Pedijatrija-antibiotska terapija visokorizičnih dojenčadi u Moskvi: stanje problema, glavni trendovi i perspektive

HUnatoč značajnom napretku u perinatologiji u posljednjih nekoliko godina, problem sprječavanja i liječenja septičke zabolevaniynovorozhdennyh djece je još uvijek značajan. Podaci Soglasnoobobschennym književnost, učestalost fetalne bakterialnyhinfektsy kreće od 1. 1600 do 1 na 400 živorođene djece i Vposlednee godina ima tendenciju da se poveća. Rizik od razvoja bakterialnyhinfektsy u neonatalnog razdoblja, pa čak i više, prema našim podacima, u nekim regijama i do 1: 50.
U isto vrijeme u Moskvi u posljednjih nekoliko godina usred pada smanjenje rozhdaemostiotmechaetsya pyoseptic bolesti (NHS) novorozhdennyh.Tak u posljednjih 10 godina, stopa nataliteta pala za više od 1,5raza, NHS - više od 2 puta. Najvjerojatniji obyasneniemetogo činjenica je da se smanji opterećenje na medicinskim personalrodilnyh kuća koja promiče bolju usklađenost sa sanitarno epidemiologicheskogorezhima.
Treba napomenuti da je PES pad dogodio se uglavnom trošak smanjenja količine "mali" Oblici gnoynichkovyhinfektsy (vezikulopustuleza i gnojni konjunktivitis) u frekvenciji vremyakak bakterijsku upalu pluća, meningitis i septička novorođenčadi osteomielitovu praktično nepromijenjene.
Tablica 1. Korištenje antibakterialnyhpreparatov različite farmakološke skupine u dvije kuće u Moskvi fiziologicheskihrodilnyh

   Najugroženiji na bakterijske infekcije nedonoščadi i full-term novorođenčadi s teškim perinatalnuyugipoksiyu. Povećani rizik od bakterijskih infekcija u deteysvyazan kao relativno visoke frekvencije i intrauterinog nozokomialnogoinfitsirovaniya i s teškim antibakterialnoyzaschity mehanizmima tijela. Važan faktor koji doprinosi razvitiyutyazhelyh lokaliziran oblici septičkih bolesti atakzhe generalizaciju bakterijska infekcija je provedba u praksi zdravlje novyhmeditsinskih tehnologijama, prije svega umjetni ventilyatsiilegkih (ALV) i velik broj dijagnostičkih postupaka i lechebnyhinvazivnyh.
Tablica 2. Korištenje razlichnyhgrupp antibakterijskih lijekova u jedinicama intenzivne skrbi i intensivnoyterapii četiri specijalizirana rodiljne domove Moskvi (summarysheet)

   Zbog povećane učestalosti djece rođene s perinatalnoypatologiey broja rođenih značajno povećala u posljednjih nekoliko godina, dodijeljeno neonatologa rodilišta u vysokogoriska grupe za razvoj bakterijskih infekcija. Prema našim podacima, u 1997. u rodilištima Moskve do grupe visokog rizika bio je 10% otnesenookolo rođen.
Rizik većina rodilišta novorozhdennymvysokogo se provodi preventivna antibiotsku terapiju: antibiotike bilo sumnja bakterialnuyuinfektsiyu.
Mnogi neonatologa uzeti pogled, chtorannee imenovanje antibiotika širokog spektra predotvraschaetrazvitie pyoseptic bolesti u maternici infitsirovannyhdetey i djece s oslabljenim Antibakterijski zaštita organizma.Poetomu većina djece ulaze u skrb i liječenje novorođene intenzivne njege rodilištima, s poluchaetantibiotiki prvi dan života.
Međutim, kao što je analiza statističkih podataka ne podobnayataktika smanjiti učestalost teškog bakterialnyhinfektsy. Osim toga, po našem mišljenju, neprimjeren antibakterialnayaterapiya novorođene djece ima niz negativnih posljedica.   

   Prema našim podacima, nekontrolirano korištenje antibiotikovshirokogo spektar na intenzivnoj odjelima za njegu mnogihmoskovskih rodiljnog dovodi do stvaranja antibiotikorezistentnyhshtammov mikroorganizama koji kruže u pretincu. To mikroorganizmyzaselyayut sluznica crijeva, dišni sustav i slabljenje novorozhdennyhdetey zaštitne sustave u tijelu su prichinoytyazheloy bakterijska infekcija na pozadini antibakterialnoyterapii.

  Još više akutni problem formiranja stabilne gospitalnyhshtammov stoji u neonatalnoj jedinici intenzivnog liječenja spetsializirovannyhrodilnyh domove i dječje bolnice: istodobna odjela tretmana nekoliko djece s različitim bakterijama infektsiyamii istovremene primjene antibiotika nekoliko farmakologicheskihgrupp dovodi do bržeg stvaranja sojeva mikroorganizmovs multiple rezistencija i povećana upotrebom mehaničkih postupaka ventilacija iinvazivnyh - njihovom bržem širenju ,
proveli smo selektivnu analizu 140 stories bolesti novorođenčadi primio 1996. - 1997. novorozhdennyhodnoy u jedinici intenzivnog liječenja od najvećih dječjoj bolnici u Moskvi u vezi s teškim poremećajima sindromomdyhatelnyh (SDR) pokazala je da bylustanovlen dijagnoze upale pluća u rodilištu u samo 8% novorođenčadi gruppyvysokogo rizika, u drugim slučajevima, uzrok SDR su pnevmopatii.V u isto vrijeme, do kraja prvi tjedan boravka u bolnici štićenikovom reanimatsiipediatricheskogo pneumonije je dijagnosticiran u 70% novorođenčadi grupe.
Uočeni nesrazmjer između dijagnoze vodič uchrezhdeniyai pedijatrijska bolnica može posvjedočiti nedootsenkeroli fetusa upale pluća u bolnicama i postnatalnog razvoja vysokoychastote upale pluća u dječjoj bolnici.
S obzirom na opsežnu uporabu antibiotika u liječenju novorozhdennyhdetey posljednjih 15 godina zdravstvenog odbora Moskvi bylipredprinyaty dva pokušaja regulirati njihovo korištenje usloviyahrodilnogo kuće. Godine 1984. Smjernice kprakticheskomu aplikacije razvijene su i preporučena "Printsipyantibakterialnoy novorođenčad mlađa rodilnogodoma "№1, 1996. - razvijen od strane stručnjaka RASPM metodicheskierekomendatsii "Načela antibiotske terapije novorozhdennyhdetey u rodilištu" №2.
Oba dokumenta ograničiti raspon novorođenčadi mogutnaznachatsya antibiotika u staračkom domu do prijevoda vpediatrichesky bolnici. Osim toga, drugi dokument uchityvaetosobennosti liječenje u novorođenče komora intensivnoyterapii jasan algoritam i sadrži akcijski neonatologarodilnogo dom liječnika u slučaju prisilnog prijenosa kašnjenje rebenkav pedijatrije u bolnici. Temeljna razlika između dva metodicheskihrekomendatsy su način da se utvrdi stupanj rizika i neonatalnoyinfektsii popis antibiotika koji se mogu pomoću uvjete rodilištu.
Prema smjernicama broj 1 1984 Empirijska terapija visokorizičnih novorođenčadi u rodilištu (do bolničke transfera) može se provesti ampitsillinomili (u ekstremnim slučajevima) s kombinacijom ampicilina gentamitsinom.Soglasno metodološke preporuke № 2 1996 g. II generacije, ili (u teškim slučajevima) njihove kombinacije s drugim antibioticima netilmitsinom.Ispolzovanie moguće samo u uvjetima otdeleniyareanimatsii specijalizirani porodiljni dom u prisutnosti chetkihmikrobiologicheskih indikacija (patogen otpornost vysheperechislennympreparatam) - tsefalosporinyI se može koristiti za empirijske antibiotske terapije.
Treba naglasiti da je prilagodba početnih antibiotske terapije preporučuje se za uporabu u visoko rizične novorođenčadi u 1996. provedena je s obzirom na promjene osjetljivosti mikroorganizama koji najčešće uzrokuju bolesti kod djece u ranoj neonatalnomperiode u Moskvi bolnicama. Međutim, provedba u praksi zdravlja rekomenduemyhpodhodov suočeni opredelennymiorganizatsionnymi i financijske poteškoće.
Ciljani pregledi voditelji novorozhdennyhrodilnyh kuće u Moskvi Zdravlje odbor provodi Godine 1997. otkriveno je da u ovom trenutku pitanje o početku i harakterepreventivnoy antibiotske terapije u bolnicama gorodareshaetsya uzimajući u obzir i smjernice №1, №2 i metodicheskihrekomendatsy. U nekim slučajevima antibiotici pod rodilnogodoma koristi slučajno.
Dobiveni iz ocjenjivanje frekvencija selektivni primeneniyaantibakterialnyh pripravke različitih farmakoloških i fiziološki gruppv specijalizirani rodilištima poslanih podataka Tablica. 1 i 2.
Kao što se može vidjeti iz tablice, u porodiljnog fizioloških kuće najčešće kao empirijske terapija antibioticima ispolzuyutsyaprirodnye ili djelomično sintetskim penicilini, cefalosporini I generacije, dok je u specijaliziranim rodilištima, raspolagayuschihotdeleniyami intenzivnu njegu, koristi tsefalosporinyI - II generacije, ili kombinacije s aminoglikozida.
Unatoč činjenici da je učestalost korištenja cefalosporine IIIpokoleniya fiziološka rodilištima u našoj issledovaniibyla manje od 10%, činjenica je alarmantna korištenje preparatovetoy farmakološke skupine u tim institucijama. Ništa manje opasnoytendentsiey je rasprostranjena (30%) koristi tsefalosporinovIII generacije u specijaliziranim rodilištima, raspolagayuschihotdeleniyami intenzivnoj njezi. Naravno, liječnici neonatologovspetsializirovannyh rodilišta su osnovaniyadlya uporabu u velikom broju slučajeva, pružanje droge, ali ranneeempiricheskoe antibiotici podaci sužava vozmozhnostieffektivnoy antibiotsku terapiju u kasnijim fazama liječenja.   

   Sve više rasprostranjenog korištenja cefalosporina u koraku IIIpokoleniya rodilištu i povećana učestalost infekcija u novorođenčadi tyazhelyhgospitalnyh pratnji sokrascheniemdlitelnosti tretmane cefalosporina (zbog njihove neefikasnosti) i povećanje chastotysluchaev antibiotika ekstremni rezervu (fluorokinolona karbapenema) u koraku pedijatar neonatalna reanimacijubolnicama.

   Unatoč nedostatku službenog dopuštenja Farmakologicheskogokomiteta Ministarstva zdravstva o korištenju tih lijekova u deteyrannego dob, učestalost njihove upotrebe u nekim pediatricheskihstatsionarah Moskvi (u neonatalnoj jedinici intenzivnog liječenja) prevysila20%. Glavna indikacija za fluorokinolona i karbapenemovv tih institucija je bakterialnoyinfektsii tretman neuspjeh u novorođenčadi u kritičnom stanju antibiotikamidrugih farmakoloških skupina. U osnovi frekvencija ispolzovaniyaantibiotikov ekstremni odredba odražava rasprostraneniyagospitalnoy infekcije uzrokovane sojevima mikroorganizama s mnozhestvennoyrezistentnostyu. Drugi problem je povećanje chastotyinfektsionnyh bolesti uzrokovanih stafilokokima otpornim na shtammamistafilokokka. Prema našim podacima, učestalost infekcija u novorođenčadi nekotoryhotdeleniyah reanimaciju Moskvi dosegla 10%. Edinstvennoygruppoy pripravci koji mogu učinkovito koristiti dlyalecheniya infekcije u tim slučajevima su polisaharidi (vankomicin u pervuyuochered).   

   Dakle, široka primjena antibiotikovshirokogo spektar (uključujući generacije cefalosporina III) u visokorizične dojenčadi kao empirijska terapiina faza rodilište dovela je do promjena u etioloških strukturyneonatalnyh infekcija u Moskvi, i stvorio niz problema na sve etapahlecheniya.

   Unatoč činjenici da je udio bakterijskih infekcija u struktureosnovnyh uzroka novorođenih smrtnih slučajeva u Moskvi postepennosnizhaetsya, učestalost bakterijskih infekcija kao istodobnoj prichinyneonatalnoy smrtnost ostaje nepromijenjena.
S obzirom na gore navedeno, kako bi se optimizirala antibakterialnoyterapii novorođenčadi hitno sleduyuschieusiliya.
· Zbog ranijih visokog rizika novorođenčadi prebačen u bolnicu maksimalnosokratit brojem djece koji su primali antibiotike etaperodilnogo dom.
· Zabraniti uporabu u fazi rodilištu cefalosporine III pokoleniyai drugi antibiotici pričuve (u specijaliziranim ustanovama s jedinicom intenzivne njege dopustimoih koristiti samo u prisustvu mikrobiološke kontrolyaza širenja bolničkih infekcija).
· Povećati zahtjeve na medicinskom dokumentacijom u smislu obosnovaniyanaznacheniya i potrebe za promjenom antibiotike. Ako antibakterialnayaterapiya novorođenče započeo u staračkom domu, tražiti preemstvennostina naknadne faze liječenja. U nedostatku objektivnih priznakovprogressirovaniya bakterijske infekcije tražiti soblyudeniyaobscheprinyatyh vremena tijekom liječenja antibioticima.
· Organizirajte sve jedinici intenzivnog liječenja praćenje širenja novorozhdennyhmikrobiologichesky antibiotikorezistentnyhshtammov. Koristite individualni set protivoepidemicheskihmeropriyaty tijekom rada otdeleniya- u slučaju povećanja lijekove otporne chastotyshtammov poduzeti odgovarajuće merypo jačanje sanitarno-epidemiološke režim baziran odjel spetsifikiraboty.
· Ulaz u glavnim perinatalnih i neonatalnog centara, liječnika položaj - klinicheskogomikrobiologa.
· Neprihvatljiva upotreba krajnjih rezervne lijekove (fluorokinolona, ​​karbapenema, polisaharidi) bez konzultacija uključuje klinicheskihmikrobiologov i kliničku farmakologiju.