Endocrinology mikroangiopatije, jedan od vaskularnih komplikacija dijabetesa

CMong kasno komplikacije dijabetesa melitusa (DM), prvi frekvencija zauzima mestopo vaskularne angiopatije su naiboleechastoy uzrok pobola i smrtnosti kod dijabetesa. Diabeticheskieangiopatii uključuju poraz ne samo velikih arterija, ali i srednje kalibra plovila (makroangiopatije) i kapilare, Arteriole i vene (mikroangopatije). Dijabetičke angiopatije podrazdelyayutsyana skupina prema lokalizaciju i klinička proyavleniyami.K retinopatije i mikroangiopatije uključuju nefropatiju, i pobijediti makroangiopatiyam- žila srca (koronarna arterijska bolest i infarkt miokarda) - porazheniesosudov mozga (akutnih i kroničnih ishemična) -porazhenie periferne arterije, uključujući uključujući donjih ekstremiteta (dijebetičkog stopala, gangrenu). Osim toga, poseban gruppuvydelyayut oštećenje živaca -diabeticheskaya neuropatija.
dijabetička retinopatija
Jedan naiboleechastyh vaskularnih komplikacija dijabetesa je retinopatija, kotorayavyyavlyaetsya u 30-90% bolesnika, ovisno o trajanju zabolevaniya.Chastota retinopatija ovisi o trajanju dijabetesa. Tako, prodolzhitelnoenablyudenie u 63 bolesnika s dijabetesom tipa 1 dopubertatnogo povećava se tijekom slijedećih 8 godina, provodi C. Lund-Andersen et al. (1987) su pokazali da, ako se na početku promatranja retinopatije otmechalasu 5% pacijenata, a zatim nakon 5 godina - 63%, a nakon 8 godina - 93% (14% - 79%, i proliferativnih - preproliferative). Većina bolnyhretinopatiya polako napredovala. Ako se u SAD-u do 1930. poteryazreniya zbog dijabetesa je samo 1% u drugoj prichinslepoty, a zatim u 1960. povećan na 15%.
Najviša incidencija retinopatije, kao i vyrazhennayaee stupanj manifestacije je češći u bolesnika s dijabetesom tipa 1, zabolevshihv djetinjstva i prima terapiju inzulinom. Prospektivnoeissledovanie (R. Klein et al., 1984) su pokazali da rasprostranennostvseh koraci retinopatija postupno povećava od 2% tijekom dijabetesa gruppebolnyh u trajanju od manje od 2 godine na 98% pridlitelnosti bolest 15 ili više godina. Vezi proliferativnoyretinopatii, njegova učestalost varirati od 0% do gruppebolnyh tip 1 dijabetes trajanje bolesti koja je manja od 5% letdo 26 u bolesnika s trajanjem bolesti od 15-16 godina, i 56% pacijenata sa dijabetesom trajanju od 20 ili više godina. U vozrastnoygruppe bolesnika starijih od 35 godina, učestalost proliferativna retinopatiiprogressivno smanjuje zbog visoke stope smrtnosti, vyzvannoydlitelnostyu dijabetes.
S obzirom na prevalenciji retinopatije kod pacijenata SDtipa 2, a zatim, u skladu s istih autora, njegova frekvencija u prve 2 godazabolevaniya je 23% kod pacijenata liječenih s inzulinom, a 20% u skupini koja nije tretirana s inzulinom. Istraživanja provedennyeG.H. Churmantaevoy (1988) pokazali su da je u šećernoj bolesti tipa 2 retinopatiyaimela se na 31,6% (1025 ispitanih), a Dijabetes tipa 1 y 48,2% (112 bolesnika). Karakteristično, pacijenti poluchavshihinsulin tijekom dana nekoliko puta, ozbiljnost promjene naglaznom dan bio znatno manji nego u bolesnika poluchavshihinsulin u jednom injekcijom. Učestalost dijabetičke retinopatiiobychno višeg u DM tip 1, kao iu slučajevima dijabetesa neudovletvoritelnogokontrolya s produljenim svom putu u bolesnika s hipertenzijom iozhireniem.
Dijabetes je vodeći uzrok sljepoće u vozrastnoygruppe 20-70 godina. Štoviše, među uzrocima gubitka zreniyau bolesnika s dijabetesom, retinopatija u 70% i 30% sostavlyayutdrugie oka oštećenja (dijabetičke katarakte i drugih.). T.Aabergi et al. (1987) pokazuju da je u posljednjih 20 godina uvelichiloschislo dijabetes koji trebaju provesti vitreoektomii.Pokazaniyami za kirurško liječenje su proklizavanja i kombinatsiyatraktsii i odvajanje mrežnice, kao i progresivno neovaskulyarnayaproliferatsiya, preretinalnim masivna krvarenja, kao i fibrina massivnyeotlozheniya progresivna retrolentarnaya fibrovaskulyarnayaproliferatsiya.
Mesh obolochkaglaza sastoji od više slojeva, s unutarnje membrane graniči staklastom na pigmenta sloja kotoryykontaktiruet s koroidalne membranom. Mikrocirkulaciju setchatkipredstavlena arterije, vene i velika mreža kapilara, kotoryeotsutstvuyut u području makule. Mikro vaskularne žile mrežnice izendotelialnyh se sastoji od stanica koje su smještene na kontaktu bazalne membrane i imeyuschihmnogochislennye s pericita. Predstavlenaneskolkimi podrum membranski proteini, pri čemu su glavni one kolagen, laminin IVtipa i heparin sulfat proteoglikana, koje sinteziruetsyaendotelialnymi stanice. Kada CD zbog povećanja pronitsaemostibazalnoy membrane kapilara promatranih akumulacije njemu proteini se nalaze u opticaju (fibronektina, plazminogena, -2-makroglobulin).
Gistologicheskiporazhenie mrežnice plovila uključuje sve značajke koje su zajedničke bilo lokalizacije diabeticheskoymikroangiopatii: Promjena strukture i utolscheniebazalnoy membrana, smanjenje održivost i širenje endotelialnyhkletok pojave degeneracije i gubitka pericyte, razvoj microaneurysms pogoršanja stanja plovila. Ove promjene su u pratnji određene promjene idrugie ovisi, vjerojatno iz mestnyhuslovy mikrocirkulaciju (usporavanje mrežnice protok krvi, itd.)
Najviše obilježje ophthalmoscopic proyavleniemdiabeticheskoy retinopatija su microaneurysms - tsilindricheskievypyachivaniya i širenje kapilara zidovi, koji se nalazi proksimalno mrežnice venske postcapillaries. Microaneurysms može nablyudatsyai s hipertenzijom ili tromboembolije nakon sosudovsetchatoy ljuske, ali u takvim slučajevima obično se nalaze na periferiji mrežnice, utjecati precapillaries, više massivnymii regres, koji se ne promatra u dijabetes. Uz rasshireniemkapillyarov i microaneurysms otkriti ukidanje kapillyarovi krvarenje različitih veličina. Rezultat je perechislennyhnarusheny ishemiju mrežnice, što je prichinoynovoobrazovaniya plovila. Ove novonastale krvne žile u bolsheystepeni nego što je normalno, i imaju tendenciju da se naknadno preretinalnim ili krvarenja staklastog tijela.
Predloženi u tomchisle u našoj zemlji, a neki klasifikacije diabeticheskoyretinopatii. Trenutno, u većini zemalja svijeta ispolzuetsyaklassifikatsiya predlaže E. Kohner i M. Porta (1989.) i odobrennayaVOZ. U skladu s tom klasifikacijom za retinoaptiivydelyayut sljedeće korake:

• Neproliferativne ili prostayaretinopatiya (DR-1) koji je naznačen time, microaneurysms shtrihoobraznyh zareza i mrežnice hemoragije, microaneurysms tochechnyhochagov čvrste eksudata- i nejednaka rasshireniekapillyarov obično otkriven u paramakulyarnoy zone-etoystadii lučiti određeni oblik dijabetičke makulopatije (diffuznyymakulyarny edema ili ishemijske makulopatije). Vizija nije narušena.
• Preproliferative retinopatija (DR-2) u pratnji naglašenijim promjenama u glaznomdne što više hemoragije, venskih poremećaja (neravnomernyykalibr vena, zakrivljenosti, beaded, udvostručenje) rasshireniemkapillyarov s lokalnim tromboze, veliki broj krutine „pamuk” i mekih eksudata kod ishemijskih područjima, intraretinalnymobrazovaniem veze između arterija i vena. Izmeneniyana mrežnica snimanje ne samo paramakulyarnuyu ali makulyarnuyuoblast, uz smanjenje oštrine vida.
• Proliferativna retinopatija (DR-3), u kojoj se sljedeće otkriva osim novoobrazovaniesosudov ne samo preko mrežnice polja, ali i na području živaca i diskazritelnogo prodiranjem potonjeg u steklovidnoetelo. Neovaskularizaciju očnog živca, mrežnice steklovidnogotela i drugim odjelima kombinaciji s prisutnosti tverdyhekssudatov. Ponovljeni preretinalnim i / ili krvarenja steklovidnoetelo dovesti do stvaranja vezivnog tkiva i prateći razvoj vitreoretinalnyhtyazhey s proklizavanja odvajanje mrežnice mogući gubitak vida. Novonastali žile su tanke i krhke, sklone ponovljenim diskontinuiteta i dovesti do novih krovoizliyaniyam.Novoobrazovannye žila šarenice (rubeosis) mogu bytprichinoy sekundarni glaukom.
• U ovoj fazi, retinopatija poyavlyayutsyaochagi mutnoća, neoplazme periferne vaskularne staklastog mrežnice žila koje uzrokuju preretinalnyhkrovoizliyany, odvajanje mrežnice, i njegov razvojni jaz vtorichnoyglaukomy. Uzrok sljepoće može biti ne samo odvajanje mrežnice, ali i staklastog krvarenje. Novoformirane sosudymogut proširiti prednje komore, sozdavayazatrudneniya za istjecanje tekućine, što dovodi do razvoja glaukoma je praćena jakom boli, koja se ponekad zahtijeva enukleacijom.

Razlozi dijabetičara su slepotyu staklastog krvarenje, makulopatije, odvajanje retine, glaukom i katarakta.
Staklen krvarenje iz nedavno sosudovrazvivaetsya odjednom. Takvo stanje ne prati bolevymsindromom, sljepoća brzo i obično se razvija na odinglaz. Vizija se malo oporavi za neskolkihnedel, ali ponekad je postupno degradiran zbog povtornyhkrovoizliyany. Zbog krvarenja staklastog tijela poyavlyayutsyafibroznye niti, što može dovesti do gužvanja steklovidnogotela. Većina vezivno tkivo novotvorina prioftalmologicheskom studija otkrila nježnu maglu na setchatoyobolochke. U slučaju kogdav staklovine je značajan stupanj soedinitelnoytkani fundusa tijekom oftalmoskopija N istraživanja.
gubitak vida kod dijabetičara može biti zbog makulopatii.Makulyarnaya regija bez plovila uključenih u proces plovila vsledstvienovoobrazovaniya, pojava krvarenja, istjecanja ioteka.
Razvojni natečene čvrste cskudat u makuli i diska zritelnogonerva također dovodi do gubitka vida. U početku, ove promjene prioftalmoskopicheskom studija pojaviti kao sivo-bijele, pamučne poput džepova različitih oblika i veličina, raspolagayuschihsyavblizi optičkog diska u makuli, gdeoni čine „zvijezda”. Tijekom svog sporog, obično neskolkomesyatsev, dok je uz napomenu progresivno smanjenje vida. Otsloykasetchatki i glaukom su također uzrok sljepoće kod dijabetesa. Krometogo, sljepoća često rezultira katarakte. Zamagljen hrustalikaobuslovleno kršenje ugljikohidrata i srodnih lipidnogoobmena. Neki mladi pacijenti tamo redkieformy ubrzano razvija katarakt dovodi do sljepoće.
Teške formahSD nastaje tzv iris rubeosis, obuslovlennyynovoobrazovaniem stvaranje krvnih žila sinehije (veza) između šarenice i leće, što doprinosi povysheniyuvnutriglaznogo tlak.
U DM vstrechayutsyaporazheniya vidnog živca, uzbudljiv ne samo zritelnogonerva prtljažnik, ali optičkog kijazmi i optičkih puteva. Etoprivodit za razvoj karakterističnih simptoma manifestira vnarushenii polja pogledom.
Tako, dijabetes je značajno organa vida, naznačen patologicheskieizmeneniya izravno povezani s ozbiljnosti, trajanje bolesti zabolevaniyai kompenzacije stupnjeva.

Video: Dijeta za dijabetes Part 2

dijabetička nefropatija Učestalost i rasprostranennostdiabeticheskoy nefropatije, kao i retinopatija ovisi otdlitelnosti bolesti i stupanj kompenzaciju ugljikohidratnih obmena.Porazheniya bubrega u pacijenata s dijabetesom javljaju na sljedeći način: a) specifična porazheniyapochek - dijabetičke nefropatije (difuzna glomeruloskleroza-nodularni glomerulosklerozu ili Kimmelstila sindrom - Wilson) i b) ne-specifične lezije bubrega - bakteriuriju, pijelonefritis, bubrega čir, apostematozny nefritis, bubrežne absces, tuberkulezpochki, nekrotizirajući papila ili papilarnom nekroze.
Glavni patologieypochek, što dovodi do kronične insuficijencije bubrega i uremiji smertiot je dijabetička glomeruloskleroza, nefroskleroza sochetayuschiysyas nekrotizirajući papillita, pijelonefritis.
E. Friedman (1989), pokazuje da je bubrega nedostatochnnostpreimuschestvenno uobičajena u pacijenata s dijabetesom tipa 1 (30-40%), i tip 2 dijabetes ubolnyh razvija rjeđe (5-10%). 1986 g, prema autoru, kod 232 pacijenata s dijabetesom kotorymprovodilsya hemodijalizom, 30% je imalo šećerne bolesti tipa 1, i na 10% - tipa 2 dijabetesa. Iako omjer bolesnika s DM tipa 1 i 2 s bubrežnim nedostatochnostyusostavlyaet 9,5: 1, podvrgava dijalizu preimuschestvennobolnye liječenju dijabetesa tipa 2, jer na 100 pacijenata nahodyaschihsyana dijaliza, 95 bolesnika boluje od dijabetesa tipa 2, a najviše 5 - tip 1 dijabetesa. Od tih 95 bolesnika s tipom DM 2 5 razvija uremija.
Prema A. Krolewski et al. (1985), a tip frekvencija nefropatiiu 1 pacijenata s dijabetesom ovisi o trajanju bolesti. U trajanju bolnyhs dijabetesa od najmanje 10 godina nefropatije detektiran u 5% do 20 godina-up - 20-25% - do 30 godina - od 35-40%, a više od 40 godina, - Y45%. Vrhunac Učestalost dijabetičke nefropatije se dijagnosticira u trajanju bolnyhs dijabetesa od 15-20 godina. Zanimljivo je da u bolesnika sdlitelnostyu više od 35-40 godina bez eerazvitiya nefropatija rizik zanemariv, a manje od 1%, što može svidetelstvovato da je u tih bolesnika postoje neki nasljedni (genetski) faktori koji doprinose zaštitnim djelovanjem protiv krazvitiyu nefropatije.
diabeticheskoynefropatii učestalost ovisi o dobi u kojoj je pacijent tip razvilsyaSD 1. Tako, L. Derby et al. (1988), pokazuju da je prisutnost maksimalnayachastota nefropatije (45%) prisutna je kod pacijenata s razvitiemdiabeta puberteta - od 11 do 20 godina. Kada razvitiidiabeta nakon dobi od 20 godina, učestalost nefropatije sostavlyaet30-35%, s razvojem dijabetesa nakon 35 godina - neće prijeći neskolkihprotsentov.
osnova patološke promjene pri diabeticheskoynefropatii sadrže, kao i na drugim vaskularnim kletochnayaproliferatsiya endotel i zadebljanje bazalne membrane. Utolscheniebazalnoy membrane zbog nakupljanja glikoproteina materialana vanjske strane uglavnom prevladava mezhkapillyarnyh prostora, gdje je u obliku pericapillary spajanje ili čvor pozitivne okrashivayuschihsyaShIK.
Morfološki postoje dvije glavne vrste diabeticheskihporazheny glomerula - nodularni i difuzna.
Često nablyudaetsyadiffuznoe poraz s manje-više ujednačene u cijeloj pochkeutolscheniem bazalne membrane, u kojoj su znakovi diffuznogointerkapillyarnogo glomerulonekrozu rastu sporo i rijetko (i jako kasno), koja vodi do razvoja zatajenja bubrega.
Drugi oblik, nodularni opisano P. Kimmelstil i soavt.C. Wilson (1936), tu je, u pravilu, već na vyyavleniipervyh kliničkih simptoma šećerne bolesti (uglavnom tip 1) i brzo progressiruets razvoj dijabetes microaneurysms glomerulokapillyarnyh nalazi na periferiji ili u centru glomerula, sužava ilipolnostyu začepljenjem lumena kapilara. Nakon toga etimikroanevrizmy organizirana u snopove Kimmelstila-Wilson kotoryeopisany oba hijalina čvorova koji sadrže značajne kolichestvoyader mezangialne stanice i hijalina matricu. Kao što je prikazano pomoću elektronskog mikroskopicheskieissledovaniya imuno-kemijske „bojenje” takieuzelki obuhvaćaju kolagena IV, V i VI tip, kao i laminin i fibronektina (N. Rosenblum, 1994). Ako se utvrdi da difuzna glomerulonekrozu (utolscheniebazalnoy membrana, uključujući endotela i proces mezangijskih) ne samo u dijabetes, ali i za druge lezije bubrega je nodularni glomerulonekrozu je specifičan proces, tipično za dijabetes. Nodularni lezije javljaju u 25-35% bolnyhSD, dok je, u pravilu, u isto vrijeme postoje naznake diffuznogoglomeruloskleroza.
Istraživanja pokazuju da 4-5 godina nakon manifestatsiidiabeta bubrega otkrila morfološke pojave diffuznogodiabeticheskogo glomerulosklerozu, a 15-20 godina od nachalabolezni te promjene u različitim stupnjevima, su otkrivene u 43-45% bolesnika.
Bez obzira harakteraporazheniya - difuzni ili nodularni - par s izmeneniyamiklubochkovyh kapilarne arteriola lezija uočenih s utolscheniemintimy, taloženje u mezhkapillyarnom prostor (glomerularne mesangija) lipida i proteina, koji pridonose razvoju sklerotizo promjene dovode do začepljenja glomerularne atrofije bubrega tubulima inarusheniyu funkcijom bubrega filtracije. Poraza zabrinutost kakprinosyaschego i odljeva žile, posebno harakternodlya dijabetes.
Brzina ovisi o glomerularne filtracije ultrafiltratsionnogodavleniya, propusnost kapilara zida i prisutnost dostatochnoyploschadi kapilara. U ranom stadiju dijabetesa zbog dilatatsiikapillyarov povećava njihov volumen i prostor za filtriranje, chtoobyasnyaet povećala stopu glomerularne filtracije. Do meredlitelnosti širenje dijabetesa mezangijskog javlja što imeetobratnuyu korelaciju s područja kapilarna filtracija i skorostyuklubochkovoy filtriranjem. Volumno filtracije kapilara mezangiumaumenshaetsya, tj širenje (ekspanzija) nablyudaetsyaotnositelnoe smanjuju funkcionalne površine fibroze klubochka.Interstitsialny povećava s arterialnogodavleniya u kapilarama i glomerularne mezangijskih ekspanzije.
Dijabetička nefropatija karakterizira selektivnoyproteinuriey. Filtriranje u staničnu membranu glomerula osuschestvlyaetsyacherez porama veličine oko 5,5 nm i otritsatelnyyzaryad zbog prisutnosti sijalinske kiseline geparasulfata drugim proteoglikanima. Dakle, glomerularne filtracije sposobnostkapillyarov definirane veličine pora i naknada ( „filtratsionnoesito”), kao i hemodinamske sile, kontrolu klubochkovuyufiltratsiyu. U dijabetičku nefropatiju, smanjuje (ili čak nestaje) selektivno barijeru funkciju glomerula što je prichinoyproteinurii.
Smatra se da je patogeneza proteinurije u dijabetičara nefropatiilezhit heparan sulfat poremećaja metabolizma u bazalnom membranekapillyarov. Gubitak negativni naboj klubochkavsledstvie bazalne membrane heparan sulfat smanjuje to doprinosi povysheniyupronitsaemosti membranu na albumin aniona menshiyrazmer molekule od pora glomerularne bazalne membrane.
Kada se studiranje otritsatelnogopoverhnostnogo naplatiti eritrocita membrane u bolesnika s dijabetesom normalnoyekskretsiey albumin, početne i razmještene nefropatiiE oblike. Mathiesen et al. (1987) su pokazali da sve skupine bolnyhotritsatelny zadužen za eritrocita membrana ne razlikuju od pokazatelja utvrđenih u skupini zdravih osoba. Tako albuminuriyau dijabetičara nije zbog gubitka negativnih zaryadamembrany eritrocita.
Rani stadij diabeticheskoynefropatii naznačen mikroalbuminuriom koji vyyavlyaetsyau 80% bolesnika s dijabetesom tipa 1 u 5 godina ili više od početka bolesti (G.Viberti, 1988). Mikroalbuminurija se može kombinirati s povyshennoyskorostyu glomerularne filtracije i supkliničkom povećanje arterialnogodavleniya.
G. Venerti et al. (1979), pokazali su da je izlučivanje albumina u gotovo zdorovyhlits od 2,5-26 mg / dan (prosječno oko 9,5 mg / dan). Pri bolnyhSD mokraćnog proteina izlučivanjem 250 mg / dan, 50% proteina prichemokolo izlučuje putem bubrega, su albumin u urinu albumin.Ekskretsiya unutar 26-250 mg / dan opredelyaetsyakak mikroalbuminurijom.
Treba naglasiti da je sadržaj proteina u pischeokazyvaet izravan utjecaj na stopu glomerularne filtratsii.Tak, prema J. Bosch et al. (1986), protein opterećenje mozhetprimenyatsya kao sonde za određivanje funkcionalne rezervapochek. U zdravih osoba, unos hrane proteina dovodi do uvelicheniyuklubochkovoy filtriranje za 40%. Razlika između najviše (poslepriema proteina hrane) i Osnovnu brzinu filtratsiisostavlyaet glomerularne bubrežne rezerve. U bolesnika s dijabetesom nakon primitka belkovoypischi bez takve karakteristične klubochkovoyfiltratsii povećanje brzine. Osim toga, istraživanja su pokazala S. Rudberg isoavt. (1988), kod pacijenata s tipom 1, DM isocaloric dijetu s proteinima nizkimsoderzhaniem (10% ukupnih kalorija) navedeno dostovernoesnizhenie glomerularne filtracije neovisno kontrolyaglikemii koji se odnosi na smanjenje albumina u urinu i snizheniemsistolicheskogo krvni tlak.
M.V.Shestakova isoavt. (1993), za određivanje funkcionalne bubrega rezervu (IDF) predlažu upotrebu akutne oralne opterećenja proteina (1,5 g proteina po 1 kg tjelesne težine). Određeni od LDF kakraznost između maksimalne brzine glomerularne filtracije postignuta nakon 1,5-2 sata nakon stimuliranja i bazalnih urovnemskorosti glomerularne filtracije vrijednosti. Smatra se da nedostatak eepovysheniya odgovor na opterećenje proteina ukazuje istoscheniiFPR. Nepostojanje IDF dijabetes pacijent se smatra razvoj vysokiyrisk dijabetičke nefropatije. Proučavanje IDF i morfologicheskoeissledovanie bubrega u 15 bolesnika s dijabetesom tipa 1 je proveo ukazannymiavtorami otkrio da IDF osiromašeni i morfološka izmeneniyav područje glomeruli ručka u kombinaciji u 100% slučajeva, ali prietom mikroalbuminurija još uvijek može biti nedostaje.
Tijekom proteklih 50 godina je objavljeno više teorija i hipoteza o mehanizmupatogeneza nefropatije. Hiperglikemija i kršenje uglevodnogoobmena je obavezan uvjet na pozadini kotorogonablyudayutsya promjena na molekularnoj i genetskoj razini, privodyak morfološke i funkcionalne promjene karakteristične dlyadiabeticheskoy nefropatije. Te promjene su posljedica povyshennogoglikirovaniya membrane i drugih poremećaja belkov- poliolovogoobmena glyukozy- izravni toksični učinci hiperglikemije (toksičnosti glukoza) i sposobnost da utječu povyshennuyuekspressiyu gena hiperglikemije različite faktore rasta, a koji obavljaju naknadne regulacija promjene parakrinnoevliyanie i molekulske biohimicheskihprotsessov- povećati resorpciju natriya- transport metabolizma lipida poremećaja razni kationov- smanjenje povećanje anionski naboj kletochnyhmembran- Protein kinaze C Aktivnost i formiranje brzina razlichnyhtsitokinov- povrede staničnog ciklusa i proliferacija, promjene izvanstaničnog matriksa poremećaja bubrega hemodinamiku al. Glikozilacijski konačni produkti promijeniti strukturu (uvelichivaetsyatolschina bazalna membrana mijenja sastav i, posebno, heparan sulfat, vrsta kolagenom IV, mezangijalnih ekspanzije) i funktsiyukak ekstracelularnog matriksa i stanične membrane, što dovodi kokislitelnomu stres i povećanje stvaranje slobodnih radikala, koji su sposobni za normalan prikaz yvat daljnje destruktivno naarhitektoniku membrane i ekspresija gena koji kontroliraju sintezfermentov, različitih citokina i faktora rasta. Giperglikemiyasopryazhena na metabolizam lipida kod dijabetesa i taloženja lipida dislipidemije privoditk u bubrežno tkivo.
Pojačana aktivnost poliola metabolizam put glukoze privoditk povećano stvaranje i nakupljanje sorbitola koji pomimotkanevogo oštećenja smanjuje sadržaj kletkahmioinozitola, fosfatidilinozitol bifosfat i smanjiti obrazovaniyadiatsilglitserina, obavezuju modulator proteinkinazyS aktivnost, koji je uključen u prijenos bioloških učinaka hormone, faktore rasta, prostaglandina i određene lijekove. to je podržan od strane brojnih studija koje pokazuju h uporaba u eksperimentalne inhibitora dijabetes aldozoreduktazynormalizuet glomerularne filtracije smanjuje povyshennuyupronitsaemost žile i izlučivanje albumina, iako više skromne rezultate dobivene s ovih lijekova klinicheskomprimenenii.
Promjena strukture razvivayuschiesyav glomerularne bazalna membrana, kapilare, privodyatk hemodinamski poremećaj funkcije bubrega. Oni proyavlyayutsyav povećanje brzine glomerularne filtracije tijekom prvih godina manifestacije dijabetesa. Vara pacijenata SDsistemnoe krvni tlak nije povećana zbog opuštanja ima vnutriklubochkovayagipertenziya aferentnih (generira) i suzheniyaefferentnoy (eferentnih) arteriola. Povišen vnutriklubochkovoedavlenie ima štetan učinak na površinskom endoteliotsitovkak preko povećanog mehaničkog naprezanja i propusnosti kapilara cherezpovyshenie bazalnih membrana klubochkovdlya različitih proteina i lipida plazme komponente. Narushenienormalnoy struktura glomerularne barijere doprinosi proliferatsiimezangiuma naslaga u njemu lipida i proteina bazalnoymembrany zgušnjavanje, povećano stvaranje ekstracelularnog matriksa i sklerozupochechnoy tkiva. Kao progresije glomerularne skleroze izmeneniyrazvivaetsya okluzije i atrofije renalnim tubulima. Hiperfiltracijom (više od 140 ml / min / 1.73m2) zabilježen je u ranim fazama nefropatije zamijenjene gipofiltratsiey da kreatininai praćen povećanjem uree u serumu i pojave kliničkih simptomovpochechnoy neuspjeha.
Dijabetička nefropatija u prvim godinama nakon manifestatsiiSD nastavlja latentno. To razdoblje traje oko 10-15 godina, a tu lishzatem proteinurija, klinički znakovi zatajenja bubrega, te u finalu bolesti - uremija simptoma, u kombinaciji s anemijom, acidoze, hipertenzija. U završnoj fazi nefropatija može nablyudatsyauluchshenie stanje pacijenta u pratnji smanjenu potrebu za inzulinom i ravnomjernog razvoja hipoglikemije uvjeta fonesnizhennoy u dozama od egzogenog inzulina. Kako je gore navedeno, u normeokolo 1/3, a posebno na inzulin C-peptida metabolizira pochkami.Poetomu smanjenje bubrežne funkcije i onemogućiti nefropatiiprivodit zbog smanjenja njihove inzulin metabolizam giperinsulinemieyna podlozi s uobičajenim dozama egzogenim inzulinom.
Klasifikacija dijabetičke nefropatije koraka, predlozhennayaC. Mogensen et al. (1983), na temelju laboratorijskih klinicheskihdannyh.
Stupanj 1 - giperfunktsionalnayagipertrofiya. On je otkrio dijagnozu dijabetesa i soprovozhdaetsyauvelicheniem veličina glomerula i bubrega. Naznačen hyperperfusion, hiperfiltracijom normoalbuminuria (manje od 30 mg / dan). Vyyavlyaemayav nekim slučajevima obrnuto mikroalbuminuriom provedeniiinsulinoterapii. Glomerularne filtracije je visoka, ali takzheobratima.
2. korak - stadiyanachalnyh strukturne promjene, bez kliničkih proyavny bez klinicheskihproyavleny pojavljuje nakon 25 godina od početka diabetai manifestacije karakterizirana je podebljanjem glomerularne bazalna membrana i uvelicheniemobema mezangiuma- manifestira hiperfiltracijom normoalbuminuria (manje od 30 mg / dan). Mikroalbuminurija je otkrivena u dekompensatsiidiabeta i tijekom vježbanja. glomerularne brzina filtratsiidostoverno povećana.
3. faza - stadiyanachinayuscheysya nefropatija. Razvija više od 5 godina otnachala bolesti i tipično - 10-15 godina. Mikroalbuminurija (30 do 300 mg / dan), konstantna. glomerularne brzina filtratsiiumerenno povećati ili normalno. Krvni tlak je tendentsiyuk rast, posebno tijekom napora.
4. faza - klinicheskayanefropatiya, koja se nalazi u 30-40% bolesnika s dijabetesom tipa 1cherez 15-20 godina od početka bolesti. Mikroalbuminurija pererastaetv kliničke proteinurije (sadržaj bjelančevina je više od 0,5 grama dnevno), i glomerularne filtracije gotovo snizhaetsya- postoyannoyyavlyaetsya hipertenzije.
5. korak - konechnayastadiya stadij zatajenja bubrega ili uremija, harakterizuetsyaochen niska glomerularne filtracije (manje od 10 ml vminutu) ukupna difuzna ili nodularni glomeruloskleroza.
Prve tri faze dijabetičke nefropatije su doklinicheskimii dogoditi bez kliničkih simptoma. U 25-30% pacijenata s mikroalbuminurijom diabetommolozhe '21 razvija u 14 nastupa letot. U rijetkim slučajevima, mikroalbuminurija mozhetrazvitsya u prvih 5 godina bolesti. Loše dijabetes kontrolv tijekom prvih 5 godina bolesti uvelike povećava riskrazvitiya nefropatije. Uz pažljivu kontrolu glikemije i normalizatsiivnutripochechnoy bubrega hemodinamike i volumen koji se može dostignutopri angiotenzinprevraschayuschegofermenta produžena primjena inhibitora (ACE), je mogućnost stabilizacije i usporavanja progressirovaniyanefropatii. Pojava proteinurije označava znachitelnyydestruktivny postupak u bubregu, pri čemu oko 50-75% sklerotičnog klubochkovuzhe i morfološke i funkcionalne izmeneniyaprinyali nepovratne. Pokazano je da se s vremenom (poyavlenieproteinurii) glomerularne filtracije postupno snizhaetsyaso brzinom od 1 ml / min, mjesečno ili 10 ml / min, a godišnje to dovodi do zadnjeg stupnja bubrežne bolesti 7-10 godina momentapoyavleniya proteinurije. U fazi kliničkih manifestacija nefropatiiprakticheski propusti bilo koji terapijski vmeshatelstvamizamedlit napredovanje početka nefropatije i njegove uremicheskoystadii.
Kliničke manifestacije dijabetičku nefropatijuOni su jako ovisi o tipu dijabetesa. U DM tip 1pervym simptom je proteinurija, koji je u početku rijetko prelazi 1 g / l, a ne prati promjene u mokraćnog sedimenta otekamii hipertenzije. No, gotovo uvijek, čak i na ovaj fenomen stadiinablyudayutsya retinopatiju. Nakon toga drugiesimptomy se da neprestano raste: proteinurija doseže do 10 g / l, razvoj gipoalbuminuriya, edema i arterijska gipertenziya.Chasto dok pokazuje znakove neuropatije (poremećaj osjetljivosti, bol, smanjenje tetiva refleksa). Svi ti klinički povećanje yavleniyasoprovozhdayutsya u ukupnom iznosu od lipida, osobennoholesterina, dok su ukupni razina proteina smanjila (nefroticheskiysindrom). Postupno razvija koncentraciju ivydelitelnoy funkcije bubrega povrede.
U koraku hronicheskoypochechnoy neuspjeh može se značajno smanjiti razinu glukoze u krvi, glikozurijski i potrebu za inzulinom zbog smanjenja skorostidegradatsii inzulina i njegovu izlučivanju.
Kad dijabetes tipa 2 je najčešće u dijabetičke nefropatije protyazheniimnogih godina čini se male ili umjerene proteinuriju.
Dijagnoza dijabetičke nefropatije baziruetsyana podataka mikroalbuminurije definicije frekvencija koje zavisitot nastupa dijabetesa i tip. U bolesnika sa šećernom bolesti tipa 1 pridebyute bolesti prije dobi od 14-15, te u trajanju od 5 godina diabetabolee određivanje mikroalbuminurija se provodi jednom godišnje. Prirazvitii bolesti, nakon 15-16 godina, definicija mikroalbuminuriiprovodyat godišnje od početka bolesti. Pacijenti stradayuschihSD tipa 2, određivanje se provodi jedan put mikroalbuminurija u masama dijagnoza 3 boda bolest. Kada proteinuriju dijabetičke nefropatije sadrži monitoringprogressirovaniya opredelenie1 svaki 5-6 mjeseci glomerularne filtracije (Rehberg ispitivanje), razine kreatinina i uree u serumu i urinu izlučivanja Belkacem i krvnog tlaka.
U bolesnika s DM tip 1 za otkrivanje pretklinička stage nefropatiju može obavljanje monitoringarterialnogo tlaka i određivanje izlučivanje albumina. Obychnouzhe u ranoj fazi nefropatije sa samo mikroalbuminuriivyyavlyaetsya umjeren, ali postupno sve veće arterialnoedavlenie. U koraku s vidljivom nefropatijom, tj u prisutnosti mikroalbuminurije, djelotvorna antihipertenzivni tretman može trajati nekoliko godina zamedlitnastuplenie završni stadij zatajenja bubrega. Ali prirazvitii makroproteinurii i teške arterijske gipertenziiuzhe kasno za početak antihipertenzivne terapije. Za ovu preduprezhdeniyadiabeticheskoy nefropatija liječenje treba započeti na pozornici mikroalbuminuriinezavisimo o stupnju ozbiljnosti krvnog tlaka. Dakle, kako je isticao P. Passa et al. (1987), što je potrebna naznachatgipotenzivnye lijekovi i ACE inhibitori, koji su više effektivnosnizhayut bubrežno izlučivanje albumina.
Osim spetsificheskihizmeneny bubrega u dijabetesom često imaju vospalitelnyezabolevaniya. U urinu pacijenata s bakteriuriju određuje, da kotorayaprotekaet asimptomatski ili kliničkim pijelonefritis pielonefrita.Gnoyny kod pacijenata s dijabetesom, javlja kao apostematoznogonefrita apsces ili čir bubrega. Nekrotizirajućeg papillita nekroza bubrega papila je i zbog pijelonefritisa. Neredkoprisoedinyaetsya cistitis. To doprinosi ne samo u prisustvu glikozurije (podloga za rast mikroorganizama), ali i autonomnu neuropatiju, što dovodi do sindroma nepotpunog pražnjenja mjehura.
Infekcije pochekmozhet dovesti do formiranja apsces ili čir bubrega protekats klinički kolecistitis, upala slijepog crijeva, pankreatitis it.d. Septički priroda krivulje temperature i otnositelnayarezistentnost na liječenje antibioticima, unatoč nedostatku tipichnogobolevogo sindrom (autonomna neuropatija), ili su indikatoramivozmozhnogo čir čir bubrega. Ultrazvučni pregledi slučaju pomaže uspostaviti točnu dijagnozu, a operativnoelechenie spašava život pacijenta.
tretman mikroangiopatije
S obzirom da je hiperglikemija je glavni faktorompatogeneza angiopatiju, prevencija i liječenje prošlosti zaklyuchaetsyav strogom naknadu dijabetesa, odnosno održavanje normoglikemija aglyukozurii za dugo vremena. Nadalje, treba dati osnovnoevnimanie normalizaciji postprandijalne hiperglikemije, prisutnost koji određuje brzinu napredovanja dijabetesa sosudistyhoslozhneny.
Uz ovaj primenyayutpreparaty koje poboljšavaju funkciju drugih stanica kao stanična endoteliyai predstavljaju temelj morfološki sosudistoystenki i sistemske cirkulacije stanica (pločice, leykotsityi al.). Ovi lijekovi u dozama odnosi pentoksifilin 1000-1200mg / dan, koja ima povoljan učinak na mikrotsirkulyatsiyui za mikroangiopatije. Poboljšati idrugie droge mikroangopatije protok: kalcij dobesilat, etamzilat, tiklopidin, atsetilsalitsilovayakislota, dipiridamol i solkoseril aktovegin. Posljednji primenyaetsyav forte kao dražeje ili kapsule 2,5 i 10 ml otopine za injekcije (infuzija) natrijevog klorida.
Pokazuje korištenje antioksidansa (a-tokoferol, selen, etc.) - gipolipidemicheskihsredstv (inhibitori 3-hidroksi-3-metle-glyutaril-koenzim A reduktaze: lovastatin, simvastatin, itd fibrati) - Autonomni elektrostimulyatorazheludochno trakta i sluznica -.. "elektronnogonormalizatora"- heparina niske molekulske mase pripravaka i takzhesulodeksid (niske molekulske geperin glikozaminoglikana skupini).
Za liječenje i neuropatija mikroangiopatije koriste preparatylipoevoy kiseline: lipoične kiseline, kao i lijekovi zhirorastvorimogovitamina B1 i milgamma (kombinacija vitamina B1, B6, B12).
Za svoevremennoydiagnostiki početne faze retinopatije treba redovito (1 put godišnje) ophthalmoscopic ispit, a za znakove retinopatije poyavleniipervyh takav pregled treba provoditsyakazhdye šest mjeseci. Primarno sredstvo promicanja stabilizatsiinachavsheysya retinopatije, a time i sljepoća naznačen koagulaciju yavlyaetsyalazernaya što se izvodi korištenjem argona, kripton, ili rubin lasera kao lokalna (na nalichiimnozhestvennyh microaneurysms, mrežnice i preretinalnim krvarenja), središnje (za proliferativnom retinopatijom i edem mrežnice leđa njegov pol) ili paretinalna (s proliferativna retinopatija) koagulacije.
diabeticheskoynefropatii liječenje provodi se, ovisno o stupnju bolesti. Nastadii mikroalbuminurije inhibitori angiotenzinkonvertiruyuschegofermenta preporučuje - ACE inhibitor (kaptopril, enalapril - ramipril, perindopril) u stupnju proteinurije - ograničeno dijeta sol izhivotnogo proteina od 40 mg / dan, a za podizanje tlaka - primanje iAPFv terapijske doze. Sa nedovoljno hipotenzivni effekteiAPF - kalcijevih antagonista, selektivnih b-blokatori, diuretici Henleove petlje, centralno djelujuća sredstva.