Terapija presjeka 5. Igrani glavne skupine lijekova koristi se za liječenje CHF

5.3.3.5. Povećanje srodstvakaltsiya na TSC
Ova klasa lijekova za razliku od vsehpredyduschih ne utječe na transport kalcija, ali samo povećava njegov<сродство> к ТНЦ. Точка приложения действия этих препаратовпоказана цифрой 10 на рис. 34. Как становится ясно из рис. 35на стр. 109, более тесная связь ионов кальция с ТНЦ снимает <тормоз>с реакции между сократительными белками и усиливает сокращение.Однако создать <чистые> сенситизаторы кальция пока не удается.Первым препаратом этой группы был пимобендан, но препарат одновременноявлялся и ингибитором ФДЭ. Несмотря на успех ранних исследований,в специальном исследовании PICO выяснилось, что пимобендан, такжекак и другие положительные инотропные препараты (ингибиторы ФДЭ),ухудшает прогноз больных с ХСН. В настоящее время в стадии исследованиянаходится новый сенситизатор кальция левосимендан. Первые результаты,в том числе и в проводившемся в России под руководством проф.В.С.Моисеева протоколе RUSSLAN, вселяют определенные надежды,но пока до широкого внедрения этого lijek u kliničkoj praksi tako daleko.
   5.3.4. Učinkovito snažan inotropni stimulacija serdtsapri CHF?
Moram reći da je stvaranje ne-glikozida inotropnih stimulyatorovpozvolilo riješiti prvi problem - performanse (sposobnostiuvelichivat infarkta kontraktilnost) sve novo inotropni namnogoprevoskhodyat srčanih glikozida. Drugi problem ne može riješiti bezopasnostilecheniya CHF. Gotovo svi neglikozidnye inotropnyesredstva imati negativne osobine, glavni poziv kotoryhmozhno sposobnost da se poveća broj otkucaja srca i uzrokovati narusheniyaritma srce. Posebno popularna u kliničkoj praksi bylistimulyatory beta receptora i inhibitori PDE. Što je nedostatkietih droge? Zašto oni nisu u skladu s našim očekivanjima?
U teškim zatajenjem srca, kao što je objašnjeno gore, postoji izmenenieKMTs po tipu <кардиомиопатии перегрузки>. КМЦ больного свыраженной ХСН существуют в условиях длительной хронической гиперактивацииСАС и сниженной плотности и чувствительности бета-адренорецепторов. Изменяется и сопряжение реакций на этапах рецептор - конформационныйG протеин - аденилатциклаза, что полностью меняет их реакцию настимуляцию. Поэтому существенно снижается инотропный ответ КМЦна стимуляцию, как это показано на рис. 37 на стр. 111. Парадокс,что у наиболее тяжелых пациентов, требующих улучшения насоснойфункции сердца, добиться этого не удается. К примеру, увеличениедоз того же добутамина не столько дополнительно повысит сократимостьКМЦ, сколько за счет стимуляции альфа-рецепторов увеличит сосудистыйтонус. Последнее реализуется увеличением посленагрузки, и опорожнениеЛЖ не только не возрастет, но и может снизиться. Во-вторых, изменяетсясоотношение между ино- и хроно-тропными эффектами негликозидныхстимуляторов. Схематично это изображено на рис. 38. Как видно,в норме, когда гиперактивация САС отсутствует, несмотря на одновременныйположительный инотропный и хронотропный эффекты, преобладает первый.Повышение сократимости и СВ превосходит прирост ЧСС даже при остромприменении, например допамина или добутамина. Более того, черезнекоторое время импульсация с барорецепторов высокого давленияв ответ на рост СВ будет сопровождаться дальнейшим снижением ЧСС.Таким образом, энергетические затраты на усиление сократимостичастично компенсируются.
U teškim zatajenjem srca je situacija obrnuta - u oštrom giperaktivatsiiSAS prevladava pozitivan chronotropism inotropnyhstimulyatorov. Rast broja otkucaja srca je neadekvatna u odnosu na neznachitelnomupovysheniyu ST. Kao rezultat toga - rizik od razvoja hipoksiju (oksidativni stres) i razvoj života opasnyhdlya srčanih aritmija. Vješti liječnici s graničnim Delos bolesnika s KZS, kombinira se u takvim slučajevima s inotropnyestimulyatory BAB, razina toksičnog učinka kateholaminovna miokarda (vidi. Više odjeljak 5.4). Imajte na umu da sochetanieBAB dopamin infuzija ili iuilrinon je više opravdano nego njihove kombinacije s dobutamina. U potonjem slučaju niveliruetsyaosnovnoy mehanizam djelovanja inotropno sredstvo, beta-receptora (vidi, tablica. 7, str. 114).
Glavni nada navijača neglikozidnye inotropni stimulacije od ranih 90-ih godina bio je inhibitor fosfodiesteraze iuilrinon. Boleechem u 30 kliničkih i eksperimentalnih studija imati podtverzhdenaego učinkovitost. I utvrditi konačnu istinu provodiloskrupnoe kontroliranu studiju o utjecaju milrinon na vyzhivaemostbolnyh s CHF. Ovaj protokol je bio pozvan obećanje da znachitnadezhda. No, sve je završio u gorkim razočaranjem: (? A možda blagodaryaetomu) milrinon, nesmotryana značajan porast stezanja, povećan rizik od smrti u bolesnika sa zatajenjem srca s produljenom primenenii.V daljnje brojne kontrolirane issledovaniys drugačiji mehanizam djelovanja inotropnih stimulansa podtverdiloetu tužno tradicije. Negativan neglikozidnye utjecaj inotropnyhstimulyatorov prognozu bolesnika s zatajenjem srca je dokazano više od 15 chemv centara, dvostruko slijepo, randomizirano, placebo-kontroliruemyhissledovaniyah. Nadalje, negativni rezultati svih klasa prodemonstrirovaliinotropnye lijekove (beta stimulansi, alfa-stimulatori, inhibitore PDE, lijekovi koji djeluju na elektrolita kanala sensitizatorykaltsiya et al.). Vratimo se na alegoriju, previše silnyyknut gura umorni konj na smrt. Kada je sposobnost usilivatsokratimost pozitivnim inotropicima pogoršati prognozbolnyh s CHF. Jači inotropni učinak tih lijekova, više povećavaju smrtnost bolesnika s dugotrajnog liječenja HSNpri. Zaključeno je da polozhitelnyhinotropnyh korištenje moćnih lijekova u liječenju zatajenja srca je moguće samo u obliku korotkihkursov, kada se ti lijekovi snažno povećavaju CB dopustiti dobivatsyauvelicheniya diureze i uklanjanje pacijenta od teškom stanju dekompensatsii.Odnako danas, čak i ta mogućnost ozbiljno izloženi somneniyu.Ob perverzija povećanje omjera u srca i ST u CHF kao teoreticheskoypredposylke, smo rekli gore. No, danas postoji i opasnost prakticheskoepodtverzhdenie čak i kratkoročno uporaba stimulansa neglikozidnyhinotropnyh u CHF.
CHF - U 2000, više centara, placebom kontroliruemoeissledovanie s milrinon, pod nazivom Optime je završen. pacijenti Vnem zarobljen u statsionars pogoršanje dekompenzacije, nasumično <вслепую>получали двухдневную инфузию милринона (n=472) либо плацебо (n=477).Затем всех пациентов лечили одинаково. Оценивали, как быстро больныхудавалось компенсировать, выписывать из bolnica, njihov pobol i smrtnost u roku od 2 mjeseca. rezultati Okazalisneozhidannymi: ispostavilo se da je čak dva dana infuzija milrinonadostatochno pacijentima u skupini lechivsheysya milrinon, imelibolshee broj komplikacija (12,6% vs 2,1%),srčane aritmije, rekurentne MI (1,5% vs 0,4%, nisu značajne) .Nakon 2 mjeseca CHF pogoršanje stope i smrtnost bila veća od kontrole. Drugim riječima, to može biti opasno čak kratkovremennayainotropnaya dekompenziranom stimulacija srca.
Sl. 39. Osnovni mehanizam definira negativnoevliyanie pozitivnim inotropicima bolnyhs prognozu CHF. Apscisa - kontraktilnost srčanog mišića, na osi ordinata koji se koriste u ovom energijom. Kao što se vidi, povećanje sokratimostimiokarda i jačanje crpne funkcije srca kada ispolzovaniilyubogo inotropni lijek zahtijeva više ispolzovaniyaenergii. Ima manje (glikozidi, kalcij sensitizatory) i više"energetski intenzivne" lijekove (PDE inhibitori stimulyatorybeta receptori). Ali u svim slučajevima duge ispolzovanieinotropnyh droge zahtijeva više potrošnje energije, a time i dostavu krvi i kisika.
U CHF, infarkt potražnja mase i energije, i tako povećan, a isporuka kisika, osobito u lezijama koronarnih arterija smanjuje. U tim slučajevima, korištenje pozitivnih inotropnyhpreparatov može poboljšati infarkta hipoksija, imaju proaritmicheskoedeystvie i pogoršati koronarne insuficijencije. Takva effektychrevaty povećan rizik od smrti (osobito naglog) i utjecaja moćnih obyasnyayutnegativnoe inotropicima bolnyhs prognozu CHF.
Ove činjenice su navedene u sažetom obliku u dnevnik od CHF liječenja.

   5.3.5. Srce glikozidy- mehanizam djelovanja
Već više od 200 godina povijesti uporabe u kliničkoj praksi serdechnyhglikozidov došlo i evolucija vzglyadovna njihovom mehanizmu djelovanja.
1. Krajem XVIII stoljeća, nakon W.Whithering opis effektdigitalisa kontaktirao diuretik.
2. U XIX stoljeću zvala digitalis "srce amortizera"i emetik.
3. Na početku XX stoljeća je opisan ": Dobar učinak naperstyankipri često ili neredovito ritam i slabi s povremenim i redovito".Inymi riječi, u XIX - početkom XX stoljeća, važno pridavalosotritsatelnomu kronotropnim akcija od digitalis.
4. Samo u ranim 20-ih godina ovog stoljeća bila prva obnaruzhenasposobnost pustikara poboljšati kontraktilnost srčanog vlakana.
5. Samo u 60-klasičnom nizu studija gruppyE.Sonnenblick u potpunosti su opisani digitalis kao polozhitelnoeinotropnoe znači. Međutim, u isto vrijeme je potvrđeno i učinak digitalisa otritsatelnyyhronotropny i opisao svoju sposobnost vliyatna vagus živca (prototip neuromodulatornim akcija).
6. u 70 godina broj studija, uključujući odjela serdechnoynedostatochnosti kardiologiju Research Institute. AL Myasnikov, pokazao dissotsiatsiyuino- i kronotropnim učinke glikozida.
7. Početkom 90-ih godina je dokazano sposobnost digitalisablokirovat formiranje perifernog simpatičkog podražaj koji je potvrdio neuromodulatornim svojstva srčanih glikozida.
Možemo reći da jedinstveni srčani glikozidi sostoitimenno raspolaganju imaju tri različite mehanizme djelovanja, kotoryi različite kliničke situacije mogu igrati veću ili menshuyurol određivanjem kumulativni učinak tretmana.

   Ova situacija proillyustrirovanana Sl. 42. Kao što se može vidjeti, ravnotežu naginje na lijevu stranu. Na perevesivsheychashe utega učinak negativan kronotropnim u učinkovitost situatsiiopredelyayuschy glikozida. Značajan (do 30%) snizhenieChSS u bolesnika s fibrilacijom atrija povezana sa sporijim atrioventrikulyarnogoprovedeniya i smanjuje broj impulsa dosežu zheludochkovserdtsa. Kao rezultat toga, sokratimostisoprovozhdaetsya značajan porast (zbog smanjenja brzine rada srca) umensheniempotrebleniya miokarda kisikom. Ova situacija je direktno protivopolozhnatoy da vidi sa snažnim neglikozidnye inotropnyhpreparatov. Dakle, digoksin može se smatrati prijeko sredstvomdlya uspješno liječenje kroničnog zatajenja srca, javljaju protiv pozadina od atrijske aritmii.Prichem, veća je učestalost izvornog ritma, posebno vyrazhenopolozhitelnoe akcijske glikozidi.

   Ova situacija predstavlenana Sl. 43. Na desnoj strani skale pozitivno inotropno deystviedigoksina, čiji izraz se ne razlikuje od predyduschegoprimera (Sl. 42). Međutim, za razliku od atrijske fibrilacije otritsatelnoehronotropnoe učinak digoksina u ovom slučaju je vrlo slaba. UmenshenieChSS može biti povezana s aktiviranjem parasimpatički sustav pod vliyaniemdigitalisa. Kao rezultat prevladava inotropno djelovanje digoksina, vage prignuše u pravom smjeru i blizu situacije da mynablyudaem zahtjev neglikozidnye snažan inotropno stimulyatorov.Poetomu korisnost srčanih glikozida u lecheniiHSN pojavljuju na sinusovogoritma pozadini, izgleda sumnjivo.
Važno je napomenuti da negativan kronotropnim effektuv objašnjenju djelovanja digoksina se daje ne manje važna od pozitivnog inotropnih.
Međutim, osim kratkotrajnog učinka imala izuchitvozdeystvie digoksin na preživljavanje. To je posebno važno situacija u kojoj je pozitivno inotropno sredstvo s drugim mehanizmomdeystviya pokazao negativan utjecaj na prognozu priHSN. U kasnim 80-tih godina meta 9 kontroliruemyhissledovany malom placeba na primjeni digoksina u pacijentima s CAD, CHF sinusovymritmom i pokazali tendenciju pogoršanja prognozu u pacijenata koji su primali digitalis. To je dovelo do činjenice da je u ranim 90-ima godovserdechnye glikozidi (zajedno s drugim pozitivnim inotropnymisredstvami) su podvrgnuti teškim kritikama.
5.3.7. Rehabilitacija srčanih glikozida u 90
Već u 90-ih, u nizu studija o primeneniyuserdechnyh glikozida u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca i sinusnog ritma.
Prvo, u dvije studije, poznat pokazao iRADIANCE, istraživali učinak otkaza (dvostruko slijepom), srčanih glikozida na kliničkim manifestacijama i značajke techeniyaHSN. Kada je uključeno u istraživanje (svi bolesnici u ovom momentuuspeshno uzimanje digoksin najmanje 6 mjeseci) otsenivaliklinicheskoe stanju, PV i tolerancije opterećenja. Nakon etogopolovina pacijenti i dalje vodeći digoksin i druge polovina- placebo. Oni pacijenti koji, nakon uključenja u issledovanieostavalis na recepciji digoksina, bili gotovo 6 puta manje riskobostreniya dekompenzacija. Tolerancije na opterećenja u promijenjenim digoksinane skupini i u placebo skupini značajnije smanjenje do 28c umjerenom CHF (III) i FC 112 s teškim CHF (III-IVFK). Lijevog ventrikula izbacivanje frakcija ostao je nepromijenjen u digoksina skupini i bio je značajno smanjen u naznacheniiplatsebo. Međutim, razlike u stupnju infarkta padeniyasokratimosti podskupina pacijenata s umjerenim (I-IIFK) i teških (III-IV) je FC CHF.
Dakle, zaključeno je:

• Visoke klinički effektivnostserdechnyh glikozidi sačuvani u bolesnika s KZS, čak i kada sinusovomritme.
• Serdechnyhglikozidov pozitivan utjecaj na prenosivost opterećenja je više izražen chemtyazhelee CHF.
• Pozitivno inotropno deystviedigoksina (učinak na PV) je neovisno o težini CHF i parallelnoklinicheskim učinke digitalisa.

    Nakon toga vliyaniyadigoksina za ocjenu o preživljavanju bolesnika sa zatajenjem srca i sinusnog ritma byloprovedeno multicentričnih, dvostruko slijepo, placebo-kontroliruemoeissledovanie DIG, koji ocjenjuje rezultate dugoročno (do 5 godina), liječenje digoksin 7788 ili placebo pacijentima.
Najvažniji rezultat je bio DIG Studija je zaključila da Digoksin ne utječu na prognozu bolesnika sa zatajivanjem srca u sinusnom ritmu.
Ni ukupna smrtnost (1%) ili kardiovaskularne (+ 3%), iz nismertnost CHF (-10%), progresija nije značajno menyalis.Hotya treba napomenuti da je, nakon 12 mjeseci praćenja rizik smertipri liječenje digoksina značajno smanjen za 13% (p = 0032).
Tako digoksin značajno smanjuje incidenciju i chislogospitalizatsy povezan s pogoršanje zatajenja srca, za 28%.
Prediktori dobrog djelovanja digoksina su:
- FW < 25%
- kardiotorakalnu indeks više od 55%
- neishemijska etiologija zatajenja srca
   Tako, po 1997, srčani glikozidi su reabilitirovanykak za liječenje zatajenja srca, nastaju u sinusni ritam. Iako je ova kategorija pacijenata, i digoksina nije popravilo opstanak, ali rezultati u kliničkim poboljšanjem, povećana tolerantnostk opterećenja i smanjuje rizik od akutne dekompenzacije. Drugim riječima,srčani glikozidi - skupina lijekova koji smanjuju učestalost smrtnosti ne mijenjaju dekompenziranom pacijenata. Primertsatelnoy aritmija - je prvi red, a na sinusovomritme - jedan je od glavnih načina CHF terapijom.
   5.3.8.Optimalnye doza srčanih glikozida
U vrijeme kada su srčani glikozidi su jedini sredstvomlecheniya dekompenzacija, taktika njihove primjene je dostizheniivysokih doze i koncentracije lijeka u krvi. Liječnici rekomendovalosdigitalizirovat pacijenata, pokušavajući postići maksimalnu inotropnogodeystviya glikozidi. To, naravno, povećana riskrazvitiya negativne reakcije, od kojih je najozbiljniji su život opasnyedlya klijetke srčana aritmija, pun vnezapnoysmertyu pacijenata. Kao što je postao <крылатыми> рекомендациях Б.Е.Вотчал(1965,1973) отмечалось: <Нельзя сказать, что тяжело больной(c ХСН) лечен достаточно snažno, ako ne pokušaj da se postigne punu terapijsku dozydigitalisa. ... Ako želimo dobiti efekt u 90% bolesnika na rizik od razvoja prihoditsyaidti polovica njih trovanja>,
U 90, kad je zajedno s digoksina u kompleksu koristi terapiiHSN drugih lijekova za poboljšanje izvedbe, posebno ACE inhibitori, beta blokatori i diuretici -, potreba da se postigne maksimalnogoinotropnogo djelovanja glikozidi povukla. U glavuugla staviti sigurnost i smanjiti rizik od glikozida intoksikatsii.Mozhno reći zasićenost pacijenta srce glikozidamiili digitalizacije (osobito brzo i umjereno brzo) ostalisv prošlosti. Problem liječenja digitalis danas - to ispolzovanienevysokih doze. To tek trebaju imati na umu da se u svakom maksimalne koncentracije digoksina izbrannoydoze lijeka u krvi dostigaetsyak 8 - 10-og dana kontinuiranog liječenja. Sl. Slika 44 prikazuje skhemapostepennogo povećanje koncentracije digoksina u krvi u dozama naznacheniidvuh - 0.25 mg / dan (prikazane sivom bojom) i 0.5 mg / dan (prikazano u crnom) .Sploshnymi linija prikazuje raspored dnevnih doza, crtkanu - njegove izlučivanje. Kao što se vidi, u oba slučaja situatsiyaodinakovaya - 8 do - 10-og dana liječenja stanje ravnoteže nastaje kada se doza lijeka koji se primjenjuje je ona koja vyvoditsyaiz organizam. Prije postizanja ravnoteže stanje (1. nedelyuterapii) propisanu dozu digoksina smatra saturating. K 8-10 mudnyu liječenje digoksina svoje dnevne doze postaje podupire.Međutim, maksimalna koncentracija postignuta kada dodjeljuje digoksin 1 tablete, naravno, 2-puta niži nego kod ispolzovanii2 tablete. Kao što se može vidjeti, s jedne imenovanje vsutki koncentracije digoksina fluktuacija je 33% maksimuma (chtosootvetstvuet dnevno izlučivanje lijeka). Ove oscilacije mogutbyt prepolovljen tijekom splitskog dnevnika dvukratnyypriem doze.
DIG rezultati potvrđuju izravne doze vzaimosvyazmezhdu i koncentracije digoksina u krvi, a rizik od smertibolnyh (Sl. 45). Kao što se može vidjeti, prosječna stopa smrtnosti pokazannyypunktirnoy linija bila je 35,6%. Digoksinamenee pri koncentracijama od 1,0 ng / ml (u dozama do 0.25 mg / dan) smrtnosti bylanizhe prosjeka. U rasponu od 1.0 - 1.5 ng / ml bylaprevyshena prosječne vrijednosti, i dalje rastu koncentracije digoksina soprovozhdalsyaneuklonnym povećane smrtnosti, dosežu u suvišku kontsentratsii2,0 ng / ml, što je povijesno smatra indikativni optimalnoydekompensatsii, 63,8%. Na temelju podataka, mozhnoschitat relativno siguran doza digoksin 0,25 mg / dnevno (1 tableta).
Unatoč činjenici da je 87.8% pacijenata u studiji DIG poluchaline više od 0.25 mg / dan digoksin, digitalis u tretiranoj skupini nego dva puta povećala zaregistrirovanbolee supraventrikularne aritmije, 2.5 razachasche razvijene atrioventrikularni blok II - III mjeri u 39% povećanje broja ventrikularne kardijalne aritmije. Chislogospitalizatsy u vezi s razvojem glikozid intoksikacije riječi je 11,7% viša u liječenoj skupini, digoksina, usprkos nevysokieego doziranja.
Po prvi put naša grupa je objavila slične podatke davne 1985. godine. Pacijenata lechivshimsya digoksin, pod optimalnim terapevticheskihkontsentratsiyah lijeka u plazmi (prosječno 1,41 ng / ml) klinicheskine imala znakova intoksikacije i aritmije i provodimostina konvencionalnim EKG je provedena EKG praćenje. Prietom 41% bolesnika s CHF FC III i 57,3% bolesnika s CHF III-IVFK identificiran život opasnih smetnji ventrikularne ritmaserdtsa i vodljivosti. Najtipičniji je prisutnost tahikardija probezhekzheludochkovoy dana (u vrijeme povećane simpaticheskoynervnoy sustava aktivnosti) ili AV bloka (do potpune) noću i rano jutarnjim satima (u trenutku maksimalne aktivnostiparasimpaticheskoy živčanog sustava).
Dakle, Rizik od glikozida trovanja iuhudshenie preživljavanje u bolesnika sa zatajenjem srca može doći u ispolzovaniidazhe niskim dozama (i koncentracije), srčanih glikozida. Etifakty zahtijevaju vrlo pažljivo primeneniyanevysokih (0,25 mg / dan) doza digoksina u bolesnika s CHF i sinusovymritmom, posebno u ishemijske bolesti srca.  5.3.9. Farmakoekonomikaserdechnyh glikozidi
Srčani glikozidi, pokazali u drugoj polovici 90 godovsvoe pravo na ostati važno sredstvo liječenja serdechnoynedostatochnosti privući pažnju na još jedan važan razlog-digoksina dugo bila dostupna u ruskom, i to je jeftin. Trošak odnoyupakovki digoksin, koji sadrži 30 tableta od 0,25mg, ne prelazi 25 rubalja. Naravno, u skladu s načelom ekonomicheskoytselesoobraznosti utvrđenih u sek. 5.1.6, moramo otsenivatne samo troškove lijeka, već balans između cijene i effektom.Ved čak kopek otrova ekonomski neopravdano, nakon ubojstva.
Za digoksina poznato je da to ne utječe na preživljavanje pacijenata, ali smanjuje učestalost (broj hospitalizacija). Po rezultatamissledovaniya DIG, koja je trajala prosječno 37 mjeseci, utvrđeno je da se učestalost hospitalizacije u liječenoj skupini (srednja doza digoksina0,25 mg) u placebo skupini bio 26,8% - 34,7%. Dakle, digoksin 1000 pacijenata tijekom 37 mjeseci predotvraschalo79 hospitalizacija. Na temelju cijena bolničkog lecheniyav kardiologiju Research Institute. AL Myasnikov ušteda predotvraschennyhgospitalizatsy iznosio je 1,738,000 rubalja. U tom slučaju, liječenje 1000patsientov digoksina za 37 mjeseci proveo 925,000 rubalja. Vitoge tretman je ekonomičan i dopustio <спасти>813 000 руб., или около 22 руб. в расчете на 1 больного в месяц.Практически цена одной дополнительной упаковки лекарства (!).
Dakle, liječenje digoksina klinički ne samo da učinkovito omogućuje da se smanji broj ponovljenih hospitalizacija, ali iekonomicheski opravdano.
5.3.10.Neyromodulyatornoe akcija digitalis
   Osim toga, kao što je gore spomenuto, od velike važnosti pridaje se posljednjih nekoliko godina, a ne samo u inozemstvu i kronotropnim, a drugi (npr neuromodulatornim) učinak srčanih glikozida.
Po prvi put smo pričali o tome u ranim 90-ih, kada rezultatyraboty grupa A. Fergusson Eksperiment je pokazao sposobnostdigitalisa smanjiti simpatičkog impulsa mjereno pryamymsposobom u perifernim simpatički završetke. Zatim M.G klinicheskieissledovaniyaheorghiadepokazali da primjena digoksina može odvijati izmeneniyakontsentratsii neurohormona nisu paralelni inotropni deystviyudigoksina. To je bio razlog za objavu polemičke članke:<Дигоксин - нейрогуморальный модулятор?>. В дальнейшем исследования,показавшие увеличение вариабельности сердечного ритма (как суммарногопоказателя, отражающего взаимодействие симпатической и парасимпатическойсистем организма), подтвердили имевшиеся предположения. Нейромодуляторноедействие дигоксина стало признаваться в качестве одного из важныхего эффектов.
Iako, u pravednosti, napominje se da je učinak digoksina nabluzhdayuschy živca i mnoge extracardiac učinaka su horoshoizvestny. Naime, mnogi studija u našoj skupini (V.Yu.Mareev, S.A.Gabrusenko, Yu.M.Lopatin) su pokazali snizheniekontsentratsy kateholamina, renin, A II, aldosterona i regulacije normalizatsiyabaroreflektornoy vrijeme uspješno liječenje CHF. Slozhnostotsenki neurohormonskim učinci digoksina je chtoneobhodimo zasebna neuromodulating direktna akcija od oposredovannogouvelicheniem NE i opće poboljšanje zdravlja pacijenta.
Sredinom 90-ih godina predloženo je koncept dissotsiatsiineyrogumoralnyh i srčane učinci glikozidov.Smysl je srce koje u niskom dozom (0,25 mg / dan) i koncentracije (1,2 ng / ml) u bolesnika digoksina s CHF i sinus ritam u osnovnomproyavlyaet neuromodulating učinak, a iznad ove pokazateleynachinaet prednost dati pozitivno inotropno effekt.Bolshinstvo digoksina negativnih svojstava (posebice opasnost proaritmicheskoedeystvie povećan rizik od iznenadne smrti) tesnosvyazano sa ez visoke koncentracije i izražena inotropnymdeystviem. Pozitivni klinički učinci digoksina u ovisnim bolsheystepeni neurohumoralnim efekte i može nablyudatuzhe kada koristite niske doze.
Međutim, kako bi potvrdili ovaj koncept treba provedeniespetsialnyh, pažljivo dizajnirane studije u kotoryhmozhno bi isključivala neizravni učinak digoksina na neyrogormony.Takoy protokol je provedeno od strane naše grupe (O.Yu.Narusov). Digoksinnaznachali uzastopno u dozama od 0,25 mg i zatim 0,5 mg (na 6ned) bolesnika s blagim CHF (I-IIFK) i sinusnog ritma. Issledovaniebylo placebom kontrolirano i crossover ostavljena izbezhatmaleyshih netočnosti.
Rezultati prikazani na slici. 46, u tselompodtverdili pojam disocijacije neyromodulyatornogodeystviya inotropnih i digitalis. Kao što se može vidjeti, u dnevnoj dozi od digoksina v0,25 mg / danu kliničkog poboljšanja (FC dinamike tolerantnostik opterećenja) postiže uglavnom zbog smanjenog neyromodulyatornogodeystviya aktivnosti i SAS (koncentracija HA). Parallelnoetomu došlo i do značajnog povećanja varijabilnosti ritmaserdtsa. S povećanjem doze digoksina i 0.5 mg / dan (i dlitelnostilecheniya) doprinijeti daljnjem poboljšanju CHF FC već čini uvelicheniesokratimosti i PV. A drugi, kao što je jasno iz obrazloženja gore, to povećava rizik od glikozida trovanja i smrti.
5.3.11. glikozida opijenost
Iako pridržavanje tekućim preporuke primeneniyudigoksina pomoću male doze značajno smanjuje riskglikozidnoy intoksikaciju potpuno zaobići problem nevozmozhno.Kak tipično glikozid intoksikaciju opaža kada vysokihkontsentratsiyah lijeka u plazmi - veći od 2,0 ng / ml, premda su toksični učinak digitalisa inogdasimptomy opažaju tijekom primeneniinevysokih i pri dozama manjim koncentracijama (u biti do1,0 ng / ml). Ne smije se zaboraviti da su neke važne čimbenicimože doprinijeti razvoju simptoma glikozida opijenost.Glavni od njih u redoslijedu važnosti:
- hipokalijemija,
- oštećenja funkcije bubrega,
- starije dobi pacijenta,
- opsežna infarkt miokarda,
- upala srčanog mišića,
- istovremena primjena kinidin, verapamil ili amiodaron (Cordarone).
  Klinička slika glikozida intoksikacije bytraznoobraznoy, međutim su glavni:
   - kardiovaskularne simptomy-
Najčešće se može smatrati pojave (ili širenje) poremećaja provođenja sa stupnjem razvoja AV blokadraznoy, razvoj bradikardija i pojavom odgođen idioventrikulyarnyhritmov. Osim toga, u većini slučajeva zabilježeno povyshennayaektopicheskaya aktivnosti, prati razvoj raznoobraznyhnarusheny srčanog ritma, od kojih najopasnijih yavlyayutsyazheludochkovaya tahikardije i ventrikularne fibrilacije. Uglavnom priglikozidnoy opijenost može očekivati ​​izvestnyhnarusheny broj otkucaja srca u kombinaciji s blokadama u svim otdelahprovodyaschey sustavu srca;
- gastrointestinalni simptomi, predstavlja soboyotsutstvie apetita, mučnina i povraćanje razvijati;
- neurološki simptomi u obliku retardacija, apatije, rijetko razviju psihotično stanje do delirija;
- simptomi oka, predstavlja udvostručenje, poyavlenieobodka oko upaljene predmete, bojenje izobrazheniyv žuto-zelene boje.
U pravilu, osim za aritmije i provođenje, kao što su mučnina, druge simptome srčanog toksičnosti glikozidamiproyavlyayutsya kada se koristi vrlo visoke doze (uglavnom prisuitsidalnyh pokušaja).
Liječenje glikozid intoksikacija To bi trebao biti energičan, brz, a temelji se na sljedećim načelima:
1. Odmah ukidanje srčani glikozid.
2. Kontrolni i kalij normalizatsiyaurovnya (Kada je hypokalemia). Tipično primjenjuje vnutrivennokapelno 2-4 g kalij bilo kao kalijev klorid (2%, ili 4) ili panangina. Sastav jedne ampule (10 ml) panangina vhodit0,452 asparaginata g kalij, i 0,4 g magnezijevog asparaginate, poetomupreparat treba primijeniti u količini od najmanje 60-100 ml. Vvedeniepanangina poželjno u svim slučajevima, a zbog svojih kompozicijskih soderzhaschimsyav magnezijeve soli, posjeduju antiaritmička svojstva.
3. digitalis liječenje srčanih aritmija.Najučinkovitiji i brzo je upotreba lidokain infuzija (100 ml bolus, nakon čega slijedi infuzija dripa brzinom od 1-2 mg /) može biti g? O Slika intravensku amiodaron (s rascheta5 mg / kg u 15-30 minuta), koji uklanja najveći zheludochkovyhnarusheny otkucaja srca. Međutim, treba imati na umu vzaimodeystviiamiodarona i digoksin, u kojoj je koncentracija potonjeg mozhetpovyshatsya. Ako je poželjno, mogu se koristiti BAB vnutrivennoevvedenie (1-5 mg Inderal, polako, pri brzini koja ne većim od 1 mg / min). BAB imaju manje izražene antiaritmička svojstva, ali se nada kako bi se omogućilo sprječavanje razvoja fibrillyatsiizheludochkov. Nedostatak je njihova sposobnost da se usporiti provođenje, što je opasno kad glikozida opijenost. I dalje ustrajati u bolshinstverukovodstv preporuka o uporabi difenina (diphenylhydantoin natrija). Ovaj lijek poboljšava zajedno s antiaritmicheskimisvoystvami AV provođenja. Kad se koriste doze od vnutrivennomvvedenii 100-150 mg i, ako je prikladno infuziyamozhet se ponavlja nakon 20-30 minuta.
Razvojem ventrikularne fibrilacije upotrebe elektricheskuyudefibrillyatsiyu koji je učinkovitiji u odnosu na pozadinu ispolzovaniyasoley kalija i magnezija i primjenjuju diphenylhydantoin.
4. Tretiranje AV provođenja abnormalnostiTo uključuje postavljanje stimulans privremeno, tijekom ostroyborby s srčanog ritma poremećaja život opasne, nakon što se stalno na kontinuiranoj visokoj razini blokade.
5. U život opasne glikozid intoksikacija vozmozhnoispolzovanie specifičnih antitijela za goveda digoksina. Formulacija (digibaynd) proizveden je u ampule od 10 ml (380 mg antitijela). Kazhdayaampula omogućuje neutralizaciju 25 tableta digoksinaili digitoksin. Naravno, takav tretman je uglavnom ispolzuetsyapri pokušajima samoubojstva, u kojoj je dobila ogromnu kolichestvotabletok glikozidi, ali također može primijeniti kada je opasno dlyazhizni <клинической> интоксикации.
Za dugo vremena u razvoju glikozida intoksikacije rekomendovalosvvedenie donatorima iz SH-skupine, posebno unitiola. Treba napomenuti da to nije sasvim specifičan tretman glikozida opijenost u glavnom popisu sredstava za borbu protiv ove strašna oslozhneniemne uključen. S druge strane, uvođenje ne unitiola baš prinositvreda bolesnik s CHF.
5.3.12. Zaključak srčanih glikozida
   Na temelju studija s srčanih glikozida, provedena je već u 90-ih, to je moguće formulirati jasne korištenje rekomendatsiipo digoksina u liječenju CHF.

    Također bih želio napomenuti chtosobytiya zadnjem desetljeću često prisiljeni storonnikovprimeneniya srčani glikozidi žestoko raspravljati s onima koji prizyvalogranichit širenje ove metode liječenja dekompensatsii.Istina, kao i uvijek, leži u sredini: s jedne strane, nitko neprizyvaet na odustajanje od srčanih glikozida, as druge - njihovu sleduetizbegat nekritično imenovanje svih pacijenata koji imaju diagnozHSN.
Kao i uvijek, praksa je sudio na vlastitu. Pad zadaci srca glikozidov.Prichem u SAD-u je navedeno u sredinom 90 hgodov gdje ova skupina lijekova podvrgnut vrlo sereznoykritike glikozidi su dodijeljena češće nego u Europi. Tako je, prema čisto američke studije Bab butsindolom (najbolje), 92% pacijenata sa zatajenjem srca uključenih u istraživanje je digoksin.V čisto europski protokol s drugim b-blokatorom bisoprolol (CIBIS II) dodjela frekvencija glikozidi je samo 51%. Ista studija Vsmeshannom sposobnostima HF (27% pacijenata bilo je uključeno SAD) imala je učestalost korištenja digoksina intermedijera vrijednosnoj 63%. Uspoređujući učestalost digoksina bolnyms CHF uključeno u istraživanje Val-Heft s ARA valsartana u SAD-u (82,4%) i inozemstvu (55,7%), ovaj uzorak polnostyupodtverdilas. Važno je napomenuti pragmatizam američkih doktorov- vjeruju u korisnost inotropni stimulacije srca (?) I posleitogov DIG studija bez sumnje lecheniyadigoksinom sigurnosti.
više <свежие> данные о частоте применения дигоксинав Европе содержатся в материалах исследования IMPROVEMENT HF,которое мы неоднократно цитировали. Так, в 1999 г. врачи общейпрактики (терапевты) применяли дигоксин для лечения ХСН минимальноу 14% больных (Великобритания) и максимально до 76% (Турция).Россия находилась посередине. Среди сельских участковых терапевтовстремление назначить гликозиды большинству больных с ХСН имели44,9%, а среди городских - 57,1%. В реальной же практике на лечениидигоксином находилось 38% пациентов с ХСН в возрасте моложе 70лет и 53% больных в старшей возрастной группе.