Mogućnosti primjene novih karbapenema u jedinici intenzivnog liječenja

Infekcije u ICU predstavljaju važan problem. Infektsionnyeoslozhneniya kao nozokomialnyh infekcije zauzimaju vodeću poziciju, smrtnost je u porastu u nekoliko puta. Od ranih 60-hgodov glavnih uzročnika tih infekcija čelika ostayutsyatakovymi do sada Gram-negativnih bakterija [4, 18] .Ih osobina je visoka otpornost na antibakterialnoyterapii: česta povezanost dvaju ili više mikroorganizama. Patsientys teške zajednici stečena infekcija javljaju s sistemnymirasstroystvami također hospitalizirana u intenzivnoj njezi, često nakon dlitelnoyi neuspješnog liječenja u specijaliziranim odjelima. Usloviyahurgentnosti Stoga, kada ne postoji mogućnost ili vrijeme biranja antibiotikapo rezultata laboratorijskih testova, lijek treba ultrashirokimspektrom akcijski minimalni otpor istima mikroorganizama, visoku bioraspoloživost i minimalne nuspojave.

Jedan od mogućih alternativa su beta-laktamski antibiotiki- karbapenema. To imipenem / cilastatin (Tienam, MSD) i meropepem (Meronem, Zeneca). Spektar djelovanja oba lijeka ohvatyvaetbolshinstvo patogenih i uvjetno patogenih mikroorganizama otgram-polozhitslnyh koka za anaerobe. Tako meropenem proyavlyaetbolshuyu aktivnost u odnosu prema imipensmom takogovazhnogo za ICU patogena kao - Ps.aeruginosae, MPK90 - 4 mg / l do 8 mg / l [5, 7, 8, 10]. Prema nekim procjenama, u Russian Federation tolko7% sojeva otpornih na karbapeneme [7] US sojevi 4,2% ustoychivyk meropenem i 12,5% - na imipenem [17]. Napomena otporan na imipenem da nekotoryeshtammy, meropenem zadržavaju osjetljivost [8]. Za Sjeverne Amerike podataka, 43% otpornih na meropenem imipenemushtammov osjetljiv na [17]. Možda je to obyasnyaetsyatem tom dijelu produkciji Pseudomonas beta-laktamaza razrushayuschihimipenem ne utječe meropepem [6], a obzirom da pronitsaemostkletochnoy zid igra važnu ulogu u mikrobioloških podataka otpora [19], meropenem ima manju molekularnu težinu, luchshepenetriruet stanične membrane. Otporan na karbapeneme shtammovE.coli, KL. pneumoniae u RF nije alociran [6].

S obzirom na druge bolničkih infekcija otmechayutneskolko veću aktivnost protiv imipenem Staph.aureusi Staph.spp i Streptococci [7, 10] -. Ostali podaci, njihovo djelovanje je identičan [5]. Postoje dokazi da je MPK90 meropenemadlya streptokoki 0,009-0,86 mg / l [10] i imepenema- 0,01-0,43 mg / l. [8]

Po anaerobi meropenem aktivnost, na primjer, protiv Bacteroides klostridiyi 4-8 puta veći nego što je imipenem [6, 8, 10, 15].

Enterococcus faecium i Xanthomonas maltophilia, produtsiruyuschayahromosomnye metaloenzimi otporan na oba preparatam- Međutim, ovaj patogen rijetkost u ICU [6, 8].

Za razliku od drugih beta-laktamski antibiotici karbapenemi indutsiruyutpostantibiotichesky djelovanjem protiv gram-otritsatslnyh šipke, naznačen time, da Meropenem ima mnogo produženi učinak iste mikroorganizama u odnosu na imipenem [8] .Vyrazhenny učinak in vitro opisanom za enterobakterija, S. aureus, P.aeniginosae, Acinetobacter, K. pneumoniae, V.fragilis [8].

Pomoću farmakokinetičkih parametara imipenem i meropenem suschestvennone razlikuju [6, 15]. Poluživot je okolo1 sati, bez obzira na dozu. Bubrega (do98%) - glomerularne filtracije i cijevni izlučivanje u videneizmenennogo lijeka i metabolita. Razliku imipenem, meropenem stabilna na djelovanje bubrežnog dehidropeptidaze. Kada narusheniifunktsii bubrega, te u starijih osoba (više od 65 godina) i ukupno nablyudaetsyasnizhenie bubrežni klirens i povećati vrijeme poluživota, što je u teškim bubrežne insuficijencije dosegne 7H [8.10]. Postoji visoka biodostupnost- tako u peritonealnoyzhidkosti koncentracija meropenem je 60-220% soderzhaniyav u krvnoj plazmi u plućni parenhim, - 40% [10] u CSF - 1-52% [10,16].

Valja napomenuti bolje rješenje stabilnost meropenem (8-48 h), koja je potrebna kada ICU se često koristi u rezhimepostoyannoy infuzije.

S obzirom na opseg djelovanja lijekova, njihova primjena je moguća pribolshinstve infekcija u jedinici intenzivnog liječenja. Infekcija donjeg respiratornog trakta, upala pluća, a posebno - Takozvani "Respirator povezanog"upala pluća, zauzimaju više od 60% svih infekcija u jedinici intenzivnog liječenja [91]. Štoviše, to je ovdje da je većina istaknut neki "aliasing" antibakterialnoyterapii počevši od "preventivan" odredište penitsillinovv ventilator počinje i završava s odabirom multirezistentni shtammovmikroorganizmov [18]. Najčešći patogeni s infektsiyahetoy lokalizacije u ICU, prema EPIC studija, su Ps.aeruginosae (20,8%), S. aureus (17, l%). [9]

Za druge, domaće, podataka, na "Respirator povezanog"pneumonija uzrokovana čestim organizacije patogenima Ps.aeruginosaevysevaetsya u 78% slučajeva, S. aureus - 30%, Proteus spp. - 13% .Ako te osjetljivosti posvećen flora IIIpokoleniya za cefalosporine (uključujući ceftazidim) bio je 58.2% do 65.8%, novi polusintetski penicilini aminoglikozidam- na - 40% [1]. Karbapenemypokazali visoka učinkovitost u liječenju infekcija i mikrobne lokalizatsii.Klinichesky ovaj učinak dostigne 71-81% pri 93-100% nozokomialnoyflore i - s druge patogene [8, 10]. Izvršilo usilivaetsyav kombinaciji s aminoglikozida [10].

Za infekcije intra-abdominalni karakterizira polimikrobnoj etiologiya.Naibolee često kombinacija E. coli i Bacteroides i takzheProteus spp. [9, 26]. Standardna terapija - IIIpokoleniya cefalosporini u kombinaciji sa metronidazolom i aminoglikozidi dostatochnoeffektivna, višestruko otkazivanje organa, ali različitim stepenivyrazhennosti, pa čak i više kritičnom stanju, ulazi njihov ogranicheniyav silu poznatih nuspojava ovih lijekova. Karbapensmypozvolyayut monoterapija visoke učinkovitosti [2] .Ovdje treba značiti veću aktivnost votnoshenii anaerobi meropenem i imipenem neke nefrotoksičnosti. Imeyutsyasoobscheniya visoku učinkovitost od karbapeneme u prevenciji i liječenju Pyo-nekrotične komplikacija gušterače nekroza jetre i takzheabstsessov produljenim regionalne arterijskom infuzijom [22, 24]. Učinkovitost s meropenem abdominalnomsepsise [21]. Općenito, broj javnih studija randomizirovapnyh mnogotsentrovyhsravnitelnyh pokazuje približno jednak effektivnostkarbapenemov pod teškim intra-abdominalnih infekcije rezhimedozirovaniya na 1 g (svakih 8 sati do klinički učinak kada primeneniimeropenema 96% i 94% u imipenem bakteriologicheskiyeffekt bio odnosno 84 i 81%). Postoji velika effektivnostmeropenema u usporedbi sa standardnom terapijom i sklopova znachitelnoesnizhenie troškova i trajanju liječenja [13, 18, 25].

CNS infekcije su poseban problem. Ovdje kromeantibakterialnogo spektar mora uzeti u obzir prodiranje preparatacherez gematoentsefalichssky barijera (BBB), kao i mogući pobochnyeeffekty. Do 80% bakterijskog meningitisa u odraslih uzrokuje S. pneumoniae je uginula, H. influenzae i N. meningitidis [9, 11, 23]. Druga skupina je bolnica meningitis, komplikacije neurokirurških zahvata, često uzrokovane Ps.aeruginosa [12]. Osim toga, postoje septicheskiemeningity, sredstvo može biti bilo koji mikroorganizm.Standartnaya terapija - polusintetski penicilini, aminoglikozidi tsefalosporinyIII generacije. Međutim, u skladu s ispitivanjima, u SAD-u više od 25% S. pneumoniae je uginula sojevi otporni na penicilin cefalosporina i u Europi, iste podatke kao Slika prevyshaet35% [9, 11, 23]. Stabilnost Ps.aeruginosae propisano gore. Poetomuv uvjeti ICU karbapenemi pripravci mogu biti vyborapri bakterijski meningitis [9, 11, 16]. Međutim označen vysokayaepileptogennost imipenem [8, 10, 11], potvrđena eksperimentalno [15]. Meropenem ne prepoznaje kvalitetu podataka. Kada se propisani doza 20-40 mg / kg na spinalnoj tekućini kreira kontsentratsiyado 6.5 mg / L [16], što je više nego dovoljno čak i za koncentraciju Ps.aeruginosae.Odnako u CSF je jako ovisna o pronitsaemostiGEB, a drugi u svojem uključiti patogena, tretman (na primjer, glukokortikoidi, smatra se obavezno u meningitisa uzrokovanih Haemophilus) i t. d. [16].

Nadalje, uporaba visokih doza meropenem znachitelnopovyshaet troškove terapije. Imamo vlastitu narabotkipo regionalnu antimikrobnu terapiju meningitisa po kruglosutochnoyintrakarotidnoy infuzije. Mali još pozvolyayutpredpolozhit dokazi da terapija može izjednačiti s nižim dozama učinkovitosti lijekova. Na primjer, za terapiju pnevmokokkovogomeningita otporan na penicilin i cefalosporine, okazalisdostatochnymi dozama 500-1000 mg / dan. Kada isti Pseudomonas meningiteposle meropenem nedjelotvornim terapiju pri dozi od 6 g / dan sistemnokombinatsiya načinima davanja (2 g / dan intrakarotidno U4 g / dan sistemski) dovela je do odstranjivanja uzročnika [3].

Uroinfektsii, što uzrokuje ICU može biti u povrede kršenja passazhamochi inervacija mokraćnog sustava (CNS traume, operacije), za vrijeme gore nnfitsirovanie dlitelnoykateterizatsii mjehura ozbiljni oslozhneniemv intenzivna terapija. Uzročnici su najviše razlichnyemikroorganizmy [9, 14]. U srodnom nefropatije ili: pochechnoynedostatochnosti oštro smanjuje učinkovitost tradicionalnih uroseptikovvvidu smanjuju bubrežni klirens. U primjeni karbapenema, suprotno tome, količina lijeka povećava izlaz u nepromijenjenom obliku, aktivni [10]. U više centara komparativne studije [14] su pokazali da je glavna klinička i uroinfektsiyah effektivnostmeropenema imipenem je - 99%, bakteriološka - 90i 81%, pojedinačno. Nuspojave u skupini meropenem sostavili8%, dok je u skupini imipenema - 12%.

Pacijenti u ICU uvodi posebne uvjete za pobochnymeffektam lijekove. poremećaj sustav koji iliinoy težini može biti ireverzibilno na neizbezhnomili nestalim učincima lijeka. Poznat primjer vyrazhennayanefrotoksichnost amnioglikozidov dovodi do ograničavanja primeneniyaetih visoko učinkovite lijekove s istodobna nefropatii.Eto Isto vrijedi i za razvoj hemoragijskog sindroma i gemolizapri zadatak III generacije cefalosporina, posebno kada sovmestnomprimenenii antikoagulansi. Sulfonamid strani i vyrazhennostipobochnyh učinci mogu se općenito smatra potencijalno opasnymidlya JIL pacijenata. [10]

Video: 7. konferencija "Složene i neriješeni problemi anestezije i intenzivnog liječenja u onkologiji"

Karbapenema ne pokazuju opasne nuspojave za neko isklyucheniemogovorennoy iznad neurotoksičnosti imipenem ogranichivayuscheyego korištenje s lezijama CNS. Tu su i izvještaji o sluchayahnefrotoksichnosti imipenem [10, 15]. Na takvim učincima meropenemane izvijestio [21]. Osim toga, postoje dokazi da meropenem u dozedo 1,5-2 g / dan nije utjecao normalne crijevne flore [10,21], što je važno.

Moramo uzeti u obzir troškove lijekova. Kada sravneniiidentichnyh doza Meronem je više tienama (26,8 dolara protiv18,7 USD). Međutim, u referentnim knjigama (Vidal, 1998) i na upotrebu lijeka u instruktsiyahpo pokazuje da u slučaju teških infekcija Tienamprimenyaetsya maksimalnu dozu od 4 g / dan, i Meronem, redom, u dozi od 3 g / dan. Minimalne doze 2 i 1.5 g / dan sootvetstvenno.Takaya isti preporuka sadržana je u nekoliko studija [7, 9, 13]. Ocjenjivanje 10 dana Prifarmakoekonomicheskoy tečajevi antibiotikoterapiidannymi pripravci (Tablice 1 i 2), koji tečaj stoimostterapii Meronemom znatno jeftinije od sličnog Tienamom.Pri ova terapija za jednu primjenu mogu biti bilo doza, kao što je stabilna meropenem u otopini do 48 sati, za razliku od imipenem, priprave otopine koja ex tempore.

Tablica 1
Troškovi liječenja (USD) koristite maksimalnu dozirovokkarbapenemov.

U zaključku, treba napomenuti da su karbapenema - to moschnoesredstvo za borbu protiv infekcije u intenzivnoj njezi. Pripreme su uglavnom je sličan, ali na broju meropenem iznad svojstva mogu se preimuschestvopered imipenem u svakodnevnoj praksi liječnika intensivists.

REFERENCE

1. AV Borovik, VA Rudnov. Bolničke upale pluća kad provedeniiprodlennoy Ventilator .// Vestn. Intenzivno. Terapija, 1995. - №2-3. - s.29-34.
2 BR Gelfand, VA Gologorsky, SZ Burnevich itd Abdominalnyysepsis :. Moderni pogled na bezvremensku problem strategiyai strategiji liječenja .// Vestn. Intenzivno. terapija. Meren. - 1997.
3. OD Neznamov, AV Kulikov, VV Panov. Iskustvo intrakarotidnogoprimeneniya meropenem u liječenju sekundarnog gnojnog meningitisa .// Zdravlje danas. Voronjež, 1997. - №7. - s. 28.
4. NA Semin, LS Strachunsky, RS Kozlov sur. Sostoyanieantibiotikorezistentnosti Gram-negativne patogeni nozokomialnyhinfektsy ICU. Informacije pismo.- Smolenska 1997. godine.
5. SV Sidorenko SP Rezvan i dr. Meropenemai Komparativna procjena ostalih antibiotika protiv patogena nozokomialnyhinfektsy .// Antibiotici i kemoterapija, 1998. - t, 43.- №1. - s. 4-14.
6. SV Sidorenko. Karakteristike karbapenemskim antibiotika: Zbornik radova "Karbapenema u pedijatriji", Moskva, 1997.- str. 3-7.
7. LS Strachunsky, RS Kozlov i dr. Problemi Karbapenemovyhantibiotikov izbor na kraju 90. .// kliničku farmakologiju i Therapeutics 1997. - 6 (4). - a. 59-62.
8. SM Šipke, YB Belousov. Meropenem .// Antibiotici i Kemoterapija 1996. - t 41. -, №6.
9. SV Jakovljev. Klinička kemoterapija bakterijska infektsiy.Moskva: Nyudiamed AO 1997.
10. SV Jakovljev, potpredsjednik Jakovljev. Meropenem - nova beta laktamnyykarbapenemovy antibiotik za liječenje teških bolničkih infekcija .// Vestn. Intenzivno. terapija. Meronem 1997.
11. Bradiey J.S., Scheld W.M. Izazov penicilin ResistantStreptococcus pneumonlae Meningitis- Current antibiotika Therapyin 1990 // Clinical Infectious Diseases, 1997. - V.24. - Suppl.2.- str. 213-222.
12. Chmelic V., J. Gutvirth Meropemem liječenje post-traumaticmeningitis zbog Ps.aeruginosae.// Journal of AntimicrobialChemotherapy, 1993.- v. 32. - №6. - str. 922-923.
13. Colardyn F., Faulkner K.L. Intravenska meropenem u odnosu na imipenem-cilastatinin liječenje ozbiljnih bakterijskih infekcija u hospitalizedpatients.// Journal of antimikrobne kemoterapije, 1995.-v. 38. - №3. - str. 523-527.
14. Cox C.E., Holtoway W.J., Geckler R.W. Više centara ComparativeStudy od meropenem i imipenem / cilastatin u liječenju ComplicatedUrinary trakta infekcija u hospitaliziranih bolesnika // Clin. Infect.Diseases, 1995. - v. 21.- №1.- P.86-92.
15. Craig WA Farmakologija Meropenen, Novi CarbapenemAntibiolic.// Clin. Int. Dis, 1997. -. V. 24. - Suppl. 2. - p.266-275.
16. Dagan R., Velghe L Rodda J.L. et al. Prodiranje meropeneminto likvoru bolesnika s inflammed meninges.//The Journal antimikrobne kemoterapije, 1994.- V.34. - №1.- p.175-179.
17. Iaconis P., Pitkin D. H., Waheed Sheikh et al. Comparisonof Antibakterijski Aktivnosti meropenem i još šest AntibioticsAgainst Ps.aeruginosae izolata iz Sjeverne Amerike studije andClinical Trials.// Clin. Int. Dis, 1997. -. V.24. - Suppl 2 -p. 191-197.
18. Infekcija vodič, v.2. Blackwell Science: 1997.-p.129-136.
19. Huizinga W.K.J., Warren B.L. et al. Antiblolic monotherapywith meropenem u kirurškoj upravljanje intra-abdominalni infections.//The listu antimikrobne kemoterapije, 1995. - v. 36. - Suppl.A. - str. 179-189.
20. otpor Nakai T. Multiantibiotic uzrokuju aktivnu drugextrusion U Pseudomonas aeruginosae i drugih Gram-negativne bakterije. * Nakae® is.ice.u-tokal.ac.jp.
21. Norrby S.R., Newell P.A. Faulkner K.L. et al. Sigurnost profileof meropenem: međunarodni Kliničko iskustvo temelji se na first3125 bolesnika liječenih meropenem.// The Journal of AntimicrobialChemotherapy. - v. 36. - Suppl. A. - str. 207-223.
22. Takeda K., S. Matsuno, Sunamura M. et al. Kontinuirano RegionalArterial infuzija inhibitor proteaze i antibiotika u AcuteNecrosing Pancreatitis.// American Journal kirurgiju. 1996. - v.171. - №.4. - str. 394-396.
23. Tunkel A.R. Scheld W.M. Problemi u upravljanju BacterialMeningitis, it američki obiteljski liječnik, 1997. - v. 56. - №5.
24. Sakata K., Hirai K., S. i sur Itano. Procjena Treatmentfor Jetra apscesa: Značenje intraarterijskom antibiotik InfectionTherapy.// Clin. Ther, 1994. - v. 16. - №3. - str. 446-457.
25. Wilson S.E. Meropenem u liječenju Intra-AbdominalInfection: Pregled Kliničke Trials.// Advances in Therapy, 1997. - v. 14. - №3.- P.110-115.
26. Wittmann D. H. Intra-abdominalnih infekcije. Pathophysiologyand liječenje. - New York, 1991.