Http://sweli.ru/media/k2/items/cache/f281ac802210810c0fb503efc1b12ce0_s.jpgискусственные mehanički ventili u trudnoći

Rana izvješća o korištenju tableta antikoagulansa tijekom trudnoće u raznim bolestima bili slučajni, a sve primjedbe su prikupljeni i objavljeni u američkom istraživanju, što u odnosu na iskustvo varfarin i heparin u različitim bolestima. Korištenje antikoagulansa svaki u pratnji pobačaja, preranog rođenja i mrtvorođenosti, ali oko dvije trećine svih trudnoća rezultirati uspješnom rođenja djeteta.

Varfarin embryopathy je prvi put opisao Hall u 1965. Sindrom je karakteriziran hipoplazije nazalnih kosti i kosti epifize korodirane mjesta. Manje česti simptomi, uključujući oštećenje živčanog sustava i oka su zbog varfarina u drugom i trećem tromjesečju trudnoće. Fetus neizbježno javlja predoziranja jer mu je jetra proizvodi premalo vitamina faktore zgrušavanja K-ovisna i prokoagulantsko roditeljske molekule na temelju njihove velike količine ne mogu prijeći posteljicu. Rizik za fetus je ovisan o dozi, a potreba za varfarin majčino je vrlo promjenjivo, ali ne uzima u obzir pri ocjeni rizika od terapije varfarinom za fetus.
Komplikacije u obliku velikog krvarenja su prijavili u SAD-u ne-trudnica sa protetske ventile s većom učestalošću nego što je isto europskog kontingenta, što je u SAD-u kasnije nego u Europi, prebacio na korištenje međunarodni normalizirani omjer (MH, 1NR). Tromboplastinsko, primjenjuje se u SAD-u, manje reaktivnost od europskih, a kao rezultat toga su podcijenili vrijednosti protrombinskog vremena, a time i veća vjerojatnost da će doći do predoziranja varfarina. Kada pomoću međunarodnog indeksa osjetljivosti, koji se obično varirati od 1,7 do 2,8, od 2,7 protrombinsko vrijeme do 5,2 mogu biti ekvivalent MH vrijednosti od 5.0 do 10.0. Sedamdesetih godina prošlog stoljeća, bilo je poznato da je omjer protrombinskog vremena većeg od 2,0 dovodi do čestih krvarenja, ali ne smanjuje rizik od tromboembolijskih komplikacija. No, na žalost, to je istina je usvojen nije sve. Kao rezultat imenovanja pretjerano visokih doza varfarina u trudnica američkih žena s umjetnih zalistaka to je vjerojatno uzrok veće učestalosti komplikacija u fetusa i rizik od fetalne ozljeda bila veća u porukama iz SAD-a, jer u Americi, žene su propisane veću dozu varfarina nego u Europi , Osim toga, pokazalo se da je održavanje MH vrijednosti na razini između 2,0 i 3,0 kod osoba s protetskim aortnog zaliska, a između 2,5 i 3,5 - kod osoba s protetskim mitralni ventil učinkovito smanjiti rizik od krvarenja, ali ga ne povećavaju rizik od tromboembolijskih događaja u ne-trudnih pacijentica.
Izvješća se mogu naći široku paletu podataka o učestalosti varfarinom embryopathy. Istraživanje objavljeno u 2003. godini, u kojoj su analizirani su podaci devetnaest studija, koje su zabilježene u 1400 trudnoća, pokazalo se da je varfarin stopa embryopathy u novorođenčadi je 3,9% sa većim udjelom lezija u bolesnika koji su uzimali varfarin na 6- 9 i na dvanaestom tjednu trudnoće. Među 779 živorođenih frekvencija varfarin embryopathy dosegla 7,4%. Ova relativno visoka stopa treba ocjenjivati ​​u smislu metode, zatim korištenje antikoagulansa. Za veći dio to frekvencija iz izvješća objavljenih u šezdesetih i sedamdesetih godina prošlog stoljeća, koji je, u vrijeme kada su pacijenti dobili su mnogo veće doze antikoagulansa od trenutno vremya.Po podataka deset studije objavljene kasnije trudnoće uočen 427 gotovo nema takve komplikacije. U nedavno provedena četiri studije (u razdoblju između 1994. i 1999. godine), učestalost varfarinom embryopathy je tri slučaja na 189 trudnoća (1,6%) završio rođenje žive djece. Sa stanovišta pacijenta, stopa komplikacija za jednu živu novorođenčad značajnije. U prilog ranije objave, jedna istraživačka skupina je pokazala da je rizik od varfarina embryopathy je bio izuzetno nizak na 33 žena koje su potrebne doze od 5 mg ili manje varfarina za održavanje adekvatne MH.

Nedavno je objavljeno da 267 žena u dobi od 31 + 7 godina s mehaničkim protetskog mitralni ventil, 30 dana smrtnost je bila 1,1%. U dobi od 25 godina, postotak preživljavanja je 70 + 0,4% infestacije tromboembolijskih komplikacija - 25 ± 0,06%, a incidencija reoperations - 14 + 0,04%. Za vrijeme terapije varfarinom u 35 bolesnika bilo je 46 trudnoća, protiv kojeg nije bilo ni jedan slučaj oštećenja srca ili ventila. Kao rezultat tih trudnoća rođeni 27 zdrave djece, bilo je 16 pobačaji, bila su dva slučaja mrtvo ™, od 1. djeteta klijetke septuma defekt je dijagnoza. Učestalost fetalnih lezija bila rjeđa da je dnevna doza varfarina je manja od 5 mg (p < 0,0001).
Učestalost varfarina embryopathy smanjiti ako trudnoća od 6 do 12 tjedana intravenski nefrakcioniranim heparinom. U jednom od mišljenja o ovoj temi zaključeno je da takva taktika eliminira rizik. Intravenska nefrakcioniranim heparinom u posljednja dva tjedna trudnoće smanjuje rizik od krvarenja u majke tijekom poroda i razdoblja nakon poroda, kao i da je fetus kao varfarin prelazi placentu i na taj način, smanjuje zgrušavanje krvi u fetusa / novorođenčeta. Da bi se smanjio rizik od kasnih komplikacija, neki autori sugeriraju obavljanje izborni carski rez na trideset i šestog tjedna trudnoće. U ranijim izvještajima, postoje indicije da je učestalost pobačaja i mrtvorođene djece u ovih bolesnika nego u općoj populaciji.

Intravenska injekcija nefrakcionirani heparin

Heparin ne prolazi kroz placentu i stoga se smatra idealnim alatom ne utječe na fetus, ali nikad nije dokazano pouzdanost i učinkovitost heparina za prevenciju arterijskih tromboembolijskih događaja. Snažan učinak, kratko trajanje, mali raspon terapeutske i nepredvidljive farmakokinetika teško trajnih antitromboznu učinak bez krvarenja komplikacije. Prijelaz na liječenje heparinom preporučuje tijekom prvog tromjesečja, tijekom trudnoće, pa čak i prije začeća, a izvješće o jednom istraživanju provedenom u SAD-u, čak kaže da provjere plodnosti parova planirate trudnoću, kako bi se smanjila izloženost geparinu- istina u praksi, ova metoda nije provedena i, štoviše, to se ne preporuča za rutinsku upotrebu.
Kako bi izbjegli bolne potkožne injekcije i potkožnog stvaranje hematoma neizbježna, predložene su tehnike kontinuiranog intravenskog davanja heparina nakon montiranog u venu katetera, ali takva kateter je odličan gateway za infekcije. I, doista, je opisan slučaj stafilokokne endokarditisa. Za prevenciju arterijske tromboze i tromboembolije ventilima zahtijeva uvođenje mnogo višu dozu heparina nego za profilaksu venske tromboze i tromboembolije. Općenito je korišten definiciju aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena praćenja učinkovitosti terapije (APTT). Željena vrijednost 1,5 (predloženo u 1989. godini), bilo je neadekvatno. Sasvim novi kriterij izvršenja je nedavno predložio - APTV od 2.0. Pokazatelj mjeri u srednjem roku od dvanaest sati između injekcije heparina. Tijekom trudnoće, doza heparina treba povećati, a vrijeme poluživota heparina povećava usporedo s porastom doze. Kao rezultat toga, povećanje doze do terapijske čak i neznatno dodatno povećati ga može uzrokovati porast u APTV vrijednosti, a time i rizik od krvarenja. Niske doze daju antikoagulans nepoželjni jer su neučinkoviti. Treba pažljivo pratiti zbog niske terapijske širine, a, osim toga, praksa krvarenja često prolazi neprijavljeno u medicinsku dokumentaciju.
Heparin je vrlo bolno za pacijenta. Učestalost davanja treba krvna uz brojanje formule, kao što je trombocitopenija moguće, paradoksalno predispoziciju za tromboembolije zbog veće sklonošću nakupljanja trombocita. S produljenom primjenom heparina uzrokuje osteopenija. Ova komplikacija najčešće se promatra u trudnica, vjerojatno zato što su dugotrajno liječenje heparinom, kao i zbog povećanje metabolizma kalcija tijekom trudnoće. Za česte komplikacije uključuju urtikarija, bronhospazam i anafilaksije. Međutim, točan oznaka i ponašanje intravenozne heparin terapija šestog do dvanaestog tjedna trudnoće s pažljivim praćenjem uzrokuje vrlo malo komplikacija.

Supkutano davanje heparina

Preporuke za potkožne heparin predložio Ginsberg i sur., Temelji se na činjenici da je učinkovit u angine pektoris i infarkta miokarda, kao i promatranje stotinu trudnoća u 77 žena. Dok 98 od ukupno 100 trudnoća heparin primjenjuje za profilaksu i liječenje tromboembolijskih komplikacija, te u dva slučaja - žene s protetske srčane zaliske. Oakley je podvrgnut ove preporuke razumne kritike.
Ograničeno na jedan jedini potkožnim davanjem heparina ne može biti iz sljedećih razloga:

• tromboembolija učestalost subkutano davanje heparina je četiri puta frekvencija tretmana s oralnim antikoagulansima.
• Rezultati dviju studija provedenih u istoj ustanovi, pokazuju visoku učestalost tromboze protetskog ventila na pozadini potkožnog heparina. U jednoj od tih studija, koje je sudjelovalo samo dvije od 23 pacijenata (8.7%) s mehaničkim ventilima u jednog bolesnika uočeno cerebralne tromboembolije - tri pacijenta umro (14%) - jedan od gastrointestinalnog krvarenja i dva od tromboza umjetna valvula.
• Potkožno davanje heparina nije popravio ishod trudnoće fetus, ali povećava smrtnost majki.

heparin niske molekularne mase

Trenutno ne postoje dokumentirani podaci o povoljnom utjecaju uvođenja heparin niske molekularne težine o stanju bolesnika s protetske srčane zaliske. Postoje izvješća o tromboze protetskih ventila na pozadini heparin niske molekularne težine. Kao rezultat toga, Ured za hranu i lijekove nadopunjuju upozorenja i mjere opreza u uputama za uporabu Lovenox (natrij enoksapa-rin). Ove dodatne upozorenja:

• Lijek (LMWH) se ne preporučuju za prevenciju tromboembolijskih komplikacija kod bolesnika s protetske srčane zaliske.
• Postoje izvješća o slučajevima protetskog tromboze srčanog zaliska i smrti majke ili fetusa tijekom liječenja ovim lijekovima.
• Osim toga, postoje izvješća o teratogenosti i štetni Nonteratogenic učinci ovog lijeka.
• Ako heparin niske molekularne težine daje u prvom tromjesečju trudnoće zbog činjenice da majke trebaju više od 5 mg varfarina na dan, što je pun opasnosti od fetusa ozljede zbog krvarenja, moguće kada uzimate varfarin u ovom slučaju opravdano, budući da je heparin niske molekularne mase je sigurno i pruža sigurnu antikoagulansa učinak (koji još nije potvrdila relevantnim istraživanjima), a treba davati kako bi se omogućilo trudnoće.
• Nemogućnost brze eliminacije djelovanja heparina niske molekulske mase - iz razloga da se ne treba dati do trideset šestog tjedna trudnoće, ako je metoda izbora je izborni carski rez.

Unatoč ovim ograničenjima LMWH se sve više koristi za vrijeme trudnoće u Sjevernoj Americi i Europi. Ona preporučuje, međutim, kako bi se izbjeglo nediferencirani rutinske poslove uprave i praćenje aktivnosti anti-Xa. American College Pulmologija preporučuje za održavanje razine anti-Xa aktivnost od uvođenja niskomolekulski heparin, jednaka 1.0- 1.2 U / mL. Ova razina treba biti postignut do 4-6-og sata nakon supkutane primjene. Međutim, učinkovitost ove razine anti-Xa aktivnosti ostaje nedokazana i nema izvješća o statistički valjanih studija. Postoji jedna retrospektivna studija, koji sadrži pregled podataka objavljenih od 1989. do 2004. godine, koji se odnosi na 81 trudnoća u 74 žena s mehaničkim protetske uglavnom mitralni ventil. Tromboembolijom-parabolični komplikacija zabilježene su u 10 slučajeva iz 81 trudnoća (12%) - sve te žene su mehanički protetska mitralni ventil. Devet od tih deset žena provodi rutinsku terapiju fiksne doze heparina niske molekulske mase, a deset primljenih LMWH tijekom trudnoće. Autori preporučuju za praćenje aktivnosti anti-Xa, ako je pacijentu heparin niske molekularne težine.
Ako žene u prvom tromjesečju trudnoće je prikazana prima više od pet miligrama varfarina dnevno, zbog čega je fetus izložen visokim rizikom od krvarenja, u ovoj situaciji, liječnik može propisati heparina niske molekulske mase za cijelo razdoblje trudnoće. Razlog za to je, nažalost, zaključak je studije (pouzdan i siguran taktika još biti razrađen). Budući da brzo djelovanje kako bi se uklonili heparin niske molekularne težine nije moguće, to bi trebalo otkazati 24 sata prije poroda i bilo prebaciti na nefrakcioniranim ili izvršiti izborni carski rez.

inhibitora trombina
Trenutno nema podataka koji bi omogućio da preporuči imenovanje direktnih inhibitora trombina kao što su bivalirudina, bolesnika s protetske srčane zaliske.

u zaključku

• Pažljivo praćenje bolesnika s mehaničkim protezama ventila, primaju varfarin. Odustani varfarin i zamijeniti ga s intravenskim nefrakcioniranim za 6-12-og tjedna trudnoće značajno smanjuje rizik od varfarina embryopathy. U kliničkoj praksi, potrebno je početi tretman sa heparin u 4-6 tjedna. Žene koje primaju manje od 5 mg varfarina dnevno imaju manji rizik i može ga dobiti tijekom cijelog razdoblja trudnoće, ali za konačni sud o ovim dodatnim podacima su obavezna. Otkazivanje varfarina i njegova zamjena s intravenskom primjenom heparina za dva tjedna prije isporuke za smanjenje rizika od krvarenja u fetusa tijekom vaginalno oslobađanje i majke kao vaginalno oslobađanje i carskog reza.