Cinik Tumačenje rezultata laboratorijskog ispitivanja bolesnika s urogenitalnog klamidiozu

Trenutno, postoje mnoge metode dijagnostike hlamidiynoyinfektsii. Najčešći Postupak imunofluorescencije, rezheispolzuetsya polimeraza lančane reakcije, i to samo u određenim postupkom laboratoriyahprimenyaetsya kulture za otkrivanje klamidija. Takzheserologicheskoe dostupan krvne testove kako bi se utvrdilo immunoglobulinovk Klamidija trachomatis.

Raznolikost nastavnih mogućnosti s jedne strane, sposobstvuetpovysheniyu dijagnostičku kvalitetu, i drugi - dovodi do neodinakovoytraktovke stručnjake anketama bolesnika. Dlyaunifikatsii interpretacija rezultata istraživanja predložili ispolzovatdiagnosticheskie algoritmi [1], ali oni teško mogu biti schitatbezuprechnymi. Prema našem mišljenju, bilo strogi algoritmi za dijagnosticiranje klamidija nije, a tu su i pravila, razvijena na temelju kliničkog i diagnosticheskogoopyta i predstavljeni u nekoliko znanstvenih publikacija [2-7].

U ovom radu predstavljamo pravila dijagnoze „urogenitalnyyhlamidioz”, razvijen na temelju analize podataka iz literature isobstvennogo dijagnostiku i liječenje iskustvo.

Laboratorij i dijagnostički o situaciji koja proizlazi iz urogenitalnomhlamidioze mogu se podijeliti u dvije skupine.

• Prva skupina uključuje one slučajeve u kojima je materijal od razlichnyhsegmentov ljudskog genitalnog trakta naći markerysamogo začetnik, bez obzira da li su prisutni antitelaprotiv klamidija u krvi. Ova skupina uključuje rezultata kontrole dobivene pomoću metode imunofluorescencijska polimeraznoytsepnoy reakcije i studija kulture.
• Druga skupina uključuje situacije u kojima bolnyhopredelyayutsya imunoglobuline u krvi za Klamidija trachomatis,kao markeri ovih mikroorganizama u urogenitalnog trakta nemjerljivom.

Dijagnostička Značaj rezultata dobivenih pryamoyimmunoflyuorestsentsii (PIF)

Poznato je da se pomoću metode s obzirom na UIF chastopoluchayut lažno pozitivne rezultate [3], tako da je samo kao indikativno predlagaetsyaispolzovat (screening) metodom vyyavleniyahlamidy. Priprema neistinit može bytobuslovleno prvenstveno niske kvalitete dijagnostičkih kitova [2] i subjektivne prirode tumačenje podataka [3] .Svedeniya učestalost lažno pozitivnih rezultata kada ispolzovaniiPIF drugačije, ali podatak da je lažno pozitivan klamidija diagnozurogenitalnogo prilikom primjene UIF 85 se stavlja u % od [2], opravdano sumnje. Prema našim opažanjima tolkoo 36% pacijenata pozitivnih rezultata dobivena immunoflyuorestsentnymmetodom kasnije opovrgnuti. Ipak, položaj koji zahtijeva dodatnu potvrdu o pozitivnom rezultatovPIF ostaje nepromijenjena. [8] U stranoj praksi ustanovlennyypo PIF odlučila potvrditi studije kulture Dijagnoza pomoću [3]. Postoji još jedan pristup koji je prihvatljiv ispolzovatv Alternativno, u nedostatku mogućnosti vypolneniyakulturalnogo istraživanja. Shilov E. (1997) je pokazao vrijednost chtoprognosticheskaya negativnog i pozitivnog imunofluorescencije rezultatovreaktsii prema lančanom reakcijom polimeraze Rezultati poluchennymv, je, ovisno o vidadiagnosticheskogo postavljen 83,6-100% i 20-31%, odnosno. Vetoy komunikacija autor ukazuje na nemogućnost primjene kako bi potvrdili pozitivan rezultat alternativnyhmetodik PIF postanovkoyreaktsii ponoviti koristeći drugu dijagnostičku opremu liboprimenyat set koji ima najveći prediktivna vrijednost otritsatelnogorezultata.

Unatoč ranom skepticizma o ispolzovaniyumetoda imunofluorescencije je i dalje vrlo rasprostranennym.Poetomu liječnici trebali nastaviti iz činjenice da je pacijent, koji je instalirao ovu metodu klamidija, morate obsledovatkompleksno najbolje s metodom kulture iprovedeniem serologiju. Preporučljivo je da takzheispolzovat i PCR, kao i bilo koji program bez ove issledovaniyabudet nije potpun. Ali korištenje PCR je, kao i investicijski fondovi, nekotoryeosobennosti da uchityvat- je potrebno da će biti objašnjeno u nastavku.

Dokaz je u gore navedenom kliničkom primery№ № 1 i 2.

Dijagnostička vrijednost rezultata dobiven PCR

Unatoč rastućoj popularnosti PCR metodom liječnici ontakzhe kao neispravan PIF, kao kada se koristi vrlo osjetljiv i specifičan PCR se ne može isključiti lozhnopolozhitelnyei lažno negativnih rezultata. Prema našem mišljenju, ako Klamidijatrachomatis otkriva PCR, moguće je ogranichitsyatolko ovu studiju. Mišljenje da čak i sa PCR tehnološkim zahtjevima soblyudeniivseh daje lažno pozitivne onečišćenje rezultatyvsledstvie u laboratoriju, nije potvrđeno nasheypraktikoy, iako smo vidjeli i liječi nekoliko pacijenata, od kojih su rezultati sljedeći tijek liječenja u ispitivanju davalapolozhitelny follow-up PCR-a i investicijski fondovi - negativni [9]. Vjerojatno takvih slučajeva moguće je da se odnosi na situaciju u tzv „subjektivna računovodstvene rezultati” [3] dobiveni metodomimmunoflyuorestsentsii.

Naše iskustvo pokazuje da, ako pacijent ima klinicheskiesimptomy bolesti prije nego što je tretirana za klamidiju, topri poligamnog prirodi svojih seksualnih odnosa, čak i otritsatelnyyrezultat dobiven PCR ne daju osnovu za „diagnosticheskogouspokoeniya”. U takvim slučajevima rezultatovveroyatno dobivanje lažno negativnih zbog prisutnosti u analiziranim uzorcima ingibitorovpolimeraznoy reakcije [10]. Naravno, u takvim situacijama neobhodimoprovedenie sveobuhvatan pregled, ali korištenje tolkoPIF i PCR, osobito za kontrolu lijek [11], to je malo vjerojatno mozhnoschitat uspješan. S druge strane, kada je rezultat pozitivan PCR diagnozmozhno sigurno postavlja kao prije liječenja i praćenja lijek ispolzovat [12].

Gore navedeni primjeri potvrđuju № novu № 4.

Takve situacije nisu rijetke, tako da liječnik i laboratorijski liječnici svakom slučaju moraju biti sigurni da registratsionnyeili bilo koje druge netočnosti u radu na raspolaganju.

Dijagnostička vrijednost dobivenih rezultata kulturalnymmetodom

Metoda kulture za izolaciju klamidija donedavno proshlogoschitalsya „zlatni standard”. S uvođenjem prakse sjetve PCR kulture stanica ostaje referenca, ali samo dlyaotdelnyh kliničkim situacijama. [10] Tehničke poteškoće i izvršenje bolshayaprodolzhitelnost ovog istraživanja čine ga meneeudobnym, iako je u kulturi često identificiraju uzročnika, što znači da ima veću prediktivnu vrijednost i negativnih i pozitivnih rezultata. Stoga, korištenje ove metode, posebno u teškim slučajevima, naravno, potrebno. To podtverzhdayutklinicheskie primery№ № 5 i 6.

Dijagnostička vrijednost serološki rezultati

Trenutno primjenom metode serološki udaetsyavyyavit u bioloških tekućina (krv, ejakulat) IgM, IgG se iIgA Klamidija trachomatis.

Smatra se da su rezultati ispitivanja prisutnosti krvi antihlamidiynyhIgM ne podudaraju s kliničkom slikom [1]. Moguće je da detekcija ove klase antitijela više prakticheskoeznachenie trudna u ispitnom [5, 14] - kad je muški hlamidiozekakie određivanje bilo uzoraka nisu opisane IgM. Vyyavlenieetih imunoglobulin dijagnostički vrijedni samo priobsledovanii ljudi zaraženo Klamidija trachomatis.Još jedan čimbenik koji ograničava praktičnu vrijednost etogometoda je mogućnost unakrsne gumoralnoyreaktsii trenutno u tijelu Klamidija pneumoptj[5] (postavlja odrediti IgM postupak ne pokazuju immunofermentnogoanaliza vrsnu specifičnost [6]). Nasuprot tome, za IgA obnaruzhenieIgG i ima veliki sadržaj informacije. Za IgG na Klamidija.trachomatis set vrijednosti titra dijagnostičkih [1, 15]. Prema našim zapažanjima, definicija može se smatrati antihlamidiynyhIgG probir, ali velichinetitra IgG dijagnoza ne može staviti. Otkrivanje antihlamidiynyhIgG krvi bez obzira na njihovu titra samo pokazuje dvuhfaktah:

1. pacijent je bolestan i klamidija u vrijeme istraživanja bio je izliječen ili
2. pacijent već neko vrijeme bolovanja klamidija.

Potonji mogu prikazati samo identificiranje pacijenta vozbuditelya.Esli PCR i kulture inokulacije Chlamydia nije otkriven, ili čak i veći, što je još važnije, povećanje titra IgG (priotsutstvii IgA. - vidi niže), nije uvijek jedno dlyaustanovleniya „Chlamydia” dijagnoza. Povećan titar chemv 4 puta rjeđe poštuju, a količina promjene u nahoditsyav 2 puta u poruci metoda.

To je teže protumačiti situaciju u kojoj polozhitelnyyrezultat direktan imuno fluorescencija, nije potvrdio polimeraznoytsepnoy odgovor i kulture rezultate, u kombinaciji s krvi obnaruzheniemv samo klamidija IgG. U tom slučaju tselesoobraznoizbrat budnim čeka pacijenta dinamičkog nadzora, tijekom koje je instanciraju dijagnoza (vidi. Primery№ klinički 7, 8).

Za razliku od IgG, IgA detekcije u krvi Klamidija trachomatisuspostaviti dijagnozu. Poznato je da je identifikacija antihlamidiynyhIgA - znak akutne upale, vyzvannogohlamidiyami [4, 7]. Prisutnost IgA uvijek je u kombinaciji s IgG prisutstviemv krvi, iako veličina njihovog odnosa mogu biti razlichna.Nalichie IgA u krvi, čak i kada se ne otkrije vozbuditelyav PCR postupak kulture treba smatrati teče proyavlenieaktivno postupak klamidije.

To je vjerojatno odnosi na one slučajeve gdje je IgA titar nizhediagnosticheskogo. U tom slučaju, liječnik mora uchityvatvozmozhnost ukriženu reaktivnost s niskom titru antihlamidiynyhimmunoglobulinov kliničkih manifestacija bolesti u bolesnika i njegov polovoypartnershi i društvenim okolnostima, pa čak i nastroeniepatsientov. Minimalne potrebne mjere moraju uključivati ​​dinamicheskoekliniko i laboratorijski nadzor, čime je konačno isklyuchitinfektsiyu ili pravovremeno pokretanje antibiotska terapija.

Indikativni klinički primer№ 8.

Primjer dijagnostičke vrijednosti za detekciju IgA Klamidijatrachomatis i klinička situacija № 2.

nalazi

1. U postupku za dijagnozu klamidija imunofluorescencije dolzhenrassmatrivatsya kao izbor (screening). Polozhitelnyerezultaty dobiti samo ovom metodom, bez dokaza o yavlyayutsyaodnoznachnym pacijenta klamidija. Takierezultaty treba potvrditi staničnom kulturom, PTsRili serološkim ispitivanjima krvi.
2. Pozitivan PCR rezultati su dovoljni da ustanovleniyadiagnoza „klamidija”. Međutim, negativan PCR imeetgorazdo manji dijagnostički značaj. Stoga opredelennoykategorii bolesnika (onih koji su se oporavi od bolesti iliimeyuschie poligamnih spolnih odnosa) negativan rezultatPTsR mora biti potvrđena od strane bilo koje druge perechislennyhmetodov. Optimalna za ove svrhe koristiti serologicheskoeissledovanie krvi i inokulacije stanične kulture.
3. Negativni rezultati seroloških studija ne isključuju pozvolyaetodnoznachno klamidija, jer osim seropozitivnyhvstrechayutsya i seronegativnih oblika infekcije. Identifikacija krvi samo IgG na Klamidija trachomatis dazhev visokog titra patogena u nedostatku markera vurogenitalnom trakt nije razlog za ustanovleniyadiagnoza. S druge strane, za otkrivanje IgA Klamidija trachomatis- osnova za formuliranje dijagnoze klamidija. Printsipialnogoznacheniya vrijednost titar ovih antitijela (IgA) i uz prisustvo ili otsutstviemarkerov samim Chlamydia u urogenitalnog trakta ima. Međutim, uvijek biste trebali biti vođeni pravilo da je niska titreIgA konačni medicinsko-dijagnostički odluku uzimajući u obzir individualne potrebe prinimatsyas za seksualne par kompleks zdravstvene sotsialnyhfaktorov.

klinički primjeri

(-) - ili Chlamydia Chlamydia antitelane nađeno;
(+) - ili Chlamydia Chlamydia antitijela obnaruzheny- titryantihlamidiynyh antitijela navedeno u tekstu;
(+) - pregled pacijenta pomoću odgovarajućeg postupka se ne izvodi.

Klinički primjer 1 №.

Pacijent N., 35 godina, 2 godine prije nego što kontaktirate nam perenesurogenitalny klamidija i izliječiti. Nakon tretmana, to je seksualnyeotnosheniya monogamnoj karakter. Neposredno prije tretmana stalotmechat svrbež glansa penisa, dijelom kupiruyuschiysyapriemom Nystatin. U jednoj od medicinskih centara po PIFu je prepoznata klamidija u uretre iscjedak. Posleduyuscheekompleksnoe pregled (metoda kultura, PCR serologicheskoeissledovanie) (tablica). Nam je omogućilo da isključuje dijagnozu „klamidija” .Bylo otkrili da su klinički simptomi posljedica nalichiemv uretre iscjedak Gardnerella vaginalis. U seksualnog partnera klamidija također nije potvrđena.

Klinički primjer 2 №.

Pacijent S., 25 godina, u jednom od medicinskog laboratoriySankt Petersburgu strane PIF u uretre iscjedak klamidijske inkluzije su vyyavlenyedinichnye. Uvidom u muškaraca je snimljena nakon otkrića njegovog seksualnog partnera, koji se nalazi na7 mjesecu trudnoće, klamidija. Iz riječi pacijenta partnershaproshla liječenja i bio je izliječen. Osim toga pacijent bylovypolneno složene ispita, čiji rezultati (kulturalnyymetod) potvrdila prisutnost klamidija (tablica).. Kada otkrije serologicheskomissledovanii krv partnera u pacijenta IgA diagnosticheskomtitre (1/8) i IgG (1/64) do Chlamvdia trachomatis. Lechaschemuginekologu je savjetovao da nastavi liječenje klamidije kod žena.

Primjer 3 klinički №.

Pacijent P., 29 godina, došao nam je u 1996. u nazočnosti svyazis njega nekoliko mjeseci mršav slizistyhvydeleny iz uretre. Ova značajka i relativno neprodolzhitelnyysrok monogamni seksualni odnosi predložio nalichieu pacijenta urogenitalnu infekcije. PCR u istraživanju identificirali su uretralnogootdelyaemogo Mycoplasma genitalium i klamidija trachomatis.Odnako pacijent u pitanje ispravnost rezultata, a egoprosbe učinjen preispitivanja, u kojem se ne Chlamydiatrachomatis pronađena, mikoplazme i genitalium je vyyavlenapovtorno. U ovom slučaju, unatoč nedostatku DNK Chlamydiatrachomatis u drugom uzorku, dijagnoza „urogenitalnog klamidija” isporučen je s naše strane.

Primjer 4 Kliničko №.

Pacijent A., star 25 godina, došao do nas u 1995 sa zhalobamina tupa prigovaralo bol u desnoj polovici skrotum. PCR vuretralnom odvojen i prostate izlučevine je vyyavlenaDNK Chlamydia trachomatis. To je bio dodijeljen terapiya.Kontrolnoe antibakterijski studiju (PCR), nakon 1 mjeseca nakon zatvaranja lecheniyavnov otkriva klamidiju markera. Nakon 4 mjeseca razlichnyhkombinatsiyah i prijem u različitim sekvencama većini effektivnyhantibiotikov (azitromicina, doksiciklin hidroklorid, roksitromicin, ciprofloksacin) rezultira dobiven PIF Postupak je bio negativan (Chlamydia nije određena), te PCR ponovno je otkriven Chlamydiatrachomatis. Daljnje promatranje pacijenta potvrdio kontinuiranu pravilnostzaklyucheniya klamidija. Moglo bi se tvrditi da je polozhitelnomurezultatu PCR treba dati prednost, a otritsatelnyyrezultat moraju biti ocijenjeni u suradnji s vlasništvo podatke o povijesti razmakom simptomatikoyi.

Primjer 5 Klinički №.

Pacijent I., 30 godina, traži liječničku pomoć u svyazis neplodnost u braku. Istraživanje je pokazalo da je 4 godine nazadon pretrpjela urogenitalnu klamidiozom. Markeri klamidija trachomatisv uretre ispuštanje SIF metoda nije identificiran, a titar IgG kroviobnaruzheny dijagnostičke nastavku. Na ispitu - rezkayagipotrofiya lijevi testis i pada reproduktivnoyfunktsii - izražena oligoastenozoospermijom. DNA fragmenti Chlamydiatrachomatis odvoji i uretera izlučevine predstatelnoyzhelezy PCR se ne može detektirati. U vezi s povredom fertilnostisperma pacijenta bila podvrgnuta kulturi issledovaniyu.Nalichie klamidija je dokazano u dva ponovljenim issledovaniyah.U muškaraca bila postavljena komplicirana smanjenom plodnošću formaurogenitalnogo klamidija. Naknadno antibakterijski lechenieprivelo do značajnog poboljšanja spermatogeneze kod subjekta.

Primjer 6 Kliničko №.

Pacijent B., 40 godina, došao nam je u vezi s periodičnim izgled zhalobamina u roku od 6 godina bolno i inogdakrovotochaschih male pukotine u koži kožice.

Poznato je da koža pukotine kao lokalizacija može imati hlamidiynuyuetiologiyu [13]. Pacijent testira na prisutnost urogenitalnih infekcija, posebice, za kompleks klamidija. Serološka (IgA i IgG antitijela na Chlamydia trachomatis] i polimeraze lanca reaktsiyadali negativne rezultate. Metoda kulture u uretralnomotdelyaemom identificiran klamidija. U ovom slučaju, harakternayaklinicheskaya slika i iskustvo omogućili su liječnik dijagnosticirati seronegativnyyurogenitalny klamidija.

Klinchesky № Primjer 7.

Pacijent M., 24 godina, traži liječničku pomoć u svyazis oštra bol i oticanje pravo testisa. Metoda PTsRv infekcije urogenitalnog trakta, spolno prenosive infekcije (uključujući pogrešno i klamidija), nisu otkrili. Od daljnjeg obsledovaniyapatsient on je to odbio, a on je dobio tretman doksitsiklinom.Po nakon dva mjeseca je pacijent prošao kontrolu kompleksnoeobsledovanie. Ni jedna od metoda (PCR, kultura) u segmentahurogenitalnogo trakta (uretre, prostate, testisa) Chlamydia trachomatis su identificirani. Do vremena povrezhdennoeyaichko podvrgnuti teškom pothranjenosti, dok mikroskopicheskomissledovanii ejakulat dijagnosticiran spermatoschesis. U ispitivanju krvi neodnokratnoserologicheskim otkriven samo IgG (IgA kChlamydia trachomatis nije prepoznat). Početku, IgG sostavil1 / 160 titar. Mjesec dana nakon tečaja antibiotika terapiititr IgG povećane 1/320. Nakon još jedne kursalecheniya IgG titar popeo se na 1/640. Ponovljenih istraživanja genitalnogomateriala PCR postupak kulture su negativni. Posledneeobstoyatelstvo služio kao osnova za prestanak antibakterialnoyterapii. Nema pritužbi iz kontakta pacijenta smatra sostoyanieposle prolazi kroz komplicirane oblike urogenitalnog klamidioze, a pacijent se smatra izliječen, unatoč činjenici da titraIgG vrijednost za produžen razdoblje povećan. Nakon 8 mesyatsevposle bolest početak IgG titar u krvi je smanjen na samo 1/80.

Primjer 8 Kliničko №.

Pacijent P., 30 godina, traži liječničku pomoć u svyazis neplodnost u braku. U istraživanju utvrđeno je da su prvi brakau muškarci imaju 9-godišnjeg djeteta, te da je bolesnik prethodno bio bolestan hlamidiozom.Issledovanie ejakulat pokazao izraženije oligospermija i nekrospermiyu.Pri pregled pokazao izgovara cicatricial fimoza oštro deformiruyuschiypolovoy člana. PCR u izlučevinama uretre predstatelnoyzhelezy odvoji i Chlamydia trachomatis su detektirane. Serološki issledovaniekrovi pokazala prisutnost IgA klase antitijela u dijagnostičke titra u nastavku (1/4) i klasa antitijela titar IgG u gore dijagnostički (1/256) .Patsientu izvijestili da boluje od urogenitalnog hlamidiynoyinfektsiey (aktivna faza kompliciranog oblika), te je rekomendovanoobsledovat supruga , Iz istraživanja u kulturi i posleduyuschegolecheniya pacijenta odbio, ali je kasnije izvijestio da suprugimetodom PCR otkrio Chlamydia trachomatis.

književnost

1. Krotov SA Krotov VA, Yuriev CIO. Chlamydioses: epidemiologija, karakteristike patogena, metode laboratorijske dijagnostike, liječenja genitalnih klamidija. Koltsovo, 1998,66 nju.
2. Sychev LM. Klamidija i njihova uloga u urogenitalnom patologii.Aqua Vitae 1999- (3-4): 13-5.
3. EA Shilov. Usporedna procjena izraziti metode diagnostikiurogenitalnogo klamidija. [Sažetak ... Kandidat za medicinsku znanost], St. Petersburg, 1997. 22 to.
4. Weidner W, Floren E, Zimmermann O, et al. Klamidijske antibodiesin sjeme: potraga za «tihe» klamidijske infekcije u asymptomaticandrological pacijenata. Infekcija 1996. 24 (4): 309-13.
5. Numazaki K. serološka ispitivanja za trachomatis infekcije (Pismo s Editor). Clin. Microhiol. Rev Jan 1998- 11 (1): 228.
6. Crna cm. Serološki testovi za Chlamydia trachomatis infekcije (Author`s odgovor). Clin Microhiol Rev siječnja 1998- 11 (1): 228-9.
7. Ochsendorf FR, Ozdemira K, Rabenau H, et al. Klamidija trachomatisand muška neplodnost: klamidija-IgA antitijela u prvobitni plasmaare C. trachomatis specifične i povezan s inflammatoryresponse. Eur J AcadDermatolVenerol 1999 Mar- 12 (2): 143-52.
8. Shilova E Porin A, Boytsov A, et al. Uloga immunofluorescencetest za chlamidiasis dijagnostike. HIV / AIDS-a i povezanih problema, 1997 1 (1): 248.
9. Mickle BB Esipov zvučnici. Komparativna procjena kombinirovannogolecheniya urogenitalnu klamidiozom kod muškaraca. Terra Medica nova1998- (4): 5-6.
10. Crna cm. Trenutne metode laboratorijske dijagnostike od Chlamydiatrachomatis infekcija. Clin Microbiol Rev 1997 10 (1): 160-84.
11. Isakov VA. Rasprava: Dijagnoza i liječenje klamidija. TerraMedica nova 2000.-(2): 11-2.
12. Mickle BB Esipov zvučnici. Rasprava: Dijagnoza i lecheniehlamidioza. Terra Medica nova 2000.-(2): 10-1.
13. Esipov zvučnici. Cicatricial fimoza kao komplikacija urogenitalne klamidioze u muškaraca. Terra Medica nova 2000.-(2): 34.
14. Numazaki K, T Kuiaka, Chiba S. Perinatalne komplikacije areassociated s seropozitivnosti za Chlamydia trachomatis duringpregnancy. Clin Infect Dis 1996 Jul- 23 (1): 208-9.
15. Zemljište JA, Evers JLH, Goossens VI. Kako koristiti Chlamydia antibodytesting u smanjene plodnosti pacijenata. Hum Reprodl998- 13 (4): 1094-1098.