Terapija-akutni infarkt miokarda. Provođenje unaprijed bolnica i bolničkih faze

URL

VODIČ Europskog kardiološkog društva
Uredio I.N.Bokareva, dobitnik je državne nagrade, profesor

Akutni infarkt miokarda: prije bolnica upravljanje andin-bolnica.
Akutni infarkt miokarda- upravljanje u prehospitalnom i gospitalnometapah.

Radna skupina za upravljanje akutnog infarkta
Infarkt Europskog kardiološkog društva.
(European Heart Journal, 1996. 17: 43-63)

UVOD U preporukama Europske OBSCHESTVAKARDIOLOGOV

I.N.BOKAREV
profesor, laureat državnog nagrada Rusije

ohmertvlenie dio srčanog mišića zbog krvnog pristupnu povrede na njenim pokoronarnym arterija, je pozvao infarkt miokarda. Etotfenomen, u pratnji raznih kliničkih manifestacija, razvija se u većini slučajeva zbog trombozirovaniyakoronarnyh arterije srca, izvijestio je 1909. godine na 1. sezderossiyskih liječnika domaćih klinistami V.P.Obraztsovym i NDStrazhesko, koji jasno iznijeti kliničke manifestacije bolesti, a zatim je objavio svoja zapažanja u njemačkom časopisu klinicheskoymeditsiny "Zeitschrift für Klinische medizinae" 71: 116,1910.Mnogo dugo je trebalo čovječanstvo etogosindroma priznanje. Već 1768. godine, prvi Francuz Runo (Rougnon) i nakon što je dao opis naglog Englez Heberden (Heberden)smrti koje su uslijedile bol u prsima oblasti.Heberden zove prikazuje podatke pektoris. Na mogućnost razvoja koronarne okluzije rekao dovolnomnogo, ali samo V.P.Obraztsov i NDStrazhesko vsemetim sažeo rasprave, izvješćivanje simptomatologiji i dijagnozi trombozavenechnyh arterije srca, kao uzrok infarkta miokarda. Posleduyuschieraboty J.Herrick, opisao kliničku sliku iznenadne obstruktsiikoronarnyh arterija srca, H.Pardee, obnaruzhevshego u 1920 goduizmeneniya elektrokardiogram tijekom opstrukcije koronarnih arterija i rasprostranjenog uvođenja u kliničku praksu postupka elektrokardiografiipriveli na činjenicu da je srčani udar često postaju raspoznavatsyapraktikuyuschimi liječnici. Trenutačno, infarkt miokarda je glavnoyprichinoy smrt u ekonomski razvijenim zemljama. Samo u 1990goda, prema WHO, od 10,912,000 mrtvih 2.695 milijuna ljudi uneslaishemicheskaya bolesti srca, što čini gotovo 25 zemalja protsentov.V u razvoju, o važnosti ove patologije kao nepreryvnonarastaet. U istoj godini od srčanog udara u tim zemljama pogibli3 565,000 ljudi, što čini 9,2%. Sve to ga čini obschestvoiskat novim i učinkovitim tretmanima za ovu bolest. Ieti Search Tools dati sebe znat.Tak, stvarajući intenzivno promatranje, da je od sredine 60-ih počeo je staviti sve pacijente, od kojih se sumnja prisutnost infarkta miokarda, dopušteno snizitsmertnost odmah trideset posto. tromboliticheskoyterapii primjena u 80 godina smanjuje smrtnost od infarkta miokarda eschena 25%. Danas vodeći klinike infarktamiokarda smrtnosti u svijetu je 5-7%. Naravno, najbolje postignuće vracheymira ne bi trebao ostati nepoznat široj masovne prakticheskihvrachey. Europskog kardiološkog društva uspostavili dobar pravilo da su svi dostignuća suvremene medicine u oblastidiagnostiki, prevenciji i liječenju najčešćih zabolevaniypublikuyutsya u obliku priručnika, autora stručnjaka spetsialnyegruppy naikompetentneyshih Europu. Možete vyrazitnadezhdu da domaći liječnici, čitajući dannymrukovodstvom moći će učinkovitije boriti protiv bolesti.

uvod

   Klinička upravljanje akutnog infarkta miokarda (AMI) za poslednieneskolko godina je doživjela mnoge promjene. Dobro praktikadolzhna na temelju dokaza pribavljenih tijekom velikih, dobro zamišljenim kliničkim ispitivanjima. U vezi s etimEvropeyskoe kardiološkog društva odlučila da dođe podhodyaschiymoment za pisanje priručnika i formirao uchenyhdlya nalog grupe da ga pripremi. Treba imati na umu da mnogieaspekty terapije kao što je liječenje zatajenja srca i kardiogennogoshoka (CABG), u većoj mjeri ovisiti o iskustvu, a ne iz rezultatovrandomizirovannyh kontroliranim ispitivanjima. Osim toga, dazheesli kliničke studije izvedena briljantno, njihova rezultatymogut biti predmet različitih interpretacija. Konačno, vybormetoda liječenje može biti ograničena na financijske sposobnosti, usporedba troškova i učinkovitosti je vrlo važno kada strategija vyborelechebnoy.
U pisanju ovog vodiča skupina autora pokušao takzhevydelit tretmani koji se temelje na neosporimyhdokazatelstvah. Predstavljen i onih koji mogu obsuzhdatsya.Rukovodstvo nije propisan. Pacijenti tako otlichayutsyaodin od drugog, da je načelo individualnog tretmana izbor dolzhenbyt dominantan, a tu su važni klinicheskoemyshlenie, iskustvo i zdrav razum.

Prirodni tijek akutnog infarkta miokarda

   AMI stvarni početak je teško utvrditi jer chastorazvivaetsya tihe MI. Često akutni koronarni smrt nastupaetvne bolnica, osim toga, postoji velika variabelnostv MI dijagnostičke metode. Veliki centara issledovaniyaubeditelno pokazuje da je ukupna smrtnost u akutnim serdechnyhpristupah prvom mjesecu je oko 50%, a polovica etihsmertey javlja u prva 2 sata. Ove visoke razine posljednjih 30 godina malo promijenio. U isto vrijeme značajno umenshilasdolya ukupnu smrtnost se može pripisati u bolnici na intenzivnoj njezi letalnost.Do stvaranje blokova u 1960 vnutribolnichnayaletalnost postignut u prosjeku 25 - 30%. Prema rezultatima sustavnog pregleda istraživanja koja se bave izucheniyusmertnosti AMI dotromboliticheskuyu doba (sredinom 1980-ih), učestalost smrtnog ishoda bio je 18%. Od smertnostv prvi mjesec je smanjen, ali još uvijek je ostao visok, nesmotryana široko korištenje tromboliticima i aspirin. Na primjer, u studiji nedavnoprovedennom Monica (trendovima i determinantpri kardiovaskularnih bolesti) u pet gradova smertnostza 28 dana bila je 13 - 27%. Druge studije smertnostza 1 mjesec bio je 10 - 20%.
Prije mnogo godina otkriveno je da postoji nekoliko nesomnennyhfaktorov predetermining smrt pacijenta primljena statsionarpo AMI. Najznačajniji su dob otyagoschennyyanamnez (dijabetes, infarkt miokarda), velike veličine infarkta, MI lokalizacija (prednji ili manje), mala početna arterialnoedavlenie (BP), prisutnost plućne hipertenzije i stupanj ishemije, koji se izražava u porastu i / ili depresije segmenta ST na elektrokardiogramom (EKG). Utjecaj tih faktora nastavlja se i danas.

Tablica 1. Uvod AMI trombolitiĖka preparatovpri

ciljevi liječenja

   Budući da je primarni cilj liječnika je predotvrascheniesmerti bolesni, oni koji se brinu za bolesnika s AIM, starayutsyasnizit kako bi se smanjili nelagodu i stres u pacijenta, a da se ograniči opseg oštećenja miokarda. Možete odabrati Triphasil tretman:
• neposredna pomoć, čiji je glavni cilj je da bolova i sprečavanje opasnosti od zatajenja srca;
• rano pomoć, čiji je glavni cilj je da počnete reperfuzionnoyterapii ograničiti veličinu infarkta i prevenciji infarkta miokarda rasshireniyai proteže zonu i hitno liječenje komplikacija kao što su nedovoljna kontraktilne funkcije, šok prijeti zhizniaritmii;
• naknadni tretman usmjeren na rasterećenje pozdnihoslozhneny. Glavni cilj u ovom jednom - da se spriječi smrt reinfarkta.
Ove faze može odgovarati prehospitalnom njegu, liječenje na odjelu intenzivne njege (ICU) i vodi postblokovoypalate. Često su ti problemi su isprepleteni, i bilo podjela takogoroda je umjetno.

hitandijagnoza

   Na prvom mjestu treba biti postavljena radna dijagnoza OIM.Etot dijagnoza na temelju anamneze (tvrdi zagrudinnayabol duže od 15 minuta, nije zaustavila nitroglicerina) .Ali bol može biti ne-intenzivna, a često imaju otežano disanje, slabost, gubitak svijesti, osobito u starijih bolesnika. Kada etomvazhnoe vrijednost za dijagnozu imaju prisutnost u anamnezeishemicheskoy bolesti srca (KBS), zračenje od bolova u vratu, nizhnyuyuchelyust ili lijeve strane. Ne postoji ni jedna osoba fizikalnyhpriznakov, ima dijagnostičku vrijednost u bolesnika s AIM, ali bolshinstvapatsientov postoje znakovi autonomnog aktivacije nervnoysistemy (bljedilo, hladan znoj), kao i hipotenzije ili nizkoepulsovoe tlaka. Može se otkriti neujednačen rad srca, bradikardija, tahikardija, III srca zvuk, teško disanje u osnovnim. Neobhodimokak može ukloniti više EKG. Čak iu ranim fazama MI parametryEKG rijetko ostaje normalan. Međutim, u ranim jutarnjim satima u EKG-u je često tvrdoglav jednoznačna tumačenja, pa čak i nepobitna Jimna EKG ne mogu biti klasične znakove ST elevacije STi pojave novog vala Q. Stoga, morate ponovno snyatieEKG i, ako je moguće, usporedba podataka s predyduschimizapisyami EKG. Za otkrivanje život opasne aritmije neobhodimokak moguće početi praćenje EKG u svim bolnyh.Esli dijagnozu MI ostaje neizvjesna, određivanje važnosti priobretaetbystroe markera u serumu. U teškim slučajevima, pomoć diagnostikemogut ehokardiografiju (ehokardiografija) i koronarna angiografija.

Tablica 2. Spektar hemodinamike sostoyaniypri MI

Upravljanje boli, dispneja i uzbude

   Ublažavanje boli je od najveće važnosti, ne samo izgumannyh razloga, ali i zato što je bol soprovozhdaetsyaaktivatsiey simpatički živčani sustav dovodi do vazokonstrikcije povećava srce. Najčešće primenyayutsyavnutrivennye opioida - morfij ili Diamorphin (intramuskularna inektsiysleduet izbjegavati). Možda morati ponoviti ih primenenie.Sredi nuspojave promatrana mučnina, povraćanje, hipotenzija sbradikardiey, respiratorna depresija. Da bi ih se spriječilo odnovremennos opioidi mogu koristiti protiv povraćanja sredstv.Gipotoniya i bradikardija uspješno riješiti primjenom atropina i respiratorna depresija - pomoću nalokson, koji je uvijek pri ruci nadoimet. Ako je upotreba opioida ne dopušta oblegchitbol čak i nakon ponovljenih injekcije, često effektivnymvnutrivennoe uvođenje b-blokatori i nitrata. Prosječna medicinski rabotnikovimeetsya ograničen izbor ne-opojnih opioidni primeneniekotoryh je različita u različitim zemljama. Pacijenti bi trebali davatkislorod. Posebno indiciran za pacijente s dispneje i zatajenja priznakamiserdechnoy (HF) i šoka.
Uzbuđenje - to je prirodna reakcija na bol iobstoyatelstva prateći srčani udar. Važno uspokoitbolnogo i ljudi oko njega. Ako uzbude stanovitsyachrezmernym mogu koristiti sredstva za smirenje, ali obično opioidovbyvaet dovoljno.

Slika 1. Upravljanje polecheniyu Europska reanimaciju vijeća VF

zastoj srcaGlavni načini za održavanje života

   Osobe koje nemaju dovoljno iskustva ili opremu, osnovnyemeropriyatiya održavanje života treba provoditi u skladu s rekomendatsiyamEvropeyskogo reanimaciju vijeća.

Napredni načini za održavanje života

   Osposobljeni i obučeni osobe koje imaju nevrachebnoe meditsinskoeobrazovanie treba provoditi pojačane mjere reanimacije, kao što je opisano u smjernicama Europske reanimaciju vijeća.

Rana intervencija

   Obnoviti i održavati prohodnost, okklyuziyakotoroy dovesti do infarkta miokarda.
Bolesnici s klinički uzvisini infarkta miokarda segmentu, i blokade STili snop Njegove noge trebaju provoditi aktivnosti imeyuschietselyu vratiti protok krvi u koronarnim arterijama što je ranije moguće.

Trombolitik terapija (TLT)

   Učinkovitost dokaza. više od 100 000 Bolesnici su sudjelovali u pokusima koji randomiziranim usporedbi s kontrolom trombolizne terapije ili postupak dannoyterapii s drugima. Nesomnennyyeffekt ovaj tretman indiciran za pacijente liječene sa prvih 12 sati nakon početka simptoma udara.
U bolesnika TLB unutar prvih 6 sati nakon poyavleniyasimptomov u prisustvu elevacijom ST-segmenta ili blokade puchkaGisa nogama 30 može se spriječiti na 1000 liječenih bolesnika. Eslilechenie započeo u razdoblju od 7 do 12 sati, može se spriječiti 20smertey 1000 pacijenata. Na početku liječenja kasnije nego još dobivaju preko 12h, uvjerljive dokaze o njezinoj upotrebi.
ISIS-2 ispitivanje je pokazalo značajnu dopolnitelnyyeffekt s aspirinom: smrtnost u kombinaciji strombolitikami smanjen za 50 1.000 tretira patsientov.Effektivnost uočeno kako u prethodnom analiza rezultatovvsey grupe, kada se analizira podatke dobivene u razlichnyhpodgruppah. Osim toga, najveći apsolutni korist nablyudalasu bolesnici s najvećim rizikom. Tako, veća količina za 1000 zhizneyna tretira se mogu pohraniti u visokorizičnih pacijenata - patsientovstarshe 65 godina, pacijentice s sistoličkog krvnog tlaka ispod 100 mm Hg, a pacijenti s prednje IM ili znakova prodolzhayuscheysyaishemii.
Vrijeme je za liječenje. Što prije se liječenje započne s momentapoyavleniya simptoma, to je veća korist. Kada se analizira rezultatovissledovany u kojima su bolesnici randomizirani u vvedeniyutrombolitika prije hospitalizacije ili bolničkog fazi otkrila je da je nastup tretmana samo jedan sat prije može značajno umenshitsmertnost. No, relativno mala količina ovih studija pozvolyaetdat točnu kvantifikaciju učinka. U pregledu fibrinolizusoobschaetsya progresivnog smanjenja opstanak 1,6 smerteyza svaki sat kašnjenja na 1000 bolesnika koji su primali. Ovaj izračun se temelji na studijama bez randomizacije vremenido početku liječenja, treba tumačiti s oprezom, poskolkuvremya prije liječenja gotovo je nemoguće slučajnom.
Rizik od trombolize. TLT ima mali, ali značajan razvoj nedostatak 3,9 udaraca 1.000 liječenih bolesnika, te u pervyesutki od početka liječenja. Većina tih udaraca svyazanys intrakranijski krovoizliyaniyami- kasnije potezima chascheimeyut tromba ili embolic genezu. U kasnijim periodotmechena laganom tendencijom ka rjeđe u tretiranom vozniknoveniyutromboembolicheskih moždanog udara trombolitiËke sredstvami.Chast ovi potezi (1,9 na 1000) javlja se u bolesnika koji su potom umiru, i uzeti u obzir pri ocjeni obschegosnizheniya smrtnost. Stoga, za 1000 liječenih bolesnika razvivaetsya2 slučaj ne-fatalnih udaraca. Polovica tih pacijenata umerennoili ozbiljno onemogućiti. rizik od moždanog udara ovisi vozrastom.On značajno povišena u bolesnika starijih od 75 godina, a takzheu arterijska hipertenzija (AH). Druga velika vnecherepnyekrovotecheniya zahtijevaju transfuziju krvi ili opasne po život, javljaju u 7 od 1000 bolesnika liječenih. Ne otkriva bilo liboosobennostey u podskupinama bolesnika s prekomjernim krvarenjem, ali male studije pokazuju jasnu vezu mezhdurazvitiem velike modrice i punkcijom arterije ili vene. Povećava rizik ako arterijska punkcije vrši se s uvođenjem tromboliticheskogopreparata.
Uvođenje streptokinaze (SK) ili anistreplazu može soprovozhdatsyagipotenziey, a ozbiljne alergijske reakcije su redko.Rutinnoe primjena hidrokortizon nije prikazana. Kada vozniknoveniigipotenzii treba suspendirati infuziju, niže izgolovekrovati ili podići kraj stopala. Povremeno ćete možda morati vvedenieatropina ili intravaskularne infuzije ekspanderi plazme.
Usporedba trombolitička sredstva. Ni Međunarodni issledovatelskayagruppa, niti Treći međunarodni studij Uzmi opstanak (ISIS-3) nije pokazao razlike u smrtnosti između skupina bolesnika liječenih SC, tkivni aktivator plazminogena (t-PA) ili anistreplazu.Krome, dodatak potkožno davanje heparina nije dodatno smanjiti privodilok smrtnost na u usporedbi s kontrolem.Odnako Gusto studija (uporaba streptokinazyi tPA začepljenjem koronarne arterije) primijenjen je uskorennyymetod t-PA uprave u roku od 90 minuta (u usporedbi s prethodno ravno inyatym sposobomvvedeniya, tijekom 3 sata). Izvijestili da primjena ubrzanog t-PA i odnovremennoeregulirovanie aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT) intravenskim heparinom omogućava sohranit10 života po 1000 pacijenata liječenih. Rizik primjene insultapri TPA ili anistreplaza veći od ispolzovaniiSK. Opažanja zabilježen Gusto 3 na1000 više moždanim udarom bolesnika liječenih ubrzanog tPA uvođenje i heparin od sa SC i supkutano davanje heparina i tolkoodin tih pacijenata preživjeli s preostalim defekta. Kada treba uzeti otsenkeobschey klinička korist od tih činjenica u raschetnaryadu sa smanjenjem smrtnosti u t-PA grupi. Izbor strategiireperfuzionnoy terapija može ovisiti o pojedinom otsenkiriska, te dostupnost i troškove liječenja lijekovima.
Tablica. 1 opisuje obično koristi trombolitičko sposobyvvedeniya. Alternativne metode i nove preparatymogut biti bolji od ovih metoda, ali njihov potencijal preimuschestvaesche nije ispitivan u velikim kušnjama.
   Klinički znakovi. Za datum poluchenybesspornye dokaz nesumnjivih prednosti (smanjenje incidencije smrtnosti) s brza obrada AIM koristeći tromboliticheskogosredstva i aspirin pripreme, učinak svake dopuni druga.Pri dostupnosti opreme i osposobljeno osoblje eventualno pomoćne meditsinskogoi prehospitalnom vvedenietrombolitika ako pacijent ima kliničku evidenciju infarkta miokarda, te EKG označena ustati segmentaST ili grupirati-grana blok.
Osim ako kontraindiciran u bolesnika s infarktom miokarda, diagnostirovannyomna temelju kliničkih manifestacija i podizanje ST segmenta iliblokady blok zajedničke grane, treba odmah početi liječiti aspirinomi trombolitičko sredstvo s minimalnim zaostatkom od prvih na vremeni.Esli nije jasno dijagnostički EKG znakovi sleduetprovodit učestalo ili kontinuirano praćenje EKG. Neka pomochbystroe određivanje krvnih enzima, ehokardiografija, a ponekad i koronaroangiografiya.Realnoy svrha je pokretanje trombolitičke terapije u roku od 90 Minot vrijeme liječenja pacijenta za medicinsku njegu (vrijeme "otvyzova na ubod"). U bolesnika sa sporo rastu IMsleduet procijeniti niz EKG i kliničkih podataka zaregistrirovatvoznikayuschy MI (brzo određivanje srčanih enzima eslieto moguće).
TLT ne treba raditi u sljedećim slučajevima: • Ako je potencijalna korist je mala - na normalan EKG u prisutnosti T-vala mijenja samo u tih bolesnika rizik plohogoprognoza niže od rizika komplikacija trombolitiËke terapije. Studije nisu koristili bylodokazano trombolize u bolesnika sa samo jednim depresije segmentaST, čak i pri visokim rizikom. Međutim, mogućnost korištenja polzyot trombolize nisu isključeni.
• Ako je prije više od 12 sati, čak iu prisutnosti priznakovprodolzhayuscheysya ishemije i elektrokardiogram - kriterije za trombolize.   

Kontraindikacije za Trombolitično

   apsolutno:
• moždani udar;
• nedavna velika trauma ili operacija, a takzhetravma glavu u prethodne 3 tjedna;
• krvarenje iz probavnog sustava unutar jednog mjeseca;
• Poznato povredu koagulacije;
• seciranje aneurizma aorte.
relativna:
• prolazni ishemijski napad u prethodnih 6 mjeseci;
• oralni antikoagulans terapija - antivitamin K (kumadinomili varfarin);
• trudnoća;
• punkcija plovila koja ne može biti vanjska kompresija;
• traumatski reanimacije;
• vatrostalne hipertenzija (sistolički tlak iznad 180 mm Hg);
• nedavni lasersku terapiju mrežnice.
Ponovljena primjena trombolitičkim sredstvom. Ako postoji dokazatelstvreokklyuzii ili povratna MI ponovno segment visina STili razvoj blokade lijeve noge blok zajedničke grane treba ponovno vvestitrombolitik angioplastiku ili potrošiti. SK ili anistreplaza prestali pratiti davati više puta u razdoblju od 5 dana do najmanje 2 godine nakon prve primjene bilo kojeg od tih lijekova. Antitelak SC pohranjena u tijelu za najmanje 2 godine vkontsentratsiyah, što može znatno smanjiti svoju aktivnost.Vvedenie alteplazu (t-PA) i urokinaze ne dovodi do obrazovaniyuantitel.
Dodatni Antitrombotski i antitrombocitna terapija.Samostalna i dodatnu korist od uzimanja aspirina opisyvalasvyshe. Njegov mehanizam djelovanja ostaje nejasno. Nepponyatno, usilivaetli je trombolitičko djelovanje, sprečavanje reokluzije ili aktivaciju trombocita ogranichivaeteffekt u razini mikrocirkulacije. U kasnim ponovno začepljenje issledovaniyahpo istraživanju smo pokazali da aspirin je boleeeffektivnym u sprječavanju ponovne pojave kliničkih epizoda nego za održavanje krvnih žila prohodnost. Prilikom primanja pervoydozy 150-160 mg tableta smiju žvakati, dozu treba odmah proguta etuzhe slijedi.
Primjena heparina nakon trombolize, pogotovo nakon vvedeniyaTAP široko studirao. Pokazalo se da heparin ne poboljšava nemedlennyylizis ugruška, ali prohodnost od koronarnih arterija nakon vnutrivennogovvedeniya je bolje. Nema razlika u opsegu prohodimostikoronarnyh arterije subkutano i intravenozno korištenje geparinana pozadina SC liječenja. Dokazano je da dugotrajno vnutrivennoevvedenie heparina, kao i slično, nakon čega slijedi uvođenje geparinas svrhu oralnih antikoagulansa, nema smoglipredotvratit ponovno začepljenje nakon koronarne trombolize podtverzhdennogouspeshnogo angiografski. VvedeniyaTAP nakon heparin infuziju može biti zaustavljen nakon 2. 4 - 48 sata, potrebno pažljivo praćenje terapije heparinom: uvelichenieAChTV od 90 korelira s rizikom od nepoželjnih krovoizliyaniyav mozga. U ISIS-3 proučavanje supkutane heparina (12500 U 2 puta dnevno) nije imao učinka na smrtnost u kombiniranoj saspirinom i CK, dyuteplazoy ili anistreplazu.

Tablica 3. Metode ACEI primjenu u razlichnyhissledovaniyah

   PTCA ranniechasy MI može biti primarni, u kombinaciji s trombolitičkom terapijom ili"ušteda" posleneudavshegosya tromboli.
Primarna angioplastika.Ova vrsta PTCA provodi bezpredshestvuyushego i soputstvuyuschegotrombolizisa, moguća priprema samo pribystroy (unutar 1 sata) u kateterizacije laboratoriju. Dlyaetogo treba brigadu, koja uključuje ne samo opytnyhkardiologov-intervencionisti obučeni vspomogatelnyypersonal Noi. To znači chtoprimenenie PTCA kao rutinnogosposoba liječenja pacijenti primljeni s AMI i znakove klinicheskimisimptomami, moguće je samo u bolnicama soborudovaniem, otvechayuschimtrebovaniyam interventsionnoykardiologii. Ako bolnoydostavlen u bolnici, a ne imeyuschiysootvetstvuyuschey laboratorij treba pažljivo otsenitvozmozhnuyu korist PTCA u odnosu na rizik, uzimajući u obzir rizik povezan s odgodom nachalalecheniya, vyzvannoytransportirovkoy pacijenta u sljedećem laboratoriyuinterventsionnoy kardiologije. ChTKAsleduet rezerviran za pacijente u kojih korist po reperfuzionnoyterapii može biti velik, ali toffees TLT komplikacija je visoka.
Primarni PTCA je učinkovit sa stajališta osiguranja ipodderzhaniya prohodimostikoronarnoy arterije i pozvolyaetizbezhat pritrombolizise rizik od krvarenja. Istraživanje Randomizirovannyeklinicheskie u odnosu na primarne PTCA i TLTsvidetelstvuyut od boleeeffektivnom vosstanovleniiprohodimosti, najbolji funktsiilevogo klijetke (LV) i tendencije kluchshemu kliničkih rezultata priprimenenii angioplastika. ChTKAmozhet igraju posebnu ulogu u lecheniishoka.
Pacijenti imevshihprotivopokazaniya na TLT, postoji još vysokiezabolevaemost i smrtnosti u usporedbi s pacijentima lechennymitrombolitikami. Primarna ChTKAmozhet uspješno primijeniti ubolshinstva tih bolesnika, ali iskustvo primjene je još uvijek mala, a sigurnost aeffektivnost vneosnovnyh centri mogu bytznachitelno manji od bolshihissledovaniyah. Bolshiemnogotsentrovye potrebna istraživanja.
Angioplastika kombinaciji strombolizisom. Rezultatyvypolneniya PTCA odmah posleTLT poboljšati rcpcrfuzijom iumensheniya rizik od ponovne okluzije nepravedna očekivanja ryadeissledovany gdje bylaprodemonstrirovana trend kuvelicheniyu ismerti rizik od komplikacija. Dakle, rutinsko PTCA posletrombolizisa može bytrekomendovana.
"spasiti"angioplastika. Trenutno, samo jedna iznimka vremyaest izetogo opće pravilo - to"ušteda" PTCA kotorayaopredelyaetsya kao PTCA, vypolnennayana koronarnih arterija prosvetkotoroy ostaje zatvoren nesmotryana poduzeti TLT. Ogranichennyyopyt dva randomizirovannyhissledovany pokazuje otendentsii u napravleniiklinicheskoy tehsluchayah učinkovitosti kada udaetsyavosstanovit prohodimostokklyuzirovannogo posudu s pomoschyuChTKA. Iako je mogućnost uspeshnoyChTKA visokom neriješenog procjene problemoyostaetsya prohodimostisosuda koji može biti tolkoinvazivnoy.

Operatsiyaaortokoronarnogo presađivanja premosnice (CABG)

   Rad AKShzanimaet vrlo ograničenom prostoru liječenje akutnog infarkta miokarda fazi. Odnakoona mogu se prikazati u tomsluchae ako PTC nije esliproizoshla nagli okklyuziyakoronarnoy arteriju tijekom ili vremyakateterizatsii ChTKAneosuschestvima. To može biti učinjeno s vsochetanii operativnymvmeshatelstvom o defektamezhzheludochkovoy septuma (IVS) ili mitralnog disfunkcije ili regurgitatsiivsledstvie razryvapapillyarnoy mišića.

Nasosnayanedostatochnost miokarda i šok

   Razlichnyegemodinamicheskie situaciji koja proizlazi iz infarkta miokarda prikazani su u tablici 2.

Serdechnayanedostatochnost (CH)

   NedostatochnostLZh u akutnim MI period povezan splohim kratkom idolgosrochnym prognozom.Klinicheskimi potpisuje SNyavlyayutsya dispneju, III ton ihripy srca pluća koja snachalaotmechayutsya u bazalnim, nozatem može širiti obrnuto polje pluća. Imetv potrebno je napomenuti da je značajan legochnyyzastoy može doći do bezauskultativnyh znakova. Poetomuu svi bolesnici u akutnoj razdoblju IMsleduet ponovno provoditauskultatsiyu srce i legkihnaryadu s istraživanja drugihzhiznennyh funkcija.
Opće mjere vklyuchayutmonitorirovanie aritmije vyyavlenieelektrolitnyh povredama i takzhediagnostiku soputstvuyuschihzabolevany poput klapannyedisfunktsii i bolest legkih.Legochny zagušenja mogu otkriti aparata pomoć perenosnogorentgenovskogo. EhoKGimeet važni u određivanju otsenkefunktsii LV i eemehanizmov poput mitralnayaregurgitatsiya neispravno IVS, kotoryemogut dovesti do razvoja HF. Vnekotoryh slučajevi dopolnitelnuyuinformatsiyu za liječenje može datkoronaroangiografiya.
Stupanj CH može bytopredelena klasifikacija predlaže Killip.
Klasa 1: odsutnost teško disanje ili IIItona srca.
Klasa 2: krkljanja u 50% -tnom legkihrasprostranyayutsya legochnyhpoley ili III tonserdtsa auscultated.
Klasa 3: piskanje rasprostranyayutsyabolshe od 50% područja pluća.
Klasa 4: šok.

SNlegkoy i umjerena

   inhalacija Neobhodimonaladit cherezmasku kisik ili intranazalno. Kada etomtrebuetsya Oprezno nalichiihronicheskogo plućna bolest.
Kada svjetlost i CH umerennoystepeni često effektivnydiuretiki kao furosemid (10 - 40 mg sporim intravenskim injektiranjem, ubrizgavanje prineobhodimosti sleduetpovtoryat nakon 1 - 4 sata). Priotsutstvii zbog effektapokazany vvedenienitroglitserina intravenozno i ​​/ ili oralnyenitraty. Dozu treba titrirati pod kontrolom krvnog tlaka za izbezhatgipotenzii. Svrha ingibitorovangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (ACEI) može vposleduyuschie 24 - 48 sata na otsutstviigipotenzii ili pochechnoynedostatochnosti.

TyazhelayaSN

   Kisik ipetlevye diuretici primijeniti kao što je gore opisano. Ako netgipotenzii trebao početi kvnutrivennomu vvedeniyunitroglitserina početna doza 0,25mkg / kg u minuti i uvelichivayaskorost svakih 5 minuta kako bi se smanjila Adnan 15 mm Hg. Čl. ili do 90 mm Hg. st.Sleduet također rassmotretvozmozhnost mjerenje davleniyalegochnoy arterija, plućna arterija davleniyazaklinivaniya iserdechnogo izbacivanje sa pomoschyuplavayuschego monitoriruyuschegokatetera, postizanje snizheniyadavleniya ometanje ispod 20 mmHg i povećanje srčanog indeksavyshe 2 L / min x m².
Inotropni terapija u prisutnosti sleduetnachinat gipotenzii.Esli znakova prevladavaju pochechnoygipoperfuzii, rekomenduetsyavnutrivennoe davanje dopamina vdoze 2,5 - 5,0 mg / kg u 1 min. Pripreobladanii plućne zastoyasleduet dobutamin vnachalnoy dati dozu od 2,5 mg / kg u 1 min. Dozumozhno povećanje svakih 5 - 10 min na 10 g / kg u 1 minute ili dok dostizheniyaklinicheskogo poboljšanje. Vozmozhnotakzhe primjena ACEI iingibitorov fosfodiesteraze.
Treba pratiti gazovyysostav krv. Možda pokazanodlitelnoe disanje s pozitivnim tlakom ako kislorodane napon ne urovnevyshe održavanje 60 mm Hg. Čl. usprkos naingalyatsiyu 100% kisika maska ​​soskorostyu 8-10 l / min i adekvatnoeprimenenie bronhodilatatore.
Kardiogeni šok (CS). CABG - etosnizhenie sistolički tlak ispod 90 mm Hg u kombinaciji s priznakaminarusheniya cirkulacije očituje perifericheskoyvazokonstriktsiey, snizheniemobrazovaniya mokraću (manje od 20 ml / h) ili isputannostyu pomutneniemsoznaniya.
CABG Dijagnoza priisklyuchenii druge moguće prichingipotenzii poput hipovolemije, vasovagal reakcije, poremećaji elektrolita, droge ili pobochnoedeystvie aritmije. KShobychno razvija u obshirnompovrezhdenii LV, ali se može pojaviti kada infarkt desne klijetke (niža velika). LZhsleduet funkciju procijenjeno je kardiološkim ultrazvukom, agemodinamiku - plavayuschegomonitoriruyuschego putem katetera. Sleduetdobivatsya davleniyazaklinivaniya smanjenje barem do 15mm Hg serdechnogoindeksa i povećanje je više od 2 l / min x m². Poboljšati funktsiipochek moguće naznachenienebolshih doze dopamina - 2,5 - 5 g / 1 min - HAC i dodatnog vvedeniedobutamina u dozi od 5-10 mg / kg u 1 min.
Možemo pretpostaviti da kada ubolnyh CABG razvija acidoza, što je korekcija vazhnoeznachenie, kao usloviyahatsidoza aktivnost kateholaminovnevelika.
Hitna PTCA intervencije ilihirurgicheskoe života mogutspasti pacijenta, i kako možete sleduetpredprinimat ranshe.Podderzhivayuschaya terapija pomoschyuballonnogo pumpa može bytvazhnym terapijske mjere prije etimvmeshatelstvam.

Razryvserdtsa i mitralne regurgitacijeRazryvsvobodnoy zid lijeve klijetke

   To oslozhnenierazvivaetsya s 1 - 3% bolesnika hospitaliziranih zbog akutnog infarkta miokarda (42). U 30 - 50%, u prvom dana razryvproiskhodit AMI i 80 -70% - u prva 2 tjedna.
Oštar osloboditi stenkizheludochka harakterizuetsyaserdechno-vaskularni kolaps selektromehanicheskoy disocijacija, tj. nastavlja elektricheskoyaktivnostyu na otsutstviiserdechnogo izlaz i ishod pulsa.Fatalny dolazi vtechenie nekoliko minuta, a njegov nije platio posredstvomstandartnoy srca legochnoyreanimatsii. Samo vrlo redkoudaetsya obavljati hirurgicheskoevmeshatelstvo.
Subakutni rupture svobodnoystenki klijetke. Oko 25% malih količina krovidostigayut perikardijalna ivyzyvayut progressiruyuscheenarushenie gemodinamiki.Klinicheskaya sliku mozhetsimulirovat povtornogoIM razvoj budući da boli novyypodem segmenta ST, međutim chascherazvivaetsya iznenadna narusheniegemodinamiki ilistoykoy prolazne hipotenzije. Poyavlyayutsyaklassicheskie tamponadyserdtsa znakovi, a čija prisutnost mozhnopodtverdit preko EhoKG.Neobhodimo nemedlennoehirurgicheskoe vmeshatelstvonezavisimo od klinicheskogosostoyaniya pacijenta jer vbolshinstve slučajevi klinicheskayasituatsiya oštro uhudshaetsya.Operativnoe vmeshatelstvovypolnyayut putem besshovnoytehniki opisano J.Padro i sur., Bezpodklyucheniya apparatuiskusstvennogo pacijenta za promet.

Defektmezhzheludochkovoy pregrade

   MZhPrazvivaetsya nedostatak u razdoblju od akutne 1 - 2% od MI. Bez hirurgicheskogovmeshatelstva smertnostsostavlyaet 54% u prvom tjednu i 92% od nove godine. Dijagnoza vpervyezapodozrenny poyavleniyugromkogo sistoličkog buke vsochetanii teškog klinicheskimuhudsheniem bolje vsegopodtverzhdaetsya preko ehokardiografije / ili kisika u opredeleniyakontsentratsii pravomzheludochke (povećana). Buka može bytmyagkim ili otsutstvovat.Nekotoroe poboljšanje otsutstviiKSh vnutrivennoyinfuzii moguće s nitroglicerin, je učinkovit nonaibolee vnutriaortalnayaballonnaya counterpulsation, sluzhaschayadlya krvožilni podrška pripodgotovke da operatsii.Edinstvenny šansu da opstane pridefekte IVS na pozadini bolshogopostinfarktnogo Cardiosclerosis iKSh pacijent daje operativnoevmeshatelstvo. Glavni tselyurannego hirurgicheskogovmeshatelstva je nadezhnoeushivanie mana preko zaplaty.Pered operacije, zhelatelnoprovesti coronarography, pod uvjetom da to ne uhudshitgemodinamiku nije potrebno vyzovetznachitelnuyu kašnjenje operatsii.Pri ustanavlivayutobhodnye odvođenje struje. Predvestnikamiplohogo ishod su CABG zadnyayalokalizatsiya MI pravogozheludochka disfunkcija, poodmakla dob idlitelnaya odgoda operativnogolecheniya. Bolnice smertnostposle rad iznosi 25 - 60%, a u95% preživjelih uočeno CH I - IIklassa od NYHA.

Mitralnayaregurgitatsiya

   U bolshinstvesluchaev mitralni regurgitatsiyaposle ih mekom i nosittranzitorny karakter. Međutim, broj unebolshogo bolnyhznachitelnaya akutnu regurgitatsiyayavlyaetsya katastroficheskimoslozhneniem koji trebuetbystroy dijagnostičke ihirurgicheskogo lecheniya.Vstrechaemost srednje teške mitralni ilityazheloy regurgitatsiisostavlyaet 4% i bezhirurgicheskogo% smrtnosti liječenje dostigaet24. Razvoj je obično povezan mitralnoyregurgitatsii soznachitelnym sužavanje i lijevi i desni cirkumfleksom koronarnyhartery s povrezhdeniemzadnemedialnoy papilarnog mišića.
Hitna potreba za hirurgicheskoelechenie KShili u razvoju plućni edem. U pripremi koperatsii moguće ustanovlenievnutriaortalnoy ballonnoykontrpulsatsii. Ako pozvolyaetsostoyanie vozmozhnovypolnenie pacijent koronaroangiografii.Pri kongestivnog zatajenja srca može poprobovatprovesti primarni kateterizacija ireperfuziyu okklyuzirovannoyarterii preko trombolizom iliChTKA.
Zamjena ventila izbora za yavlyaetsyaprotseduroy disfunktsiipapillyarnoy mišićima ili pauze, iako neki bolesnici mogu"poremontirovat" staryyklapan. Kada opstrukcija krupnogososuda revaskularizacije.

vođenje poremećaja aritmije

   Aritmija provođenja inarusheniya u ranniechasy zadovoljavaju chrezvychaynochasto. U nekim slučajevima, takihkak ventrikularna tahikardija (VT) ili ventrikularna fibrilacija (VF), oniugrozhayut života i korekcije trebuyutnemedlennoy. Chastoaritmii sami ne yavlyayutsyaugrozhayuschimi život, nosvidetelstvuyut od sereznyhnarusheniyah kao kakprodolzhayuschayasya ishemije, vagalna hiperaktivnost kršenja ilielektrolitnye trebuyuschihkorrektsii. Nužnost i hitnost lecheniyaaritmy zavisyatv uglavnom iz gemodinamicheskihposledstvy aritmije.

Zheludochkovyearitmii

   Zheludochkovyeektopicheskie ritmova. Zheludochkovyeektopicheskie sokrascheniyavstrechayutsya gotovo svi bolesnici s novim dana AMI, većina chastyslozhnye aritmija (politopnyekompleksy kratkoročno ilifenomen R-na-T). Njihova važnost kakpredvestnikov VF sporno. VF mozhetrazvivatsya tako brzo chtonevozmozhno liboprofilakticheskie poduzeti bilo kakvu radnju, ali prisutnost tih neredkopri predvestnikovsereznye aritmiju nastaju.
Klijetke tahikardiya.Korotkie jogging VT može horoshoperenositsya i ne zahtijevaju dugo lecheniya.Bolee epizodymogut uzrokovati hipotenziju i SN.Sredstvom yavlyaetsyalignokain izbor, ali postoji svibanj biti drugi effektivnyi antiaritmicheskiepreparaty. Kao pervichnoydozy intravenski 1 mglignokaina po 1 kg telabolnogo daljnje polovicu koja dozyvvodyat ponavlja svakih 8 - 10 minuta, sve do maksimalne doze od 4 mg / kg. To se može provesti za vnutrivennuyuinfuziyu predotvrascheniyaretsidiva. Elektroimpulsnayaterapiya (EIT) pokazuje se ako ZhTsoprovozhdaetsya narusheniyamigemodinamiki.
Važno je razlikovati pravi VT otuskorennogo idioventrikulyarnogoritma tipično bezopasnogoposledstviya reperfuzijske ventrikularne kontrakcije kogdachastota neprevyshaet 120 u 1 min.
Ventrikularna fibrilacija.Nemedlennayadefibrillyatsiya potrebno. Ako defibrillyatorne spremni, morate nanestiudar šakom o području Europske reanimacije sovetapo serdtsa.Rekomendatsii prezentirani naskheme 1.

Nadzheludochkovyearitmii

    Trepetaniepredserdy razvio u 15 - 20% slučajeva infarkta miokarda, često protiv pozadini tyazhelogopovrezhdeniya LV i SN. Obično onokupiruetsya posjeduje. Epizodymogut last minute - sati i chastoretsidiviruyut. U mnogim sluchayahchastota klijetke sokrascheniynevelika i aritmije horoshoperenositsya i ne zahtijeva liječenje. Odjednom kada česta pojava ritmsposobstvuet iliprogressirovaniyu CH neobhodimabystraya korekcija. Primeneniedigoksina mnogi sluchayahpozvolyaet smanjiti broj otkucaja srca, a aritmija dlyakupirovaniya boleeeffektiven amiodaron. Mozhnoprimenyat EIT, ali samo kraynihsluchayah moguće chastyeretsidivy.
Ostalo supraventrikularne aritmiivoznikayut rijetke i obychnokupiruyutsya posjedovati. Onimogut odgovoriti massazhkarotidnogo sinusa. Kada otsutstviiprotivopokazany učinkovite b-blokatori, ali primjena verapamilaprotivopokazano. EIT sleduetprimenyat u lošim perenosimostiaritmii.

Sinusovayabradikardiya i srce blok

   Sinusovayabradikardiya (SAT) često se vstrechaetsyav prvog sata miokarda, pogotovo kada egonizhney lokalizacije. Vijeće sigurnosti je zbog nekotoryhsluchayah razvoj sprimeneniem opioida. Ona mozhetsoprovozhdatsya tyazheloygipotenzii razvoj. U tim slučajevima sleduetnaznachat atropina u venu rasponu SDRAM 0,3 - 0,5 mg ipovtoryaya davanje ukupne doze od 1.5 do 2.0 mg. Nadalje, tijekom infarkta je SBobychno blagopriyatnympriznakom bolest i robustan poseban tretman. Vredkih slučajevima mozhetsoprovozhdatsya hipotenziju. Reakcijska Priotsutstvii atropinmozhet potrebno vremennayaelektrokardiostimulyatsiya (ECS).
AV blok (AV blok) I trebuetlecheniya stupanj.
AV blokada II stupanj tip 1 (Wenkebach) obično se razvija prinizhnem MI i rijetko vyzyvaetsereznye gemodinamicheskienarusheniya. Na njihovom vozniknoveniisnachala treba odrediti atropin, u nedostatku pokazanaEKS učinak.
AV-bloka stupanj II tip-2 (Mobitz) i ukupno AV-bloka za yavlyayutsyapokazaniyami postanovkielektroda za EX. Stimulyatsiyusleduet se provodi u slučajevima kada je spor ritam serdtsayavlyaetsya uzrokovati hipotenziju ili teških kršenja SN.Pri gemodinamikineobhodimo predpochestposledovatelnuyu stimulyatsiyupredserdy i komore.
Asistolija može razviti posleAV blokada, dvo - ili trifastsikulyarnoyblokady ili EIT sistemi. Eslivnutrikardialny elektroda na etomumomentu instaliran neobhodimopopytatsya proizvode EX. Vprotivnom slučaj, nachinatnepryamoy srčana masaža, pribegnutk ventilacija legkihi vanjska stimulacija.
Transvenous elektroda EKSsleduet postavljena kao što je prije uzheobsuzhdalos na nalichiiprogressiruyuschey AV-blokade prirazvitii bi- ili trifastsikulyarnoyblokady. Mnogi pristup kardiologipredpochitayut subklavijsko, ali treba izbjegavati ili kada provedeniitrombolizisa primeneniiantikoagulyantov. Na ove načine sluchayahsleduet ispolzovatalternativnye postanovkielektroda.

Profilakticheskayaterapiya u akutnom razdoblju MI,

   Aspirin.Uvjerljivi podaci obeffektivnosti aspirina bylipolucheny u ISIS-2 suđenja, do koje se vidi da aspirin i SC poleznyeeffekty dopolnyayutdrug druge. U ovom istraživanju, do koje je uključeno više od 17 000bolnyh, prva doza i 160 mg aspirinasostavlyala tabletkupatsienty daleeezhednevno žvakao i aspirin u istom dozeproglatyvali. Smrtnost gruppebolnyh pomiješa s aspirinom bila je 9,4% u odnosu na 11,8% u gruppebolnyh primanje platsebo.Aspirin je učinkovit u gruppes TLT i bez njega. U razmatranju vsehissledovany, posvyaschennyhizucheniyu učinak aspirina opažena smrtnost dopolnitelnoeumenshenie 29% na 11,7% u kardiovaskularne smrtnosti i gruppeplatsebo poluchavshihaspirin 9,3% u skupini koja je 24 spasennyhzhizni 1000 liječenih. U gruppelechenyh primijetio neskolkobolshee broj nefatalnyhinsultov i nonfatal povtornyhIM.
Tu neskolkoprotivopokazany da naznacheniyuaspirina. To ne bi trebao biti primenyatpri prisutnost preosjetljivosti, krvarenje čira želuca, krvnih poremećaja ili tyazhelomzabolevanii jetre. Aspirin mozhetsluchayno sprovotsirovatbronhospazm u bolesnika s astmom. Votlichie od TLT ne chetkihdokazatelstv ovisno mezhdueffektivnostyu i vrijeme otpoyavleniya simptome dok nachalalecheniya. Međutim, aspirinsleduet pridružiti svi pacijenti našalio koronarna patologija kakmozhno ubrzo nakon postanovkidiagnoza. Ovi bolesnici čine 85 do 95% svih bolesnika s AIM.   
Antiaritmici. Bylopokazano tom lignokain mozhetumenshit FZhv incidencija akutnog perioda MI, međutim, značajno etotpreparat uvelichivaetrisk Asistolija. Meta-analiza 14issledovany pokazalnedostovernoe uvelicheniesmertnosti među pacijentima lechennyhlignokainom, u usporedbi s kontrolom takovoyv gruppe.V stoga profilakticheskoeprimenenie ovaj lijek se ne preporuča.
b-Blokatori. Bylopredprinyato mnoge studije poizucheniyu intravensku primjenu b-blokatorovv akutni MI period. B-Blokatori sposobnyogranichit infarkta umenshitkolichestvo fatalne aritmije ioblegchit bol. ISIS-1 ispitivanje, do koje atenolol vvodilivnutrivenno 16.000 pacijenata vyyaviloznachitelnoe umensheniesmertnosti 7 dana (15%, 2P<0,05).Недельная смертность в группеплацебо составила 4,6%.
To sugerira chtov vklyuchenybolnye studija su na niskim rizikom. Udruživanje, analizirajući 28 studije o uvođenju effektavnutrivennogo b-blokatore, otkriva apsolutnu umensheniesmertnosti 7 dana s 4,3% do 3,7%, 6 spremljeni chtosootvetstvovalo zhiznyamna 1000 bolesnika liječenih u etoygruppe. Nejasno je da li etoteffekt sačuvana u bolesnika s više vysokimriskom.
Ove studije su provedena vdotromboliticheskuyu ere. Tolkoodno mnogo istraživanja primjena povnutrivennomu b-blokatorovbylo poduzima jer nachalashirokogo ispolzovaniyatromboliticheskih znači - TIMI-IIB.Odnako broj opažanja u Nembe nedovoljne da chtobydelat konačnu zaklyuchenie.Kak će se raspravljati kasnije, b-blokatora tijekom akutne razdoblja miokarda mnogihstranah naširoko koristi nechasto.Tselesoobrazno primenyatvnutrivennye B-pritahikardii blokatori (u nedostatku zatajenja srca), relativne hipertenzije, ili bol koja ne ispunjava uvođenje razumno provjeriti opioidov.Bylo reaktsiyupatsienta na ovaj tretman, prve uporabe vremena korotkodeystvuyuschiepreparaty.
   Nitrati. Meta-analiza 10issledovany rannemuvnutrivennomu uvođenja nitrati, ukupni broj sudionika kotoryhsostavlyalo 2041 pokazao umensheniesmertnosti jednu trećinu. Kazhdoeissledovanie bila mala, samo 329 su registrirani letalnyhiskhodov. Iako su rezultati bylidostovernymi i smisleno, oni imelishiroky interval pouzdanosti. Vissledovanii GISSI-3 također je studirao nitrati sposleduyuschim ivnutrivennoe davanje kroz kožu ihprimeneniem na 19,394 bolnyh.Znachitelnogo umensheniyasmertnosti nije zabilježeno. Etidannye otsenivatostorozhno biti, jer 44% pacijenata izkontrolnoy skupine, također intravenski poluchalinitraty. IssledovanieISIS 4, naznačen time, da mononitrat naznachaliperoralno u akutnoj fazi i dalje vtechenie mjeseci, i pokazaloego učinkovitost. Bilo je pokazanoeffekta ESPRIM studija, do koje se koristi molzidomina, dušikov oksid donatora. Međutim, kao što je vISIS-4, a često ESPRIM ranneeprimenenie intravenske nitrati vkontrolnoy sozdaetproblemy skupinu kada iheffektivnosti procjene. Sve izlozhennoepozvolyaet reći chtoubeditelnyh podatke o korištenju nitrata polzerutinnogo Vostro razdoblju IM nije dostupan.
antagonisti kalcija.Meta-analiza studije poprimeneniyu antagonisti kalcija Vrana vyyavilneznachitelnuyu otritsatelnuyutendentsiyu MI period. U akutnoj fazi MI netneobhodimosti primenyatantagonisty kalcij sprofilakticheskoy svrhu.
Ingibitoryangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (ACEI). Sada horoshoizvestno da bi trebali primenyatna kasnije gospitalnometape bolesnika s emisijom snizhennoyfraktsiey (EF) ili zatajenja srca u bolnyhs u ranoj fazi (vidi. Ispod) .Issledovaniya GISSI-3, ISIS-4 i takzhekitayskoe studija CCS-1pokazali da kad ACEI imenovanje prvog dana AMI umenshayutsmertnost u narednih 4 - 6 tjedana vnebolshoy ali značajan stepeni.Odnako studija konsenzusa 2 takogoeffekta ne poštuje. To je rezultat slučajnosti mogloby Illit činjenicu da lechenienachinali intravenskim vvedeniyapreparata. Sustavno analizissledovany o primjeni ACEI Vrana smislu potvrde Otomi da je liječenje tih preparatamiprivodit se sačuvala živote 4,6 na1000 liječenih bolesnika. Iako se vjeruje da su u analizi podskupina je nepouzdana, ne postoji razlog da vjerujemo da etaterapiya je posebno važno za visokog rizika bolnyhgruppy, t.e.postupayuschih kliničke kartinoySN ili ponovno miokarda. Vjerojatno korisnost zavisitot ACEI klase lijekova. Sposobynaznacheniya ACEI, vissledovaniyah primjenjuje prikazani u Tablica. 3.
Postoje različita mišljenja Otomi označavaju da li ACEI svi pacijenti (koji nemaju kontraindikacije) prvi dan, ili početak lechenielish određeni gruppahbolnyh i kasnije. Pomneniyu autori ovog priručnika, uobeih strane imaju sereznyeargumenty. Naravno, primjenjuju etipreparaty slijedi esliklinicheskie manifestacije CH nonvanishing tijekom obychnoyterapii.
Magnezij. Metaanalizissledovany na primeneniyumagnezii u Ami svidetelstvuetob određene prednosti što odnakobolee nedavna studija ISIS-4 nepotvrđena tih podataka. Prema obschemumneniyu istraživači rezhimprimeneniya magnezij u ISIS-4 byloptimalnym nije, a ipak nema dovoljno nastoyascheevremya osnovaniyrekomendovat ovom dlyarutinnogo droga primjene.

   Mnogiepatsienty hranjeni sa simptomima sumnjivih za AMI, ali bezgotovinsko EKG znakova: podemasegmenta ST ili blokade puchkaGisa nogama služi za pokazivanje TLB. Unekotoryh tih bolnyhrazvivaetsya daljnjem tekstu MUP szubtsom (Q - MI), MI kod drugih- bez zuba Q (ne - Q - MI). Mnogimbolnym staviti diagnoznestabilnoy stenokardiii.Suschestvennoy dio tih bolesnika vdalneyshem staviti diagnozstabilnoy angine, te u naknadnom dijagnoze chastibolnyh Ne sadrži upute o porazheniiserdtsa. Liječenje će ovisiti o pretpostavkama otobosnovannosti nanalichie MI. Ako pacijent ranshebyl njih, ako postoje chetkieizmeneniya ST segmenta i T val, ali nepodem ST ili pojava novog zubtsaQ ako simptomi i klinicheskayakartina svjedoče ostromkoronarnom sindrom patsientasleduet pažljivo promatrati, re-shoot EKG praćenje aktivnostfermentov krv. Kada se to otsutstviiprotivopokazany bolnymsleduet imenovati aspirin irassmotret pitanje i naznacheniigeparina B-blokatori. Priretsidivirovanii bol grudnoykletke treba koristiti nitrati, teški priori protiv bolova - opioida. Eslibol dalje ili povtoryaetsyanesmotrya na ovaj tretman, sleduetpodumat koronarne angioplastike sdalneyshey ilioperativnym intervencije.

Slika 2. Strategija otsenkiriska

Video: Shishkalov Dmitrij Mihajlovič, liječenje hipertenzivnih kriza (instalacija)

Ne - Q - MI

   Ne - P - MUP - etoim s karakterističnim promjenama klinicheskoykartinoy i enzimi, ali ne i P-val na EKG. Učestalost ne - Q -IM je 20-40% od MI i mozhetuvelichivatsya poštovati da Q - IM.Eta varijabilnosti može bytsvyazana primeneniemreperfuzionnoy s terapijom i / ili boleechuvstvitelnoy tehnikoyopredeleniya enzima.
Bolnica smrtnost vetih slučajeva znatno manji chempri P - MUP. U isto vrijeme i učestalost dolgosrochnayaletalnost ostryhkoronarnyh napadaja nakon vypiskiiz bolnici na ne - Q - MI iznad smrtnosti takchto nakon 3 - usklađen pet godina. Često vyyavlyayutrezidualnuyu ishemije (50-70% veći nego Q - MI).
markeri rizika. Inicijalna ipersistiruyuschaya segmentaST depresija, komplikacije u akutnom razdoblju od MI, angina postinfarktnog sizmeneniyami ECG reinfarkta inevozmozhnost provesti stres test (test s doziranim fizicheskoynagruzkoy) povezan s vysokoysmertnostyu. Ograničeno stres-test treba provesti kao kod Q -IM, ali osjetljiviji ispetsifichnymi može bytstsintigrafiya talij i stres -EhoKG da otkriju, izračunati i lokalizovatishemizirovanny miokarda pribessimptomnom ne - Q - MUP.
Liječenje.Hoće ishemiyamiokarda nastao razviti Q - MI ilizavershitsya kao ne - Q - MI, stanetyasno samo nekoliko dneynablyudeniya. Dakle, u pripostuplenii BIT ne treba delatrazlichy između dvumyagruppami pacijenata. TLB osobennopokazana pacijenata s ST podemomsegmenta zbog obshirnoyishemii se rezultatomokklyuzii koronarna arterii.Issledovaniya ISIS-2 i GISSI pokazaliotsutstvie priTLT smanjenje kod bolesnika s infarktom miokarda i smrtnost u ST depressieysegmenta postuplenii- etihbolnyh očito nisu proiskhoditpolnoy koronarnoyarterii okluziju. Nedavna studija potvrđuje TIMIIIIB otsutstvieznachimogo pozitivan vliyaniyaprimeneniya t-PA smrtnost ilivozniknovenie ponovnog infarkta sa non Q - MUP.
Antitromboticheskayaterapiya aspirin usmeno igeparinom intravenozno umenshaetchastotu povtornogoIM pojavu i broja umrlih. TLTmozhet spriječiti razvoj P - IMtolko bolesnika s podemomsegmenta ST.
Dvije male studije ukazuju daliosnovanie, chtodiltiazem tolkorannih smanjuje učestalost, ali ne i sve potrebno ponovno IM.Odnako dalneysheeizuchenie taj problem, prezhdechem budetrekomendovan ovaj lijek za upotrebu u no - Q MI. Posebne studije poprimeneniyu B-blokatori u ne-Q-IMne provedena. Retrospektivnyyanaliz skupina bolesnika s ne-Q-MI studija nije bilo vbolshih pozvolyaetsdelat opredelennoezaklyuchenie.
Rano invazivnoevmeshatelstvo - sistemnayakoronaroangiografiya irevaskulyarizatsiya u prvih 48 sati -izuchalos studijskih TIMI IIIB.Nikakih razlike u urovnesmertnosti, učestalost ponovio IMili testa pozitivan stres prvi put 6 tjedana u usporedbi s pacijentima takovymiv, poluchavshihkonserativnuyu terapije iskusni dugove.
O revaskularizacije sleduetdumat već kogdazafiksirovana iliprovotsiruemaya spontanog ishemije u koronarnoj sluchaepokazana. Katalizatori Trenutno nema podataka bolshihkontrolirovannyh istraživanja, k koji će se proučavati dolgosrochnyyeffekt liječenja ili PTCA hirurgicheskogovmeshatelstva u bolesnika s ne-Q-MI iostatochnoy ishemije. ChTKAporazhennogo ieffektivna Brod je siguran u smislu oblegcheniyastenokardii i retsidiviruyuscheyishemiii, ali mnogi pacijenti posleny-P-MI pokazuju mnogochislennyeili teške stenoza koronarnyhartery na kotoryhpredpodchitelno hirurgicheskoelechenie.

Infarktpravogo klijetka

   RaspoznavanieIM pravo klijetka je vrlo važno, jer to također može proyavlyatsyaKSh. No, strategija liječenja prietom razlikuje od liječenja šoka, koji se javlja zbog tyazheloydisfunktsii LV.
Infarkt desne klijetke kod mozhnozapodozrit nalichiispetsifichnoy kliničke trijade -gipotenzii, jasno polja pluća ipovyshennogo tsentralnogovenoznogo tlak u bolesnika snizhnim MI. Podizanje segmenta ST V⁴S R bolshoyveroyatnostyu potvrđuje diagnoz.Eto povlačenje treba ukloniti čak ni u svim slučajevima šoka ako nedelaetsya rutinski. Dostupnost ipodema Q val ST segmenta V_1-3 također podtverzhdaetdiagnoz.
Ako su oni u pravu zheludochkaproyavlyaetsya hipotenzija i šok, to je važno za održavanje tlaka pravogozheludochka. Poželjno je izbegatprimeneniya -opioidov vazodilatatori, nitrati, diuretici iIAKF. U mnogim slučajevima, uvođenje tekućine effektivnovnutrivennoe .Ako je ovo prvi sleduetvvodit rješenje brzo, na primjer soskorostyu 200 ml za 10 min. Mozhetpotrebovatsya 1 - 2 sata lfiziologicheskogo otopina pervyeneskolko egoobychno dalje uveden brzinom od 200 ml / ch.Vo vremena infuzije moraju provodittschatelny gemodinamicheskiymonitoring. Ako srce je povećan, a ispušni-metodelecheniya, dobutamin treba davati.
MI RV chastooslozhnyaetsya trepetaniempredserdy. Ova povreda ritmasleduet brzo popraviti, pa kakvklad atrij u ventrikula ima napolneniepravogo vazhnoeznachenie. Slično sleduetdeystvovat ako razvivaetsyapolnaya poprečna blokada.Neobhodimo stimulacije obeihkamer. Tu somneniyaotnositelno učinkovitost TLT Uzmi desnu klijetku, ali eenesomnenno vrijedi trošiti prinalichii hipotenziju. Alternativoyyavlyaetsya izravna angioplastika, što također može dovesti kbystromu gemodinamicheskomuuluchsheniyu.

MI ubolnyh dijabetes

   Među bolnyhdiabetom koji razvijaju srčani infarkt, postoji visoka razina glikemije smertnost.Kontrol pomoschyuinsulina namjerava umenshitdolgosrochnuyu smrtnost. Diabetne kontraindikacija kTLT čak prisutstviiretinopatii.   

Dalneysheevedenie pacijent na gospitalnometapeObschiepravila

   Bolshinstvobolnyh treba soblyudatpostelny režim za 12 - 24 sati BTEX kada vyyavlyayutsyaoslozhneniya MI. Kada neoslozhnennomtechenii mozhetsidet bolesnik bolest u krevetu do kraja pervyhsutok, koristite tutu, sama, tu su umyvatsya.Vstat ležaj može imati sljedeći dan. Pacijenti moguthodit stan do 200 m, a cherezneskolko dana do lestnitse.Pri prisutnosti HF ili CABG bolesnika treba sereznyharitmy soblyudatpostelny način duže, a ihfizicheskaya aktivnost dolzhnauvelichivatsya postupno, ovisno o vrsti simptomatologija istepeni oštećenja miokarda.

Trombozglubokih vena i plućne embolije

   To oslozhneniyaposle otnositelnoredko zadovoljavaju iznimkama sostavlyayutbolnye sa zatajenjem srca, dugo su napostelnom način. Oslozhneniyamozhno spriječiti pomoschyugeparina. Ako su svi takirazvivayutsya treba naznachatgeparin a zatim oralnyeantikoagulyanty za 3-6 mjesec.

Vnutrizheludochkovyetromby i sistemski embolije

   EhoKGpozvolyaet mnogi sluchayahvyyavit intraventrikularno ugrušci, osobito u velikom prednjem IM.Esli iliuvelichivayutsya tromba su mobilni, oni sleduetvozdeystvovat pomoću geparinas naknadno imenovanje oralnyhantikoagulyantov za 3 - 6 mjeseci.

perikarditis

    Ostryyperikardit mogu komplicirati techenieIM, manifestira bol grudnoykletke koji može oshibochnoprinyat povratne MI ilistenokardiyu. Bol je, međutim, razlikuje od akutne prirode isvyazyu položaj idyhaniem tijela. Dijagnoza se može bytpodtverzhden auskultacijom shumatreniya perikard. Ako bolprichinyaet briga sleduetnaznachat aspirinaperoralno velikim dozama ili intravenozno, nesteroidnyeprotivovospalitelnye sredstvaili steroide. Gemorragicheskiyvypot s tamponada neharakterendlya MI i obično je povezan santikoagulyantnoy terapiju. Egomozhno priznata od strane hemoragijski EhoKG.Pri vypoteprovoditsya pericardiocentesis.

Pozdniezheludochkovye aritmija

   VT i VF pojavljuju u prvom danu bolesti, samo u manjoj mjeri uhudshayutprognoz. Ako ovim aritmiirazvivayutsya kasnije, oni imaju tendenciju kretsidivirovaniyu i vezan dolje na rizik od smrti. Djelomično etoobuslovleno izvor tyazhelympovrezhdeniem miokarda. S tim u vezi potrebno je setim tschatelnootsenivat koronarnyhsosudov anatomije i NN funkciju. Ako etosdelat teško, vozmozhnyrazlichnye terapeutske pristupe koji su još uvijek slabo razumio. Syudaotnosyatsya korištenje b-blokatore, amiodaron i antiaritmicheskayaterapiya pod kontrolemelektrofiziologicheskogoissledovaniya. U nekim sluchayahvozmozhna implantatsiyakardiovertera - defibrilatora.

Postinfarktnayastenokardiya i ishemije

   Myagkayastenokardiya javljaju u bolesnika nakon infarkta miokarda može horoshopoddavatsya obychnomumedikamentoznomu liječenje. Vnovvoznikshaya angine, osobennostenokardiya ostatak u rannempostinfarktnom razdoblje trebuetdalneyshego ankete.
Učinak rutinskog primeneniyaizbiratelnoy PTCA nakon TLTsravnivali s rezultatamikonservativnogo pristup vneskolkih randomizirovannyhissledovaniyah. Može se zaključiti chtorutinnaya PTCA otsutstviespontannoy provotsiruemoyishemii ili ne poboljša ili lijeve klijetke funkciju nivyzhivaemost. PTCA igraetopredelennuyu uloga u lecheniistenokardii ili retsidiviruyuscheyishemii proizlaze vsledstviereokklyuzii ili rezidualnogostenoza. To mogu biti važni atrakcija aritmije povezane spersistiruyuschey ishemije. Hotyaanaliz nekoliko issledovaniypokazal da je prohodnost broda koji napaja miokarda zone yavlyaetsyamarkerom dolgosrochnogoiskhoda dobro, nije prikazan, da je kasno PTCA proizvedena tselyuvosstanovleniya prohodimostiarterii utječe kasno prognozu.
CABG može biti prikazan prinevozmozhnosti kontrolirovatsimptomy druge načine. Onotrebuetsya a kad prikoronarografii identificirati stenozlevoy glavnu koronarnu stenoza manja arteriiili tri broda nizkoyfunktsiey LV. Operativnoevmeshatelstvo tih sluchayahuluchshaet prognozu.   

Otsenkastepeni rizika, rehabilitacija, prevencija ivtorichnayaOtsenkariska

   Prije vypiskoyneobhodimo odrediti prognozu, riješiti pitanje dalneyshihissledovaniyah i pomoći vyborenailuchshey terapevtiches