Onkologiya-

AM Garin

Rak ruski istraživački centar. Blokhin RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Dugoročni rezultati liječenja bolesnika s tumorima zametnih stanica vspetsializirovannyh oncourological centara i praktična uchrezhdeniyahsuschestvenno drugačije. Višestruki uzroci koji su odgovorni za eturaznitsu.

Orchiectomy odnosi na jednostavne kirurške prednosti. To operatsiyuvypolnyayut čak četvrt razini. U tom slučaju, griješe, nemaju pravo na postojanje i tehničke izvedbe, što je najvažnije, u naknadnom praćenju.

Smatra se da je ozbiljna pogreška izbrisani sjemenska vrpca. Tehnicheskimbrakom se odstrani i niska moždine, često morfologiobnaruzhivayut tumorskih stanica u zoni raskrižja. Veroyatnostmestnyh recidiva u tim slučajevima je značajna. Infiltrirovannyyopuholyu vraćena sjemenska vrpca postaje izvor posleduyuscheydisseminatsii.

Prije orhifunikuloektomii izvršiti stadirovanieopuholevogo proces. Potrebno je odmah odgovoriti na najvažnije questions- pacijenata lokalne metastaze tumora, ako postoji regionarnyhlimfouzlah, da li se otkriti udaljene metastaze? Za ovu tselibolnye barem trebao biti podvrgnut ultrazvuka ili CT zabryushinnogoprostranstva i prsima radiografiju. Također, tumorski markeri identificiran dolzhnybyt a-fetoprotein (AFP), horiogonicheskiygonadotropin (hCG) i laktat dehidrogenaze (LDG). Sleduetisklyuchit nužno prisutnost tumora u drugom testisu.

Odlučujući utjecaj na follow-up plan su rezultatygistologicheskogo istraživanje tumora testisa uklonjena.

Tipični morfološke institucije pogrešaka, koje su rijetko tumori stanica operiruyutbolnyh klice - overdiagnosis seminom.Na zapravo seminom je pronađena samo u 40% bolesnika.

Unatoč histološke dijagnoze "gonioma" pripolozhitelnoy odgovor AFP kliničke dijagnoze trebao biti "neseminomnayagerminogennaya tumor", Možda u sekcijama nema rak elementovembrionalnogo ili druge morfološke komponente (Aoni imati u drugoj tumora žarišta) nedostatochnosrezov učinio ili nije doživio patologa, rijetko vidi tumor mikroskopomgerminogennye. Tumorski markeri kao što su LDH i hCG mogutbyt pozitivan i seminom.

Utvrđivanje pacijenta nonseminoma (embrionalni karcinom, opuholzheltochnogo vrećica poliembrioma, horioepitelioma, nezreli teratom kombinacija tih komponenti) isključuje iz tretmana odmah arsenalapri Lokalni korak radioterapija. Ovaj postupak u vozmozhenlish seminom faze I i IIa, kao pomoćnim sredstvom. Tipično ogranichivayutsya20-30 GY I u fazi 40, a u Gy IIa. Diafragmyne ozračenim područje iznad. (To je pogreška radiologa je otobrazheniemstaroy taktike 70s.).

Bolesnici s retroperitonealnog seminom preventivne limfodissektsiyane napravio.

Alternativno pomoćno radioterapija za lokalnu primjenu 2 seminomemozhet biti karboplatin ciklusa terapije. Naznacheniealkiliruyuschih tvari - sarkolizina, ciklofosfamid i druge preparatovetogo serija nije prikladna. Ova taktika se temelji na liječenju seminoma predstavleniyapo 60. ..

Kada lokalna nonseminoma nakon orhifunikuloektomii mogućoj realizaciji 4alternativnyh sprečavanje recidiva ili eerannego otkrivanje.

Retroperitonealnog limfni čvor disekcija uz strogu kontrolu svakog 1,5mesyatsa za 1 godinu, svaka 3 mjeseca tijekom 2 godine, 2 puta godišnje za treću godinu i godišnje istraživanje Ha4 og i petu godinu nakon operacije ,

Retroperitonealni limfni čvor seciranje i zatim 2 predmetima pomoćne kemoterapije (u odsutnosti tumorskih stanica u limfnim čvorovima) i 4 slijeda (priobnaruzhenii tumorskih stanica u udaljenom supstrata) s posleduyuschimmonitoringom gore opisani.

Adjuvantna kemoterapija - 4 ciklusa slijedi praćenje.
Strogi nadzor (mjesečno, u roku od 1 godine nakon orhifunikuloektomii).

Retroperitonealni profilaktički disekcija izvodi s jednim i 2variantah taktiku kao bilateralnu nervni štede udaleniyazabryushinnyh limfnih čvorova. Operacija Shevassyu pružanje lishissechenie retroperitonealnog limfnih čvorova iz lezije proizvoditsyaredko.

Adjuvantna kemoterapija shema dodijeljena EP (etopozid, cisplatin) za 2. i 3. alternativnim varijantama. Tečajevi himioterapiiprovodyatsya svakih 22 dana (odgoda od tjedan dana moguće je uz prethodni ciklus tyazheloytoksichnosti). Neprihvatljivo smanjenje cisplatin razmjena summarnyhdoz doze manje od 100 mg / m2, i etopozid menshe360 mg / m2 (na 3 dana primjena) ili 500 mg / m2 (na 5 dnevnomvvedenii). Uvođenje kemoterapije 1 svaka 2 ili 3 mjeseca yavlyaetsyagruboy pogreška. Zametnih stanica tumora udvostručenje vremena kletokkorotkoe i 2-3 mjeseci interval mogu vozobnovlenieopuholevogo rasta mikrometastaza.

U sva četiri alternative liječenje bolesnika nakon orhifunikuloektomiipo o neseminomnyh tumora testisa strogi nadzor obyazatelen.On uključuje u smislu gore definiranih (za prvi i posleduyuschihlet) - inspekciju i pregled bolesnika, obavljanje ultrazvuk retroperitoneum, određivanje markera (ove 3 pozicije se izvršavaju HA1 mjesečno na godinu), x-zraka na prsima provoditsyakazhdye 3 mjeseca.

Potrebno je odlučno odbaciti institucija prava, ne-vozmozhnostiopredelyat u ili čak u istom gradu tumorskih biljega za praćenje bolesnika s lokalnim seminom posleorhifunikuloektomii.

Povećanje markera ili otkrivanje metastaza u praćenju naznaku yavlyaetsyaabsolyutnym za liječenje bolesnika zbog priznakamiopuholevoy širenje. Ako pacijent određuje samo povyshennyemarkery (hCG ili AFP), studija treba ponoviti nakon 10 dana, a zatim, zadržavajući veća od normalne brojeva start terapiyupo o širenju tumora zametnih stanica.

Taktika kemoterapije vezivanje s povećanjem tumorski biljeg kao jedini znak bolesti trenutno vremyaschitaetsya ispravan samo za zametnih stanica tumora testisa i jajnika i uterusa horionkartsinoma, jer postoji velika veroyatnostizlecheniya ovi pacijenti i povoljne uvjete dlyahimioterapii pohranjeni. Iznimka je također napravljen za predstatelnoyzhelezy raka s povećanjem PSA. To je također signal za nastavak lecheniya.Pri drugi marker tumora - rak jajnika, rak debelog crijeva, gušterače, želuca, povećanim markerima bez povratka makroskopicheskogoili simptomatska bolest se smatra samo kakosnovanie više pažljivog praćenja bolesnika, ne kakotpravnaya mjesto početka i otrovne, biti palliativnogolekarstvennogo liječenje kod pacijenata u kliničkoj remisiji.

Potpuno neprihvatljiv nakon orhifunikuloektomii, vypolnennoyv urologije odjel, neka bolesnika "na sve 4 strane",

Kada seminoma i širenje neseminomnyh klica opuholeypri izbor prve linije kemoterapije treba biti vođena od strane međunarodno otrabotannymiklassifikatsiyami prognozi bolesti.

Ako s izvedbi metastatske bolesti dijagnoza nije udalennoypervichnoy tumora (obično veliki) kemoterapija dolzhnopredshestvovat uklanjanje zahvaćenog testisa i sjemena kanatikadlya morfološka verifikacija dijagnoze i smanjiti opuholevoymassy.

U bolesnika s povoljnom prognozu i seminom, te odabir neseminomekombinatsiey (kao prva linija liječenja) je EP. Greška schitaetsyaprimenenie antineoplastike, antracikline dektinomicin, taksol, i druge droge. Nakon postizanja punog remissiiot 4 ciklusa kemoterapije za ovu skupinu bolesnika ustanavlivaetsyavysheopisannaya taktika nadzora. Kada djelomična remisija posle4 kemoterapije ciklusa i EP shema pada markera na donormy neseminomnyh izvedena citoreduktivni tumora pluća zabryushinnayadissektsiya ili resekcija komoru (na visokoj proyavleniyahprovoditsya još 2 ciklusa kemoterapije prema shemi i zatemoperatsiya). Obično rade na negativne markera.

U bolesnika s djelomičnim odgovorom na citoreduktivni seminom operatsiyampribegat nije prihvaćen, prednost se može dati zračenje terapiiostavshihsya tumorske lezije ili monitor ako ti čvorovi menee3 vidjeti.

Seminom pacijenata s seminom ili kemoterapeutskim promezhutochnymprognozom je kombinatsiyaVER izbor sklop (4, ili 6 ciklusa). Manje učinkovit zadatak dlyapervoy linija kombinacija režimi VAB-6, CisCA, PVB, itd Tipichnyeoshibki kada kemoterapija prema shemi BEP -. Understating doztsisplatina, etopozidom, bleomicinom, povećanje vremenskog kašnjenja između ciklusa (na oklijevanja pacijenata zbog emetogenski reakcija) zamjena lijekova uključenih u BEP, one koji su u bolnici.

Nakon potpune remisije pacijenata s seminom ili neseminomnymiopuholyami intermedijera izvodi prognozu striktno iznad monitoringpo parametara bez daljnje himioterapii.Esli postiže djelomična remisija u bolesnika s seminom spromezhutochnym prognozom (na negativne markera) dalneyshayataktika ovisi o veličini preostale mase (ako njihovih dimenzija <3см - мониторинг, >3 cм - лучевая терапия или альтернативныеметоды химиотерапии (комбинация циклофосфамида и цисплатина, CisCAи т.д.).

Kada djelomična remisija neseminomnyh tumora promezhutochnymprognozom (nakon PEB) negativnih markera citoreduktivni kirurgiji vypolnyaemoypri odrediti daljnje taktiku. Eslioperatsiya, prema kirurg je radikalna u prirodi (to je potvrđeno dolzhnobyt kontrole kompjutorska tomografija, da Rusija ne bi normalno raditi) i morfoloških podloga opredelyayutsyalish nekrotično masa tkiva ili izrečena skleroze, schitaetsyachto tih bolesnika postići potpunu remisiju od indukcije sheme himioterapiipo HI. Oni su instalirani nadzor vysheopisannymprintsipam.

Ako je podloga otkriti daljinski održiv opuholevyekletki i rad na taj način provesti ostatak, bolnyevklyuchayutsya na popis potpune remisije kombinacijom kemoterapije rada. Ovi bolesnici potrošiti dodatnih dva ciklusa kemoterapije, a zatim obavlja strogu nadzor.

Stručnjaci koji se bave liječenju zametnih stanica tumora, nuzhnoznat o tom rezultatu terapije, kao fenomen zrenja opuholi.Kriteriyami ovog fenomena intrigantno biološke markere yavlyayutsyapadenie u normalu i istovremeno povećanje u retroperitonealni limfni čvorovi opuholevyhkonglomeratov ili vrata. U SAD iliKT moguće postaviti prije operacije heterogenosti ostavsheysyamassy strukture i formiranje cističnih šupljina (lako podtverditpri prisutnost takvih promjena na vratu). Nakon tsitoreduktivnyhoperatsy patologa na daljinsko podloge su samo elementyzreloy teratoma. Dodatna kemoterapija s takvim iskhodene učinkovite. Možda samo korištenje interferona.

Kada neseminomnyh tumori s lošom prognozom, kao pervoylinii dodijeljen kemoterapije ili kombinacije ili HI-C Rob. Dalneyshayataktika značajno ne razlikuje od onog gore taktike opisano lecheniyadisseminirovannyh bolesnika s zametnih stanica neseminomnyh opuholyamipromezhutochnogo prognozu, to samo da je manje učinkovita.

Od kombinacije EF, HI ili C-DOM i citotoksičnim za stanice normalnog tkiva, sustavna studija pokazateleykrovetvoreniya, bubrega, jetre i funkcija potrebnih u vremyaterapii i vrijeme intervala. Podcjenjivanje ili neuspjeh etihissledovany pun akutne toksične komplikacija koje u konačnici dovode do neodgovarajućeg liječenja i siromašnijim ishoda.

Ozbiljna pogreška je odbitku iz podataka pacijenta oharaktere njegove bolesti. Pacijent bi trebao biti distsiplinirovannymsoyuznikom liječnik, on mora biti spreman za teške i često muchitelnoyhimioterapii, mora izdržati. Pacijent treba objasniti da pravovremeno liječenje treba biti prioritet u etotperiod njegovom životu, jer se samo nosi visoku vjerojatnost izlječenja.

ZAKLJUČAK

Dijagnostički pogreške i greške napravili kada kemoterapija operacije testisa tumora zametnih stanica, su odgovorni za rezultate razbrosotdalennyh liječenja u različitim regijama Rusije i raznyhuchrezhdeniyah - specijalizirani ili praktični. Visoka plankaizlecheniya tih pacijenata (90%) u nekim europskim zemljama, Kanadi SShAi trebao biti referenca za potrebe domaćih urologovi onkologa.

Reference.

1. Tjulandin SA Liječenje diseminirani zametnih stanica opuholeymuzhchin. Dokt.dis., 1993

2. tumori germinativnih ćelija IV. Ur. Jones W. G., i dr 1997

3. Oliver R.T.D., Blandy P., Nada-Stone Nj.E. Moderne tumori zametnih stanica managementof. u "Urološki i genitalnog raka".Eds. Oliver R.T.D., et.al. 1989

4. Preti H.A., C. J. Logothetis Rak testisa. u "MedicalOncology".Ed.Pazdur R., 1993, pp.295-312.

5. Nichols C.R., Timmerman R., Foster R.S. Neoplazme testis.In "rak medicina", Ur. Holland J. F., et al, 1977, pp.2177-2214 ..