na pravom bronhe 19% - u lijevo i 21% - u grkljan ili u području glasnica. U tim slučajevima kada postoji potpuna opstrukcija od aspiracije, smrt zbog gušenja javlja u roku od nekoliko minuta, ako se dišni putovi nisu pustili. U takvim slučajevima, žrtva je obično Afonichev, cyanotic, često pokriva grlo oružja. Eliminirati potrebu za stvaranjem prepreka brzu provedbu prijem Heymliha. U bolesnika s djelomičnim opstrukcije dišnih putova primijetio grčeviti kašalj, dispneju i otežano disanje.

Objektivna studij može pokazati fervescence, piskanje na zahvaćene strane, slabljenje respiratorne buke pokret pojačan rezonancija udaraljke i asimetrični prsnog koša. Radiografija može otkriti stranog tijela Rendgenska vidljivost. Češće u prsima radiograma (dobivena udisanje i izdisanje) promatrana atelektaza, blokira ulazak zraka ili medijastinum pomak.

Liječenje se sastoji od brzog uklanjanja bronhoskopskom stranog tijela. U nekim slučajevima, za vađenje objekta potrebno je traheotomi ili otvorite torakotomije i bronhotomiya. Pacijenti usisavati velike količine određenog materijala (kao što su blato ili pijesak), imaju povećan rizik od začepljenja zbog teških Odstranjivost sličnih materijala. U težim slučajevima, međutim, pokazuje bronhoskopiya- i posturalne drenaže s udaraljke, je pokazala da biti dovoljno učinkovit ako se primjenjuje u kontroliranim situacijama.

Dugoročne komplikacije aspiracije stranog tijela su bronhiektazija, hemoptiza, spontano perforaciju grudnog koša, pluća apsces, emfizema i upale pluća.

mekonij aspiracije

Aspiracija mekonij dovodi do teškog kemijski pneumonitis i predstavlja značajnu prijetnju 20% djece pri porodu koji je označen kontaminacija mekonij amnionske tekućine. Adekvatnost naknada u takvim slučajevima je pročišćavanje nosa i ždrijela s gumenim žarulja štrcaljku nakon rođenja djeteta glave (do ramena).

Nakon završetka isporuku sadržaja proizveden usisavanjem dušnik dovršiti pročišćavanje pomoću endotrahejnu cijev. To je učinjeno prije početka napor udisanja bebe i prije primjene pozitivnih tlaka ventilacije. Komplikacije sindroma uključuju akutnu hipoksiju, plućne hipertenzije, bronhijalne opstrukcije i pneumotoraks.

kliničke manifestacije

Težnja ždrijela tekućine i bakterije mogu KOJI niknut zdravu osobu za vrijeme spavanja. Patološka težnja može biti "nijem"A za to prepoznati liječnik Dijeli žene održavati visok stupanj sumnje. Znakovi hipoksemije poput tahipneu, cijanoza, tahikardija, a mogu se pojaviti odmah ili u roku od nekoliko sati nakon incidenta. Oskultacija može definirati jasno teško disanje i hripy- pacijent može lučiti velike količine površan, krvavi ispljuvak.

U studiji arterijskih krvnih plinova uspostavljena teške hipoksije s respiratornim alkalosis. Teška Udisanje može dovesti do zatajenja disanja u kombinaciji s respiratornim i metaboličke acidoze.

Možda je brzi razvoj hipotenzije i hipovolemijskog šoka zbog izlijevanja tekućine u alveolarne prostor. Iako je klinička slika može nalikovati plućni edem, funkcija lijeve klijetke i dalje normalno, i praćenje hemodinamski obično postavlja visok srčani indeks kod normalnog ili sniženom tlaku u desnoj polovici srca.

Na prsima X-zraka pokazala difuzno alveolarnog i unutarnja infiltraciju ili lobarna ili segmenta infiltrat. Najčešće pogađa donji režanj desnog pluća, kao pravi glavni bronh vodi izravno u desnom donjem režnju. Ako je pacijent u Trendelenburg položaju, upalne infiltrati često uhvatiti aksilarne segment desnom gornjem režnju i apikalni segment desnom donjem režnju.

Pojedinci ponavljaju epidemije upale pluća može doći do kronične aspiracije, osobito uz sudjelovanje desnom donjem režnju ili aksilarne segmentu desnom gornjem režnju.

komplikacije

A akutne respiracijske insuficijencije najozbiljnija komplikacija akutnog plućnog aspiracije, njegovi učinci uključuju kronične plućne fibroze, pluća čir i Empijem. Smrtnost povezana s tim komplikacija je 40-70% kod usisavanja tekućine sa pH manjim od 2,5 biti mnogo veći od usisavanja tekućine koja ima pH manji od 1.8. Smrtnost aspiracija jako onečišćen materijal (kao u intestinalne opstrukcije) je blizu 100%.

apsces pluća

pluća čir - tvorba u pluća parenhimu trake&Ne minuta što je rezultiralo u lokalnoj gnojenja sa središnjom nekrozom, obično nakon oropharyngeal aspiracije tajne. Kao i drugi oblici čimbenika pneumonitis, ili suprimira kašalj refleks emetik (kao što je anestezija, vađenje zuba, poremećaja motornih funkcija jednjaka, strikture ili kanceroznog tumora), razvijaju predispoziciju za aspiracije.

U drugim bolestima pluća koje pridonose formiranju apsces su upala pluća, cističnu plućne embolije infarkta, raka, septički embolije, vaskulitis i inficirane ciste. Prisutnost parodontnih bolesti od velike je važnosti za formiranje anaerobne apsces pluća zbog porasta mikroorganizama inokulacije aspirata. Pojava pluća apsces je vrlo rijetka u ljudi bez zuba.

Mikroflora plućni apsces uzrokovanih aspiracijom, obično polimikrobnoj, a 60% su izuzetno anaerobi, a ostatak se smjesa - anaerobi i anaerobi. Do anaerobe su microaerophilic i anaerobni streptokoki bakterijama i fuzobakterii. Aerobnih mikroorganizama, kao što su Staphylococcus aureus, psevdomonae, alfa-streptokoka, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella, Proteus, E. coli, mogu uzrokovati ozbiljne necrotizing pneumonije sa stvaranjem apscesa. Kada apsces formiranje mogu također biti prisutni mikobakterije, Histoplazma capsulatums, pluća slučajnost, Coccidioides i Entamoeba.

U bolesnika s plućnom aspiracije kavitacije obično se javlja u roku od 1-2 tjedna nakon aspiracije. Najčešće se bolest razvija nezapaženo i postupno, ali se može pojaviti i kao akutna pneumonitis. Znakovi i simptomi uključuju: produktivan kašalj s smrdljivoj i krvavi ispljuvak, groznica, bol u prsima, otežano disanje, slabost i gubitak težine. Kada se gleda iz usta često otkrije gingivitisa i pokvarene zube. Simptomi lokalizirani zbijanje ili kavitaciju može utvrditi auskultacijom. Fenomen clubbing je rijetkost. broj analiza Cijeli krvi obično otkriva leukocitozu s lijeve pomak leukocita i anemije.

Dijagnoza se potvrđuje rendgenskom, otkriva prisustvo šupljine. Tipično, tu je zrak sloj - tekućina. Aspiracija apscesa često lokaliziran stražnjeg segmenta desnom gornjem režnju i u gornjim dijelovima niže režnjeva desne i lijeve pluća. Apscesi u razvoju sekundarna parenhima oštećenje pluća, rak, oportunističke infekcije ili septikemija se može smjestiti u bilo kojem dijelu pluća.

U nekim slučajevima, X-zraka može biti teško razlikovati od plućne apscesa, Empijem. Schachter et al. Oni su predložili upotrebu niza znakova koji ukazuju na korist Empijem, uključujući sljedeće:

Pojava sloja zraka - tekućina na mjestu gdje je ranije postojala pleuralni izljev;
šupljinu s razinom zrak - tekućina, koja naliježe na rub pleura;
određivanje razine fisure prijelaza pluća (razmak interlobar);
određivanje razine sadni na bočnu stijenku koša.

Premazati obojeni gram, imaju određenu dijagnostičku vrijednost u identificiranju aerobnih infekcije. Međutim, pouzdan materijal za sijanje mogu dobiti samo transtracheal ili Transtorakalnom kao iskašljati sputum uvijek kontaminirana usmene anaerobe. Izvor pozitivnih kultura je ponekad pleuralni vypot- tako sije oba anaerobi i anaerobe. Pacijenti sa septičkim embolije, krvne kulture često su pozitivni.

hemoptiza

Hemoptiza, iako obično nije opasna po život prirode, uključuje rizik od opstrukcije dišnih putova, koji na prvi pogled je opasniji od hemoragičnog šoka. Mattox određuje koliko masivne hemoptiza, kašalj šok ako izdvojila 200 ml krvi po danu - 400 ml krvi ili hemoptiza zahtijevaju transfuziju krvi za održavanje stabilne hematokrita.

. Neke osobine radiološki opisano Thomas et al, korisni su za otkrivanje struje ili prijeteće hemoptiza:

pražnjenje i punjenje novog apsces šupljine na serijskim radiograma;
kontrast varijacije i zraka razine visine - tekućina;
varijabla rentgenoplotnost parenhim zbog prisutnosti krvnih ugrušaka u šupljini.

Druge komplikacije uključuju kronične plućne čir, Empijem, mozga čir, i formiranje bronchopleural fistulu (fistule).

Empijem

Empijem - akumulacija gnoja u pleuralni prostor ili njegovog nakupljanja u pukotinama. U pravilu, da se razvija sekundarna hematogeni ili limfni širenja od upale pluća ili kao rezultat izravne distribucije ili plućni apsces rupture u pleuralni prostor. Drugi uzroci uključuju Empijem jednjaka perforaciju i razmaka mediastinit- medijastinalni limfouzla- izravno širenje infekcije u osteomijelitis, retropharyngeal ili subdiaphragmatic abstsesse- infekcija kao komplikacija igle aspiracije, torakostomicheskih prisutnosti cijevi ili torakotomijom. Patogeni su obično stafilokoki, gram-negativne i anaerobne flore.

Uočeni simptomi - povišena temperatura i zimica, znacima zapaljenja plućne maramice bol u prsima i otežano disanje. U kroničnom bolesti može biti označena emaciation i slabosti, kao i oblik prstiju, koji podsjeća na bubanj palicama. Na ispitu utvrđuje glup udaraljke zvuk preko Empijem, dišnog prigušenja buke, smanjenje izlet pogođenog polovice prsnog koša.

Prsa rendgenska pokazuje razinu zraka - tekućinu u pleuralni prostor ili znakova nakupljanje tekućine. Radiološki razlike između Empijem i pluća apsces objašnjeno gore. Dijagnoza se potvrđuje thoracentesis s aspiracije gnoja.

Komplikacije uključuju Empijem Empijem necessitans, bronchopleural fistula i konstantan pad u parenhima pluća. Empijem necessitans (ili Empijem neizbježno prinos) prema van kapsulira Empijem koji se toči u potkožno tkivo ili putem prsni koš.

Empijem može razbiti u dušnice, širenje zaraze tijekom traheobronhijalnih ili uzrokuje opstrukciju. Kronične ili Empijem fibrothorax moguće pojave restriktivne bolesti pluća.

liječenje

Prevencija aspiracije upale pluća je glavni princip liječenja bolesnika u opasnosti. Kako bi riješio ovaj problem, potrebno je obratiti posebnu pozornost na dišne puteve.

U svih bolesnika s oslabljenom ili odsutnog refleksom povraćanja treba uzeti u obzir nazotrahealne ili orotracheal intubacije. U odraslih, za tu svrhu je najbolje koristiti Endotrahealna cijevi pljuska s visokim volumen i niskog tlaka. U djece i dojenčadi bezmanzhetochnaya cijevi u većini slučajeva mogu pružiti potpuno adekvatnu zaštitu.

Ispiranje želuca u komatoznog pacijenta ili inhibiran provodi s velikim oprezom. Preventivne mjere uključuju korištenje Trendelenburg položaju (pacijent je smještena na lijevoj strani, ako je to moguće) i provođenje Endotrahealna intubaciju prije ispiranjem. Prisutnost nazogastrične cijevi ne znači da pacijent ima želudac prazan. Cijev može biti krivo instaliran, koji ne dopušta potpuni evakuacija sadržaja stomach- također moguće prisustvo velikih čestica hrane ne prolaze kroz nazogastrične sonde. Kada izbrišete jednjaka obturator u nekih bolesnika na pre zaštitu za disanje zbog čestog pojavljivanja povraćanje tijekom postupka.

Primjenom uobičajenih antacid, kao što je 0.3 M natrijev citrat, pokazano je da smanjuje mortalitet i morbiditet, da prije aspiracije sadržaja želuca pH se održava na razini ispod 2,5, a volumen želučanog sadržaja ne prelazi 0.4 ml / kg , Ona je nedavno pokazao, H2 blokatori receptora kao što su cimetidin, mogu itekako podići pH želuca u bolesnika s traumom te može igrati ulogu u prevenciji plućne štete. Formulacije koje promiču pražnjenje želuca (npr metoklopramid), također može biti korisno.

Ako postoji težnja u pluća, odmah napraviti suctioning traheja, te ispitati pH uzorka aspirata. Međutim, čak i pod najboljim okolnostima, ne treba računati na kompletnu uklanjanja cndotrahcjnom aspirata pomoću usisavanje.

Za uklanjanje velike čestice, i za temeljitije dišnih putova čišćenje prikazane bronhoskopija. Traheobronhalno ispiranje velike količine neutralne ili blago alkalna otopina se čini malo koristi ili čak štetno, jer može "voziti" usisavati još dublje u terminalnih bronhiola, čime se povećava štetu na tom području. Za brisanje dišne putove može koristiti male količine fiziološke rastvora- korištenje velikih količina otopine treba izbjegavati.

Kisik se daje svim pacijentima. Endotrahejna intubacija i umjetne ventilacije je indicirana za liječenje ili hypercarbia teškog hipoksemija koji je otporan na kisik uvodi korekcije kroz nosnu kanilu ili masku. Kontinuirano pozitivan tlak u dišnim putovima, ili primjena pozitivnih krajnjih expiratory tlaka (PEEP) prikazana je u onim slučajevima u kojima odgovarajuća kisikom ne može postići postupcima koji su gore opisani. Obje metode povećanje plućnog funkcionalni ostatni kapacitet i smanjiti atelektaza i unutarnja edem, što rezultira izglađivanje poremećaja ventilacije-perfuzijskih. Osim toga, Cameron et al. Pokazali smo da PEEP može smanjiti smrtnost, ako je zahtjev počinje u prvih 6 sati nakon aspiracije.

Gubitak tekućine u plućne intersticija i alveole kompenzira uvođenjem odgovarajuću količinu tekućine, obično kristaloidne otopina. Unatoč dostupnosti (klinički podaci) vlažnim krkljanja u plućima, kardiogenskog plućni edem kada nekomplicirane aspiracija upala pluća obično odsutna.

S zamjena tekućina trebaju biti vođeni promjenama središnji venski tlak, te mjerenje količine podataka urina i čestim praćenjem otkucaja srca i krvni tlak. U slučaju sumnje na zatajenja srca mora se drži kontrole tlaka plućne kapilarne klin kako bi se osigurala sigurnost i učinkovitost supstitucijske terapije.

Ustupanje i steroidni (profilaktičko) antibiotici su vjerojatno da svrsishodnosti, ti lijekovi ne smiju se koristiti. Provodi se pažljivo praćenje bolesnika, a antibiotici su prisutnost kliničkih znakova infekcije. Bira jedan antibiotik koji je učinkovit protiv većine najvjerojatniji u ovog bolesnika uzročnicima (protiv nekih anaerobi i anaerobe). U budućnosti, izbor antibiotika temelji se na rezultatima ispljuvak kulture (gdje je dostupno).

Nadalje suportivno liječenje uključuje odgovarajuće fizikalna terapija, hidratacije i kisika, kao što je korištenje bronhodilatatora eliminirati bronhospazma.

U nekompliciranih plućne apscesi, penicilin ostaje lijek izbora. Tipično, penicilin se daje intravenozno, prije početka kliničkog poboljšanja, a zatim se daju oralno kroz 6 tjedana. Bolesnici s alergijom na penicilin alternativni lijek je klindamicin ili kloramfenikol (Tablica 2.). Povoljno selektivno eliminirati bronhoskopija tumor ili strano tijelo proizvodi potreban materijal za sadnju i olakšati dreniranje čireva. Kirurška intervencija za život opasnih hemoptiza, tumora zaliha i (rijetko) zaostalih šupljina.

Tablica 2. Liječenje pluća apscesa

Vodene otopine penicilin G	6-12 milijuna jedinica dnevno u podijeljenim dozama, svaka 4 sata na ulazno / od 500 mg svakih 6 sati N / O
kloramfenikol	500 mg svakih 4 h u / N / O
klindamicin	600 mg svakih 6-8 sati u / in a zatim 300 mg svakih 6 sati N / O

Bolesnici s po život opasne hemoptiza trebao biti u poziciji Trendelenburga- su napravili oprezni usisavanje i kisik terapija se provodi. Ako je lokalizacija izvora krvarenja je poznato, onda pacijent je smješten na takav način da je pogođena strana je dno. Ubrzo je trebao proizvesti zamjenu tekućine i krvi, i odmah dobivaju savjetovanje (obično specijalist Odjel za torakalnu kirurgiju) na bronhoskopija. Bronhoskopija može pomoći u uspostavi lokalizaciju izvora krvarenja, može pružiti najbolji put za otsasyvaniya- time da kruti bronhoskopa mogu se koristiti za održavanje prohodnosti dišnih putova.

U primjeni bronhoskopa pacijenta može intubirana dvostrukolumenske endobronhijalni cijev (Carless, Robert Shaw i White) - također se mogu selektivno endobronhijalni intubacija. U tom slučaju, glavna bronha, krvarenje može biti zatvoren, omogućujući pacijentu da koristite za disanje drugi glavni bronh. Kao što je bronhoskopija i endobronhijalni intubacije treba obavljati samo iskusni i visoko kvalificirani stručnjaci.

Empijem zahtijeva odgovarajuću intravenska antibiotska terapija u kombinaciji s drenažom u zatvorenom torakostomiey drenirovanii- za Empijem i rezolucije moguće varijante otvorene odvodnje i jednostavno dekortikacije.

J .. C. Benjamin

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan