Terapija-endotoksemije kod pacijenata s kroničnim zatajenjem srca i srčanog kaheksije bezsindroma

rezime
aktualnost: Kompleks laboratornyhpokazateley (ubrzana brzina sedimentacije eritrocita, leukocitoza, uvelichenieSRB), kao i povećanje aktivnosti niza proupalnih tsitokinovsvidetelstvuyut na razvoj kroničnih (aseptičkom) vospaleniyapri kronično zatajenje srca (CHF). Osim toksicheskogovozdeystviya proizvoda aseptički upalom, oslabljen tkanevogometabolizma, zid hipoksije crijevni dovodi do malapsorpcijom, smanjene detoksikaciji funkcije dovode jetre u poyavleniyuv serumu tvari srednje molekulske mase, fenol, uree, itd, Vol. E. Dolazi potencijalni endotoksemija, što povećava organa patologije , Većina markeri vospaleniyai toksina prevozi albumin, ali njegova razina u bolesnikasmanjen s CHF. Tako bolesti, višak toksina u tijelu potentsialalbumina prijevoza je nedovoljna. cilj: istražiti prognosticheskoeznachenie albumina transport aktivnost (TAA) u bolesnika s HSNi utjecaj na njezinu terapiju. Materijal i metode: vizite1 ispitani u 220 bolesnika s CHF II-IV FC tretirana u GKB №4.Cherez 6 mjeseci (posjet 2) ostala stabilna stanja (stabilnyyves, stabilne ili poboljšanje tolerancije vježbanja, bez povećanja osjećaj slabosti, umora) u 122 bolesnika s HSNIII FC-IV i 41 bolesnika s CHF FC II. U 21 122 (17.2%) patsientovs III-IV CHF FC smanjen tjelesne težine za više od 6,5% od početne (na posjete 1), na 101 (82.8%), tjelesne težine pacijenta ostavalasstabilnoy. Gubitak težine je uočeno u bilo bolnogos FC II FC. Završni posjet 3 je proveden kroz 12 mesyatsevot studije. Kod svake posjete, pored mjerenja massytela, indeks izračunat tjelesne mase (BMI), nemasne tjelesne mase (LBM), izbacivanje frakcija, koncentracija aldosterona u krvi kontsentratsiyuv krvi tvari srednje molekulske težine (VSMM) effektivnuyukontsentratsiyu albumina (ECA), 6 minuta Test. rezultati:To je viša smrtnost (23,8%) u bolesnika s progressivnymsnizheniem tjelesne težine u usporedbi sa skupinom pacijenata s stabilnoymassoy tijela (4,9%). VSMM početna koncentracija u krvi, takzhecherez 6 i 12 mjeseci promatranja dostoverna (p<0,05) у больныхс ХСН III–IV ФК. За время наблюдения отмечена тенденция к ростуВСММ в этой группе больных, причем более выраженное нарастаниеконцентрации ВСММ наблюдалось у пациентов со снижением массы тела.Исходная концентрация ЭКА была более низкой у больных с ХСН III–IVФК – 64,9±5,1%, чем у больных с ХСН II ФК – 86,8±4,7% (р=0,05).Наиболее низкий уровень ЭКА зафиксирован у пациентов со снижениеммассы тела – 52,0±2,9%, у пациентов со стабильной массой телаон был равен 74,8±4,2%. Уровень альдостерона и ФВ оставались стабильнымиу всех включенных в исследование пациентов. Назначение дигоксинасpovećati portal protok krvi ne mijenja ECA razinu koja se može obyasnitnalichiem u tih bolesnika znakove ciroze jetre. Primljeni dannyezastavlyayut revidirati pristupi u liječenju bolesnika s CHF. Prvo, od prvih znakova CHF zahtijeva nadzor državne zafunktsionalnym jetru i ispravljanje povrede. Drugo, jedna od terapija može biti veza ekstrakorporalnyhmetodov detoksikacija, međutim, zahtijeva dodatno in-dubina istraživanja.

rezime
aktualnost: A numberof laboratorijske indeksi (ubrzano ESR, neutrofilnu leukocitozu, povećava razine C-reaktivnog proteina, a više aktivnosti ofsome proupalnih citokina su indikativni za kronične (aseptičkom) upale kroničnog zatajenja srca (CHF). Osim thetoxic učinaka aseptičke upale proizvoda, oslabljen tissuemetabolism, crijevni zid hipoksija koja rezultira malapsorpcijom, smanjenje jetre detoksikacije funkcije dovodi do sredstava occurrenceof serumskih srednje molekularne težine (MMWA), fenol ureu, etc.ie endotoxicosis podiže na veće snage, što čini organpathology progresivna. najviše upale markeri i toksina aretransported strane albumin no njegova razina smanjena u patientswith CHF. Dakle, kada su prisutni u suvišku u tijelu toksina, prijevoz potencijal je neadekvatna. cilj: Za proučavanje theprognostic vrijednosti albumina prometne aktivnosti (ATA) u patientswith CHF i utjecaj terapije na ATA. Materijal i metode:na posjete 1, ukupno 220 bolesnika s funkcionalnih klasa (FC) II-IV CHF obrađena na gradski KBC četiri. Sljedeći 6mjesec (posjet 2) status pacijentov stabilan (stalni težine, stabilne ili bolje tolerancije vježbanja, ne veći osjećaj ofweakness i umor) u 122 bolesnika s FC III-IV i CHF in41 pacijenata s FC II CHF. Dvadeset on (17,2%) spoja 122. patientswith FC III-IV CHF izgubili težinu više od 6,5% (thebaseline posjete 1), 101 (82,8%) bolesnika imalo stalnog tijela weight.There bilo smanjenje tjelesne težine u bilo bolesnici s FC IICHF. Završni treći posjet je napravljen od 12 mjeseci nakon što je beginningof studije. Osim mjerenja tjelesne težine, tijelo-massindex je izračunata, nemasne tjelesne mase (LBM), izbacivanje frakcija (EF), koncentracije krvi aldosterona i MMWA je effectiveconcentration albumina (ECA) su mjereni i 6 min testwas izvode na svakom posjetu. Rezultati: Bilo je highermortality stope (23,8%) u skupini bolesnika s gubitkom progressiveweight u odnosu na 4,9% u skupini onih sa stalnim tjelesne težine. Osnovne linije i 6- i 12 mjeseci follow-up krvi MMWAconcentrations su bile značajno povišene u bolesnika sa FCIII-IV (p CHF < 0.05). During the follow-up, there was a tendencyfor MMWA to be on the rise in this group of patients, a more significantincrease in MMWA concentrations being observed in underweightpatients. The baseline ECA was lower in patients with FC III-IVCHF (64.9±5.1% versus 86.8±4.7% in those with FC II CHF) (p =0.05). The lowest ECA was recorded in underweight patients (52.0±2.9%versus 74.8±4.2% in those with permanent body weight). Aldosteronelevels and EF remained stable in all those included into the study.The use of digoxin to increase portal blood flow failed to changeECA, which can be explained by the signs of hepatic cirrhosisin these patients. The findings make one reconsider approachesto treating patients with CHF. Firstly, monitoring of hepaticfunction and correction of its impairment is needed since thefirst signs of CHF occur. Secondly, addition of extracorporealdetoxifying methods that yet requires further in-depth study isone of the treatments.
Trenutačno, razvoj medicine neyrogormonalnayateoriya je čest i dominantna teorija patogenezahronicheskoy zatajenje srca (CHF). To vozdeystviempovyshennogo razina glavni hormon sistema renin-angiotenzin-aldosteronovoysistemy - angiotenzina II (AII), i aldosterona simpatoadrenalovoysistemy - noradrenalina objasniti ineobratimuyu sistemski lezije progresije bolesti [1].
Međutim, povišene vrijednosti nekih laboratornyhpokazateley (ESR, leukocitoza, CRP) razvoj svidetelstvuyuto kroničnih (aseptičkom) upale CHF [2] .Spravedlivost ovu činjenicu potvrđuje porastom citokina aktivnostiryada - IL-6, IL-1, TNF-D. Adicijski proizvodi neprekidnim toksicheskogovliyaniya aseptičkim upale, hipoksija crijeva, što dovodi do poremećaja metabolizma malabsorption tkiva, funkcija jetre snizheniedetoksikatsionnoy promovirati pojavljivanje u krovotokeveschestv prosječne molekularne težine, fenol, uree, itd, t.e.proiskhodit pojačavanje endotoksemija. Mnogi od njih veschestvokazyvayut izravan toksični učinak na tkivo, pogoršati mikrocirkulaciju koja otežava patologije organa. Budući da većina markerovvospaleniya i toksina prevozi albumin, a egouroven u bolesnika s CHF je smanjena, a zatim višak toksina u organizmetransportny potencijalnog albumin nije dovoljno.
Moguće je da se uspješno liječenje kroničnog zatajenja srca snizituroven endotoksemije, koji će utjecati na prometnu aktivnostialbumina (TAA).
Cilj ovog rada bio je proučiti prognosticheskogoznacheniya TAA u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca i utjecajem tretmana.

Materijal i metode U istraživanju je sudjelovalo 220 pacijenata sHSN II-IV funkcionalna klasa - FC (klasifikacija NYHA), koji su hospitalizirani u KBC №4 od 16.09.1996 na 16.06.1999g. Pacijenti uključeni u studiju, u zadnjih 6 mesnahodilis u stabilnom stanju. Pacijenti s CHF FC bylo49 II, III-IV FC - 171. Odnos pacijenata u grupama 1: 3.5.
Glavni dio uključen u patsientov- muškaraca studija, prosječne dobi 54,2 ± 4,6 godina. Razlog za sve pacijente je HSNu ishemicheskayabolezn srce. Velika većina pacijenata patili arterialnoygipertoniey i pušili. Jednom bolničko liječenje ACEI prinimali34,6% bolesnika s CHF FC II i 45% bolesnika s CHF FC III-IV. Bolee90% bolesnika je primila nitrat, 2,9% - statina. Indeks tjelesne mase (BMI) je bio normalan u 60% pacijenata.
Prva faza studije - "država stabilizacija"- bilo je Andone. Stanje u bolesnika sa stabilnim dozama hodetitrovaniya standardni lijekovi za liječenje CHF-a (beta-blokatora, ACE inhibitori, diuretici, itd). Nakon 6 mjeseci nakon bolničkog lecheniyabolnogo pozvani na sistematski pregled (posjet 1). Stabilnoesostoyanie (stabilne tjelesne težine tijekom 6 mjeseci, sohranivshayasyana istoj razini ili poboljšati toleranciju na fizicheskoynagruzke bez povećanja osjećaj slabosti, umora) pozvolilovklyuchit pacijenta u jednoj od istraživačkih grupa. Nakon 6 mjeseci (vizit2) pokazala bolesnika sa smanjenim tjelesne težine više od 6,5% od početne (na posjeta 1). Takvi pacijenti okrene 21 (17,.% 2) posjeta 3 (konačno) - nakon 12 mjeseci od početka studije.
Obujam pregleda pacijenta. Svaki put viziteprovodili standardni fizikalni pregled. Sljedeća istraživanja su bila provedena na sootvetstviipatsienta kriterija stabilnosti: 1) 6-minutni test 2) FV- 3) maseni mišićnog tkiva-4) toschayamassa tijela (TMT) - 5) IMT- 6) Koncentracija prosječne molekulyarnoymassy (VSMM) - marker nespecifični intoksikatsii- 7) effektivnayakontsentratsiya albumina (ECA).Određivanje koncentracije VSMM. Postupak Ispolzovanspektrofometrichesky (valne duljine 254 i 280 nm) nakon predvaritelnoyobrabotki seruma 10% trikloroctene kiseline.
Određivanje ECA. ECA je određena pomoću reagensa standartnoymetodike "Sonda-albumin", Fluorestsentsiiotsenivali intenziteta na valnoj duljini ekscitacije od 430 nm i valna duljina ispuskaniya550 nm.
Određivanje TMT. TMT određen formulom:

TMT (kg) = 0,0291 · kreatinin u urinu (mg / dan) 7,38.
6 minuta Test je izveden standardnom metodom.
Volumen protoka krvi kroz jetru određuje Doppler ultrazvukom.
Koncentracija aldosterona u postupku otsenivaliradioimmunologicheskim krvi.

Studija rezultate za prvih 6 mjeseci pratiti u 31 patsientas III-IV CHF pogoršala FK, zahtijeva njihovu gospitalizatsii.Progressiya opažena pri 22 CHF, infarkt miokarda došlo u 6, pneumonija - Y2, cerebrovaskularni inzult - y1 pacijenta. Ovi pacijenti su bili isključeni iz studije. Umerlo18 pacijenata. Uzrok smrti kod 4 bolesnika imali napredovanje srčane insuficijencije, te 5 - povratni infarkt miokarda, te 1 - plućnu emboliju, 8 bolesnika umerlivnezapno. Tako, na posjeta 2 analizirani podvergnuty122 pacijenta III-IV CHF FC.
Od 49 bolesnika s CHF II FC infarkta miokarda razvilsyau 3, CHF progresija je viđen u 3, 1 bolesnik je umro iznenada u1 nije bio dostupan za daljnji kontakt. Dakle, prilikom posjeta 2 je podvrgnut analizi 41 bolesnika s CHF FC II.Tablica 1. Klinički karakteristike pacijenata III-IV posjeta 2 FC namoment

Sl. 1. Dynamics VSSM.

Sl. 2. ECA dinamika III-IV bolesnika kohorta FC. * - ECA razina retrospektivnovydelenny u bolesnika s posljedičnim smanjenjem massytela.

Dinamikimassy Analiza je pokazala da je tijelo 21 (17,2%) od 122 pacijenata s CHF-III IVFK tjelesne težine smanjila (podskupine A). U 101 bolesnika težine telaostavalas stabilno (podskupina B). Gubitak težine nije otmechenoni od bolesnika s CHF FC II. Klinička harakteristikapatsientov sa i bez smanjenja tjelesne težine prikazana je u tablici.1. Treba napomenuti da je gubitak težine je uglavnom bolesnici s mnogim čimbenicima rizika (pušenje, saharnyydiabet) i niske izbacivanje frakcije.
Smanjenje tjelesne težine u 15 bolesnika sostavilo6,5-10% od originala, iz 6 - 10-15%.
U periodu od posjeta 2 i 3 u umerli6 A podskupini pacijenata (3 napredovanja CHF2 od infarkta miokarda, iznenadne 1) .U vezi s napredovanjem CHF 29 hospitaliziranih pacijenata, 2 bolesnika bolovala infarktmiokarda, edem i povećan rast kod 11 pacijenata odyshkiotmecheno , Smanjenje tjelesne mase zabilježeno je u podskupine B 5 patsientov.V umrlo 5 bolesnika napredovanja srčane insuficijencije, gospitalizirovanov zbog napredovanja CHF 13 pacijenata, od kojih tri puta, 2 patsienta- za kongestivno pneumonije.
Tako, smrtnost kod pacijenata s progressivnymsnizheniem tjelesne težine bolesnika bila je 23,8%, dok je na tijelu stabilnoymasse - 4.9% (Tablica 2).
U bolesnika sa zatajenjem srca klase II za isto vremensko razdoblje fiksnog 5 hospitalizacija. Razlog gospitalizatsii2 pacijenti imali napredovanje CHF, 2 - infarkt miokarda, 1 - pnevmoniya.Doza diuretici je povećana u 4 pacijenta. Umro 1 pacijenta, uzrok smrti - infarkt.
Dinamika VSMM je prikazano na Sl. 1. Iskhodnayakontsentratsiya VSMM u krvi, kao i njihova koncentracija nakon 6 i 12 mjeseci od početne vrijednosti je bilo značajno (p = 0,05) više pacijenata s vysokoyu III-IV CHF FC. Tijekom praćenja (12 mjeseci) otmechenatendentsiya VSMM do povećanja ovoj skupini bolesnika. Više koncentracije vyrazhennoeuvelichenie VSMM opažena u podskupini A (smanjenje patsientyso tjelesne težine) nego u podskupine B (s tijelo stabilnoymassoy pacijenata). Međutim, ova razlika nije bila statistički značajna (p = 0,05). Koncentracija VSMM u bolesnika s FC II FC ostali stabilnoyna tijekom perioda promatranja.
Tako, koncentracija može VSMM sluzhitmarkerom ozbiljnosti stanja bolesnika s CHF.
Razina dinamika ECA je prikazano na slici 2. Iskhodnyyuroven ECA je značajno (p = 0.05) niže gruppebolnyh CHF IIIIV FC chemv pacijenata s CHF FC II, odnosno čine 64,9 ± 5,1% i 86,8 ± 4,7%. Nakon toga, bilo je još veći raskhozhdenieznacheny ovaj lik u dvije skupine bolesnika s KZS, chtosvidetelstvovalo veći sadržaj toksina uPacijenti s CHF III-IV FC. Detaljna analiza razina ECA vetoy skupini pacijenata pokazalo je da je najniža njegova znacheniyanablyudayutsya u bolesnika s progresivno smanjenje težine tela.Tak u podskupinama A i B Izvor ECA sootvetstvennoraven razini je 52,0 ± 2,9% 74,8 ± 4,2 i % (p<0,05). Через 6 и 12 мес различиеэтих показателей стало более существенным.
U bolesnika s CHF i izvora FC II posleduyuschieurovni ECA nisu bili značajno različiti.
Istraživanje protok krvi kroz pechenpokazalo da je bio manje tijekom studija u bolesnika s CHF FC III-IV nego u skupini bolesnika s CHF IIFK.
Zanimljivi rezultati uspoređuju stupanj endotoksemije (ECA sloja) i veličina protoka krvi kroz jetru i uvyzhivshih umrlih bolesnika (sl. 3). U podskupinu A umershiebolnye svi imaju niske vrijednosti protoka krvi kroz jetru ECA niskoj razini. Preživjeli pacijenti u većini slučajeva imelisnizhenny volumetrijski protok krvi kroz jetru, ali stupanj endotoksikozau im još nisu dosegla kritičnu vrijednost (manje od 50%).
Pacijenti s CHF III-IV sa stabilnom FC massoytela imao veći volumen protok krvi kroz portalnu venu i umerennovyrazhenny endotoksemije.

Dinamika aldosterona i PV vrijednosti na patsientovs i bez smanjenja težine Telani značajna razlika (p = 0.05) PV vrijednost utvrđena na 12. mjesečnog istraživanja, comparisonwith originalni audio pacijenti podgrupe pacijenata, niti podgruppyB. PV nije se značajno promijenila tijekom razdoblja promatranja i patsientovs FC II FC.
Razine aldosterona ostali stabilni uvseh pacijenata uključenih u studiju.
Dakle, nema značajnijih povećanja izmeneniyFV i aldosteron razine u bolesnika sa smanjenom massoytela.Dinamika endotoksemije u pozadini inotropnoyterapii. S obzirom na važnost razvoja niske volumetrijski protok cherezpechen endotoksemije, zanimljivo je otsenitvliyanie vrijednost jednog inotropicima (digoksinv doza 0.25 mg / dan). Digoksin bolesnika podskupine Aprivelo povećati protok krvi kroz jetru u 587 ± 29.1 ml / 662 ± 33 Myndo ml / min. Međutim, bez pacijent nije došlo izmeneniyastepeni endotoksemije, ECA razini ostao je gotovo nepromijenjen (52,4 ± 8,0% u odnosu na 53,1 ± 7,2%).

Razgovor rezultatovVysoky razine crijevnih toksina, visoka aktivnost neurohormona većom soci- est život očekivana zbog narusheniyaih prirodni metabolizam u jetri promijenjen omogućuju pojavu predpolozhitbolshuyu endotoksemije kod bolesnika s KZS.
Značajan broj tvari koje su i otrovne mozhnorassmatrivat radi procjene endotoksemije slozhnoyzadachey, prvenstveno zbog svoje složenosti. Međutim ispolzovanietakogo sastavni indeks endotoksemije kako yavlyaetsyaEKA znatno olakšava situaciju i donosi ga na povsednevnoyklinicheskoy praksu.
Pod ECA razumjeti albuminasvyazyvatsya sposobnost molekule s određenom količinom tvari prevoze [3]. U zdravih ljudi priliku da molekulyalbumina kontakt s različitim tvarima i transportirovatih vrlo visoka. U slučajevima u kojima je preopterećena molekula albumina, što je obično promatraju u intoksikacije, njegova sposobnost svyazatsyas čak i više tvari je zanemariva.
Uz pretpostavku ovyrazhennosti endotoksemije kod pacijenata s kroničnim zatajenjem srca uspoređujući prethodno podtverzhdenonami razine ECA u zdravim subjektima i pacijentima s CHF razlichnyhFK [4]. U pravilu, visoka CHF FC zadovoljiti visoke urovenendotoksikoza.
Značenje endotoksemije kod razvoja CHF chetkodemonstriruyut rezultate usporedbe urovnyaEKA nas u bolesnika s III-IV CHF FC sa i bez dinamičan smanjenje massytela. Retrospektivna analiza pokazala da bolesnici s početne tjelesne snizhayuscheysyamassoy razine ECA bio je značajno niži nego kod bolesnika sa stabilnom tjelesne težine. Tako priznakiendotoksikoza u tih bolesnika je prethodio smanjenju tjelesne težine tela.Snizhenie mase bio je popraćen razini pad ECA, iako velichinaFV i aldosterona suschestvennone promijenilo.
Zašto se to događa? Prirodni bareromna razvoj endotoksemije normalno funktsioniruyuschayapechen. To se događa u hepatocitima postupak detoksikatsii.Normalnaya hepatocita funkcije i normalnom obemnogokrovotoka kroz jetru za zaštitu protiv rasta bolesnika s CHF endotoksikoza.U protok krvi kroz volumni jetri smanjena (zbog shuntirovaniyakrovi). Uz pretpostavku da koriste inotropicima mozhnouvelichit volumetrijski protok krvi kroz jetru, mi smo imenovani bolnyms CHF i smanjene težine digoksina tijelo. Rezultatyne dobila ispunio naša očekivanja. Valja napomenuti, međutim, da pacijenti bolshinstvaetih in-dubina pregled pokazao znakove tsirrozapecheni. U našem ranijem radu je prikazano da primjena CHF digoksinapatsientam II FC bez ciroze uvijek soprovozhdalosuvelicheniem protok krvi kroz jetru i smanjenje endotoksemije.
Dakle, možemo reći da je ciroza nizak volumen protoka krvi kroz jetru u nastoyaschiymoment nepremostive prepreke ograničavaju prodolzhitelnostzhizni bolesnika s CHF.
U isto vrijeme, ova situacija čini nas iskatnovye pristupi kako bi se optimizirala liječenje bolesnika s CHF. Prvo, mi vjerujemo da je kontrola morphofunctional sostoyaniempecheni treba uzeti u obzir kao jedan od standarda dinamicheskogonablyudeniya bolesnika s CHF. Osim toga, ova kontrola treba osuschestvlyatsyas pojavu prvih simptoma CHF. Moguće je da uvelichenieobemnogo protok krvi kroz jetru u bolesnika s početnom proyavleniyamitsirroza jetre pomoći će usporiti progresiju zatajenja srca.
Drugo, accession ekstrakorporalnyhmetodov detoksikaciju na visokoj CHF FC terminala sostoyaniyahmozhet, očito, smatra se jednim od načina liječenja, međutim, zahtijeva daljnju dubinsku studiju.