Terapiya-

Sl. 2. Koji su simptomi naiboleeharakterny u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca? Usporedba prema mišljenju ruskih liječnika srealnoy praksi (istraživanje POBOLJŠANJA HF).

Ništa manje važno prisvoevremennoy dijagnoza CHF i to je najstariji i najveći pravilnoenachalo djelotvorno liječenje ovog sindroma. Mnogochislennyhkontroliruemyh rezultati kliničkih studija provedenih u skladu s načelima"medicina utemeljena na dokazima", U Izdvojeno lecheniiHSN neurohormonskim pražnjenja služi prvenstveno ingibitorovangiotenzinprevraschayuschego enzima (ACE inhibitori), i sekundarno blokatorovbeta-blokatori (Bab). Koji je zajedno recepta etihdvuh skupine gleda sa stajališta međunarodne zajednice i, chastnostiEvropeyskogo kardiološkog društva (ESC), najbolji način terapiibolnyh s CHF. Naravno, zadržao svoju poziciju kao diuretici, srčani glikozidi nakon toga, posljednjih posebno u fibrilacije atrija. Novyyimpuls dobio primjenu niske doze antagonista aldosterona zajedno sIAPF u kritično bolesnih pacijenata s dekompenzacije.
Tablica. 1. Procijenjeni chastotanaznacheniya glavni lijekovi za liječenje CHF okrug terapevtamiRossii

Sl. 3. Koji lijekovi uluchshayutklinicheskie CHF simptoma, u skladu s europskimLiječnici opće prakse (studija IMPROVEMENTHF)

S druge strane, korisnost različitih Neurohormonskih modulatora (antagonistovretseptorov u angiotenzin II) zahtijeva daljnju doradu (vidi. Podrobnostatyu više V.Yu.Mareeva u ovom broju). S druge strane, nekotoryepreparaty npr blokatori kalcijevih kanala sporo (BCCI), uključujući i dugo-djelujući dihidropiri pokazao se nedjelotvornim u lecheniisobstvenno dekompenzacije.
Sl. 4. Što lijekovi poboljšati prognozu bolesnika s zatajenjem srca, prema evropeyskihvrachey terapeuta (istraživanje POBOLJŠANJA HF)

Sl. 5. Stvarni frekvencija naznacheniyaosnovnyh tretmani za CHF ruskih okružnih terapeuta (issledovanieIMPROVEMENT HF)

Sl. 6. Tko je inicijator nachalalecheniya ACE inhibitora u bolesnika s CHF (ruski dio studijePOBOLJŠANJE HF)

Sl. 7. Ostvarenje "sredneterapevticheskihdozirovok ACE inhibitora u kliničkoj praksi (na temelju issledovaniyaIMPROVEMENT HF)

Američki assotsiatsieyserdtsa u suradnji s American College of Cardiology i ESC stvorio rekomendatsiipo dijagnozu i liječenje zatajenja srca, uzimajući u obzir sve rezultate nedavnog klinicheskihissledovany. No, pravi problem danas kardiologija yavlyaetsyasvoevremennoe dovesti ove preporuke za praktičare. Prema mneniyudirektora Heart Institute, pluća i krv SAD C.Lenfaunt, "Nažalost, uz znanje, postizanje kardiologa u liječenju arterijske hipertenzije (i CHF) vrlo slabovostrebovany praksi, a samo bi te principe .... dovrachey primarne zdravstvene zaštite bi postigli socijalni i ekonomski vygodnesravnenno veći od istraživanja novih, često vrlo skupe metodovlecheniya" (1998).
Stoga je glavni cilj ovog statiyavlyaetsya analizu kako koristiti rezultate znanstvenih istraživanja u realnoypraktike lokalnim terapeuta koji rade u Rusiji. Kako bi riješio ovaj problem myobratilis rezultatima prve faze studije POBOLJŠANJA HF (poboljšanje privlačnost i dijagnoza kroničnog zatajenja srca), koji se provodi u 14 europskih zemalja, uključujući i to-date, uz potporu farmaceutske grupe Servier.

ISTRAŽIVANJE IMPROVEMENTHF detaljne specifikacije, ciljevi i ciljevi HF issledovaniyaIMPROVEMENT postavljeni su u časopisu literaturi ranije poetomuogranichimsya najvažnije trenutke.
Zadachamipervogo glavna faza je definicija kako medicinski stručnjaci su sebeprintsipy dijagnoza i liječenje CHF. Onda je trebalo provjeriti osuschestvlenieetih ideje u praksi. To je bila prva faza istraživanja, kotoryybyl završen do početka 2000. godine, a rezultati su prezentirani na Evropeyskoykonferentsii od zatajenja srca u lipnju 2000. Ova faza istraživanja sažima itogovpervogo POBOLJŠANJA HF posvećen nastoyaschayastatya.
Voditelj projekta od EOC je prof.D.Kliland (J.G.F.Clealand) iz Velike Britanije. Nacionalni program direktor ruskog Instituta za istraživanje Cardiology. AL Myasnikov Kardiologija ministarstvo zdravstva Ruski Acad. RAMS Yu.N.Belenkov [u organizacijskom odboru uključuje takzheprof. V.Yu.Mareev (Kardiologija istraživački institut. AL Myasnikov Kardiologija ministarstvo zdravstva), predstavništva JSC "Laboratorija Servier" (Francuska)].
Vissledovanii usvojila sljedeće europske zemlje: Belgija, Velika Britanija, Mađarska, Njemačka, Španjolska, Italija, Poljska, Portugal, Rusija, Turska, Francuska, Češka, Švicarska, Švedska.
Prema uvjetima, vkazhdoy iz zemalja sudionica (uključujući Rusiju) je identificirano 10 područja (5gorodskih i 5 ruralne), u kojem se računalo slučajnim odabirom iz liste realnyhpraktikuyuschih liječnike identificirane 10 ljudi koji su ušli u vissledovanie. Ti liječnici završili posebne upitnike o tome kako ponimayutproblemy dijagnozu i liječenje CHF. Zatim nezavisna komisija provjerava istoriibolezni bolesnika s CHF koji su liječeni s tim lokalnim terapeuta. To pozvoliloobektivno procijeniti stupanj znanja liječnika o dijagnostici i liječenju HSNi primijeniti to znanje u praksi. Rezultati ove studije stalipervym u povijesti ruskog kardiologiiobrascheniem na stvarne prakse CHF liječenja.
Sl. karta 1predstavlena Ruska Federacija na kojoj su obilježena tamnim krugovima 5gorodskih regijama Rusije, koji su sudjelovali u studiji POBOLJŠANJA HF, aprozrachnymi - 5 ruralna. Regionalnymikoordinatorami, pokazala se izuzetno važno u provođenju etogoissledovaniya u svakoj od regija (abecednim redom) su:
Prof. Bondarev ZM (Novosibirsk), Dr. VolpeS.L. (Bijsk) C-. med. Kechedzhieva SG znanosti (Stavropolj) prof.Nedogoda SV (Volgograd regija), prof. Pozdnyakov YM (Moskovskayaoblast) C-. med. Reznik znanosti II (Ekaterinburg), Dr. med. IP Fomin Sciences (Nizhny Novgorod), prof. Terentyev VP (Rostov na Don), prof. ShabrovA.V. (St. Petersburg), dr Shapiro IA (Harabov).
Ukupno 1363 liječnika sudjelovalo izEvropy, 98 od njih ruski (49 urbani, od kojih je 91,8% žena i 49 seoska, od čega 85,7% žena). Po broju ženskih liječnika Rusije s nevjerojatnom otryvomzanyala prvo mjesto na popisu 14 zemalja u Europi.
Mlađi od 30 letokazalis samo 4,1% seoskih liječnika i 6,1% gorodskih- u dobi 30-40 godina -22.4 i 40,8%, pojedinačno (za grad je najčešći dobna skupina) -u dobi od 40-50 godina - 44,9% ruralnih liječnika (najviše "tipičan" dob) i36,7% gorodskih- u dobi 50-60 godina - 18,4 i 14,3%, respektivno, a više od 60 godina - 10,2% liječnika u ruralnim područjima i 5 puta manje (2,0%) u gradu. Međutim, možemo reći da je u najaktivnijem dobi diapazone30-50 godina su više više od 2/3 od 3/4 ruralnih i urbanih liječnika. Prietom liječnici u ruralnim područjima su deset godina stariji i prodolzhalitruditsya u dobi za odlazak u mirovinu.
Ukupno-date su uključeni (provjeriti povijest bolesti) od 900 bolesnika s CHF. Od tih, fiksna 811byla izrazio dekompenzacije (više od I. Funkcionalna klass- FC - CHF). Distribucija CHF težini je: 9.1% pacijenata malo (I FC) dekompenzacija, 45,7% s umjerenom (II FC), 38,4% (izraženog IIIFK) i 6% (IV teškog FC). U 0,8% težine skup CHF ne udalos.Sredny dobi od ovih bolesnika bila je 64,7 (22-95) godina. Na ovom pokazatelyuRossiya na drugom mjestu od kraja (nakon Turske). Međutim, u drugoj stranahbyvshego "istočnog bloka" - Poljska, Češka, Slovačka (studirao zajedno) iVengrii - bolesnici s CHF su u prosjeku "mlađi" 70 godina, dok je prosječna dob bolesnika bila je više od 70 godina, dostigayamaksimuma u Švedskoj (78 godina) u vsehstranah zapadnoj Europi. To odražava pravi razlika u životnom vijeku različitim zemljama Europe.
U prosjeku, pacijenti s CHF byliosmotreny liječnika 7,84 puta i podvrgnuti 1033 hospitalizacija (1.54 u omjeru 1 slučaj). Rezultati istraživanja prikazani su u dva dijela (sehokardiografiey dijagnostiku i liječenje), u kojem je teorijski predstavleniyavrachey odnosu, a rezultati dobiveni u praksi.

Kako možemo dijagnosticirati zatajenja srca u realnoyzhizni? Simptomi koji karakteriziraju nalichieHSN Naravno, prvi i najočitiji yavlyaetsyavopros što klinički simptomi ukazuju na to da bolnogoimeetsya CHF? Terapeut poseban upitnik je predložio, u kojoj je glavni i karakteristika oniotmetili iz njihove točke gledišta znakova dekompenzacije (Sl. 2, tamne kolone).
Kao što se može vidjeti, glavni priznakamidekompensatsii srčane aktivnosti, u skladu s najmanje 50% praktikuyuschihterapevtov su (po redu važnosti): otežano disanje, edem, otkucaja srca, položaj orthopnea, krkljanja u pluća, umor, kašalj, prisustvo III ton, povećana venskog tlaka).
U isto Sl. Svetlymistolbikami 2 prikazuje stvarnu učestalost tih simptoma u praksi. Kakvidno stvarno dispneja je najčešći simptom zatajenja srca. Odnakovtorym, podcijenjena klinički simptom je umor, uzhepri umjerene opterećenja, naći u gotovo 20% veću vjerojatnost (94,3%) nego etopredpolagali terapeuta. Treći simptom pojavio srca. Neskolkomenshuyu ulogu odigrao prisutnost edema, koja se dogodila na 25% manje chempredpolagali liječnika.
Učestalost ostalnyhsimptomov kao što se vidi sa slike. 2 bio je ispod 50%, a nisu imali kritičnu vdiagnostike CHF. To je osobito istinito orthopnea, trećina, prema terapeutima, simptom CHF, što je u praksi, sastali su se 56% manje ipredpolagaemogo (28%), i teško disanje (38,6%). Sasvim prirodno, takkak simptomi daleko napredovao, u završnoj fazi zatajenja srca, koja je imala mestomaksimum (ako se kombiniraju svi bolesnici s FC III-IV) u 41,3% bolesnika mlađih od 70let i 48,3% starijih pacijenata.
Vissledovanii kao cjelina (uključujući i rezultate svih 14 zemalja) isti chetyresimptoma: kratkoća daha, umor, oticanje nogu i prisutnost srcaodređen razvoja CHF-a. U usporedbi s ruskim podacima samo oteklina iserdtsebienie zamijeniti. Kao i ruski, Europske terapevtynedootsenili uloge takvih simptoma kao umor, stavljajući ga u šestom mestopo vrijednosti i precijenjene ulogu teško disanje i orthopnea. Nizkayavstrechaemost dekompenzacije simptomi kao što su povećana venskog tlaka inalichie III ton ne može pripisati isključivo na uchastkovyhterapevtov lako detektiranja tih obilježja.
Opredelenietyazhesti CHF (klasifikacijski problemi)
Vrlo blizu kponimaniyu kliničke manifestacije dekompenzacija je tyazhestiHSN i definicija. Za sve složenosti i osjetljivosti ovog pitanja za Rusiju, više od 65 letispolzuyuschey klasifikacije V.H.Vasilenko i NDStrazhesko, moramo priznati da je cijeli svijet, htjeli mi to ili ne, korištenje sredstava CHF funktsionalnoyklassifikatsii predlaže New York Association srce. Ispolzovanieetoy klasifikacija preporučuje EOC je član i Vserossiyskoenauchnoe kardiološkog društva (GFCF). Ako želimo razumjeti liječnike drugih zemalja treba razumjeti, "željezna zavjesa" u obliku agresivnog odbacivanje funktsionalnoyklassifikatsii CHF moraju biti uništeni. To se ne radi o zamjeni klassifikatsiiV.H.Vasilenko-NDStrazhesko, ali primjena u praksi definicije FC tyazhestidekompensatsii. Više detalja o ovom pitanju je bila upućena u magazinu"otkazivanje srca" (<3, 2000 i <1, 2001).
Katalizatori su trenutno u članku možemo samo reći loše stanje sprimeneniem ovu klasifikaciju u praksi. Iz gradskog okruga terapevtovprimenyayut praksi NYHA 30,6% (što je nešto niže od inEurope, - 35,7%), a među ruralno - samo 10,6%. Međutim, možete istaknuti pozitivne slike -znakomy s načelima ove klasifikacije gorodskihterapevtov velika većina (85,7%) i više od polovice ruralnom (57,1%). To znači da, na slovahne uzimanja ovog klasifikaciju, sveučilišni profesori i fpK; naučiti svoje studente da u praksi rad ruskih liječnika Funkcionalna klasifikacija CHF nesostavlyaet lako.
Gemodinamicheskayaharakteristika CHF (metodaehokardiografii primjena u praksi)
Druga važna točka yavilasharakteristika hemodinamske promjene kroničnog zatajenja srca. Središnje mjesto u ovom planu bylvopros koliko često terapeuti će koristiti ehokardiografiyuv kao jedan od glavnih metoda za dijagnosticiranje CHF? Ispostavilo se da je tolko44,6% od liječnika primarne zdravstvene zaštite u Europi u 1999. godini. Željeli bismo iskoristiti ovu metodu u svih bolesnika sa sumnjom na zatajenja srca. Rossiyskiegorodskie terapeuti su bili "napredan" dannyeehokardiografii i htjeli vidjeti kao primarna metoda dijagnoze u 593%, ruralni - 38,8%, au cijeloj Rusiji -49.1%.
Zanimljivi rezultati dobiveni su u otsenkedeystvitelnogo situaciji. 92,1% bolesnika mlađih i 91,1% bolesnika starijih od 70 godina među ruski pacijenata uključenih vissledovanie, ehokardiografija je izvedena (!). Međutim, 32,5% bolesnika mlađih od 70 godina i u44,3% više rezultata studije nisu bili poznati liječnicima. Vitoge prisutnost bilo koje patologije pronađeno je samo u 54,3% bolesnika molozhe70 godina i 33% u tom dobu (!). Mjerenje izbacivanja frakciji (EF) lijeve klijetke - glavni pokazatelj crpne funkcije srca - byloosuschestvleno samo u 33,4% bolesnika mlađih od 70 godina od ehokardiografije i u19,4% bolesnika starijih. Zanimljivo je da od tih pacijenata, od kojih je mjerena izbacivanje frakcija, to je bio veći od 40% (tj gotovo da i nema smanjenje) 84,8% bolesnika mlađih i 92,5% bolesnika starijih od 70 godina. To sugerira vsenarastayuschey ulogu dijastoličkog disfunkcije u bolesnika s CHF. Stoga EOKvmeste sve kardiologije zajednice snažno rekomenduetrazgranichenie sistoličkog i dijastoličkog zatajivanja srca u kliničkoj praksi. Kakovazhe situacija s razumijevanjem problema uchastkovymiterapevtami?
Među europskim liječnicima manje od polovice (46,1%) znati razliku između sistoličkog i dijastoličkog zatajivanja srca i korištenje mora biti na praksi. Oni nisu svjesni tih razlika 32% ispitanika, a 21,9% liječnika ne razumjeti ono što je na kocki. Gotovo sličan podataka prikupljenih u Rusiji znaju ogemodinamicheskih i kliničke razlike između sistoličkog i diastolicheskoyHSN 46% liječnika (53,1% urbanih i 38,8% ruralnih), ne znam - 31,7% (32,7% u i 30,6% u ruralnim područjima) i ne razumijem što je na kocki - 22,4% liječnika (14,3% urbanih i 30,6% ruralnih). Unatoč činjenici da je na Europskom urovneRossiya izgleda prilično dobro, pravi svijesti ogemodinamicheskih tipovi zatajenja srca treba priznati ochenslaboy.
Nedostatak znanja o konceptu ostvarila neskolkotrudnoobyasnimyh odgovore lokalnih liječnika. Dakle, pitanje koje najviše kakiepreparaty navedeno u bolesnika s disfunkcijom dijastoličkog dobile su odgovorne ACE inhibitori, diuretici, srčani glikozidi (?) I nitrati (?). BAB popustio odnupozitsiyu blokatore kalcijevih kanala sporo (BCCI). To će se podsjetiti chtonit BCCI ili nitrati nema objekata za liječenje bilo kojeg oblika CHF, aserdechnye su glikozidi su prikazani kao vrijeme kada sistolički oblik dekompenzacija. Prietom 86,7% liječnika primarne zdravstvene zaštite u Rusiji vjeruju da je moguće za uluchshitklinicheskoe dijastolički zatajenje srca i69,4%, a nadam se kako bi se poboljšala prognozu (preživljavanja) takihpatsientov.
Zaključujući ovaj dio, mora se zaključiti chtopraktikuyuschie terapeuti su uglavnom orijentirani ispravno klinicheskihsimptomah dekompenzacije, ali, nažalost, nije na vrhuncu gemodinamicheskoyharakteristike različitih oblika zatajenja srca, i loše korištenje ehokardiografije dlyadiagnostiki CHF, čak iu slučajevima kada ova studija uzhevypolneno.

Kako se odnosimo prema CHF realnoypraktike?
Teorijski koncepti terapeuta lecheniiHSN
Naravno, svi su rezultati istraživanja IMPROVEMENTHF, o liječenju bolesnika s srčane dekompenzacije deyatelnostinevozmozhno analizirati u jednom članku (znači interesnyerazlichiya za liječenje bolesnika s blagim, umjerenim i teškim zatajenjem srca, starije i mlađe 70let, urbanog i ruralnog okruga terapeuta), tako myskontsentriruemsya na kao teorijski koncepti utjelovljena vrealnoy praksi liječnici liječenje bolesnika s teškim CHF (> ja FC).
Kao što smo naveli, studija POBOLJŠANJA HF početku ispada teorijske ideje vracheyo korektno postupanje s zatajenja srca, a zatim provjerite da vidite kako ta predstavleniyarealizovalis u praksi.
Tablica. 1 demonstriruyutsyapredstavleniya lokalne terapeuti u Rusiji o tome što lijekovi nuzhnolechit CHF. Svi su pitali, inkriminirane chastotynaznacheniya šest najpopularnije klase srčanih lijekova. Otvetmog biti: uvijek vrijede, ili većina pacijenata, ili često ili rijetko, ilivyborochno ili nikad. U ovoj tablici smo dali frekvenciju prva dva odgovora (uvijek ili većinom), jer je zbroj tih likova odražava stvarne stremlenieuchastkovyh terapeuta za liječenje zatajenja srca ili one inymlekarstvom.
Kao što se može vidjeti iz tablice. 1 predstavleniyauchastkovyh liječnika o principima liječenja zatajenja srca daleko su od sovremennyhrekomendatsy EOC. Popis pokazala najviše droge ACEI zanimayutvtoruyu linija, iako su nesumnjivih lidera u liječenju dekompenzacije desetljeća prvi put u XXI stoljeću i preporučuje se za sve pacijente s CHF. Eslipodavlyayuschee većina urbanih liječnici (81,7%) su već uvjereni veffektivnosti tih lijekova, među ruralnih područni liječnici nemnogimbolee samo polovica (55,1) razmotriti ACEI prva sredstva za liječenje CHF i ustupayutpo popularnost diuretici. U prosjeku, 74,5% liječnika Rusija predpolagayutprimenyat diuretike i ACE inhibitore, 68.4% kao dugotrajna imovina lecheniyaHSN.
Treća linija je srčani glikozidi, prichemotgoloski sumnjam njihova učinkovitost su napravili posao, a popularnost etogoklassa lijekove smanjio na mnogo većoj mjeri među ruralnom uchastkovyhterapevtov. U dijelu to može biti zbog straha od komplikacija (glikozidnoyintoksikatsii), iako kad aktualnim smjernicama primeneniyutolko malih (do 0,25 mg / dan) doza digoksina pacijenata s CHF oslozhneniysuschestvenno smanjuje rizik. U prosjeku, srčani glikozidi su obyazatelnymsredstvam za liječenje zatajenja srca za 51% liječnika primarne zdravstvene zaštite.
SBAB situacija izgleda puno gore. Samo 16,3 ruralni i 18,4% urbanog terapevtovotnosyat tih lijekova među dugotrajne imovine CHF liječenja. To nema nikakve nespojivosti izravne preporuke EOC i svjetske meditsinskogosoobschestva.
Paradoksalno Na toj pozadini izgledaSituacija s druge dvije klase lijekova, kotoryenikak nije među lijekova indiciran za liječenje zatajenja srca - nitratima iBMKK.
Nitrati se ne odnose na fondove CHF idolzhny liječenja primjenjuje samo kada je simptomatsko soputstvuyuscheystenokardii, kada je očito da ovi lijekovi ošišan bolevoysindrom. Nitrati ne poboljšati prognozu bolesnika s zatajenjem srca, a prema otdelazabolevany miokarda i zatajenje srca Institut za kardiologiju im.A.L.Myasnikova kardiologiju Ministarstva zdravstva, a ponekad i smanjiti trajanje zhiznidekompensirovannyh bolesnika, osobito kada srce ventil nedostataka. U međuvremenu nemenee mnogi terapeuti ostali nitrate simptom namjene (često malyhdozah, ne uzimajući u obzir razvoj tolerancije na ove lijekove) samo nalichiyudiagnoza KBS, što je također često izgleda sumnjivo i ne imeetchetkogo instrumentalnu potvrdu. Kao rezultat toga, kao što je prikazano u tablici. 1% bolee40 terapeuti uključuju nitrate u pripremi lecheniyaHSN.
BCCI, uključujući dlitelnodeystvuyuschiedigidroperidinovye lijekovi su kontraindicirani za liječenje bolesnika s KZS nije uluchshayutprognoza i pogoršati bolest zbog aktiviranja neurohormona poboljšati zadržavanje tekućine u tijelu. Štoviše, čak i kada naznacheniipatsientam s hipertenzijom, ti lijekovi mogu povećati rizik razvitiyainfarkta miokarda i zatajenja srca. Ipak, gotovo chetvertselskih okružni liječnici (24,4%), a gotovo 40% urbanog prodolzhayutispolzovat BCCI u liječenju dekompenzacije (u prosjeku 31,55% liječnika). Bolesne, 18,5% ruralnih i 10,2% urbanih liječnici još uvijek daju predpochteniepreparatam prve generacije, čitati "popularno omiljeno" corinfar, ilinifedipinu, kratko djelovanje, koje se općenito ne preporuča bilo kakihsluchayah osim treba ostrogosnizheniya krvnog tlaka u hipertenzivnih kriza i nedostatak druge mogućnosti snizitdavlenie.
Ove brojke pokazuju vrlo vazhnomvyvode: Unatoč drži veliki broj besprijekorna u pogledu zreniyameditsiny studije dokaza odrediti čitanja iprotivopokazaniya za liječenje kardiovaskularnih bolesti (nemamo sudsku CHF), potražnja podaci slab, kasno i ne polnostyuvosprinimayutsya liječnici prvi red - distrikt terapeuti i stoga ne odnosi u praksi. Za ilustraciju etogopechalnogo zaključak, zajednički svim europskim zemljama sudionicama vissledovanii ULAGANJA HF, predstaviti rezultate odgovorima 1363 uchastkovyhterapevtov (uključujući i ruski) na pitanja: što pareparaty uluchshayutsimptomy CHF i koji poboljšava prognozu. Slika 3 prikazuje rezultate odgovora najistaknutiji od ovih pitanja. Crni stupci označeni skupinu lijekova, značajno poboljšanje simptoma i siva - one koje imaju sličnu svoystvamine.
Prve četiri pozicije nije u dvojbi -na ih naselili ACE inhibitori, diuretici, srčani glikozidi i aldactone. Daleeidut nitrati - 70,8% liječnika vjeruje da su ti lijekovi poboljšati simptome zatajenja srca (!). Postavlja se pitanje - što? Ako se vratite na prvi dio ovog članka, tomozhno sjetite se da su glavni simptomi zatajivanja srca terapeuta sami osjećaju nedostatak daha (ne biti zbunjen sa gušenja pod opterećenjem od oba angine pektoris ekvivalent), umor, ubrzan rad srca i zadržavanja tekućine u tijelu. Prva tri simptoma nitrata neaktivne, smanjuje tlak, inhibiraju uspješno zadatkom diureticima i ACE inhibitorima, aotechny sindrom može još povećati.
No, Berezovski je vetom popis u sedmom mjestu, iako je njihova sposobnost da se smanji tahikardija iuvelichivat vježbanje tolerancije, čini se ne bi trebali vyzyvatsomneny.
Odmah iza BAB su BCCI, koji je, prema 46,6% liječnika, poboljšati zatajenje srca kliniku. A to se odnosi na proizvode koji su dokazali svoju sposobnost za istraživanje vkontroliruemyh 1,5 puta podići zaderzhkuzhidkosti u tijelu i rizik od razvoja plućnog edema (!). Nadalje, čak i luchshieiz predstavnici ove klase (npr amlodipin) smanjuju krvni tlak i uvelichivayutChSS, što je nepovoljno za pacijente s CHF.
nedavnitri pozicije su zauzeli lijekova kotoryeneposredstvenno na CHF simptoma ne utječu, ali su učinkovite prevencije sredstvamvtorichnoy koronarne bolesti srca i tromboembolije. To bi trebao lishotmetit da aspirin kombinaciji s ACE inhibitorima u liječenju dekompenzacije neotnositsya u razumne kombinacije, kao što je blokiranje sintezu prostanoida vazodilatacijskih i aktivnostitsiklookseginazy čak male doze ACE inhibitora aspirinaznachitelno razrijediti učinke. Kod pacijenata s infarktom miokarda iimeyuschie CHF simptoma više isplativo kombinirati ACE inhibitor s drugim anti-trombocitnog agensa (klopidogrel, tiklopidin) ili nepryamymiantikoagulyantami.
Slika 4 prikazuje odgovore na pitanje Otomi, neki lijekovi mogu poboljšati prognozu pacijent CHF. Opet chernymvydeleny drogu, koji dokazanasposobnost poboljšati prognoza je u CHF, siva - one za koje je nedokazana. Osim toga, označen crtkano oni pripravci kotoryeuluchshayut prognoza, ali ne u CHF, koja je upravo pobijedila lokalne terapeuti Stolk.
Dakle, između ACEI i BAB aldactone da polnostyusootvetstvuet EOQ koncept klinču aspirin svrsishodnosti naznacheniyakotorogo bolesnika s KZS je u nedoumici što smo rekli. O polovinyuchastkovyh terapeuti vjeruju da diuretici i srčani glikozidi uluchshayutprognoz bolesnika s KZS, iako ti lijekovi čvrsto uključeni su u pet osnovnyhklassov CHF tretmana samo smanjiti simptome dekompenzacije da kstatiskazat, jako puno.
Lijepo je da u ovom popisu nitratyi BCCI je uzeo posljednje mjesto, ali više od 30% liječnika vjeruje u sposobnostietih droge produžiti život u bolesnika s CHF. Apsolutna himera. Kao uzhegovorilos gore, nitrati i BCCI ne poboljšava prognozu i ne eliminiraju simptomovHSN tako protiv njihova primjena u dekompenziranom bolesnika treba vestisneprimirimaya borbu.
Pogledajmo što se dogodilo praksi, što je rezultiralo u teoretskim konceptima liječnika primarne zdravstvene zaštite, kada su počeli liječiti pravi bolesnika s CHF?
LechenieHSN u stvarnoj praksi liječnika primarne zdravstvene zaštite u etomrazdele mi dodir pravi praksu i koncentrirati se na naznacheniepyati glavnim skupinama lijekova i njihovih kombinacija preporučuje kprimeneniyu EOC. Rezultati liječenja bolesnika sa zatajenjem srca ruskih terapevtamipredstavleny na slici. 5.
Kao što se može vidjeti, većina naznachaemoygruppoy lijekova, kao i oni sami predložili lokalne terapeute, kogdazapolnyali profile na razumijevanju problema CHF, su diuretici,dodjeljuje 84,6% od dekompenzacije pacijenata. Ovaj lik je bio 10,1% više nego što je prvobitno namijenjen. Ako se prisjetimo navedenih podataka Otomi da 90,1% pacijenata uključenih u studiju imali simptomatske CHF (> Ja FC), postaje jasno kako je visok postotak aplikacija mochegonnyhpreparatov. Jedina kardinal razlika između Rusije i ostatka Europe stalaharakteristika koriste diuretike. U Rusiji, furosemid se primjenjuje na 1,6 razachasche nego tiazidnih droge, dok je u drugim zemljama to je više chascheispolzovali tiazidni diuretici. To pokazuje da chtoterapevty u našoj zemlji su zaboravili da diuretike za pacijente s zatajenjem srca - je nepovoljno i oštra nužnost. Ne poštuje načelo primjene slabeyshegoiz učinkovite u ovom konkretnom pacijentu diuretikom. Stoga je rast chislaupornyh vatrostalnih za liječenje edema, kao terapeuti, s početkom liječenja smoschneyshego diuretik, ne ostavljajte "preparatovrezerva",
Na drugom mjestu, Kao što se očekivalo,Pokazalo imenovanje ACE inhibitori, proizveden 71,2% pacijenata, što je za 2,8% veća od obećao. Ova brojka (71,2%) je cijenjen i pokazuje da Rossiyskieterapevty dijeli (sa kolegama iz Velike Britanije) treći najveći chastotenaznacheniya ACE inhibitora, samo na drugi terapeuti iz Mađarske i Italije. To je razpodtverzhdaet da ako nešto nedostaje u našoj medicini, nije otsutstvieznany i kliničko razmišljanje. Međutim, sa svim rossiyskihterapevtov dobru razinu u odnosu na svoje europske kolege treba napomenuti da doideala još uvijek daleko. U praksi, morate se pridržavati načela: IAPFpokazany svi bolesnici sa zatajenjem srca i njihova neraspoređen namjerno smanjuje shansypatsienta u život. U analizi lijekova ACE inhibitora koji se koriste lokalne terapeute otkrila da zauzimaju vodeće pozitsiiprodolzhayut "klasik" lijekovi: enalapril (47,5%) i kaptoprila (41,8%). U svim drugim formulacijama, od kojih je većina poznatih ifozinopril perindoprila, predstavljaju samo 10,7% realno odredišta. Ovi rezultati trudnokommentirovat, jer iako teoreticheskiIAPF nove generacije imaju prednost nad "klasična" lijekovi, vježbati tu razliku dok gotovo nitko ne pristao. Stoga, možemo radovatsyasamomu imenovanje district terapeuti ACE inhibitora za lecheniyaHSN.
Još vazhneyshiyvopros primjenjuju na ACE inhibitora u liječenju zatajenja srca - koji su započeli liječenje etimipreparatami? Drugim riječima, da li je inicijativa dovoljno pokazuju uchastkovyedoktora ili trebate pomoć, stručni savjet? Odgovor na ovo voprospriveden na Slika 6. Kao što se vidi u 39,3% slučajeva, terapeuti je odluku o imenovanju ACE inhibitora. Prema etomupokazatelyu Rusi izgubili samo kolege iz Njemačke i Poljske, okazavshisnaravne s Mađarskom i Švicarskoj i tući druge 9 europskih zemalja. Po etomuneobhodimo dodati da 5,5% slučajeva pokrenutih na početku terapije, ACE inhibitori byldrugoy lokalnu terapeut, što povećava "neovisnost posto" do44,8%. To je gotovo odgovara parametrima početka liječenja, stručnjaci-kardiologa (46,9%).
Prepoznavanje visoka (iako nedovoljan) chastotunaznacheniya ACEI Europe i, posebice, ruski Physicians nelzyaoboyti pozornost doze propisane lijekove. Poznato je da ACE inhibitori mogućnost za poboljšanje prognozu bolesnika s zatajenja srca je dokazano za visoku idazhe "ultra" doze (do 40 mg enalaprila i 150 mg kaptoprila). Danas Poetomutrebovanie - pokušaj (a razumne i oprezne pod uchetevozmozhnyh nuspojava) postupno povećanje doze ACE inhibitora na rekomenduemoy.Estestvenno, bilo je zanimljivo da se analizirati dozu ACE inhibitora naznachayutevropeyskie liječnika u svojoj svakodnevnoj praksi? Ova informacija je za se pyatinaibolee zanimljivi ACE inhibitori što je prikazano na slici 7. kao"sredneterapevticheskih" Oni su odabrani doze lijekova, a komponente dokazano svoyueffektivnost 1/2 maksimalnog preporučeno. Dlyaperindoprila - 4 1 mg jednom na dan, ramipril - 5 mg 2 puta dnevno, dlyaenalaprila - 10 mg 2 puta dnevno, za lizinopril - 20 mg 1 puta dnevno, a dlyakaptoprila - 25 mg 3 puta dnevno. Kao što se može vidjeti iz slike. 7, ramipril na praktikeprimenyaetsya za manje od pola doze. Za enalapril ilizinoprila postići 2/3 "sredneterapevticheskih" Doziranje i perindoprilimeet prednost nad svim tim lijekovima su se u praksi gotovo vrealnoy preporučenu dozu - 3,6 mg, što je 90% otoptimuma.
Prednosti perindoprila su:

• Izuzetno rijetko razvoj "hipotenzija na pervuyudozu lijeka"To u većini slučajeva, za početak liječenja sostartovoy doza od 2 mg. To će se prisjetiti da je prikladno doza umensheniestartovoy od 1 mg u bolesnika s hipotenzijom iistoriyu početku kolaps korištenje vazodilatatori. Odnakobiologicheskie zakoni su isti za sve članove klase ACE inhibitora. Kao nibezopasen perindoprila, i kod pacijenata s niskom baznom krvnog tlaka i rizika kollapsaego doza (ili bilo koji drugi inhibitori ACE), mora se smanjiti. Kada lecheniikonkretnogo sigurnosti pacijenta trebao biti jednako važan cilj, chemeffektivnost, a liječnik ne smije zaboraviti.
• U svakom slučaju, optimalna doza perindopril (4 mg) se ostvaruje u jednom ili najviše u dva koraka, a za drugu IAPF- 3-4.
• Konačno, perindopril je pogodan za korištenje 1 put vsutki zbog duge i glatke efekt, što je posebno važno priprovedenii dugoročno održavanje terapije.

Na trećem mjestu pochastote namjene ruski terapeuti bili BAB, rekomendovannye38,2% bolesnika. U tom smislu Rusija je podijeljena na 8-9-og mjesto od 14 stranEvropy, te u Švedskoj, Mađarska i Poljska dodjela frekvencija BAB ima prevysila50%. Međutim, treba napomenuti da shvate važnost u liječenju CHF uz pomoć BAB stalno raste. Teoretski, samo oko 17% otechestvennyhterapevtov zove ova klasa lijekova, uključujući fiksne imovine lecheniyadekompensatsii, ali u praksi su korištena za 21% više. Međutim, svaki ima bochkemeda prstom u oko, u ovom slučaju, to je ono što BAB koristi nashiterapevty. Najčešće daje hidrofilni kardioselektivnim atenolol lijek (57,0%) i propranolol (36,9% bolesnika). Svi ostali BAB je imao samo 5,1% slučajeva, od kojih je 3,6% - na metoprolola. Želim vas podsjetiti da effektivnostatenolola i propranolol u liječenju kroničnog zatajenja srca nedokazana. Osim toga, propranolol treba davati barem 4 puta dnevno, što se obično ne radi. Stoga, možemo ponovno pozvati okruga vracheyk prijelaz na moderne BAB je pokazala da poboljšanje prognoze priHSN. To se odnosi, prije svega, bisoprolol, metoprolol i karvedilol zamedlennogovysvobozhdeniya. Veća aktivnost bi trebala vježbati terapeuta i vsamostoyatelnosti odredišta blokatora u bolesnika s CHF. Dok je samo 36,4% slučajeva Onishi počeo tretman i 55,9% bolesnika potrebnih za tu konsultatsiyakardiologa.
Kao rezultat toga, većina opravdano i rekomendovannayaEOK kombinacija ACEI + Bab domaćih terapeuti koriste u 27,2% bolesnika, što odgovara 6-8-og mjesta među 14 evropeyskihstran.
Četvrti najčešći zahtjev zanyaliserdechnye glikozidi, dodijeljen samo 38,0% bolesnika s CHF. Nalitsosituatsiya inverzna BAB. Srčani glikozidi uchastkovymiterapevtami 13% manje vjerojatno da će se koristiti nego što bi bio temelj njihove teoreticheskihpredstavleny. Ipak, unatoč nekim "hlađenje" glikozida, učestalost njihovog imenovanja od strane ruskih terapeuta korespondira 4-5 th mestu.Gorazdo glikozidi često se koriste samo u Turskoj, Italiji i Španjolskoj. Odnakoobscheevropeyskaya situacija poziva za komentar. U ranim 90-ih, nakon provalaryada studija neglikozidnye intropnymi objekata u SAD-u počeo kampaniyao moguće negativne učinke srčanih glikozida na prognozu bolesnika sa zatajenjem srca, posebno u infarkta miokarda i sinus ritam. Međutim pozavershenii DIG studija (1996-1997.), Što se pokazalo da je čak prisinusovom ritam digoksin ne pogoršati prognozu bolesnika s KZS, vodeći tako kuluchsheniyu tijek bolesti, American Heart napravio okret na 180 stupnjeva. U Americi danas glukozida u malim dozama (0,25 mg / dnevno), 90% primenyayutpochti dekompenzacije pacijenata. U Europi je situacija obrnuta i, za razliku od podataka "medicinski dokazi"Imenovanje prodolzhaetumenshatsya glikozida. Stoga je zadatak danas uvjeriti ruski terapeuta vpoleznosti odredište glikozide (naravno osim ACE inhibitori, diuretici, i nije vjerojatno slučajevima, BAB i u malim dozama) u bolesnika s CHF. Digoksin je definitivno u svim slučajevima je prikazano u CHF teče uz fibrilaciju atrija, i mnogi pacijenti ssinusovym ritam, posebno sa smanjenim lijeve klijetke izbacivanje frakcije. lecheniyaHSN algoritmi detaljno predstavljen u časopisu "otkazivanje srca"<1 2001.
Osim toga, Slika 5 prikazuje frekvencijski naznacheniyaaldaktona - zadnji od osnovnyhpreparatov za liječenje dekompenzacije. Domaće terapeuti, kao što možete vidjeti, to je rijetko propisano - u samo 14,7% bolesnika s kroničnim zatajenjem srca, a samo 10,6% sIAPF zajedno. Navodno, u svijesti liječnika preporuka nije ukorijenjen primenyataldakton s ACE inhibitorom zbog straha od HIPERKALIJEMIJA. Međutim, ova situacija kontrola slozhnadlya, budući da je moguće u nekim slučajevima naznachalikratkovremenno lijeka u visokim dozama prevladati dekompenzacije. Danas rechidet dugoročnog primjenu niske doze aldactone (do 50 mg / dan), s ciljem daljnjeg kIAPF blokadu srčanih procesima remodeliranja i poboljšati prognozabolnyh. Kada jedan od rijetkih imenovanje aldactone najmanje čudno vyglyaditispolzovanie više od 9% bolesnika s drugim diuretik, govoryainymi riječi - triampur. Ako je tako liječnik odlučio se na kombinirani primenenieIAPF i triampur koji sprečava prelazak na mnogo opravdanog kombinaciju ACEI + hidroklorotiazid + aldactone?
To je, općenito, pravi slika u liječenju zatajenja srca na kraju domaćim terapeuta HHveka.

Studija lekcije IMPROVEMENTHF 1. Po prvi put u ruskom Kardiologija poluchenarealnaya sliku o tome kako dijagnosticirati i liječiti srce neuspjeh uchastkovyevrachi.
2. To je postalo jasno da, unatoč nelegkieekonomicheskie, socijalni i psihološki uvjeti ruskih terapeuta Manje najmanje ne zaostaje kolegama iz drugih zemalja razumijevanje problemdiagnostiki i liječenje CHF.
3. Primjer tselenapravlennoyobuchayuschey kampanja o korištenju ACE inhibitora, koji je dao očite prednosti, zastavlyaetperehodit više aktivni oblici obrazovnih aktivnosti. Itogikrupnyh studije treba što je prije moguće, profesionalno i, što je najvažnije, bez izobličenja do liječnika primarne zdravstvene zaštite. Čini se da je jedan izglavnyh svrhe društvo za serdechnoynedostatochnosti
4. Glavni ciljevi segodnyayavlyayutsya:

• šire i svjesne primenenieehokardiografii u dijagnozom zatajenja srca, koja će ići uz gemodinamicheskoyharakteristike pacijenata s kroničnim zatajenjem srca (sistolički i dijastolički oblik) te, sukladno tome, u diferencirane lecheniyu-
• nastavak studija o korištenju fiksnog dekompenzacije tretman imovine IAPFkak sve dekompensirovannyhbolnyh, uključujući i lijekove prošle generatsiy-
• Kampanja za ciljano korištenje suvremenih ipravilnomu blokatora u liječenju HSN-
• Rehabilitacija srčanih glikozida (koristi se u malim količinama), posebice kod bolesnika s mertsatelnoyaritmiey-
• Aktivni promocija netselesoobraznostiprimeneniya nitrati i opasnost odredište BCCI u bolesnika s KZS.

Druga faza programmyIMPROVEMENT HF, koji se održava u ovom trenutku, samo pretpostavlja obuchenieuchastkovyh terapeuta za program, koji je naveden u članku tezisno. V2001, nova neovisna komisija provjeriti druge medicinske povijesti pacijenata sHSN, koji je oboljelih i liječenih sve iste liječnike nakon provedennyhobuchayuschih ciklusa. Dobiveni rezultati, koje smo svi gledati prema naprijed, pokazati kako ispraviti je izabrao put i kako je lako mozhnouluchshit praksa dijagnostiku i liječenje zatajenja srca na početku XXI stoljeća nove.