Terapija, prehrambene podrška i ispravljanje metaboličkih poremećaja u bolesnika s koronarnom bolesti srca i manjak tjelesne mase u kirurškoj infarkta revaskularizacije

rezime
aktualnost: Nije gotovo svi prepoznaju theimportance o hranidbenoj statusu pacijenta s coronaryheart bolesti (CHD). Doprinos nedostatak dijetalnih, pothranjenost i metaboličkih poremećaja u razvoju teških bolesnika complicationsin CHD se zanemaruje. Od primarne važnosti je da solvethese problema tijekom kirurškog infarkta revaskularizacije. Thedevelopment hypermetabolism kao nespecifični odgovor na surgicalaggression slijedi povećanom unosu carbohydrateand rezervi lipida i degradacije proteina tkiva. cilj:Razviti pristupe izradi nutritivna podrška (parenteralno, enteralna, parenteralna + enteralnu) i na ispravljanje metabolicdisturbances u CHD bolesnika s nemasne tjelesne mase (LBM) deficiencyduring kirurški miokarda revaskularizacije. materijalni andMethods: Ukupno 102 muškaraca u dobi od 51 do 62 godina koji hadundergone aortokoronarno bypass operacije (ACBS) su ispitani. Acontrol skupina uključivala je 54 pacijenata koji su imali postoperativne routineintensive njegu uključujući parenteralnu prehranu s 15.29 ml / kg and544 kcal dnevno. Eksperimentalna skupina sastojala se od 48 patients.On dan 1 nakon operacije su dobili za enteralnu prehranu s theformula „Nutrilan MCT” u kombinaciji s parenteralnu prehranu, a zatim kao dodatak za Dijetoterapija. Hranjiva Status wasevaluated iz skupa somatometric indeksa. Plastična requirementswere određuje procjenjivanjem dnevno stanje dušika, actualenergy uvjeti su izračunati od Harris-Benedict equation.A kompleks laboratorijskih krvi je napravljen, rane, kardiovaskularnog, respiratornog i probavnog sustava su procijenjeni. Rezultati:U preoperativnoj razdoblju, stupnjevi 1-2 prehrambene nedostatak wasfound u 77.45% slučajeva. Nedostatak LBM bio prisutan in87.34%. U neposrednoj postoperativnom razdoblju, na prvi combinedand naknadno puni enteralne prehrane s formulom „NutrilanMCT” Pokazalo se da normaliziraju glavne parametre homeostaze, kako bi se spriječilo progresivni prehrambene nedostatke, povećati cardiaccontractility i poboljšati ishode rane rehabilitativeperiod u pothranjenost pacijenti podvrgnuti infarkta revascularization.There je do smanjenja postoperativnih krevet dana na 44.25, u theincidence komplikacija: kardiovaskularne insuficijencije od 15,3%, 6,2% encefalopatija, respiratorno zatajenje 38,1%, 31,9% po cardiacarrhythmias, perikarditis prema 29,8%, sternalnim incompetenceby 8,7%.

Boleznserdtsa ishemijska (koronarna arterijska bolest) odnosi se na jednu od najčešćih bolesti, koji se obilježava u cijelom svijetu na stalan porast broja pacijenata i skladištenja visoka smrtnost od koronarne bolesti.
Suvremeni pristup u patogenezi bolesti koronarnih arterija, prezhdevsego se temelji na konceptu naprednih ateroskleroticheskoyokklyuzii koronarnih arterija. Među glavnim razlozima progressirovaniyaateroskleroza smatra pretilo i težine (W.Kannel, R.D'Agostino, J.Cobb, 1996). Prema mnogim autorima, vodeći rizični faktori za pretilost su hipertenzija, narusheniyalipidnogo razmjena sa visoki trigliceridi, kolesterol, visok tolerancije na glukozu, hiperinzulinemije, otpornosti na inzulin, hipertrofije lijevog ventrikula i visoku razinu fibrinogena (P.Bjorntorp, 1990. C.Bouchard, 1991. do R.Andres, D.Muller, J.Sorkin, 1993- W.Kannel, 1997 P.Marckmann, 2000). Takva pozornost na tijelu izbytochnoymasse te druga pitanja od KBS liječenja dostatochnochasto odvratiti liječnika iz takve ne manje važno pitanje, kaksostoyanie pothranjenost. Prema tome, postoji uchityvaetsyarol prehrambene nedostatak, manjak tjelesne težine i metabolicheskihnarusheny u razvoju teških komplikacija u bolesnika s koronarnom bolesti arterija. Sleduetotmetit koji već dugi niz godina smatralo srce tijela zaštićena od gladi. Međutim, karakteristika kategoriibolnyh granične prehrani narusheniyaobmena dolazni hranjive tvari, bjelančevine i kao posljedica hypermetabolism, nalichieastsita, edem, gubitak proteina i elektrolita kod forsirovannomdiureze ugljikohidratima pojačan lipidnyhrezervov potrošnje mišića može imati značajan utjecaj na patologicheskogoprotsessa kolegija.
Među metodama liječenja koronarne bolesti srca u posljednjih nekoliko godina vseshire koriste kirurški miokarda revaskularizacije. Naibolsheerasprostranenie u modernom kardijalne kirurgije naći aortokoronarnoeshuntirovanie (CABG) i nametanje mammarokoronarnogo anastomoza (ICA) s kardiopulmonalne premosnice (IR). Akumulirana opytubeditelno pokazala da je IR popraćeno je brojnim komplikacijama spetsificheskihdlya opće perfuziju, od kojih je najznačajniji je nedostatak ostrayaserdechnaya.Štoviše, osnovna grupa KBS pacijenata kojima je potrebna hirurgicheskoyrevaskulyarizatsii miokarda, pacijenti s početno sadrže snizhennoykontraktilnoy funkcije miokarda insuficijenciju krovoobrascheniyai prisutnost popratnih bolesti, što povećava rizik razvitiyaoslozhneny postperfusion te u postoperativnom periodu. Krometogo, kardijalne kirurgije su travmatichnymoperatsiyam. Razvojni hypermetabolic sindrom nespetsificheskoyreaktsii poput tijela na kirurškom agresije u pratnji usilennymraskhodom ugljikohidrata i lipida rezerve i kolaps tkiva belkov.Odnako dosad nema jedinstvenog pristupa za potporu realizatsiinutritivnoy (parenteralno, enteralna, parenteralna, enteralna +) i ispravljanje metaboličkih abnormalnosti u bolesnika pero mršav nedostatka mase tijelo (TMT) pri kirurškim revaskulyarizatsiimiokarda. Nema podataka o utjecaju nutrijenta nedovoljna stupanj razlučivanja na miokardijalnu kontraktilnu funkciju u pre- i postoperativnih razdoblja, učestalost i ozbiljnost posleoperatsionnyhoslozhneny. Rješavanje tih pitanja je bitno za učinkovit program postroeniyanaibolee umjetne medicinske pitaniyai poboljšali rezultate kirurškog liječenja tih bolesnika.

Materijali i metodyIssledovanie provedena u 102 muškaraca vozrasteot 51 do 62 godina prolaze CABG pod EC. U 64 od njih diagnostirovalipostinfarktny kardiosleroz i 38 - difuzni melkoochagovyj kardio-32 bolesnika - II funkcionalnih klasa (FC) 42 - III FC, FC u28 -IV. Ovisno o tijeku prehrambene podršku bolnyebyli podijeljenih u dvije randomizirane skupine. U 1-W (kontrola) uključeno 54 pacijenata koji su postoperativne intenzivne njege provodilistandartnuyu, uključujući parenteralnu prehranu volumena 15,29 ml / kg / 24h i energetski sadržaj 544 kcal / 24 sata. Tipično, hrana za prehranu obychnoybolnichnoy počeo sa 2-3 dana volumena 400-800 ml, kalorazhsostavlyal od 400 do 1200 kcal. U 2-D (glavni) grupe - 48 pacijenata, od prvog dana nakon operacije je provedena enteralnu pitaniepreparatom "Nutrilan MCT", 1. dan - 250-500 ml / 24 h (250-500kkal) u kombinaciji s parenteralnu prehranu, za naknadni (10 dana) - 500 do 1000 ml / h (24) po 500-1000 kcal dopolneniek dijeta. Osim toga, u 2. ispolzovaliprokinetiki grupe pre - i probiotici, enzimi.
Nutritivni status i metabolički poremećaji prehrambene djelotvornost terapije procijenjena je dannymsomatometricheskih, biokemijskih i imunoloških issledovaniydo rada 1, 5, 10-og dana postoperativnih.
Tablica 1. Usporedni karakteristike antropometricheskihpokazateley bolesnika pregledao, n= 102 (M ± m)

Stanje nutritivni status otsenivalipo agregatnih somatometric pokazateljima: tjelesne mase protsentotkloneniya idealne tjelesne težine (BMI), volumen rame (OP), tolschinakozhnoy ramena nabori (TKSP), volumen ramena mišića (WMD), tijelo sootnosheniemassy kvadratu visine (M / P2) , Za izračun BMI ispolzovaliformulu Lorenz. Pokazatelji TKSP, OMP naznačen somaticheskiypul proteina.
Laboratorijska istraživanja uključuju opredelenieobschego protein, albumin, ALT, AST i kreatinina, krvni ureju, elektrolite, limfociti, leukocite, acidobazni sostoyaniyai krvi plin, hemoglobin, urea i kreatinin vsutochnoy urina. Pokazatelji albumin, ukupni proteini i limfocita, naznačen time, visceralne absolyutnogochisla proteina bazen.
Određivanje potrebe plastike provodiliputem pokazuje dnevno ravnoteže dušika (AB).
Istinska energetske potrebe (ISP) rasschityvalipo Harris-Benedict jednadžba i faktori povećavaju energeticheskihzatrat: aktivnost (FA), oštećenje (FP), temperatura (TF). Faktorpovrezhdeniya zanemariti prije operacije, poslije operacije prinimaliza 1.1. Faktor aktivnosti na zajedničkom modu uzima kao odjelu 1,3- (polupostelnom) - 1,2 posteljinu - 1,1. HF na temperaturi do 380 ° C ot37 uzimati 38-390S 1,1 - 1,2 39-400S - 1,3.
U smislu hemoglobina i plin kisik transport sostavakrovi izračunava procijenjena isporuku potrebleniekisloroda i kisik omjer iskoristivosti tkiva.
Program rada uključuje procjenu sostoyaniyaoperatsionnoy rane, kardiovaskularnog, respiratornog i pischevaritelnoysistem.
Ehokardiografija (ehokardiografija) je izvedena na uređajima "ACUSON - 512 SEGUOIA" i "ACUSON- 128 HR0" sa 2.5 MHz sonde u preoperativnoj perioda i 10-esutki postoperativno standardnim postupcima. S dannogometoda određen kontraktilnu funkciju miokarda i vrijednosti volumena izlaznim i moždanog udara (SV) i izbacivanja frakcije (LSF).
Za procjenu CHD za način termodillyutsionnym provodilikateterizatsiyu plućnu arteriju kroz desnoj strani kateteromSwan-Ganz srce pod kontrolom krivulje tlaka monitora. Uzmite u obzir sljedeće parametre: broj otkucaja srca, srednji arterijski tlak, PAP, PAOP, SI, SI, IURLZH, IURPZH, OPS, pokazatelji prijenos kisika. KBS procijenjena je uz pomoć državnih pokazatelja srčanog hemodinamike 1. i 2. dan nakon operacije.
Analiza digitalnih materijalnih održan statistike metodomvariatsionnoy. Za procjenu pouzdanosti razlike mezhdupriznakami Studentov test korišten je za Bonferroni.Statisticheskie korekciju izračuna provedena pomoću aplikacijskog paketa programmAnalysis ToolPak-VBA.

Rezultati istraživanja i njihova obsuzhdenieIz ukupnog broja razdoblja ispitanika vdooperatsionnom na 79 (77.45%) pronađen je prehrambene nedostatochnostI-II stupanj, uključujući i 69 (87,34%), stupnja I i 10 (12,66%) - II , A u 87.34% slučajeva došlo je do nestašice TMT.
Postoperativno, bolesnici 1. gruppysohranyalas prehrambene insuficijencija I i II stupanj. Kada etomotmecheno porast broja bolesnika s II stupnjem nedostatochnostipitaniya do 9,26 *. U isto vrijeme u 2. skupini, broj pacijenata snarusheniem nutritivni status u odnosu na 1. je u 31,25 + 3,83% manje, a samo jedan stupanj.
Komparativna procjena antropometrijskih pokazateleydo i nakon operacije je pokazalo da je prosječna tjelesna masa u posleoperatsionnomperiode u obje grupe se smanjuje. Odnakoesli u skupini 1 to smanjenje do 5. dana dosegla 7,5% *, Ana 10. - 10.9% *, a zatim u 2. skupini u tim istim fazama issledovaniyane prelaze 3,36% * - 2 69% *. Slični rezultati su poluchenyi u određivanju prosječne OP. U skupini 1, brzina opadanja obemaplecha značajno veći nego u skupini 2, u prosjeku na1,5-3% * 1 x m do 5 dana, i 5% do 10 * m-posleoperatsionnogoperioda dana. Prosječna TKSP u skupini 1 je također smanjen mnogo brže od 2.. u 2-prva grupa 1, 5, 10 dana, ovaj lik u odnosu na izvornu velichinoysnizhalsya 5.66% * 8,06% i 9,4% * *, odnosno, dok B1-og - na 7,44% *, 13.22% * 17,3%, a *. Prosječni WMD u 1. grupi B1-og dana smanjena za 3,94% * na dan 5. - 5,9% * i 10-esutki - 6,9% *. U 2. skupini u 1. dana, prosječna OMP umenshalsyana 1,52% na 5. dan - 4,9% * na dan 10 - 2,6% *.
Podaci dobiveni somatometric studija (tablica. 1) pokazuju da je u nepromjenljiv periodeu svi pacijenti imaju prehrambene nedostatnost. Vmestes one na pozadini prehrambene terapije stupnjeva pitatelnoynedostatochnosti u 2. skupini je minimalan i nema nakupljanja tendentsiik, kao u 1. 1-x 10-og dana napreduje. Statisticheskidostovernaya (p<0,05) отрицательная динамика отклонения массытела, ИМТ характеризует значимость прогрессирующей питательнойнедостаточности у больных 1-й группы. Состояние мышечной массыи жировых депо (ОП, ТКСП, ОМП) отражают наличие у больных 1-ygruppy u odnosu na 2. somaticheskogopula izrečene nedostatka proteina, protein-energetske pothranjenosti i suschestvennogosnizheniya adaptivne sposobnosti organizma. Poznato je da se sastav tijela komponentu, omjer nemasne i masti massytesno korelaciji s fizičke aktivnosti, bolesti funktsionalnymii sposobnosti prilagodbe čovjeka (B.William, 1997 M.Kannel, 1997 P.Bjorntorp, 1990).
Kako bi se utvrdilo stanje razmjene protsessovi korektivne učinak ranije enteralne prehrane pripreme"Nutrilan MCT" u kombiniranoj terapiji kod pacijenata intenzivnoj perenesshihAKSh, komparativna evaluacija dinamike promjena metabolizma osnovnyhpokazateley je provedeno (tablica, 2, 3).
Proučavanje glavnih pokazatelja metabolizma u1-postoperativni dan Kaku pacijenata iz 1. i 2. skupini detektira gipermetabolicheskuyureaktsiyu organizam poremećenog metabolizma proteina.
Na kataboličkog odgovora u tijelu, jetra i snizheniebelkovoobrazuyuschey povećan gubitak proteina ukazyvaladisproteinemiya - smanjenje albumin frakcija 7,9% * od 1. skupine iskhodnogov * 7,08% u skupini 2. Prema tome obschiybelok smanjen na 14,97% * skupine 1 i 10.62% * u 2.. ALT, AST, kreatinin, urea krvi postoperativne podigne na bolnyhobeih skupinama normalizirani na 10-og dana. Kada rassmotreniibiohimicheskih pokazatelji urin privukao pažnju povyshennayaekskretsiya dušičnih proizvoda (kreatinin, urea). Azotas gubitak urina bili su prilično veliki i dosegao 14-17 g / dan. Klinicheskivyyavlyali gastroenteropatija slika s oštećenjem crijevne funkcije.
Dinamičko praćenje metabolicheskogostatusa u skupini 1 pacijenti pokazali su da standartnayainfuzionnaya terapija i kasnije (2-3 dana) powered by bolnichnoydiete ne u potpunosti riješiti problem adekvatne i odgovarajuće korekcije metabolicheskihnarusheny pružaju znatno se povećao u posleoperatsionnomperiode energoplasticheskih tjelesne potrebe. Na otsutstviepolozhitelnoy dinamike promijeniti pokazatelji proteina obmenaukazyvaet progresivni pad u X-1 do 10-og dana soderzhaniyaobschego proteina 14,97-6,11% *, ali i povećanjem gipoalbuminemiya- 13.29 * 18,8% *. Elektrolita (kalij, natrij) u plazmi odgovara fiziološkoj norme. Svi ostali etapahissledovaniya negativni saldo dušika - 7-9 g / 24 h. gubici dušika u mokraći ostala visoka - do 15 g / 24 h hotyaimeli neku tendenciju pada na 10. dan oko 8 g / 24 CV ukupni rezultati pokazuju da, iako provedennayaterapiya spriječiti razvoj ozbiljnih poremećaja metabolizma proteina je Međutim, puna naknada metabolički narusheniyi adekvatnu opskrbu, dramatično povećava nutritivnu potrebnosteyorganizma do 10. dana postoperativnom razdoblju kako bi se postigla neudavalos.
Pacijenti Grupe 2 do nedostatochnostifunktsy probavnog metabolizma korekcije narusheniyosuschestvlyali pomoću parenteralnu prehranu. Istovremeno provodiliterapiyu intestinalni insuficijencije uvedenog prokinetičko (koordinaks), pre- i probiotik (glutamina, pektin), kao i pripravci uskoryayuschihoporozhnenie želuca i kretanje hrane preko tankog crijeva (Reglan) .U toga, enteralna prehrana je izvedena stupnjevitog pripremu"Nutrilan MCT" povećanje unosa energije (od 0,25 do 1 kcal / ml). K2-3 og dana cijeli volumen prehrambene terapije provodi enteralnoza oralne smjese računa "Nutrilan MCT" u kombinaciji sdieticheskim moć. Dinamička kontrola ravnoteže naknadu za gubitak, glavnih pokazatelja metabolizma proteina, vyyavileffektivnost provedbu programa umjetne lechebnogopitaniya. Tijekom 5 postoperativnog dana smanjenje kontsentratsiiobschego bjelančevina ne prelazi 5-7% * albumina - 10% *. Osim toga, čak i na dan označen 5-6th pozitivni balans dušika 3,5-4,2g + / 24 sata, oporavak od ukupnih proteina indikatora na 98.46% od originala.
Također treba napomenuti da je hemodinamika proračuna kisika u organizmu usko je vezan uz nedostatak TMT, razvoj metaboličkih poremećaja i iznenadne narastaniemkatabolicheskih procesa koji povećavaju energiju zadolzhennost.V tom smislu, utjecaj prehrambene terapije i osnovnim parametrygemodinamiki kislorodnogobyudzheta ispitivan u bolesnika skupine 2 i uspoređeni sidentichnymi stope u bolesnika u 1. grupi.
Stanje miokardijalna kontraktilna funkcija otsenivalipo izbacivanja frakcije (EF) prije operacije i 10 dana nakon operatsiis preko ECHO CT. Bolesnici u skupini 2, primati dopolnitelnoeenteralnoe hranu, tu je povećanje od stezanja funktsiimiokarda, pada u aorti. U isto vrijeme, bolnyh1 Prva grupa infarkta kontraktilne funkcije pogoršalo znachitelnopovyshalis pokazatelji u aorti. Količina aorti opredelyaetsyastepenyu skraćenje mišićnih vlakana i naznačen velichinoyUO (u literaturi aorti ekvivalentna srednji arterijski tlak) .Vozrastanie aorti dovodi do smanjenja in vivo i, s druge strane, se povećava snizhenie- udarno izbacivanje (E.Braunwalb, 1982- R.Kloner, 1982-E.Sonnenblick , 1964).
lijeve klijetke izbacivanje frakcija kod pacijenata prije kirurgije ygruppy-2 bio je 53.86 ± 10.16% nakon operacije - 57,71 ± 9,48%, 6,67% uvelichivshisna *. U skupini 1 EF prije operacije bila je 60,43 ± 9,8%, Postoperati - 52,86-10,25%, što je smanjenje od 12,5% *. RO operatsiiu srce bolesnika 2. grupe u prosjeku 83,83 ± 13,67 ml / otkucaja, Postoperati - 93.71 ± 17.53 ml / otkucaja, što je povećanje od 10,5% *. 1. gruppedo UO operacija bila 91.71 ± 12.37 ml / otkucaja, nakon operacije - 73,86 ± 18,37ml / ud, što je smanjenje od 19,5% *. Tijekom 1-D i 2 dana nakon operatsiisostoyanie CAS, prema termodillyutsionnogo Postupak suschestvennyhrazlichy između skupina nije.
Studije su pokazale da su 10-msutkam pokazatelji miokardijalne kontraktilne funkcije u bolesnika s povećanjem 2-ygruppy i pacijenata iz skupine 1 smanjen. Sopostavleniepokazateley razmjena ehokardiografija podataka i proteina somatometry vyyavilopryamuyu ovisnost između parametara i somatske vistseralnogopula proteina i infarkta kontraktilnost, a pokazalo je da snižavanje TMT narušava kontraktilnost miokarda.
Analiza immunocorrective vliyaniyaiskusstvennogo Clinical Nutrition pokazala je da u bolesnika s 2. gruppyvklyuchenie ranije enteralne prehrane u kombinaciji s parenteralnympitaniem ima pozitivan utjecaj na immunnogostatusa i pomaže tijelu da se iz imunosupresije. U bolesnika Posleoperatsionnomperiode grupe 1 reducira prosječna zadržana pokazatelabsolyutnogo limfocita (ALC) prije operacije, da je 1,7 ± 1,2, na 10. dan nakon operacije -1,9 ± 0.88 jedinice, dok pozadina dopolnitelnogopitaniya postoperativnih pacijenata u skupini 2 HLA normalizuetsyak 10. dana (1,6 ± 1,1 prije operacije na 2.6 ± 1.3 nakon kirurškog zahvata).
Sve u svemu, rezultati se issledovaniypokazali da prvo kombinirani, a zatim puni enteralna smjese pitaniespetsialnymi ("Nutrilan MCT") Omogućuje za kratko razdoblje u bolesnika srokiposleoperatsionnogo pothranjene, perenesshihoperatsiyu infarkta revaskularizacije, normalizira osnovnu pokazateligomeostaza, spriječiti progresiju nutritivni deficit, poboljšanje kontrakciju funkcija srca, poboljšati rezultate rannegoreabilitatsionnogo razdoblje.
U 2. skupini pokazali značajno snizhenieposleoperatsionnogo ležaj dana po 44,2%, broj komplikacija: CCH za 15,3%, 6,2% encefalopatije, respiratorni nedostatochnostina 38,1%, ritma srca je 31,9% , perikarditovna 29,8%, nesolventnosti prsna kost od 8,7%. Prema trofologicheskogostatusa prije operacije može predvidjeti za posleoperatsionnogoperioda. Pravovremeno Nutritivna podrška omogućuje snizitkolichestvo postoperativnih komplikacija, smanjenje hospitalizacije denv postoperativno u tih bolesnika, sokratitreabilitatsionny razdoblju.