Onkologiya-

Z.G.Kadagidze, V.M.Shelepova, AV Sokolov

Rak ruski istraživački centar. Blokhin RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Poznato je da je u proteklih 15 godina, postigao veliki uspjeh za tretiranje trofoblastičkom neoplazme i centre klice opuholey.V raka specijalizirana u liječenju tih bolesti, lijek stopa biti veća od 90% bolesnika. Glavni prichinaminablyudaemogo značajan napredak su, zajedno s vnedreniemnovyh droge - cisplatin VP16-213 itd. - Ratsionalnoeispolzovanie i tumorskih biljega.

Najviše informativni s tumori germinativnih ćelija schitayutsyaa-fetoprotein (AFP) i humanog korionskog gonadotropina, b-podjedinice (b-hCG).

AFP je glikoprotein molekulske težine od 70kD. To je fiziološka proizvod iz žumanjčane vrećice, jetre, probavnog trakta fetusa. Povišene razine syvorotochnogoAFP u pacijenata s tumorima testisa zametnih stanica je prvo obnaruzhenAbelevym 1997. tumori zametnih stanica AFP produtsiruetsyaelementami endodermal sinus (žumančanom vrećicom). U deteystarshe godine, kao i kod odraslih, serum je AFP verhnyuyugranitsu normu od 15 ng / ml (~ 10kE / l). Njegova koncentracija se bytpovyshennoy benignim bolestima jetre i nekotoryhzlokachestvennyh malignosti. Najčešće podigne urovninablyudayutsya s zametnih stanica tumora i hepatocelularnog karcinoma, ali ponekad - kancera želuca, crijeva, mjehura, pankreasa žučnog i pluća (oko 20% pacijenata) .Poluperiod život u serumu nakon orhiektomije AFP sostavlyaet4-5 dana.

HCG odnosi se na glikoprotein hormon MM 46 KD. To sostoitiz dvije nekovalentno povezanih podjedinica - A i B, od kotoryhposlednyaya određuje njegov jedinstveni imunološki svoystva.Fiziologicheski hCG proizveden u syncytiotrophoblast platsenty.V germinomas se formira struktura ilisintsitiotrofoblasticheskimi trofoblastičkom divovske stanice. Kontsentratsiyasyvorotochnogo hCG izravno ovisi o masi tumora može doći do nekoliko milijuna E / L na rasprostranonnomzabolevanii. Procjenjuje se da je koncentracija 1 U / l 10000 sootvetstvuetpriblizitelno tumorskih stanica. Neki netrofoblasticheskieopuholi također sintetiziraju hCG. Vrlo visoke koncentracije na opaženi syvorotochnogoHGCh zidatidiformni mol ("kutnjak" trudnoća) i horionkartsinoma (97%). Razine serumskog hCG mogu bytpovyshennymi s pankreasa adenokarcinoma i otočića kletochnyhopuholyah, tumora debelog crijeva i tankog crijeva, jetre, želuca, pluća, jajnika, dojke i bubrega. Kada se koristi oznaku hCG kachestveopuholevogo je vrlo poželjno da bi se utvrdila njegova svobodnoyb podjedinice (b-hCG), budući da većina klica opuholeysposobny proizvodnju b-hCG. Polju znacheniysyvorotochnogo normalno hCG za muškarce i žene u pre-menopauzi - priblizitelno5 U / L, za žene u postmenopauzi - 10 U / L Prema tome, polovica zhizniintaktnogo serumu hCG je 16-24 sati.

U kliničkoj praksi, ove oznake se koriste za dijagnostiku, praćenje i prognozu testisa tumora zametnih stanica.

Uloga AFP i b-hCG u dijagnozi.

Probir za tumore zametnih stanica se ne preporučuje za biokemijska testamv općoj populaciji. Kada klinicheskompodozrenii tumori zametnih stanica (bazirano na podacima ultrazvuk testisa palpacijom) određivanje tumorskih biljega može inogdapoleznym u diferencijalnoj dijagnozi malignih tumora u bolesnika s epididimitis bezbolno oticanje izyaichek. Koristeći markere osim rentgenologicheskomui abdominalnog povećava diagnosticheskuyuchuvstvitelnost protiv i gonada i vnegonadnyh (medijalnih, retroperitonealni, središnji živčani sustav), zametnih stanica tumora.

Komunikacija s patologije markerima. Dijagnoza raka yaichkasostoyala problem, osobito u diferencijaciju i neseminomnyhgerminogennyh tumora seminom. Trenutno, ovaj problem je riješen kroz korištenje bolshoymere AFP i b-hCG. (Tablica 1).

Tablica 1.
Prisutnost AFP i b-hCG u serumu, ovisno o gistologicheskogostroeniya tumora.

Histološko struktura tumora	AFP	b-hCG
čista tipa seminom	-	-
Embrionalni karcinom čistog tip	-	-
nezreo teratom	-	-
teratokarcinom	+	+
Jajeta tumor sac (endodermal sinus od)	+	-
Žumanjčana vreća + drugi	+	+/ -
horionkartsinoma	-	+
Horionkartsinoma + drugi	+/ -	+
Rak slabo diferencirani	+/ -	+/ -

Kao što se može vidjeti iz podataka, svi bolesnici s germinogennymiopuholyami testisa ovisno o prisutnosti markera može biti razdelenyna dvije skupine. Prva skupina (~ 20%) uključuju pacijente opuholikotoryh ne proizvode AFP i hCG. To seminom (tipično, anaplastični spermatozoal), zrele teratoma i takozvani čisti tip embrionalnyekartsinomy. Ako sadrže syncytiotrophoblast divovskih stanica, može se otkriti i mala količina hCG koncentracije kotorogoredko premašuje 75 mlU / ml u bolesnika s uglavnom faza III zabolevaniya.Takim, odsustvo markera ne isključuje prisutnost opuholevogoprotsessa. Druga skupina (oko 80% pacijenata s tumorima zametnih stanica) su "markornye" pacijenata. Ovi pacijenti s opuholyamizheltochnogo vrećice proizvode AFP horionkartsinoma, produtsiruyuschimiHGCh i miješane tumore embrionalnog karcinoma (ili teratokartsinomys prisutnost drugih elemenata histoloških) obychnoAFP proizvodnju i / ili hCG. Podaci o osjetljivosti biljega u skladu s histološkom tipu tumora EU prikazani su u tablici 2.

Tablica 2
Učestalost klica testisa tumora stanica s AFP>10kE / l, b-hCG>5E / l.

histološka struktura	AFP +	hCG +
Non-seminom
Niske i srednje diferencirani maligni teratom	70-72%	55-60%
zrele teratom	0%	0%
jajeta ulici	64%	0%
trofoblastični diferencijacija	0%	100%
enclavoma	50-80%	50-60%
sve	60-80%	40-60%
gonioma
gonioma	0%	15-20%

Budući da pristupi liječenju seminom i neseminomnyh germinogennyhopuholey variraju, određivanje AFP i b-hCG je vrlo vazhnoeprakticheskoe vrijednost, a često ti markeri su više informativne nego patologiju izvješću. Dakle, po ukupnoj literaturnymdannym, visoke razine hCG omogućiti prepoznavanje trofoblasticheskiestruktury, nepriznatom rutinskim patohistološku izvješću, oko 10% seminoma i oko 30% neseminomnyh germinogennyhopuholey. Praktično nema sumnje da je, ako je razina patsientovs seminom hCG povećan, tumori imaju mjesto za biti neseminomnyeelementy koji utječu na učinkovitost tretmana i opstanak.

Korištenje markera za uprizorenja. U kliničkoj operativnom liječenju stadiiI. Druga definicija biljega provodyatcherez 5-6 dana nakon operacije izračunati marker poluživota zhiznisootvetstvuyuschego. Dakle, instalirao klinicheskistadiya bolest može potvrditi naknadno marker eslikontsentratsiya smanjuje u skladu s pola egozhizni. Do 1997. godine, klinička i patološka inscenacije germinogennyhopuholey samo na temelju učestalosti zabolevaniyav prema TNM sustavu. Stoga provođenje Orchiectomy je potrebno za tumor stadirovaniyapervichnoy za klassifikatsiiN i M - radiografiju prsa i zdjelice bryushnoypolosti. Određivanje početne (prije liječenja) razina AFP, hCG i LDH je preporučeno za kliničku praksu u osnovaniirezultatov dobivenog u tijeku opsežna istraživanja, vklyuchavshego5000 bolesnici s zametnih stanica tumora i održava podegidoy Međunarodne skupine za proučavanje klica opuholey- IGCTCG (International zametnih stanica tumora Collaborative Group ) dužnici markeri nisu formalno uključeni prema potrebi u uprizorenju Mezhdunarodnuyusistemu tumora zametnih stanica, ali zahvaljujući ihopredeleniyu prije i neposredno nakon orhiektomijom, stopa pogrešaka Kli icheskogostadirovaniya moguće smanjiti od 50% do manje od 15%.

Uloga markera u liječenju i praćenju bolesnika.

Racionalno korištenje markera nalaze puta prema stadiju bolesti.

Koraci 1A i 1B. Nakon što je ingvinalni Orchiectomy prednost pred retroperitonealnog limfnih čvorova disekcije je pratiti bolnym.Naryadu kliničkog pregleda i radioloških issledovaniemorganov prsa treba provoditi rutinski opredelenieopuholevyh markera: mjesečno tijekom prve godine nakon orhiektomijom, a zatim svakih 6 mjeseci u drugoj i trećoj godini , Ako nakon orhektomiiurovni AFP i b-hCG ostaje povišena, a poluživot markorovuvelichen, unatoč činjenici da je, prema računalnom tomografijom, rezidualni tumor se ne može otkriti, postoji velika veroyatnostotdalonnyh metastazov- dok sustavna kemoterapija će predpochtitelneepo usporedbi s retroperitonealnog limfnih čvorova seciranje ,

Korak II. Nakon uklanjanja retroperitonealni limfnih čvorova, i bilo a) provedeniya3-4 ciklusa kemoterapije, ili b) od 2 adyuvantnoyhimioterapii ciklusa odmah nakon seciranja - oba sluchayahmonitoring bolesnika treba sadržavati, uz fizičku i rentgenologicheskimobsledovaniem, određivanje tumorskih biljega: mjesečno techeniepervogo godina svaka 3 mjeseca tijekom druge godine i 1 izolator 6 mjeseci tijekom treće godine.

Zajednička faza II i III. Stopa pada opuholevyhmarkorov nakon kemoterapije predviđa odgovor na liječenje. Ustoychivoepovyshenie razina marker ili produljenje pola razdoblje njegova života prvih 6 tjedana nakon određenog kemoterapije ukazuju narezistentnost tumora i lošu prognozu. Bolesnici s ostatochnoyopuholevoy mase nakon kemoterapije mogu biti podvergnutyoperativnomu. Međutim, u slučajevima kada su razine markorovustoychivo povećati, pacijenti često su operirati, a umjesto njih pokazuje rad kemoterapija.

Neseminomnyh tumori zametnih stanica sadržavati različite vrste kletok.Pomimo, tumor koji je sintetiziran oba markera u hodelecheniya može prebaciti na proizvodnju samo jedan od njih. To se događa da bezmarkornaya prije tretmana počinje u recidiva tumora produtsirovatodin ili oba markera u velikim količinama. Stoga neobhodimovesti pratiti pomoću oba markera - kao AFP, b-hCG isti. Također treba napomenuti da je u tumorskih stanica s smeshannymtipom smanjenje koncentracije AFP i hCG nakon b- rezektsiiotrazhaet odgovara smanjenje tumorske mase, smanjenje razine vremyakak markera nakon kemoterapije odražava lishpovedenie marker-pozitivni tip stanica.

Nakon potpunog uklanjanja tumora biljezi razina treba snizhatsyado normalne vrijednosti u skladu sa svojim polu-života: za AFP <5 дней, для ХГЧ - 1- 2 дня. При стадии I в случаенесеминомных опухолей рецидив после операции наблюдается с частотойпримерно 30%- поэтому требуется тщательное наблюдение за пациентом.При наблюдении, если маркёры в норме, заболевание отсутствует.Если же наблюдается выход клиренса маркёров на плато или его замедление,то это свидетельствует об остаточной активной болезни. Устойчивоеповышение уровней АФП и ХГЧ после орхэктомии показывает, что опухольне ограничена яичком, и необходимо проведение первой линии химиотерапии.Общепризнанно, что повышенные концентрации опухолевых маркёровнесовместимы с ремиссией и свидетельствуют о прогрессированиизаболевания задолго до клинического диагностирования рецидива(за 1-6 месяцев). "Положительные" маркёры или нарастаниемаркёров даже в отсутствии клинических или радиологических находокподразумевают активную болезнь. Повышение маркёров является основаниемдля начала лечения. При мониторинге больных повышение АФП и /илиХГЧ является первым индикатором рецидива приблизительно в 50%случаев. Параллельное определение АФП (верхняя граница нормы 10кЕ/л) и ХГЧ (верхняя граница нормы 5 Е/л) даёт диагностическуючувствительность в отношении рецидива 86% при специфичности 100%-положительное прогностическое значение 100%.

Međutim, biljezi razine su u granicama normale, ne uvijek spriječiti progresiju. Ponavljanje tumora mozhetpriobretat druge biološke značajke, međutim pervonachalnomarkor-pozitivnih tumora marker može postati otritsatelnoy.Pri vrlo mali volumen tumora, ili jedan mikrometastaze zreloyteratome mogu se također dobiti lažno negativnih ponašanja rezultaty.Neadekvatnoe (smanjenje tumorskih biljega preuveličavanje tumorske mase) objašnjava se selektivno razrusheniemmarkor proizvode stanice izložene kemoterapije. Otritsatelnoeprognosticheskoe vrijednost 87%.

Tu su i lažno pozitivni rezultati markorov.Chasche često su povezane s lize tumorskih stanica u odgovoru naintensivnuyu terapije i prolazni. Povećanje urovnyaAFP također mogu pojaviti tijekom zatajenja jetre.

Uloga markera u predviđanju.

Nalazi u retroperitonealnog limfni čvorovi upućuju na lošu prognozu, vklyuchayuschiymetastazy u jetri, kostima i mozgu, AFP > 1000 CFU / l, hCG >10000ME / l, tumorske mase u medijastinuma od 5 cm i više 20i čvorove u metastatskim plućima. IGCTCG ispolzovatsistemu staging daje tumore zametnih stanica (metastatski što seminom i neseminomnyh), na temelju čimbenika tumorske prognoza.Eto omogućuje podijeljeni u 3 skupine - s dobrom srednje lošom prognozom - ovisno o koncentraciji opuholevyhmarkorov kao što je prikazano u tablici 3,

Tablica 3.
Doprinos tumorskih biljega u klasifikaciji predviđanja metastaticheskihgerminogennyh tumora

	Koncentracija tumorskih biljega
grupa prognoza1	AFP (kE / l) hCG (U / L) LDH (X RR) 2
Dobar (S1)	<1 000 <5 000 <1.5 x (RR)
Sredniy (S2)	Od 1 000 10 000 od 5 000 do 50 000 do 1,5 x (RR) 10x (RR)
Loše (S3)	>10000 >50000 >10 x (RR)

1) - S, čiji serum
2) - koncentracije LDH izražava se kao proizvod gornje granice sootvetstvuyuschegoznacheniya referentne granice (RR- referentnih vrijednosti).

Predloženi sustav također omogućava položaja tumora testisa, (retroperitonealne regiji medijastinumu) i uz prisustvo ili odsustvo vnelogochnyhvistseralnyh metastaza. Za ove tri skupine prognostički chastotabezretsidivnogo razdoblje, a prosječna preživljavanja je redom: S1 - 89% i 92% za S2 - 75% i 80% za S3 - 41% i 48%.

Kada medicinski nadzor preporuča se odrediti poluperiodzhizni AFP i HGCH- normalizaciju oba biljega (AFP 5 dana, HGChza 1-2 dana) podrazumijeva povoljnu prognozu. Pacijenti spoluperiodom život AFP više od 7 dana i / ili HCG za više od 3 dana chastotavyzhivaemosti znatno niže. Prognoza rasprostranonnyhgerminogennyh tumori sustav je uvelike poboljšana zahvaljujući Velikoj Britaniji ispolzovaniyarazrabotannyh UK Medical ResearchCouncil - MRC - u kombinaciji prognostičkih kriterijima, vklyuchayuschihanaliz pola života markera (Tablica 4.). Na temelju etogopatsienty također podijeljeni u 3 skupine rizika.

Tablica 4.
Prognostička klasifikacija za metastatski germinogennyhopuholey temelju prognostičkih kriterijima UK MRC i izmereniiopuholevyh markera.

	temelji se na klasifikaciji		stopa preživljavanja od 10 godina
Skupina prognoza	Prognostički kriteriji UK MRC	Half Life markeri
dobro	dobro rizika	normalna ("dobro")	96%
prosječan	dobro rizika	Normalno vrijeme poluraspada ("dobro")	64%
	Loše rizika	Povećana poluživota ("loše")
loše	Loše rizika	povećati ("loše")	28%

Tako, tumori zametnih stanica jedinstveni primjer integratsiiopuholevyh markera u dijagnostici, skele i praćenje Terapii.pri diferencijalna dijagnoza čistih seminoma i tumora s povišenim razinama hCG trofoblasticheskimielementami više od konačni gistologicheskoezaklyuchenie koja ima implikacije za terapiju. Osim toga, određivanje tumorskih biljega, točnije postavitstadiyu bolesti. Kinetika markera tijekom prvih 6 nedelhimioterapii pruža važne prognostičke podatke. U patsientovv otpust povećanje razine AFP i hCG mogu predvidjeti retsidivza nekoliko mjeseci prije njegove kliničke dijagnoze. Opredeleniemarkorov prikazano u procjeni odgovora na terapiju, a njihova normalizatsiyayavlyaetsya preduvjet za uspješan rad nakon izlaganja kemoterapiji.