Terapija presjek 7. pomoćni agens za liječenje CHF

Video: Rak krvi imunoterapija poražen

7.1.5. Pochemupryamye vazodilatatori zaustavljen ispolzovatsyav kao dugotrajnu imovinu od CHF liječenja?
Za sumirati razloge zbog kojih se klasične PVDv 90-ih više nisu među imovine lecheniyaHSN, moguće je razlikovati četiri glavna, što je u velikoj mjeri svyazanymezhdu.
Prvo, to je spoznaja da izravna dilatacija perifericheskihsosudov aktivira zaštitni reakcija tijela cilj navosstanovlenie vazokonstrikciju, što se smatra u kachestvenormalnogo homeostaze. Drugim riječima, mi smanjiti perifericheskihsosudov ton, a tijelo se bori s posljedicama naših težak sohranitimeyuschuyusya vazokonstrikciju. A glavni „igrači” u ovom poleyavlyayutsya neurohormona, koje smo objašnjeno u detalje neodnokratno.Eta situaciji što je prikazano na slici. 72. Na desnoj strani risunkapokazan hemodinamski odgovor na PVD. To je učinak, koji se izračunava dodjeljivanjem sve vazodilatatora sredstva.Prezhde to snizhenieposlenagruzki, poboljšanje srce pražnjenje, što dovodi do rostuSV i poboljšati klinički tijek dekompenzacije. Odnovremennos to je smanjenje od infarkta kisika blokada potražnja pregradnja procesa manifestira mensheygibelyu CMC. Međutim, kao odgovor na povoljan naizgled vazodilatatsiyuproiskhodit smanjenje krvnog tlaka, nakon čega je aktiviran neurohormona koji imaju vazokonstriktorsko djelovanje (CAC RAAS, endotelin, tromboksan, vazopresin i ostale.). Ti hormoni, kao što je detaljno obsuzhdalosv odjeljku 2.2, dovesti do srčanog pregradnja da soprovozhdaetsyarazvitiem neprikladan hipertrofiju, pregradnja, povyshennoygibelyu CMC i napredovanje zatajenja srca. Drugim riječima, kompensatornayaaktivatsiya neurohormona blokira pozitivno gemodinamicheskieeffekty direktni vazodilatatori. Kakvidno na slici, da se bave te negativne reakcije mogu se dodjeljuje lijekove koji blokiraju aktivnost neurohormona. Poetomusegodnya, u „eri” neurohormonalnih modulatora u liječenju zatajenja srca, eventualno nosa direktni vazodilatatori da ACE inhibitori, i blokatori aldactone, jer ovi lijekovi mogu blokirati negativnyeposledstviya kompenzacijske neurohormonskim aktivaciju.Ograničeni takoykombinatsii u većini slučajeva nizak krvni tlak, osobennou bolesnika sa simptomatskim zatajenjem srca. U takvim situacijama, ne udaetsyadostignut terapijske doze bilo koje droge. U itogeprihoditsya žrtvovati manja - vazodilatatora.
Drugo, to postaje puno bolje poznat mehanizam regulacije sosudistogotonusa. Na novoj razini našeg razumijevanja novayaklassifikatsiya periferni vazodilatatori, na temelju mehanizmeih djelovanja je stvoren. To klassifikatsiyapozvolila odaberite vazodilatatora bez stvarnog perspektivv liječenje dekompenzacije i obrnuto, kako bi pronašli nove lijekove s ratsionalnymmehanizmom djelovanja. tj Ideja da se smanji prije i poslenagruzkudlya mršavi srce (miokarda) kod pacijenata sa srca nedostatochnostyune umro, ali samo da se racionalnije oblik.
. Treće, kao što je prikazano na slici 11 na stranici 46, u CHF perifericheskiesosudy podvrgnuti ne samo vazokonstrikcije nego remodelirovaniyu.Eti procesi su popraćena povećanjem UTS i zbog sredneygdadkomyshechnoy ljuske - mediji. Zbog toga, kao kad vozdeystviina srce od idealne vazodilatator danas zahtijevaju notonly sposobnost da se smanji vaskularne ton, ali i da blokira i luchshepovernut preokrenuti pregradnja stijenki krvnih žila.tj To zahtijeva vazodilatatori sposobnyeumenshat hipertrofiju mišića sloja perifernog arteriola iokazyvat vazoprotektivnog akcije, a to je opet droge moduliruyuschieaktivnost neurohormona.
I, četvrto, to je nedostatke vazodilatatori samih ispolzovavshihsyav klinici u 60-70 godina, na vrhuncu hemodinamskom teoriiHSN. Za to nitrati glavobolje i razvitak tolerancije na natrij nitroprusid samo intravenoznim putem primjene i toksičnost, alfa blokatori - hipotenzija i tahikardiju antagonistovkaltsiya za zadržavanje tekućine i tahikardiju. Osim toga, iz perspektive medicinske dokaza nije bio uvjerljiv svidetelstvpolozhitelnogo utjecaj na periferni vazodilatatori prognozbolnyh s CHF.
   7.1.6. Regulyatsiyasosudistogo ton u CHF i PVD klasifikacije mehanizam djelovanja
Načelo održivog korištenja u liječenju CHF sosudorasshiryayuschihpreparatov pretpostavlja znanje vliyaniyaetih drogu na vaskularne mehanizama ton. Shema regulacije vaskularnog tonusa gladkomyshechnyhkletok periferne prikazano na Sl. 73. tsentrerisunka shematski glatkih stanica mišića (SMC). Osnovnyevazokonstriktornye mehanizme prikazane u gornjem dijelu slike, a vazodilatatorni - u nastavku. Normalno, ovi protive drugusily uravnotežen. U CHF, značajni faktori superiornost poluchayutvazokonstriktornye i MMC žile su sostoyaniigiperkonstriktsii, brodovi u stanju grč, i pre i poslenagruzkapovysheny. Da bi se postigla održiva effektalekarstvennye vazodilatoma agenti ili mora prekinuti vazokonstriktornyeimpulsy ili povećati učinak poticaja, ton obespechivayuschihsnizhenie MMC, ili su oba učinke istovremeno.
Svi učinci mogu biti razdelenyna dva bitno različite skupine: dostigayuschieGMK izravno (aktiviranjem receptora, koja je prikazana kao površinski kruzhochkovna MMC ili otvaranja kanala elektrolta membrana označena s križem) i posredovani putem endotelnim stanicama (pokazano sivom bojom) ovala.
Kao što se može vidjeti, vazokonstriktor odgovor, izravno utječu na MMC, to je prije svega stimulacija alfa receptora (alfa₁i alfa₂)kateholamina - ui u manjoj mjeri adrenalinom.Cherez aktiviranje FLC i inozitoltrifosfatnogo način ide mobilizatsiyakaltsiya iz sarkoplazmatskog retikulum i stanica kontrakcije (vidi. 5.3.3.4 detalje i Sl.34.). Kada je odgovarajući blokadealfa - receptora (. Slike 1 i 2 na Slici 73) se unaprijed blokirovatsyaeti impulse i vazodilataciju. Jedan od najmoćnijih i unikalnyhvazodilatatorov pripremi je flozekvinan, unutarstanični regulacija kalcij pokret kaskada modifitsirovavshiyfosfoinozitolny. Međutim primenenieetogo pripravke kako pozitivan inotropnymdeystviem, je prekinut u vezi s mogućnošću da degradirati prognozbolnyh s CHF. Mnogi stručnjaci i dalje smatraju da etobyl obećava način u liječenju dekompenzacije i samo previše neudachnyypodbor visoka dozirovokpreparata za kontrolirano studije PROFIL diskreditirovalideyu flozekvinana primjenu u klinici.
Drugi mehanizam može biti vazokonstrikcije povyshennoeproniknovenie kalcijevi ioni u MMC preko membrane kaltsievyekanaly (QC). Stoga naprotjazhenii više od 20 godina kao vazodilatatori preparatovprimenyalis blokatori sporo QC (broj 3 u Sl. 73). Naibolsheypopulyarnostyu koristi dihidropiridinske: nifedipinkorotkogo prvi korak, a zatim amlodipin.
 Vasoconstrictor odgovor, ovisno o aktivaciji II A, realizuyutsyaneskolkimi načina. U - prvo, A II utječe i AP1, nahodyaschiesyana MMC membrane, pri čemu se aktiviranje svih zhefosfoinozitolnogo mehanizam intracelularnog regulaciju kalcija, što je popraćeno vazokonstrikcije. Drugo, postoji aktivatsiyavnutrikletochnyh (tkivo, lokalno) RAAS (što je prikazano na sl. 73znachkom A II u MMC). Proces aktivacije domaćini RAAS mozhetimet nekoliko razina pri kojoj se javlja aktivacija vnutrikletochnogosinteza A II: a (A endokrini cirkulira kroz II), (parakrina stanice iz jednog organa u drugi), (autokrini kletkik jedan od drugoga) i (inlracnne unutar stanice).
Osim toga, II stimulira endotelne AP1 stanicama, čime se aktivira proizvodnju faktora rasta, faktor rasta beta chastnostitransformiruemogo₁ (TFRbeta₁). Sochetannoevliyanie endotelnih receptore (AP1), A II i faktora rasta (REC) stimulira snažan endotelnih konstriktornogofaktora ET, koji je vazokonstriktor djelovanje cherezstimulyatsiyu dva tipa receptora endotelina - ERA i ERV.Takim način izvrši kompleksna kaskada vazokonstrikcijskim učinke povezane s aktivacijom A II ,
Međutim, to je važno je shvatiti da se isti čimbenici (II A, ET i faktora rasta) otvetstvennyne samo vazokonstrikcije, ali i proliferacija MMC koji zavershaetsyagipertrofiey glatke mišićne pregradnja perifericheskihsosudov, vazhnuyurol i igrati u progresiji dekompenzacije.
Dakle, lijekovi koji specifično utječu na A II-zavisimuyuvazokonstriktsiyu ne samo da može smanjiti ton, ali i blokirovatprotsessy periferne vaskularne pregradnja. Ketim lijekovi su prvenstveno ACE inhibitori, koje smo podrobnogovorili u posebnom odjeljku. Smisao primjene svojih postupaka pokazanatsifroy 4 na slici. 73. Kao što se može vidjeti, ti lijekovi blokiraju obrazovanieA II, ne samo kruži (izvan stanice), ali i tkiva (unutar stanica). Gledajući naprijed, možemo reći da su ACE inhibitori, narushayadegradatsiyu prije Krista, koji igra važnu ulogu u razvoju endotelialnyhfaktorov opuštanje MMC, a istodobno se povećao stupanj rasslableniyaperifericheskih žile.
Može se prisjetiti da kada se ACE inhibitori se koriste u lecheniidekompensatsii (prva polovica 80-ih godina), oni su iz imennok vazodilatatori skupinu. produbiti samo na naše predstavleniyo ulogu neurohormona u patogenezi raznih poremećaja u bolnyhs Matica je dopušteno „vidjeti” mnogo širi vozmozhnostiIAPF u liječenju dekompenzacije. Međutim, bilo kako bilo je mozhnokonstatirovat da ACE inhibitori su sada najviše upotrebimymii djelotvorni lijekovi s vazodilatatori učinci dlyalecheniya CHF.
Ostali lijekovi sposobnymiblokirovat A II-zavisimuyuvazokonstriktsiyu su antagonisti staničnih receptora tip I (I) u AP ovog hormona. Akcija ARA II prikazano na ris.73 tsifroy5. Na osobitosti primjene ove skupine lijekova smo podrobnogovorili u relevantnim dijelovima. To samo treba imati na umu da, kao i ACE inhibitori, ARA su vazodilatatori koji smanjuju pre iposlenagruzku.
zanimljivo izgledi su vidjeli da koristite blokatorovretseptorov za ET (Prikazano na slici 6 ris.73). Kao što je spomenuto, ovaj faktor moschnyyendotelialny suženje perifernih krvnih žila, aktiviran, posebice A II, faktora trombocita (trombin, TGF beta₁), Vazopresin i ostale. Postoje dva podtipa endotelinovyhretseptorov na membrane MMC (ERA i EEV) čija je uloga utochnyaetsya.Odnako nema sumnje da je stimulacija podtipaERA ET receptora aktivira procese vazokonstrikciju i proliferaciju GMK.Rol ERV receptori još gore poznat, budući da isti receptori nalaze u endotelu, mogu stimulirati sintezu dušikovog oksida, koji je vazodilator i vaskuloprotektorom.
U klinici za liječenje zatajenja srca je istražena neselktivne blokatorretseptorov za ET bosentan, odnakoitogi njegova primjena je dvosmislen, unatoč dobroj gemodinamicheskoedeystvie. Trenutno smo istražiti niz novih lijekova etoygruppy imaju sposobnost da selektivno blokirati endotelinovyeretseptory tipa A.
Zadnji važni vazokonstrikcijske čimbenici, spomenuti kotoromneobhodimo - tromboksana (TX). Vendotelialnyh stanice nakon stimulacije acetilkolina (ACh), putem djelovanja na muskarinske receptore (MR) i serotonina (CT) preko utjecaja na serotoninske receptore (CEP) zapuskaetsyakaskad transformacije arahidonske kiseline. Utjecajem klyuchevogofermenta ciklooksigenaze (COX), što metabolizira s konačnom obrazovaniemvazokonstriktornyh i protrombotičkih sredstava (TCS) ili vazodilatiruyuschihi antiagregatsionnyh prostanidov, uključujući prostaglandine (PGE₂)i prostaciklin (PGI₂)kao što se vidi na slici. 73. S obzirom da ova faza određuje formiranje različitim smjerovima deystvuyuschihsubstantsy, to je omjer TCS / PGI₂definirane u ovom slučaju, stanje tonus krvnih žila.Vazodilatator lijekovi, uz blokade tromboksana spetsificheskisvyazannyh putu prema klinici ne nastoyaschegomomenta.
Kao što se može vidjeti iz slike. 73 vazodilatacijska učinci, oslablennyepri CHF, uglavnom povezane s endotelnim faktorima,od kojih su tri: NO, identichnyyendotelialnomu relaxing factor (EDRF), endotelialnyygiperpolyarizuyuschy faktor (EDGF) i PG I₂. Kao što se može vidjeti, putem stimulacije bradikinina BK retseptorovaktiviruet sva tri endotelne ACE inhibitor vazodilatacijsku substantsii.Poetomu blokiranje uništavanje BR (prikazan na slici 4 i Sl. 73 plyusomna), povećavaju stupanj endotelu ovisna relaksacija MMC. NO generacije koji su uključeni i ET (putem stimulacije ERV) i AH i faktora trombocita (trombina, ADP). Krajnji rezultat djelovanja NO je aktivacija cGMP chtoopredelyaet otporne MMC opuštanje i vazodilataciju. K PUP, osnovu koje akcije je povećati sintezu vnutrikletochnogotsGMF uključuju klasične lijekove, koji su se često naziva nitrovazodilatatora.Nitroglicerin i nitroprusid natriyaizvestny i primjenjuju se u klinici za više od 100 godina, ali je obitelj također uključuje etihpreparatov izosorbiddinitrat (ISDN), izosorbidmononitrat (ISMN) i molzidomina. djelovanje točka primjene nitrovazodilatatorovpredstavlena na slici. 73 u obliku dijamant s slici 7.
Ulogu u širenju krvnih žila može igrati aktivatsiyaobrazovaniya CAMP MMC, stimulira vazodilatatatori prostanoida. Na žalost, lijekovi, sposobni izazvati učinak, ne naviknut klinicheskoypraktike (prikazano na slici 8). Okazalosdlitelnoe neuspješnog primjenu kao prostaciklin lechebnogosredstva, kao inhibitori enzima fosfodiesteraze narushayuschihdegradatsiyu cAMP. Za više detalja o tim lijekovima, obladayuschihodnovremenno označena mogućnost za poboljšanje kontraktilnost CMC, razgovarali smo u poglavlju 5.3.3.3.
Konačno, posljednji faktor koji doprinosi vazodilatiruyuscheedeystvie možda beta stimulacija₂-retseptorovkateholaminami. Mehanizam (prikazano brojem 9 u Sl. 73) priHSN teče od hypercatecholaminemia već pojačavaju. Primeneniebeta stimulator u ovom slučaju nije vrlo učinkovita jer budetmodulirovat nuspojave kao što su tahikardija iaritmogeneza povećati. Korištenje BAB paradoksalno za schetvosstanovleniya adrenoceptora osjetljivosti na kateholaminampri dekompenzacije može biti popraćena dilatacija perifericheskogososudistogo krevet.
Konačno, Slika 10 prikazuje učinak potplata kao schitaetsyasegodnya, direktnim ili direktni vazodilatator hidralazin (apressina). Mehanizam djelovanja ovog lijeka, rasslablyayuschegogladkuyu vaskularne muskulature nije u potpunosti jasno. Danas apressinprimenyaetsya u liječenju zatajenja srca je vrlo rijetko i uglavnom u kombinatsiis nitratima.
Naravno, neki drugi čimbenici također igraju ulogu u izmeneniisosudistogo ton u CHF. Mogu se spomenuti, na primjer, o regulaciji izvrascheniibaroretseptornoy kad vazokonstrikciju može paradoksalnovoznikat dok se smanjuje stimulaciju refleksnih zona ili roligipoksii perifernih mišića jačanje vazokonstriktor vliyaniyna vaskularne mišiće, ali obično sve etireaktsii na kraju realiziran kroz aktivaciju ili blokaduteh i cirkulirajućih endotelnih čimbenika koji govorilosv ovaj odjeljak. U zaključku, možemo predstaviti glavni čimbenici opredelyayuschiesostoyanie vaskularne ton u CHF i putove izlaganja na njih (Tab. 16).
Kao što se može vidjeti iz tablice, a danas kao aktivnyhvazodilatatorov osim ACE inhibitora, detalje i značajke aplikacije kotoryhv liječenju CHF smatrani su detaljno u posebnom odjeljku u kliničkoj praksi koriste se prvenstveno alfa blokatori, blokatori sporo QC i nitrovazodilatatora (naglašeno u tablici. 16 podebljano).
 7.1.7. Alfa-blokatora liječenje zatajenja srca
Povijesno i konceptualno prvo sosudorasshiryayuschimipreparatami su i alfa-blokatore (Prikazano na Sl. 73 s dijamanti slikama 1 i 2). Suschestvuetdva tipa alfa-adrenoreceptora pervogotipa od kojih se receptori nalaze na površini MMC, koji određuje njihovo vazokonstriktornoedeystvie (alfa₁ - podtipa) i u glatkih mišića prostate, mokraćnog mjehura i prostate vrata uretre (alfa₁ - podtip). Receptori drugog tipa su podijeljene u prije i poslije-sinaptičke alfa postsinapticheskie.Cherez₂-Receptori izvodi vazokonstriktorsko djelovanje kateholamina i kroz presinaptičkih receptora na mehanizam povratne svyazireguliruetsya sinteze na.
Prvi klinički koristiti bez Selektivni- blokatori(To je prikazano na slici. 73 rombikoms slici 1). Neselektivni blokatori alfa receptora okazyvayutmoschnoe arteriolodilatiruyuschee djelovanje pratnji povećanjem HR i snizheniemposlenagruzki. Međutim, to se karakterizira loša kontroliruemayagipotoniya i tahikardije zbog nekontroliranog rasta na razini. Još nuspojava alfa-blokatora mozhetbyt zadržavanje tekućine u tijelu. To je zbog kompensatornoyaktivatsii neurohormona, poput ALD.
fentolaminje na raspolaganju u tabletama od 25 mg. Neselektivni a blokators dodatna izravna svojstva vazodilatatorna i stimulyatorabeta₂-receptore. Snažan arteriola vazodilatator. Zbog bolshogochisla nuspojave karakteristične za ovu klasu lijekova i kratkog poluživota, koji zahtijeva minimalno chetyrehkratnogonaznacheniya jedan dan, sada je gotovo ne vrijedi. Vnutrivennayaforma pripravak je korišten u 60 - 70 godina, za liječenje zatajenja ostroyserdechnoy uključujući kardiogenog shoke.Vnutrivennoe primjene 2 - 5 mgfentolamina mogu se koristiti za ublažavanje gipertonicheskihkrizov u feokromocitoma.
Na mjesto neselektivni došao selektivni blokeri postsinaptičkih-adrenoblokatorovpervogo tipa (pokazanorombikom s brojem 2 na sl. 73). ti lijekovi, blokiruyavazokonstriktornoe djelovanje kateholamina na postsinapticheskiealfa₁-receptori presinaptički ostavi slobodni alfa₂-receptori kroz koje se mehanizam povratne blokiruetsyasintez ON na sinapsama. Dakle, moguće je izbjeći mnoge pobochnyheffektov svojstvene neselektivni a-blokatori prije vsegoupornoy tahikardije. Nadalje, postsinaptički alfa₁-blokatori za razliku od fentolamin dilatatsiyuarteriol izazvati ne samo, ali i povećanje venskog distensibility, približava kponyatiyu mješoviti vazodilatatora.
prazosin - derivat kvinazolina, prvi sinaptičke alfa₁-blokatori, široko se koristi kao tretman sustav vazodilatatorv kroničnog zatajenja srca u ranim 80-ih. Dostupan u tabletama PA1 mg. Poluživota 4 sata, no zbog kratkog periodadeystviya mora utrostručiti zadatak droge. mozhetbyt doza postupno povećava do 10 mg tri puta dnevno (30 mg / dan). Rezultatyprimeneniya prazosin znači doza 18,8 mg / dan u 65 pacijenata su prikazani u tablici sHSN. 17.
Kao što se vidi, da lijek značajno smanjen venske ton 25% i opterećenjem (Ppcw 31%), a istovremeno arteriolyarnyytonus (37%), koja je popraćena povećanjem 32% SR.
Prazosin - snažan lijek koji može izazvati opasnu hipotenziju, obično kao odgovor na pervuyudozu lijekove pojačanih u orthostasis. Stoga se preporučuje izbezhaniyapodobnoy reakcija dodijeliti ispitivanje doze prazozina0,5 mg večer prije početka tretmana, nakon bolnoylyazhet ležaj 2 sata kako bi se izbjeglo orthostasis. U sluchaerazvitiya raspada prilikom korištenja prazosin vvedeniyapressornyh amina treba izbjegavati, kao glavni cilj za djelovanje a-receptori će biti blokiran, ali je zbog beta₂-Tlak koji stimulira djelovanje može dalje snizitsya.Poetomu za hipotenziju treba biti poželjni vvedeniesteroidnyh hormoni i kordiamina.
Nakon završetka studija V-Heft I. i dobiti dokaz da prazosin ne utječe na prognozu bolesnika s CHF je lijek počeo da se koristi samo kao CHF terapije komponentovkompleksnoy teče s teškim zalistaka regurgitacije.
Doksatsazin (Cardura) - dugodjelujući selektivni alfa₁-bloker, pogodan za korištenje u jednom danu. Doza u CHF 1 - 2 mg. Posledosrochnogo prestanak proučavanju lijeka u issledovaniiALLHAT zbog veće učestalosti CHF (u odnosu sdiuretikami) nema gotovo nikakvih izgleda za liječenje serdechnoydekompensatsii.
Dodatni učinci postsinaptični alfa-adrenoretseptorovotnositsya sposobnosti da poboljša mokrenje zbog prostate rasslableniyagladkoy mišića vrata mjehura i uretre prostaticheskoychasti. Zbog tih učinaka, prazosin, ne samo da se ne pogoršava, ali može još malo poboljšati potenciju kod bolesnika s soputstvuyuscheygiperplaziey prostate. Međutim, posebna alfa-blokatori se koriste za liječenje benigne adenomyprostaty, selektivnosti 20 puta jači blokiruyuschiealfa₁- podtip receptora u usporedbi ssosudistym alfa₁ - Podvrsta (= lijeka tamsulosin Omnic).
U zaključku, treba se podsjetiti da je jaka alfa₁-blokira djelovanje i učinak ima sootvetstvennodiureticheskim Bab karvedilol o značajkama tog djelovanja u liječenju CHF govorilosv odjeljak o beta-blokatora.
 7.1.8. Blokatorymedlennyh QC za liječenje CHF
Jedan od najvažnijih studirao lijekova s ​​arteriolodilatiruyuschimdeystviem treba prepoznati blokatori sporo QC aplikacija grupe svojim djelovanjem digidroperidinov.Tochka prikazuje broj 3 u slici. 73. 80-egody kao arteriola vazodilatatori primenyalsyarodonachalnik ovoj klasi, nifedipin. Pažljivo studija provedena od strane naše grupe i (.. Vidi Tablicu 17), pokazalo je sposobnostnifedipina gotovo nikakav utjecaj na venskog tonusa (- 6%), dostovernosnizhat arteriola (-25%), što je popraćeno rastom NE (do29%). Time se smanjuje FC zatajenja srca. Dopolnitelnympreimuschestvom nifedipin je njegova sposobnost da smanji ton arteriolmalogo krug, što je omogućilo da se postigne smanjenje dispneja u patsientovs dodatne plućne hipertenzije. U našem issledovaniyahsnizhenie PAOP na lecheniinifedipinom dosegla 17% (p<0,05), что не могло быть объясненоуменьшением венозного возврата (см. табл.17).
Međutim, unatoč povećanju SV, nifedipin i pobochnyereaktsii uzrokovane uglavnom tahikardija, zadržavanje vode, pokrasnenielitsa, hipotenzija. Nadalje, lijek ima vrlo kratko periodpoluvyvedeniya da njegova upotreba je diktirao 4 - 6 puta sutki.Bylo dodijeljene tri glavne uzroke takvih nuspojava priprimenenii nifedipin:
- prekomjerne aktivacija neurohormona (SAS i Raas) Kao odgovor na periferne vazodilatacije i smanjenim pritiskom;
- Farmakokinetska svojstva kratkom nifedipin, a koja zbog brzog upijanja i kratkog periodapoluvyvedeniya kontsentratsiipreparata pratnji velike oscilacije u plazmi, a time i česte re stimulyatsieyneyrogormonov;
- razvoj edem potkoljenice može biti povezana s lokalnom deystviemnifedipina i oslabljen limfna drenaža.
Osim toga, sredinom 90-ih objave neskolkihmetaanalizov za korištenje nifedipin u liječenju hipertenzije i postinfarktnogokardioskleroza istaknuo ozbiljne nuspojave nifedipinai svojoj sposobnosti da umanji prognozu srčanih bolesnika. Naris. 74 predstavlja retrospektivna analiza naše grupe dlitelnomuprimeneniyu nifedipin je u bolesnika s CHF. Kao što se vidi u pervyemesyatsy tretman ima nonsignificant trend pogoršanja prognoza će nifedipin liječenja (p = 0,07). Međutim, u apsolutnom tsifrahraznitsa to je vrlo značajan i nedostatak pouzdanosti izmeneniymozhno pripisati samo nedovoljnog broja opažanja. 6mth preko krivulje sijeku i onda ići paralelno. Stoga narubezhe XXI stoljeću korištenje kratki oblik nifedipinau srčanih bolesnika ne preporučuje.
Čini se da je 90 godina podarilinam prilika pokušati prevladati nedostatke nifedipin.
Prvo, u kliničkoj praksi, postoji dugi deystvuyuschiedigidroperidiny amlodipin, lacidipina, felodipin, osmoadalat, kotoryeimeyut duže vrijeme poluživota u organizmu i gorazdoslabee od nifedipin, aktivirane neurohormona.
Drugo, u 90 dihidropiridinske pretpostavljene primenyattolko dodatak inhibitora ACE, koji su namijenjeni za sprečavanje i vozmozhnuyugiperproduktsiyu neurohormona nuzreakcije svoystvennyeblokatoram QC sporo, uz održavanje njihove hemodinamski učinak.
U studiji POHVALA1153 bolesnika s zatajenjem srca su randomizirani, dvostruko-slijepa studija kroz period od prosječno 13,8 mjeseci je upravljaoamlodipin (10 mg / dan) iliplatsebo plus stabilan terapije ACE inhibitora, diuretika i serdechnymiglikozidami. Rezultati ove studije su mnogoobeschayuschimi.Amlodipin nije značajno smanjenu ukupnu smrtnost za 16%. Odnakopri analiza podskupina prema etiologiji zatajenja srca su vyyavlenyznachitelnye razlike. U bolesnika s bolesti koronarnih arterija (732 bolesnika) amlodipinnikakogo učinak na smrtnost nije. U bolesnika bez ishemicheskoyetiologiey CHF pokazao je značajan i znatno smanjenje riskasmerti 45%. U tom slučaju, amlodipin ne uzrokuje uhudsheniyatecheniya CHF. Nuspojave upotrebu amlodipina bylaizbytochnaya tekućine u obliku edema (27% vs. 18%) ioteka pluća (15% vs. 10%). Dakle, iako je mogućnost dopolnitelnogouluchsheniya prognozi bolesnika s kroničnim zatajenjem srca kad ACE inhibitora u kombinaciji naznacheniiamlodipina i inspirirao, ostao sumnju zbog činjenice da su i ACE inhibitori nisu bili u mogućnosti blokirati negativne osobine dihidropiri.
U srodnoj dizajn studije V teret III u 450 bolnyhs umjerene istraživali CHF drugi dugo-djelujući digidroperidinfelodipin. Lijek nije imala značajan utjecaj na preživljavanje (nagrađen samo laganom tendencijom povećanja smrtnih slučajeva vgruppe felopidin 8%). Isto tako slabo i nepouzdani uvelichilischislo hospitalizacija i potreba za diuretike, hotyachastota edem po-terapije liječenja učinak značajno uvelichivalaspri felodipin c 12,8 do 21%.
Konačna točka u ovoj dugoj povijesti pokušaja da se spor primeneniyablokatorov QC u liječenju CHF dolzhnobylo staviti kulminiralo u studiji iz 2000. godine PRAISEII, koji testira hipoteza o korisnosti kombinacije ACE inhibitor je amlodipinas u bolesnika s ne-ishemijskog etiologije zatajenja srca, gdev prethodnog protokola POHVALA To postiže najveći napredak.
Tu su pregledane 1652 bolesnika s teškim zatajenjem srca (III - IVFK) na temelju ne ishemijske kardiomiopatije, prosječna dob 58y.o., s prosječnom izbacivanja djeliću 21%. Kao osnovno liječenje patsientypoluchali sve ACE inhibitora. Trajanje liječenja s amlodipina (NORVASC) vdoze 10 mg / dnevno ili placebo bio je 36 mjeseci. Kao rezultat smertnostv tretiranoj skupini bio je 33,7%. 31,7% u placebo skupini. Inymislovami, amlodipin nije smanjio rizik od smrti u bolesnika s neishemičnoj etiologiji zatajenja srca, čak i kada se koristi u kombinaciji s ACE inhibitorom.povećanje mortaliteta pozadine blokatoramedlennyh QC je 9%, što nije statistički dostovernyhrazlichy (p = 0.32).
Kada se stavi zajedno rezultate dvaju istraživanja amlodipinompri CHF (HVALE + hvale II), stopa smrtnosti u skupiniKombinirana terapija je 33,4% u odnosu na 34% u skupini monoterapiiIAPF, smanjuje rizik od - 2%. Kao što je objašnjeno u inotropno sredstvo za poglavlje posvyaschennoypolozhitelnym, kao minimalni utjecaj prognoza pomogla srčane glikozide. Međutim glikozidovneytralnye utjecaja na prognozi su pobjedu pa kakoni smanjiti morbiditet (broj hospitalizacija), a obladalisposobnostyu značajno poboljšati kliničko stanje bolnyh.Dlya amlodipin i digidroperidinovyh blokatori sporo QC itogiissledovany Pohvala - poraz, jer kalcija antagonistyne smanjiti morbiditet u CHF, i njihovo korištenje assotsiiruetsyas rizik od nuspojava, uključujući i kao ozbiljan kao plućni edem. Tako je na prijelazu u XXI stoljeću je napravio okonchatelnyyvyvod: primenenieblokatorov sporo QC u liječenju zatajenja srca nisu prikazani.To temelja mijenja tonalnostrekomendatsy stavljen u ruskom formulary za liječenje kardiovaskularnih bolesti u 1999. godini, koji je preuzeo vozmozhnostostorozhnogo korištenje amlodipin (Norvasc) u bolesnika s ne-ishemijskog zakazivanja srca etiologije. Samo u slučajevima hipertonične serdtsakak jer dekompenzacija, a ne ispraviti od strane drugih lekarstvennymisredstvami AG mogu koristiti amlodipin (Norvasc).
Nažalost, ovi zaključci su najteže percipira uchastkovymikardiologami i terapeuta. antagonisti kalcija, posebice naiboleeneblagopriyatny predstavnik ove klase nifedipin korotkogodeystviya čelika u Rusiji je uistinu „narodni lijekovi na vsesluchai života.” Ako pogledamo rezultate ruskog chastiissledovaniya POBOLJŠANJA HF o stvarnoj praksi liječenja uchastkovymiterapevtami CHF u 1999, nalazimo udarnim potvrdu porochnoytaktike iracionalne strasti blokatori medlennyhKK bez odgovarajuće dokaze. Utvrđeno je da je 20,3% od okruga terapevtovv ruralnih područja i 14,6% u urbanim područjima prakticheskivsem bolesnika s CHF očekuje da imenuje kaltsiya.Prichem antagonista u 18,3 i 8,5% slučajeva, odnosno, i korotkodeystvuyuschiynifedipin (!). Kao što kažu, nema komentara. Ostaje lishpovtorit: blokatori sporo QC digidroperidinovogoryada u CHF neutemeljenih i opasan.
Korištenje druge klase antagonistovkaltsiya u liječenju zatajenja srca i nema dovoljno opravdanje.diltiazem istraživao sam u nekoliko protokola, uključujući provodimyhi naše grupe. Bilo koja od svoje visoke podataka effektivnostine dostupan, te u bolesnika s početnim preopterećenja plućnog krovoobrascheniyaon može pogoršati dekompenzacije.
verapamil praktički nije ispitivan u liječenju zatajenja srca, hotyaetot lijek ima puno više teoretske pretpostavke kispolzovaniyu u dekompenziranom bolesnika u usporedbi s digidroperidinamiili diltiazem. Međutim, nakon trijumfa BAB imaju mnogo skhozhegov njegovih učinaka i verapamil, ozbiljni o korištenju ne govori poslednegopri CHF.