Terapije, liječenje kronične ishemične bolesti srca u starijih osoba

Koronarna bolest srca (KBS) u starijih osoba je povezan isključivo srazvitiem ateroskleroze i njenih kliničkih manifestacija ovisi otstepeni lezija koronarne arterije. U mladoj dobi ateroskleroticheskiyprotsess često ima ograničenu lokalizacija i proiskhozhdeniiishemii miokarda proizvodi dominiraju funkcionalni sustav narusheniyav koronarnu cirkulaciju, dok osobe pozhilogovozrasta ateroskleroza je rasprostranjen i nedostatochnostkrovosnabzheniya miokarda određeni organski izmeneniyamivenechnyh arterije. Dakle, bolesti koronarnih arterija treba uzeti u obzir kakproyavlenie sustavnog procesa ateroskleroze. To opredelyaetvazhnost masovne liječničke preglede s držanjem kompleksnogoobsledovaniya koji će ne samo dijagnosticiranje KBS rannihetapah na njegov razvoj, ali i identificirati osobe sa kardiovaskularnim rizičnim čimbenicima za koje se zna da se podudara s čimbenicima rizika za aterosklerozu. U rezultatepoyavitsya priliku provesti potrebne preventivne mjere, te u slučaju otkrivanja bolesti koronarnih arterija kompleksnog liječenja, tj osuschestvitkak primarnu i sekundarnu prevenciju. Štoviše, klinicheskienablyudeniya sugerira da je uklanjanje ili umenshenievliyaniya faktori rizika za postojeće bolesti koronarnih arterija je polozhitelnoevliyanie u tijeku bolesti, čak i kod starijih bolesnika.

Zbog visoke učestalosti atipichnyhi bezbolan oblika angine pectoris u bolesnika starije dlyadiagnostiki bolesti vodeći važnosti EKG studijau mirujućim uvjetima i za vrijeme nagruzochnyhtestah.

Kada se koristi kriterije ponderiranje testovrukovodstvuyutsya ishemije miokarda, neki od njih VOZ.Naibolee pouzdan je depresija ili podizanje segmentaST 1 mm ili više od početne vrijednosti.

Video: obradom s vodikovim peroksidom, koktela kisikom, kisik vode kako bi liječenje IRR, bolest koronarne arterije, HNK?

Postoje velike poteškoće u diagnostikeprogressiruyuschey CCHD bolesnika starijih i senilnim povećava zbog atipične angine. Dakle, pozornost treba posvetiti takve kliničke simptome kao što su povećana srčanog napada daha, retrosternal nelagode, poremećaja srčanog ritma i dr. Velika pomoć u dijagnozi ovog stanja pruža EKG, posebice praćenje Holter uvelicheniechastoty i trajanje epizoda ishemije miokarda Svjedoci razvoj nestabilne angine.

Opći principi liječenja koronarne sohranyayutsyai bolesti srca u starijih praksi. Liječenje treba biti složen i istovremeno se diferencirana ovisno o stupnju zabolevaniyai prisutnosti određenih komplikacija. Potrebno je istaknuti mjere koje se koriste u razdoblju pogoršanja i remisija. U kompleksprovodimyh važni događaji uključuju identifikaciju i uklanjanje rizičnih čimbenika maksimalnovozmozhnoe (normalizacija trudai režima odmor, prehranu, način života, podizanje mentalne i emocionalne napryazheniyai i dr.), Liječenje bolesti, pridonosi razvoju i progressirovaniyukoronaroskleroza (hipertenzije, šećerne bolesti, pretilosti, itd).

FarmakoterapiiHIBS Glavni ciljevi su: prevencija stabilne angine prijelaznog vnestabilnuyu, uklanjanje boli napada, upozorenje povtornyhpristupov poboljšati koronarnu cirkulaciju, normalizacija ritmaserdtsa, napredovanje ateroskleroze i upozorenja Cardiosclerosis, kao i razvoj zatajenja srca.

Angina pektoris u bolesnika pozhilogoi starijih osoba, kao iu srednjoj dobi antianginalnyepreparaty koristi za proces puštanja krvi i kao kursovogolecheniya. Tihi oblik bolesti, često se nalaze u bolnyhstarshih dobi, također zahtijevaju rasporedu imenovanja antianginalnoyterapii. Važno zbog svoje visoke frekvencije oslozhneniyso kobno u tih bolesnika.

Kada se mijenja Nestabilna angina (progresivno) ima usilivayuschimsyapo učestalost, trajanje i intenzitet boli s sootvetstvuyuschimiizmeneniyami EKG liječenja (antikoagulanse, antiplateletske agense, antianginalnyesredstva) treba započeti odmah provodi u usloviyahstatsionara. Ako je nemoguće hospitalizirati pacijent ga neobhodimosozdat bolnici kod kuće, jer Kod akutnih zabolevaniyau stariji ljudi često imaju akutni infarkt miokarda, aritmija, iznenadna smrt.

Za odabir protiv angine preparatai svoju optimalnu dozu u gerijatriji, kao iu liječenju bolnyhsrednego dobi, korištenja Postupak paru povtornyhveloergometry, koja se sada smatra naiboleeobektivnym. Veloergometry izvode ne ranije od dvachasa nakon laganog doručka u položaju pacijenta u ležećem položaju. Postupak parnyhveloergometry je kako slijedi. Vrši početno veloergometry (veloergometry dva sata primio placebo kontrolnayaveloergometriya) i dva sata nakon veloergometry priemaizuchaemyh pripravcima i različitim dozama (na pozadini predpolagaemogomaksimalnogo učinka lijeka). U vezi sa smanjenjem funktsionalnyhvozmozhnostey u starosti, ograničenje funkcionalne rezervamiokarda tehnike vježbanja Testiranje u geriatriiimeet njegovih značajki. Prvi korak je da se teret sostavlyat25KVt 5 minuta, potom fizičkog opterećenja neobhodimouvelichivat 15 W svakih 5 minuta. Lijek se smatra učinkovitije ako veloergometry na vrhuncu vrijeme pojavom njegovog djelovanja identichnoydepressii ST segmenta i / ili vrijeme prije razvoja napada stenokardiiuvelichivaetsya 2 m ili više u usporedbi s pokazateljima poluchennymipri kontrole veloergometry. Najučinkovitiji schitaetsyapreparat uzrokuje najznačajniji rast (barem odnuminutu više) vrijednosti praga opterećenja u odnosu na etimpokazatelem na vrhuncu djelovanja drugih lijekova.

U procjeni učinkovitosti kursovogolecheniya uzima kao osnova za povećanje praga opterećenja.

Bolesnika u dobi CCHD starshe60 godina često imaju i druge bolesti u kojima provedenieveloergometrii teško ili kontraindicirani: gipertonicheskayabolezn, razne bolesti mišićno-koštanog sustava, izražene proširene vene, obliteriruyuschiyateroskleroz žila donjih ekstremiteta itd U takvom odabira sluchayahdlya protiv angine lijek i njegove efektivne doze, kao i za procjenu terapije mogu se koristiti chrespischevodnuyuelektricheskuyu atrija elektrostimulacija ili uzorak kurantilovuyu.

Od posebne važnosti je rekord topoelektrokardiogrammy(Precordial mapiranje). Optimalna ovo yavlyaetsyaispolzovanie 40 vodi. Na temelju rezultata topoelektrokardiogrammypri testova opterećenja (bicikl ergometry, kurantilovaya uzorak stimulacija chrespischevodnayaelektricheskaya) na lokalizaciju i opseg zone ishemiimozhno neizravno suditi veliku štetu lijevo i desno koronarnoyarterii.

Velike mogućnosti u odabiru antianginalnoyterapii i vrednovanje njegova učinkovitost daje praćenje Holter.Može se koristiti za podešavanje frekvencije, jačine i prodolzhitelnostepizodov ishemije miokarda, njihovo ukupno trajanje dnevno, i vrijeme dana uvjetima identificirati prirodu ishemije miokarda (bol, bezbolno) otkrivanje aritmija epizode i tako obrazomobektivno procijeniti ozbiljnost bolesti. Često ishemiimiokarda epizode imaju određenu pravilnost akvizicijski tsirkadnyyritm. Stoga, koristite Holter udaetsyaosuschestvit ne samo odabir najučinkovitijeg antianginalnogopreparata ali kronobioloških pristup prijemnom poslednegov ovisno o razdobljima najveće ishemijske aktivnosti. Kriteriyamiantiishemicheskogo učinak terapije su umensheniesummarnoy trajanja i broj ishemije, snizheniesredney vrijednost pomaka ST segment amplituda ne manje od na50%.

U imenovanju protiv angine preparatovbolnym stariji treba poštovati sljedeći printsipylekarstvennoy terapija: Individualni izbor minimizatsiyalekarstvennoy droga opterećenja pacijenta, strog opravdanja sochetannogoispolzovaniya lijekova, kontrola pojedinačnih i dnevnim dozama, sprječavanje razvoja tolerancije na lijekove, kao i fenomenaotmeny. Takvi zahtjevi su zbog sljedeće obstoyatelstvami.Vo Prvo, pad s mogućnostima prilagodbe dobi sistemykrovoobrascheniya čini ranjivijima, povećanje vozmozhnostpobochnogo učinke lijekova. Drugo, u vezi apsorpcija szamedleniem droga i smanjenje brzine krovotokadeystvie droge dolazi kasnije nego u bolesnika srednje dobi, usporava i smanjuje njihovo izlučivanje povećava veroyatnostkumulyatsii, netolerancije i opijenosti.

Traže terminski antianginalnyhpreparatov u gerijatriji, kao i u liječenju pacijenata srednegovozrasta je postići adekvatnost između kisika namakanje potrebnostyuv infarkta i dostave. Dlyaetogo dva načina da se poveća protok krvi u miokardu ili smanjenje rabotyserdtsa.

Nakon što je izrazio dob iateroskleroticheskih mijenja koronarnih žila u koronarnih bolesnika starshihvozrastov uzrokuje boґlshuyu važnost i široke vozmozhnostispolzovaniya gerijatriji u tim pripremama, glavni mehanizmomdeystviya što je smanjenje od srca (potrebnostimiokarda kisika), b-blokatora, nitrata, blokatori kalcijevih kanala. Formulacije glavni mehanizam djelovanja od kojih je povećanje dostavkikisloroda na miokarda (Curantylum, intensain, nonahlazin, oxyfedrine dr.), Prikazani su u gerijatriji manje.

Dakle, liječenje HIBSv srednje i starije dobi imaju tri osnovna gruppyantianginalnyh pripreme:

1. Nitrati.
2. antagonisti kalcija.
3. b-blokatori.

nitrati To je glavno sredstvo za ublažavanje angine prevenciji napada. Glavni mehanizam djelovanja lijekova etoygruppy je da se smanji rad srca zbog perifericheskoyvazodilatatsii, krv na periferiji depozita i smanjenje venoznogovozvrata, odnosno smanjiti volumen opterećenja (opterećenju). Odnovremennosnizhaetsya sistolički krvni izbacivanje otpora u aorte (afterload) .U dobivenu smanjuje napon miokarda i njegovu potrebu vkislorode. Osim toga, nitrati imaju izravan koronarodilatiruyuschimeffektom.

nitoglicerin To je preparatomvybora angine i kod starijih praksi. Njegova sleduetnaznachat u malim dozama (0,20,3 mg, tipično 1/2 Tablica). Sublingvalno koje obično dovodi do reljefom anginoznoyboli. Međutim, ponekad cupping može potrebovatsyapriem Tablicu 12. za 15 minuta. Nitroglicerin mogu imenovati kao 1% otopinom alkohola (24 kapi otopine primjenjuju nakusochek šećer održava ispod jezika ili jezika neposredstvennona).

Svaki pacijent mora biti tschatelnoobuchit pravila koja se primjenjuju nitroglicerin. Treba obavijestiti da nitro;
Glicerin može izazvati osjećaj sitosti, pritisak u glavi, golovnuyubol, vrtoglavica, rumeno lice, koji je povezan s rasshireniemsosudov. Međutim, ove senzacije tijekom dugotrajnog liječenja nitroglitserinaobychno oslabljen. Pacijent također trebali biti svjesni da je prijem nitroglitserinayavlyaetsya najučinkovitiji na početku napada. Dolshebolnoy Odgodi prihvaćanje nitroglicerina, manje veroyatnostdostatochnoy učinkovitost svog djelovanja i veća je doza preparataon će morati poduzeti kako bi dobili olakšanje. Ako priem2 tablici. za 510 minuta ne donosi olakšanje, morate vypolnitEKG-studiju, jer ovo stanje može biti povezano s razvitiemostrogo infarkta miokarda.

Bolesnike treba savjetovati da prinimatnitroglitserin i profilaktički jutro kad pokidayutdom, osobito u hladnim vjetrovitom vremenu, nakon teškog obroka prije spolnog odnosa prije nadolazeće fizičke ili psihoemotsionalnoynagruzkoy.

To treba imati na umu da je uzimanje nitroglitserinamozhet uzrok u starijih ljudi vrtoglavica, rezkoepadenie krvnog tlaka, nesvjestica, pa čak i kolaps, zbog povećane osjetljivosti na karotidne sinusa preparatuv dobi.

Cupping aplikacija stenokardiivozmozhno amil nitrit: nekoliko kapi lijeka iz razbijenog ampule primjenjuje nakusochek vune ili gazu i udahnuti.

Angina je također mozhnokupirovat primanje molzidomina. Osim toga, mnogi pacijenti s uspehomispolzuyut senfom na srce. S produženim udara ne utječe na primjenu navedenih pripravaka tselesoobraznonaznachat narkotičkim analgeticima (morfin, promedola) u sochetaniis Analgin i antihistaminika (difenhidramin, Suprastinum, Pipolphenum et al.), Koji može pojačati učinak. U kompleksnoyterapii napadom se može primijeniti parenteralno, vvedeniepapaverina shpy, verapamil, i dušikov oksid udisanje.

U teškim, nekupiruyuschihsya pristupahstenokardii uspješno koristiti intravenozno nitroglicerinu, izosorbid dinitratu (izoketa). Nitroglitserinavvodyat vodene otopine pri brzini od 510 g / min. Međutim, zbog vyrazhennymgipotenzivnym učinak i opasnost od kolapsa takve metode lecheniyane naći široku primjenu u gerijatrijske praksi. Neobhodimovsegda zapamtiti da svaki produžiti angine, osobennou starije osobe, može biti manifestacija miokarda miokardai daljnje taktike slijedi iz ove pretpostavke.

U starijih praksa naibolsheerasprostranenie primljenih lijekova nitroglicerina prolongirovannogodeystviya: sustak-Miethe i utvrda, Sustonit-forte, nitrong,nitromak, nitroderm (Nakozhnyyplastyr) Trinitrolong (Applikatsiina polimerni ploča za sluznicu), nitroglicerin mast.Osim toga, često se koristi izosorbid dinitrat (Nitrosorbid, izoket et al.), izosorbid mononitrat, nitranol (Methamine, nitralit) et al. Objavljeno dok djelovanje oblik Nitrosorbid dinitrosorbilong (aplikatori na zubnog mesa sadrži 40 mg depo Nitrosorbid).

Uočeno je da dugotrajno primeneniinitropreparatov protiv angine učinak smanjuje i bolnomuprihoditsya značajno povećati dozu. Klinicheskuyutolerantnost može riješiti ovaj pomoću isprekidani prijema.

Ako koristite nitrata mogutnablyudatsya nuspojave: glavobolja, hipotenzija, tahikardija, kao i pogoršanje razdoblja na EKG repolarizacije fenomen „ukrasti” u vezi s često korištenim izrazima organicheskimivozrastnymi i aterosklerotske promjene koronarnih arteriyu starijih bolesnika.

ne treba dodijeliti nitrati pripovyshennom intrakranijalnog tlaka, akutnog prekršaju mozgovogokrovoobrascheniya izražen proširenih vena nižeg konechnostey.Pri početni tlak 105/60 krvni mm Hg i niži ChSSbolee 80 1 min nitrate rijetko učinkovit. Nadalje, kada arterialnoygipotonii povećava vjerojatnost strana yavleniy.Odnako ako pacijent ne može dodijeliti druge antianginalnyepreparaty, na primjer, u vezi s komorbiditet nitratymogut se koristi u kombinaciji s lijekovima niveliruyuschimiih nuspojava, osobito s b-blokatori, verapamil, amiodaron, srčane glikozide. Doza svakog lijeka podbiraetsyaindividualno.

svojstvima oslobađanja nitratovobespechivat rasuti istovar lijeve klijetke ne predpochtitelnymih imenovanje bolesnika s zatajenje cirkulacije. Sleduetpodcherknut da pomoću dugog djelovanja, nitrate, u bolshinstvesluchaev ne riješi problem u liječenju pacijenata bolest koronarnih arterija. Međutim, neredkobyvaet prikladnu kombinaciju s drugim antianginalnymipreparatami, često s b-blokatori.

antagonisti kalcija (AK) .Preparaty blokira ulazak kalcijevih iona u stanicu, su neskolkonazvany blokatori kalcijskih sporo blokatori kanala vhodakaltsiya, antagonisti kalcija. Potonji termin prema ekspertovVOZ je poželjno zbog povijesna i prakticheskihprichin. Trenutno, za liječenje oboljenja koronarne arterije korištenjem kalcijevog klassaantagonistov 3: 1), 1,4-dihidropiridina (nifedipin, nikardipin, nimodipin, nisoldipin, Valium, etc.) - 2) phenylalkylamine derivati ​​(verapamil) - 3) benzotiazema derivati ​​(diltiazem. ).

Protiv angine, na AK bolnyhIBS zbog dilataciju velike i male venechnyhartery (uključujući kolaterala), prevenciju ili ustraneniemih spazam, povećavaju protok krvi u području ishemije smanjiti postnagruzkilevogo klijetku, smanjenje potrošnje miokarda kisikom. Krometogo, AK diastologicheskoe poboljšati opuštanje lijeve klijetke koja je funkcija narušena u ranim fazama bolesti, a naročito u razdoblju od ishemije miokarda. Vazodilatomih svoystvaAK pojaviti na razini malih arterija i arteriola. Blagodaryaetomu poboljšanje mikrocirkulacije kod raznih vaskularnih basseynah.Krome AK smanjuju viskoznost krvi, inhibiciju agregacije trombocita, tromboksan proizvodnju, povećanu proizvodnju prostaciklina endoteliotsitamiarteriol, povišenom fibrinolitičkom aktivnošću, u krvi, blagopriyatnovliyayut peroksidaciju lipida. Sve to je dopolneniemk pozitivnim hemodinamski učinak, posebice u lyudeypozhilogo i starosti, jer ove promjene nablyudayutsyauzhe tijekom fiziološkog starenja, te se otežava razvoj CCHD.

AK ima pozitivan učinak bubrežne funkcije, smanjenje bubrežne vaskularne rezistencije, uvelichivayutklubochkovuyu filtraciju, bubrežnu protok krvi i učinkovitu pochechnyyplazmotok. Pod njihovim utjecajem se povećanjem cerebralnog protoka krvi, chtopreduprezhdaet razvoj ishemijske ozljede mozga. To mehanizmtakzhe zaslužuje posebnu pozornost u gerijatrijske praksi.

U posljednjih nekoliko godina, osim protiv angine, anti-aterosklerotskog učinak je postavljen AK koji je nemalovazhnoeznachenie bolesnika s CCHD. Njegov mehanizam je povezan s učincima perifericheskimigemodinamicheskimi inhibicija prijenosa lipida cherezendotely, utjecaj na sadržaj kalcija u stanicama endotela, inhibiciju migracije i proliferaciju glatkih mišićnih stanica, hemotaksiju neutrofili i makrofagi vliyaniemna metabolizam lipida. Tu indukcije gustoća lipoproteidamnizkoy receptora i aktiviranje lizosomskog katabolizma efirovholesterina bez istodobno mijenja lipidemia. U posledneevremya ovi eksperimentalni podaci su potvrđeni u klinici.

AK razlichnyekaltsievye sposobnost blokiranja kanala varira. Dakle, radnja digidropiridinovyhproizvodnyh uglavnom koronarnu i perifernu vazodilataciju, a negativne foreign-, Chrono, dromotropnim vyrazhenoslabo akcija. Cardiodepressivny učinak ove grupe ne mogu AK proyavlyatsyav povećanje tonusa simpatičkog živčanog sustava u rezultateperifericheskoy vazodilataciju. Osim toga, nekoliko kontraktilnost miokardamozhet još rasti. Za razliku otritsatelnyyino-, kronotropnim i dromotropnim učinci verapamil te u manjoj stepenidiltiazema prevladavaju nad svojim vazodilatomu djelovanja. Poetomuverapamil uspješno koristi za vraćanje serdechnogoritma tahikardija, aritmija.

Analiza literature i sobstvennyeissledovaniya omogućiti pacijentima preporučuju stariji vozrastovsleduyuschie učinkovitu režim doziranja dnevno za monoterapiju:nifedipin (Corinfar, kordafen, fenigidin, Adalat, cordipin) 3040 mg / dan, Valium (Foridon) 3040 mg / dan, verapamil(Izoptin, finoptinum) 120,24 tisuća mg / dan diltiazem (Kardio dilzem, kardizem, dilakor) 120,24 tisuća mg / dan fendiline (Senzit) 150,2 tisuća mg / dan. U bolesnika mlađih učinkovit sutochnayadoza često dva puta. U cilju održavanja effektivnoyterapevticheskoy koncentraciju lijeka u krvi bi trebao biti prinimat3 puta dnevno.

Vazodilatator akcija nifedipinaposle gutanja počinje nekoliko minuta nakon 1530 min diltiazem, verapamil nakon 2040 minuta.

AK sleduetrekomendovat monoterapija u bolesnika s kroničnom ishemijske bolesti srca u sljedećim slučajevima: 1) ako postoje kontraindikacije za imenovanje b-adrenoblokatorov- 2) visoki krvni tlak (često koriste, diltiazem, nifedipin), 3) serdechnogoritma zlouporabe (verapamil), 4), poništavajući ateroskleroze nizhnihkonechnostey (senzit).

Terapija pacijenata CCHD antagonistamikaltsiya može biti kontinuirani, dugoročno (godinama) .at isto vrijeme naglasio da dugoročno (2 mjeseca i više) priemenifedipina i ostali derivati ​​dihidropiridina (nitrendipin, nimodipin, i dr.) Otkriven smanjenje njihovog anti-ishemijske učinak. Nasuprot tome, kronična primjena verapamila ilidiltiazema protiv angine učinak ne samo da ne oslabi, čak noneredko povećava. To je zbog činjenice da je diltiazem i farmakokinetikaverapamila propafenonu značajno mijenja: njihov smanjeni klirens i povećana biodostupnost zbog nasyscheniyai inaktivacije enzima koji ih razgrađuju na prvom prohozhdeniicherez jetre. Uzimajući u obzir da mijenjaju s dobi farmakokinetikai farmakodinamike, ova činjenica treba posvetiti posebnu pažnju, nepotrebno. paralelno s dobiti protiv angine efekt može narastati nuspojave.

Ako se utvrdi ischeznovenieili protiv angine efekt se koristi opcija smanjivanja politike droga tretman su zamijenivši ga s drugom preparatomili imenovanju kombinirane terapije. Što se tiče stremleniyak povećanje doze, u takvim slučajevima često obnaruzhivayutsyapobochnye bez angine učinaka. Kada neobhodimostiotmeny AK preporuča postupni prekid jer vsluchae oštrim njihovo povlačenje (posebno verapamil, diltiazem) mozhetnablyudatsya povećanje učestalosti napada angine, infarkta epizodovishemii. To je zbog aktiviranja simpatičkog vliyaniyana koronarnih žila te miokarda proizlazi iz izdanje kateholaminoviz nadbubrežne simpatičkih živaca koji byliingibirovany prijema AK.

Prema nagomilanih kliničkih opažanja za posledniegody nifedipin ne rekomenduetsyapri akutne koronarne insuficijencije, kao i kod bolesnika s lijeve snizhennoysokratimostyu klijetke.

Brojne nuspojave AK razdelyayutna tri skupine: 1) koji se odnose na vazodilataciju (glavobolja, vrtoglavica, ispiranje kože, srca, periferni edem, prehodyaschayagipotoniya) - 2), negativne foreign-, kronotropnog i dromotropnog djelovanja, zbog kojih AK (prvi okrenuti, verapamil i diltiazem) protivopokazanypri ozbiljne disfunkcija lijevog ventrikula, sindrom slabosti sinusovogouzla, AV-blokade IIIII stupanj 3) gastrointestinalnim efektima (zatvor, mučnina, itd).

Kada istodobna primjena diltiazem nifedipinai pojačava učinak promatranog. Za verapamil i nifedipin, naprotiv, odlikuje antagonističke interakcije. Sovmestnoeprimenenie AA i angine lijekovi i druge grupe privoditk povećanom ekspresijom protiv angine učinak. Kombinacija Zasluzhivaetvnimaniya AK (nifedipin ili njegovi analozi) i b-blokatori. To obuslovlenotem da prvo povećanje isporuka do ishemične miokardukisloroda, a drugi smanjuje potrebu za njim. Međutim neobhodimovsegda uzeti u obzir da b-blokatori i AK potentsiruyutgipotenzivnoe međusobno djelovanje. To također može biti pojačan i otritsatelnoeino- chronotropism b-blokatori. To osobennovazhno kombinacijom potonjeg s verapamilom. Nekontroliruemoesovmestnoe korištenje nitrata i nifedipin u bolesnika s staračke pozhilogoi može uzrokovati ozbiljne nuspojave (oštar pad krvnog tlaka, kolaps).

Beta-blokatori naryadus nitrati, otkrio najveću kliničku primjenu za lecheniyaIBS. Oni smanjuju potrebu miokarda za kisikom zbog otritsatelnogohrono- i inotropnih efekata, provodi se kroz blokade b-adrenergičke receptore srca. Dakle, u bolesnika s koronarnom bolesti arterija vyravnivaetsyabalans između isporuku kisika i potrebe za njom. To mehanizmosobenno važno za pacijente starije i staračke dobi sa nalichiemskleroticheskih promjene koronarnih arterija (constrictive ozljede), što nije moguće nadomjestiti uluchsheniemvenechnogo protok krvi kroz vazodilatatori. Polozhitelnyyeffekt b-blokatora u tih bolesnika je također povezan s umensheniemdisbalansa vegetativnom regulacija kardiovaskularnog sosudistoysistemy aktivnosti, sa smanjenjem napona hipotalamus-hipofiza-nadpochechnikovoysistemy.

Kroz korištenje b-blokatori, mnogi pacijenti dobili osloboditi od angine, značajan udio bolesnika broj napada znatno smanjena, povećana tolerancija, psihoemotsionalnyhstressov.

B-blokatori u geriatricheskoypraktike češće nego u bolesnika srednje dobi, okazyvayutsyapreparatami izbor i zato što nije tolkokak agensi protiv angine pektoris može se koristiti, ali za korekciju serdechnogoritma čija učestalost raste s dobi. Treba naglasiti, međutim, da je imenovanje ove skupine lijekova neobhodimootnositsya s nekim oprezom zbog otritsatelnogoinotropnogo djelovanja. To se posebno odnosi na osobe pozhilogoi starijih osoba, koji su čak i na fiziološkoj stareniiimeetsya dobne odbili infarkta kontraktilnost, bez sumnje pogoršano koronarne insuficijencije. stogab-blokatori mogu obuslovitu stariji ljudi stvarnu prijetnju prijelaznom latentne serdechnoynedostatochnosti klinički očitog.

korištenje b-pozhilyhi blokatori kod starijih osoba i često ograničava prisutnost soputstvuyuschihzabolevany (dijabetes, kronične opstruktivne zabolevaniyalegkih, hipotenzija, slabost sinus-predserdnogouzla, provođenja abnormalnosti, zatajenja srca).

Istraživanja provedena u Institutegerontologii, ukazuju na potrebu za diferenciranim pristupom, primjerenost odredište u srednjoj i starijoj dobi malim srednjim dozama b-blokatori u odabiru strogoindividualnom doze, koje mogu primenyatsyaostrye stres testova za proučavanje inotropnim i kronotropnog funktsiimiokarda, autonomni tolerancije reguliranje fizicheskoynagruzke.

Do danas, stvorio bolshayagruppa b-blokatori. Prema urovnyui priroda adrcnorcccptor blokadu oni su raspoređeni sleduyuschimobrazom: non-kardioselektivnim bez unutarnjeg simpatomimeticheskoyaktivnosti (ICA), propranolol (inderal, obzidan, inderal), klorpropanolom (tobanum), timolol, stall (gilukor, darob) - nekardioselektivnyes BCA pindonol (viski), oksprenolol (trazikor) , alprenolol (aptin) - kardioselektivnim bez BSA metoprolol (spesikor, lopresor, betalok), atenolol (Tenormin, blokotenol, unilok) - kardioselektivnyes BCA acebutolol (sektral) talinolol (kordanum).

propranolol Ostaje etalonnympreparatom b-blokatori. Optimalnoydlya liječenja starijih bolesnika doza je 20 mg tri puta dnevno. U tom dozom adekvatnosti uvelichenaili to može biti smanjena. Kriteriji nedovoljan (predoziranje) yavlyayutsyapoyavlenie znakove zatajenja srca, hipotenzija (ADnizhe 105/60 mmHg), bradikardija (puls manje od 1 minute 55B). To uvijek treba imati na umu da u bolesnika starijih vozrastovveroyatnost od zatajenja srca u lecheniipropranololom više od bolesnika srednje dobi. Yavlyaetsyanedostatochnoy doza ako nakon 710 dana liječenja nije označen dolzhnogootritsatelnogo kronotropnim djelovanje lijeka i pacijenta stanje klinicheskogouluchsheniya. Propranolol daje izraženu antiaritmicheskiyeffekt i stoga se može uspješno koristiti za angina, zajedno s oštećenjem srčanog ritma.

klorpropanolom (Tobanum) naznachayutpo 2,5 mg 3 puta dnevno, doza je smanjena iliuvelichivayut ako je potrebno. Kriteriji za prikladnost terapije sličan takovympri liječenje propranololom.

oksprenolol (Trazikor) naznachayutpo 2040 mg 2 puta dnevno.

pindolol (Viski). Optimalnayadoza pacijenata starijih 2,5 mg 3 puta dnevno. U nekim slučajevima, prisutnost simptoma (predoziranje arterialnayagipotenziya, tremor, et al.) Ukoliko se smanji dozu 2,5 mg 2 puta na dan. Treba imati na umu da je viski, u usporedbi s propranolol, imaju ICA pruža izraženiji učinak i hypotensive meneevyrazhenny negativan kronotropnim učinak. Stoga viski stanovitsyapreparatom izbor u slučajevima kada stanje bolesnika s kroničnim ishemijske bolesti srca ima viskhodnom bradikardije ili povećanog arterialnoedavlenie (prikazano u angine pektoris i arterijske hipertenzije) .chto gleda antiaritmički učinak viski, to da znachitelnoustupaet propranolola.

metoprolol (Betalok) naznachayutpo 50 mg 3 puta dnevno s maksimalne dnevne doze od 250 mg.

talinolol (Kordanum) primenyaetsyav dražeje 50 ili 100Kmg. Prosječna dnevna doza od 200300 mg maksimalne 400600Kmg. Kod odabira doze za starije bolesnike su počeli pola. Talinolol traje performansi promezhutochnoepolozhenie između propranolol i viskenom. Ima antiaritmicheskoyaktivnostyu i može se koristiti kako bi se normalizirala razlichnyhnarusheny srčani ritam (atrijalne i ventrikularne ekstrasistole, atrijske tahiaritmija, paroksizmalne tahikardiju).

acebutolol (Sektral) naznachayutpo 200 mg 2 puta dnevno. Indikacije i djelovanje analogichnytakovym referentne pripravke. To je prilično izražen gipotenzivnymeffektom.

kada se koristi b-adrenoblokatorovvozmozhny različite nuspojave: depresivna reakcija, nesanica, poremećaji probavnog sustava (funkcija perepolneniyazheludka osjeta, smanjeni apetit, proljev).

imenovanje b-blokatori u starijih bolesnika s narusheniyamiobmena lipida treba savjetovati kardioselektivnim preparaty.Tselesoobrazno tako kombinirati ih s snižavanje razine lipida sredstvami.Odnako izrazio krši metabolizam lipida dugotrajnu upotrebub-blokatori nepoželjne.

Kontraindikacije za imenovanje b-blokatori: zatajenje cirkulacije IIBIIIstadii- atrioventrikularni blokada IIIII stupanj-sindromslabosti sinus uzla- astma izraženi obstruktivnyybronhit- endarteritis obliterans, arterioskleroze ili donje ekstremitete, Reyno- sindrom, želučanog čira ili dvenadtsatiperstnoykishki faza obostreniya- o inzulinu diabet- depressivnyesostoyaniya- simptomatsko oblici alergijskih stanja.

otkazivanje b-blokatori u dlitelnomih prijema mora se provoditi postupno. To je zbog činjenice da je nagli otkazivanje može pogoršati bolesti, angine vozniknuttyazhelaya do razvoja infarkta miokarda, razlichnyearitmii u svezi s aktivacijom adrenergični sustava.

Dobri rezultati u liječenju starijih bolesnika s CCHD pruža amiodaron (Cordarone) Mehanizam njegova djelovanja nije u potpunosti razjašnjen, ali se zna da se smanjuje adrenergičke učinak na miokarda, koronarnu povyshaetobemnuyu protoka krvi i ima periferno antiaritmički, vazodilatacijski djelovanje. Izraženo terapevticheskiyeffekt događa kada dovoljno akumulacija tome u miokardu proyavleniemchego smanjenje srčanog ritma, smanjenje amplitude i proširenje zubtsaT na EKG. Vrijeme nastanka učinka mogu biti različiti, ovisno o pojedincu, kao što je magnituda dozy.Tak kordaron utjecati sinusnog čvora i Atrio-zheludochkovuyuprovodimost, tijekom liječenja zahtijeva EKG praćenje. Kod starijih bolnyhIBS obychnodostigaetsya terapijskog učinka prilikom dodjeljivanja kordarona 200 mg 2 puta den.V Nadalje, nakon 12 tjedana liječenja u klinički učinak zavisimostiot dolazi do doze održavanja 100200mg dnevno. Najčešće kordaron propisane za bolesnika s ishemijskom bolesti srca narusheniyamiritma ekstrasistola, paroksizmalne tahikardije, mertsatelnoyaritmiey.

Pozitivna protiv angine učinakb-adrenostimulyatorovpovezana s povećanjem koronarni protok krvi vsledstvievazodilatatsii koronarnih arterija. Međutim, kao što je prikazano od strane našeg istraživanja, mehanizam djelovanja nije optimalno za pacijente hronicheskoyIBS starije koji su uočene promjene vyrazhennyeskleroticheskie koronarnih žila. stoga b-adrenostimulyatorov nije naširoko koristi u geriatricheskoypraktike.

Neprikladna primeneniedlya liječenje pacijenata sa ishemijskom bolesti srca u sredini i starost purinovyhsoedineny (teofilin, aminofilin, aminofilin, diafillin, sintofillin), derivate kinolina (Nospanum, papaverin) temelji deystviyakotoryh mehanizam porast koronarnog protoka krvi zbog vazodilatatsiipri a povećanje apsorpcije miokarda kisikom ,

Često je imenovanje eufillina andother lijekova u ovoj skupini starijih ljudi, ne samo nablyudaetsyapolozhitelnoy kliničke dinamike, ali može čak označiti uhudsheniepokazateley EKG. To je zbog činjenice da je u vezi s vozrosshimipotrebnostyami miokarda kisikom pod izmijenjenim koronarne sosudahne mogu adekvatno osigurano njegove opskrbe krvlju. Sleduettakzhe ukazuju na mogućnost antagonističkog djelovanja u odnosu na purinovyhsoedineny sredstvima protiv angine (lidoflazina, dipiridamol), koji ima mehanizam za srce adenozina vliyaniyana koronarnu cirkulaciju.

Najčešće, purina drogeu starijih praksi je propisan u bolesnika s ishemijskom bolesti srca kardialnoyastme pratnji bronhospazma, kronični obstruktivnombronhite, kardiopulmonalne neuspjeh, neuspjeh mozgovogokrovoobrascheniya. U posljednjih nekoliko godina, korištenje lijekova teofilinproduljeno djelovanje (teopek, retafil, teodur et al.), kao i Applied kombinirani preparati s teofilin nikotinovoykislotoy ksantinola mkotmal (Komplamin, ksavin et al.), Koji se često propisuju pacijenata anginu, imaju kombinirani oštećenja od drugih ateroskleroze sosudistyhoblastey donjih udova, mozga, kao i dijabetičke angiopatije.

Akumulirana klinički materijal analiza objavljenih podataka sugerira da samostoyatelnoeprimenenie vazodilatatori lijekovi u liječenju bolesnika IBSpozhilogo osobito starijih osoba je manje učinkovit od liječenja mlađih pacijenata. Štoviše, imenovanje silnyhkoronarorasshiryayuschih droga zajedno s poboljšanom perfuzije miokarda zdorovyhuchastkov može doživjeti pogoršanje opskrbe krvi vzone ishemije, koji se isporučuje s krvi kolaterala. Voznikaettak zove sindrom „ukrasti” klinički proyavlyayuschiysyauhudsheniem stanju i manifestaciju promjene ishemicheskogoharaktera EKG. Takva reakcija je često promatraju prilikom uzimanja nitroglicerina, s brzim uvođenjem domaćih zvona i drugih preparatov.V vezi s ovom velikom skupinom lijekova, mehanizam deystviyakotoryh prisutan koronarorasshiryayuschee komponenta treba bytesche posebno proučava kako bi se optimizirali indikacije za njihove primeneniyuu bolesnika starije i staračke dobi. Oni uključuju dipiridamol (persantin, zvona) Carbochromen (intensain, intenkordin) ustimon (ditrimin) i difril (korontin, falikor).

U liječenju bolesnika s KBS starije vozrastazasluzhivaet pažnje molzidomina (Sydnopharm, korvaton) .Ego Klinički učinak je uglavnom povezan s padom potrebnostimiokarda kisika zbog smanjenja prije i također poboljšava postnagruzki.Molsidomin kolateralna cirkulacija, tormozitagregatsiyu pločica ima analgetsko djelovanje i povyshaettolerantnost na fizički stres. Dodijeliti unutar 12 mg (1/21 Tablica.) Nakon jela 23 puta dnevno. Docking može postići pristupastenokardii namjene molzidomin sublingvalno (1/21 tablicu.). Počevši s ovim antianginskih efekt priemenastupaet preko 2610 trajanju minuta do 7 sati.

Posebna pažnja geriatricheskoypraktike zaslužuju lijekove koji povećavaju sposobnost miokardaperenosit hipoksije. U tu svrhu, on je predložio piridoksina gtikoksilata(Glio-6-glio PPE), ali je djelotvornost do dokazana.Chasche sve to pripravak se primjenjuje u kombinaciji s drugim antianginalnymisredstvami nitropreparatov produljeno djelovanje, b-blokatori. Glioksilatpozhilym općenito odrediti 100 mg (1 kapsula). 3 puta dnevno 200 mg ilivnutrimyshechno 2 puta na dan. Parenteralna vvedeniene ima prednosti nad oralnim putem.

Težnja normalizirati obmennyeprotsessy u miokardu uvjetima kronične hipoksije ima tselyuv konačno spriječiti distrofični izmeneniyi time u određenoj mjeri spriječiti progressirovaniyukardioskleroza. U tu svrhu, anabolički steroid(Metandrostenolol, dianabol, Nerobolum, retabolil). Tselesoobraznonaznachat kompleks vitamin pripravci, osobennosoderzhaschie vitamini B (B1, B2, 6,15) E i inozin (Inozitol-F) riboksin,kalij orotat, Panangin.Posebno je vrijedno spomena su složeni pripravci Essentiale, lipostabil, rikavit, dekamevit, undevit i drugi obladayuschiegeroprotektornym djelovanje (ekstrakta placente timalin, splenin, Epithalamin i sur.).

Primeneniepreparatov obećava povećanje intenziteta vmiokarde energetski metabolizam djelujući na svojim maloizmenennye linkove. U etomplane privukao pažnju istraživača lijekova jantarna kiselina, koji je uključen u procesima proizvodnje energije tijekom hipoksije.

O izvedivosti primjene antikoagulansiza liječenje kroničnih oblika bolesti koronarnih arterija u datum vremenivedutsya rasprave. Dobili smo kliničko iskustvo svjedoci pozitivan utjecaj dugotrajnog antikoagulantne terapije pod uvjetom kontrole doze lijeka. Najčešće se koristi u ambulatornyhusloviyah Antikoagulansi neizravnog djelovanja (Fenilin, sinkumar, neodikumarin pelentan et al.). Kada uporni pristupahstenokardii sredstvo u složenom terapeutske meropriyatiyvklyuchat heparin 5 tisuća jedinica intramuskularno kazhdye6 sati za 710 dana, nakon čega slijedi transfer do antikoagulyantynepryamogo djelovanja. Umjesto heparina je moguće koristiti dugo-djelujući pryamyhantikoagulyantov kaltsiparina andother.

Ponovno treba naglasiti chtoprimenenie antikoagulantne terapije zahtijeva praćenje njihove doze u izbezhanievozmozhnyh komplikacija koje se često javljaju u pozhilyhi osobito starijih bolesnika.

Kako bi se spriječilo tromboze ubolnyh CCHD treba koristiti za dugo vremena lijekove anti-trombocitnog efekta aspirin, klofibrat, prodektina, pentoksifilin (Agapurin) tiklidi drugi.

Prema našim istraživanjima, kod ishemijske bolesti srca postoji značajan aktivacija renin-aldosteronovoysistemy. Dakle, imenovanje je opravdan antagonistovaldosterona (Veroshpiron, aldactone). U posljednjih nekoliko godys tu svrhu u liječenju bolesnika s uporabom CCHD ingibitoryangiotenzinprevraschayuschego enzim (ACE) kaptopril(Capoten), enalapril, lizinopril i dr. osobennostioni navedeno u bolesnika s hipertenzijom.

Nemojte izgubiti vrijednost u liječenju starijih dobnih skupina bolnyhIBS sedativi za smirenje, psihoterapije.

Diferencirani pristup naznacheniiantianginalnoy terapija uključuje držanje korak, težinu bolesti, prisustvo komplikacija, popratne bolesti, faktori rizika, koji izbjegava polipragmazije štetnog effektov.Tak, bolesnika sa smanjenim miokardijalne kontraktilne funkcije, bradikardija (koji je često manifestira sinusnog čvora disfunkcije) obliteriruyuschimizabolevaniyami donjih ekstremiteta arterije, lipidnogoi umanjena ugljikohidrata, kronične opstruktivne zabolevaniyamilegkih protivop donio neselektivni b-blokatori bez BSA i nezhelatelnytakzhe kardioselektivnim b-blokatori. U takvim situacijama je bolje ispolzovatnitraty produljenim djelovanjem ili antagoniste kalcija. Antianginalnyesredstva iz skupine periferni vazodilatatori pokazanypozhilym osobito u bolesnika sa simptomima srčane dekompenzacije, poskolkuoni pad pred- i aorti i poboljšanje uvjeta rada srca.

Pacijenti s istodobnom narusheniyamiserdechnogo ritma (aritmija, tahikardija paroksizmalne itahiaritmiya) su najučinkovitiji b-blokatori bez BSA (propranolol, timolol) antagonistykaltsiya (verapamil) i amiodaron (Cordarone).

U nazočnosti arterija gipertenziiu bolesnika s kroničnim CAD antagonistovkaltsiya preporučene recepciji, b-blokatori s BCA (viski).

Kod poremećaja metabolizma lipida, visokog krvnog kolesterola iz grupe b-blokatori treba takzhepredpochest lijekova s ​​ICA, kao b-blokatori bez BSA za produljene upotrebe povyshayuturoven aterogenih frakcija lipoproteina u krvi. Viski okazyvaetzametnogo bez učinka na metabolizam ugljikohidrata, tako da se može dodijeliti bolesnika s dijabetesom.

Opredelenieindividualnyh je bitne značajke autonomnog reguliranja srca deyatelnosti.V posljednjih godina njegova uporaba matematičke procjene metodyanaliza srčanog ritma. Naša zapažanja pokazuju da je korisno imenovati prisimpatikotonii b-blokatori bez BSA, prinormotonicheskoy regulacija ili prevlast parasimpatički učinci antagonista kalcija i nitrati. B-blokatori s BCA (viski) mogu se koristiti bez obzira na početne autonomnog ton.

Pitanje trajanja farmakoterapiireshaetsya individualno, ovisno o tijeku bolesti koronarnih arterija i mnogi drugihfaktorov, tako da neki pacijenti liječenje lishv razdoblja pogoršanja, dok su drugi stalno.

Eliminacija rizičnih čimbenika i lechenieateroskleroza trebaju biti uključeni u program liječenja za osobe CCHD pozhilogoi starije uz liječenje komorbiditet (hipertenzija) i komplikacije (kongestivnog zatajenja srca, aritmija).

u odlučivanja o sanatorijliječenje bolesnici s kroničnim ishemijska bolest srca moštpažljivo procijeniti cjelokupno stanje pacijenta. S obzirom na pad u funkcionalnoj sposobnosti starenja tijela, poteškoće u procesu prilagodbe i adaptacije,bolestan stariji u više najmanjeliječenje je prikazano na lokalne srčanilječilišta. Međutim, indikacije za sanatorijliječenje određena u svaki specifičnaslučaj pojedinačno.

Nadіyshla 7 zhovtnya1966 str.

Preporučena literatura

1. Gasilin VS Sidorenko B.A.Stenokardiya Moskva .: Medicina, 1987. 240 str.
2. Tretman bolesnika s kroničnom ishemicheskoyboleznyu starije srca: Metodicheskierekomendatsii / Korkushko OV, Kolko DN, Yaroshenko YT, MorozG.Z. Kijev, 1991. 27, str.
3. Korkushko OV, Chebotarev DF, EG Kalynovska Gerijatrija u medicinskoj terapiji K:.. Zdravstvenoj zaštiti, 1993. 840 str.
4. Suchasnі Metodi dіagnostiki іshemіchnoїhvorobi sericite ljudi Pokhil ja starechogo vіku :. Metodichnі rekomendatsії / KorkushkoKO.V, Kolko DN, Yaroshenko YU.T da іnsh Kijev, 1994. 24 str ..
5. 6. Mazur NA Osnove klinicheskoyfarmakologii i farmakoterapija u kardiologije Moskvi .: Medicine, 1988 304 e ..
6. 7. Metelitza VI Antianginalnyelekarstvennye sredstva // kardiologiju. 1994, №1. S. 6477.
7. 8. Snježna vijavica VI Oganov R.G.Profilakticheskaya farmakologija u kardiologiji Moskvi. Medicine 1988 384 ..