Psihologija i psihoterapija diferencirane terapija za depresiju i komoroidnoy patologije

Stvaranje psihotropnyhpreparatov otkrsho revolucionarne faze u razvoju psihijatrije. Ulazni temeljne studije o sveobuhvatnim izucheniyupsihotropnyh sredstava temelji se Psihofarmakologija. Uvođenje kliničkoj praksi inovativnih lijekova vpervyeobespechilo djelotvorno liječenje mentalnih bolesti.
Napredak u liječenju depresije, kotoroyposvyascheno ove poruke, došlo je do otkrića prvih antidepresiva (timoanaleptikov).
Godine 1957. i 1958. godine. Gotovo istodobno je obnaruzhenoantidepressivnoe učinak dva preparata: derivat gidrazidaizonikotinovoy kiseline, inhibitor monoamin oksidaze MAO - (enzimski pruža metabolizam Seroty Nina i norepinefrina u sinapticheskoyscheli) -iproniazida i triciklički spoj strukture - Tofranil (imipramin). Tako pripreme niti jedan antidepresiv aktivnost izetih nije predvidio unaprijed. Iproniazid je sintezirovankak analog protiv tuberkuloze lijeka isoniazida i pervonachalnoprednaznachalsya za primjenu u TB. Američki psihijatri (Nathan Klein i sur., 1958) nije uspio dokazati da je "eyforiziruyuschee"Djelovanje lijeka nije njen nuspojava apredstavlyaet je jedan od učinkovitih svojstava antidepressanta.Imipramin sintetizirati kao spoj strukturne antipsihotici skhodstvos promazin i SG-hlorpromazi i švicarskog psihiatrRoland Kuhn (1957) po prvi put pronađeno da novi lijek, ne obladayaneyrolepticheskim učinak poboljšava pacijenata udubine (Sl. [1]).
Treba naglasiti da su elementi slučajnosti koji su pratili nastanak prvih antidepresiva, a ne protivorechatpredstavleniyu zakona razvoja psihofarmakologiju blagodaryadostizheniyam biološke, medicinske i kemijske znanosti, opredelivshihk ranim 50-ih godina na mogućnost ovog novog ogranka nauchnyhznany. Jedna takva prirodna posljedica njegovog razvoja yavlyaetsyasozdanie nakon 30 godina moderne antidepresivi generacija.
Zasluga eksperimentalne studije od prvih stranih farmakologicheskihsvoystv antidepresiva i sinteza originalnyhotechestvennyh agenti ove klase u Rusiji VNIKhFI pripada tim. Osnivač ovog napravleniyayavlyaetsya prof. MDMashkovsky (Sl. [2]). Isti znanstveni tsentrepri njegovo izravno sudjelovanje sintetiziran prvi obratimyyingibitor MAO tip A - pirazidol i niz drugih izvornom otechestvennyhpreparatov.
Veliki doprinos proučavanju problema poremećaja psiho-farmakoterapiidepressivnyh imaju domaćih psihijatara. Razrabotkateoreticheskih pristupi analizi psihopatologije i liječenju depresije, uvođenje antidepresiva u kliničkoj praksi povezanih s deyatelnostyutakogo izvanrednom kliničara kao ACAD. AV.Snezhnevsky i takzhes imena prof. G.Ya.Avrutskogo i drugi istraživači.

Sl. [3] predstavlenasistematika antidepresivi koji se koriste za liječenje ne tolkoaffektivnyh ali tjeskobu hidrofobni i druge psihicheskihrasstroystv. Lijekovi ove vrste nalaze se na generacije: Ja -Traditional generacije, "klasik" antidepresivi, dosih je referenca u komparativnoj issledovaniy-a drugi niz slika modernih antidepresiva koji pripadaju II i sljedećim generacijama.
Za razliku od generacije antidepresiva ja, Ti-moanaleptikivtorogo i kasnije generacije su razvili vodeći računa sovremennyhneyrobi-ologicheskih hipotezu prema kojoj osnovi depressiylezhat poremećaja u sinaptičke transmisije. Budući da svjetlo etihgipotez ključne patogene mehanizme funkcionalnog deficita depresije svyazyvayuts serotoninergiches skroman i složeni disregulyatsieynoradrenergiches Coy sustavi sintetizira antidepresive, izbiratelnoi djelotvoran učinak na tim sustavima. Te sootvetstvennoprinadlezhat: selektivni inhibitori povratnog unosa i selektivni stimulyatoryobratnogo (SSOZS i SSRI), selektivni norepinefrina blokatoryobratnogo (SBOZN). Do timoanaleptikam, okazyvayuschimsvoe terapijski učinak pojačavanja sinapticheskoyperedachi u ova dva sustava kemijskih, na pripremama"dvostrukim djelovanjem"Dok su se sada zove, su selektivnyeingibitory MAO tipa A - RIMA-A, kao i SIOZSiN i NaSSAs.

Sl. [4] ne nuzhdaetsyav primjedbe - prikazuje prosječne dnevne doze od antidepresiva.
Vraćajući se na raspravu o slici. [5], važno je prisjetiti se da je osnovan u 1965 P.Kilholtsem kliničkoj klassifikatsiyaantidepressantov, što znači da klase ranzhiruyutsyav ovisno o težini poticanje ili CE-dativ svoystvv reda uzlaznom ili silaznom redoslijedu, nije izgubila svoju vrijednost na danas.
Ako se vratimo kasnije sistematizacije-yamantidepressantov, posebno na jedan od njih, predstavlennoyavtorom članaka "Priručnik o psihijatriju" ed. AV.Snezhnevskogoi reproducirati na slici, uzimajući u obzir klinički akcijski timoanaleptkovsovremennyh generacije, to je lako vidjeti u sljedećem. U usporedbi s kontinuumomP.Kilholtsa sugestivnim kliničkim distribucije svoystvantidepressantov između dva pola: Poticanje - a sedative nyyeffekt, u njegovoj sredini stalka lijekove sbalansirovannymdeystviem.

Lako je vidjeti da u većini drugih vodiča napravio za desetljeća posledniedva, ostali slični pristupi taksonomija antidepressantov.Tem Ipak, kao što je prikazano kliničkom iskustvu namiv posljednjih godina, a podudara se s podacima međunarodnih studija, izbor antidepresiva treba uzeti u obzir ne samo svoystvapreparata ( spektar psihotropnim aktivnost), ali i posebno psihopatologicheskoystruktury depresije.
S ove [stajališta sistematizatsiiantidepressantov tradicionalne potrebe da se razjasni. Da biste vidjeli ovaj, razmislite Sl. [6].

To predstavlja meta sravnitelnoyeffektivnosti antidepresive iz različitih skupina pod tipičnim (vitalne) depresije. Možete vidjeti da je trend linija kombinira doliresponderov u svakoj od ispitivanih skupina antidepresiva - kaktraditsionnyh, TT TA i moderne - SNRI, SSRI, SSOZS je na istoj razini, a ne otkriti statisticheskidostovernyh razliku u tim slučajevima. To znači da kada tipichnyhdepressiyah najučinkovitije antidepresive. Preparatovzavisit izbor prvenstveno na težini stanja.

Sl. [7] pokazuje da su kriteriji odabira određen antidepresivi svoje težine u tipičnoj depresije vomnogom. U teškim, akutnim situacijama kada je potrebno snažno psiho-tropskim učinak prikazan TCA (amitripti-ling, Anafranil, imipramin). Takve predpochtitelnostopredelyaetsya mogućnosti već u ranim fazama lecheniyaintensivnoy terapije parenteralno (intramuskularno, vnutrivennogokapelnogo) upotrebu psihotropnim tion sredstvo.
Različiti strategija se koristi u liječenju depressiysredney gravitacije i svjetla. Lijekovi izbora u takvim sluchayahyavlyayutsya antidepresiva II i budućim generacijama, a TTsAnaznachayutsya tek kada se znakovi rezis-tentnosti.
Dakle, bliže struktura depresije tipično, to je vjerojatnije da je na snazi ​​bi bilo antidepressantpri predmet njegove primjene u adekvatnim dozama i odabiru put vvedeniyas uzimajući u obzir težinu, individualno toleranciju, pobochnyheffektov i drugi. Ove dodatne kriterije kada terapiiumerenno izrazio i blage depresije posebno je važno uzeti u obzir, to je prikazano na slici. [8].
Učinkovitost terapije ovisi o tome je li imenovanje liječnika droga je svjesna svojih ukupnih svojstava, kao što su utjecaj na težinu tela.Esli jednog pacijenta koji je izgubio na težini dramatično depresivni, pokazanaterapiya antidepresive, što pridonosi povećanju tjelesne težine (npr TCA), a drugi u kojem je porast mase telamozhet održavati depresivnih zabrinutost fizička nesposobnost treba odrediti pripreme bez utjecaja na apetit (npr SSOZS).
Poznato je da uzimanje SSRI se soprovozhdatsyaseksualnymi disfunkcije - oni otkriti gotovo 45% bolesnika, dok SIOZSiN ili NaSSAs takve nuspojave neobladayut.
Važni su i takvi pojedinačni kriteriji što su dob pacijenta, egotolerantnost na psy-hotropnym sredstva.
Sl. [9] prikazuje dijagram tipolo- njemu tipičan (bitno) depresija izgleda centar koji se nalazi vokrugkotorogo drugim izvedbama, mnozhestvoatipichnyh udubljenja oblikovanja. To ne čudi, jer u filmu tipichnoydepressii postoje znakovi pozitivnom (tuga, tjeskoba, psihomotorne inhibicije, ideja o inferiornosti) i negativnog (anhedonia, depresivno devitalization) affek-jom. Kada etomsobstvenno afektivnog poremećaja je primarna i sve ostalnyesostavlyayuschie poput opsesivno ili delusional ideje yavlyayutsyaproizvodnym depresije koje proizlaze iz njega i kao što je razvoj smanjenje podvergayutsyaobratnomu. To je razlog zašto su svi antidepresivi pomažu.
Situacija je drugačija s atipična depresija. Sl. [9] Oblikovanje koltsorazdeleno točkasta linija u dva dijela. Na vrhu svjetlo kutija pomeschenyte depresije (A), koji su formirani izmjenom sobstvennodepressivnyh poremećaja. Slika od tih država preobladayutyavleniya negativna afektivnost: apatiju, slabost, psihicheskayaanesteziya.
Na tamnom polju (B) razlikuju podataka: B1 - udubljenje izrađeno od isticanje zvučnom Līgatne sostavlyayuschihaffektivnogo sindrom: anksioznosti, hypochondriacal, samoistyazayuschayadepressiya- B2 - depresija u kojoj se nalazi prisoedineniek gipotimii psihopatologije non-afektivnih registrima: depresija opsesije, uz deluzije, s histeričnih poremećaja.
Jasno je da je liječenje atipičnih depressiysituatsiya s izborom lijekova značajno uslozhnyaetsya- u tim slučajevima potrebno je upotreba antidepresiva sa selektivnim psihotropnih aktivnosti.
Je prikazano na slici. [10] antidepressantovv distribucija prema tipologiji depresije odražava načela vyboraterapii: tipična depresija prikazuje sve atipične antidepresive, kada je to potrebno diferencirani pristup s obzirom selektivnostiispolzuemyh znači.
Kada depresija uz prevlast negativnih AF-fektivnostipredpochtitelny lijekova sa selektivnim aktiviruyuschimdeystviem: SSRI - fluoksetin i tsitalopram- RIMA-A -pirazidol, moklobemid- SIOZSiN - milnacipran.
U afektivnih poremećaja javljaju strevogoy, opsesije, histerija, hypochondriacal i drugimirasstroystvami prikazano sedativnymeffektom selektivni antidepresiva: ssris od - fluvoksamin, paroksetin sertralin- SSOZS- tianeptin- SBOZN - mianse-rin- NASSA - mirtazapin.
Pri odabiru metode liječenja, važno je voditi računa o tome što sljedećim okolnostima. Depresivna stanja, naročito atipični izbrisani oblici, mogu oblikovati drugimipsihopatologicheskimi poremećaja komorbiditet.
Rasprava o ovim odnosima prethodi Sl. [11].
Bolesna odnosi u tim slučajevima podrazdelyayutsyana tri vrste: upija, sinergich-tion i autonomna.
U prvi tip psihopatologicheskihryadov drugih poremećaja (tjeskobe, opsesije, iluzije i self-negodovanje samoobvineniyai dr.) Su dio gipotimii (tipična depresija) .Poskolku, kao što je već spomenuto, ova vrsta komorbidnu rasstroystvaredutsiruyutsya -by najmanje afektivna rasstroystvotpadaet preokrenuti razvoj i potrebu za korištenje psihotropna znači deystviekotoryh nadilazi timoanaleptikov mogućnosti. Lechenieprovoditsya način antidepresiv monoterapija.
sinergističko tipa otrazhaetprisoedinenie komorbiditet depresije relativno neovisna, ali se obnaruzhivayuschihaffinitet afektivnih poremećaja psihopatološki formacija (hypochondriacal fobija, priviđenjima krivnje, i slično). Lechenieprovoditsya ili antidepresivi izborni protivotrevozhnymdeystviem ili antidepresiv u kombinaciji s atipičnim trankvilizatoramiili neyrolepti kami (sulpirid, risperidona, olanzapina, i sur.).
kada komorbiditet samostalan realizuetsyavzaimodeystvie depresivno i potpuno neovisan od njih rasstroystvaffektivnyh registara (Filth-strepnje, fobija izvantjelesnim prijetnje, obmane, nekontruentnye utjecati). Slika depressiykomorbidnye takvih poremećaja kao neovisni kao affektivnayasostavlyayuschaya sindrom. U tim slučajevima pokazuje kombinirovannoyterapii strategija predviđa kombinaciju antidepresivima trankvilizatoramii antipsihotika.
Međutim, svaki liječnik, čiji je minimalni opytraboty depresije u klinici, očito je da čak i ako pravilnomvybore režima ne uvijek dobiti polozhitelnyyeffekt.
Je prikazano na slici. [12] Podaci osnovanyna procjenu učinkovitosti tretmana s različitim antidepresivima porezultatam placebo kontroliranim studijama, Rui. Uvjeti za obradu medicinske provodilosv opće mreže, gdje je, naravno, još nablyudayutsyanaibolee blage oblike depresije. Međutim, samo 50-63% bolnyhmozhno pripisati odgovor, a ostatak do polozhitelnogoeffekta uspije. Štoviše, korištenje moderne antidepressantovne vrlo važan za optimizaciju rezultata liječenja.
To otvara dva povezana pitanja: Koji su faktori vezani za otpornost na terapije antidepressantamii kako to prevladati? U zaključku, neka nam se obratiti otvetamna ova pitanja [13].
Dva najznačajnija terapevticheskoyrezistentnosti čimbenici povezani s nepovoljnim trendovima zalozhennymiv tijekom najdepresivnijih, a depresivne bolesti kao eeoboznachayut nekih modernih znanstvenika. To je, kao prvo, sklonost hronifi-katsii - duže depresije je mensheshansov postići pozitivan odgovor na terapiju. Drugi tendentsiyasvyazana s ponavljajućom afektivnog poremećaja Što toku velikih depresivnih epizoda donosi pacijenta, veći rizik dlyanego biti bez odgovora na liječenje.
Sljedeći faktor terapijski rezistentnosti- Klinička duboko invazivne depressii.V ako se poremećaj javlja uz prevlast negativnoyaffektivnosti može predvidjeti otpornost na psihotropnymsredstvam.
Konačno, terapijski prognoza uhudshaetsyapri kombinaciju depresije somatskim ili drugi (ne) afektivni duševne bolesti.
Prevladavanje otpora održana "predao malo pomalo korak" a to uključuje niz uzastopnih događaja koji imaju svoj vlastiti sustav, algoritam (sl. [14]).
U prvoj fazi remisije je moguće postići putemispolzovaniya razlike u mehanizmu djelovanja antidepresiva.
Druga faza pretpostavlja kombinirovannoeispolzovanie interoperabilne antidepresivi sovremennyhgeneratsiy- treći korak za jednog od njih pridružili TCAili SBOZN- četvrti - psihotropnyesredstva druge klase (anksiolitici, antipsihotici).
Ako niti jedan od ovih koraka vsezhe otpust ne dogodi, to je potrebno da bi se poboljšala učinak kombinirovannoyterapii putem intravenoznog psihotropnyhsredstv (peti stupanj).
U slučaju da navedena terapevticheskiestrategii ne uspije, postoji mogućnost da se to postigne, ispolzuyanaibolee moćan svih bioloških učinaka, Elektrokonvulzivna terapija se koristi i danas.