Hitne prve pomoći za akutnim koronarnim sindromom

• akutni MI povišenje segment ST (STEMI)
• povišenje segmenta infarkt miokarda bez ST (NSTEMI);
• nestabilne angine (ACS bez povrede miokarda, tj. npr., bez povećanja srčane tropin ili druge enzime).

patofiziologija

Razumijevanje patofiziologije pomaže objasniti niz simptoma i učinkovito liječiti.

stabilna angina pektoris To se događa kada koronarne stenoze arterije otežava protok krvi u srčani mišić povećanjem potrebe za kisikom.

Akutni koronarni sindrom, naprotiv, to se događa kada erozija ili loma „vlaknasti kapa” pokriva aterosklerotskog plaka, otkrivajući sadržaj plaka ima izražen trombogeni i odmah dođe u dodir s trombocita i faktora zgrušavanja. Za razvoj ACS ne zahtijeva da aterosklerotskog plaka stenoza koronarnih arterija lumena. Ova činjenica objašnjava zašto su mnogi slučajevi akutnog koronarnog sindroma je iznenađenje. okluzija znak (potpuni ili nepotpuni, prolazne, prekidima ili konstanta) i njegov lokalizacija (proksimalni ili distalno) i specifičnost određenog oštećenja koronarnih arterija uvelike odrediti kliničke manifestacije i tijek.

Neateroskleroticheskie uzrok akutnog infarkta miokarda

Oni bi trebali uzeti u obzir niz konkretnih slučajeva, ali je njihova učestalost je manje.

• Embolija, kao dio vegetacije u infektivnog endokarditisa.
• Spontana disekcija koronarnih arterija.
• Intenzivna sužavanja krvnih žila, kao što su zloupotrebe kokaina.
• Koronarne arterije (Kawasaki bolest).
• Tromboza in situ u uvjetima povećane koagulacije.
• Trauma - zamjena (kompresija, rupture) od koronarne arterije.
• Disekcija aorte.
• Iatrogenic učinci koronarne intervencije.

Faktori rizika za koronarne aterotromboze

• Pušenje.
• Nasljeđe.
• Šećerna bolest.
• Hipertenzija.
• Povišeni lipoprotein kolesterola llotnosti (LDL).
• Niska razina HDL kolesterola.

Dodatni čimbenici rizika

• Povišene razine upalnih markera uključujući SRV, interleukin-6, i tumor nekroza faktor.
• Središnja pretilost (u trbuhu tipa „jabuka”).
• Sjedilački način života.
• Visok sadržaj apolipoproteina B.
• Nizak sadržaj apolipoproteina A1.
• Visoke koncentracije lipoproteina (a).
• Visoka homocisteina u plazmi.

Akutni infarkt miokarda s povišenjem ST segmenta

Hitna medicinska stanja obično uzrokuje trombozi začepljenje glavni epikardijalnog koronarne arterije. Postoji opasnost (ili može dobiti) nepovratne štete od ishemijskog miokarda. Brzo snimljene mjere će sačuvati miokarda i spriječiti komplikacije u Vol. H. smrti.

Optimalno liječenje akutnog infarkta visinske miokarda segmenta ST (STEMI) treba temeljiti na provedbi akcijskog plana u izvanrednim situacijama razvijeni za pojedine regije, uzimajući u obzir lokalne geografske značajke, ekipe Hitne pomoći opreme, medicinska oprema za pravilnu isporuku X-operativni. U većini slučajevima, potrebno je uspostaviti dijagnozu na razini hitne medicinske skrbi.

simptomi

• Jaka „tlači” bol u prsima ± zračenja u čeljusti, vratu ili rukama.
• Vegetativni simptomi: znojenje, mučnina i povraćanje.
• Dispneja zbog disfunkcije lijeve klijetke.
• Atipični manifestacije, u Vol. H. bol u donjem dijelu leđa ili trbuha, zbunjenost.
• MI mogu biti asimptomatski (osobito u starijih osoba ili u bolesnika s dijabetesom).

treba otkriti

• Trenutno stanje hemodinamike.
• Vrijeme pojave simptoma.
• Prisutnost kontraindikacija za trombolize.
• Da li aspirin dobili su, kao što su „prvu pomoć”?
• Postoji li povijest bolesti koronarnih arterija?

dokazi

• Bol ili teške anksioznosti.
• Koža je vlažnim i hladnim (znojenje i sužavanje krvnih žila potkožno) siva.

Provjerite komplikacije

• Hipotenzija.
• Krepitiruyuschie piskanje u plućima i drugim simptomima akutnog zatajenja srca.
• Aritmije (bradikardija, srčani blok, npr) - AF, sinusna tahikardija (bol, stresa ili kompenzacijski).
• Zvukovi - ishemijska mitralna regurgitacija zbog pucanjem papilarnog mišića ili mitralnog chordae-zatvorena stečenog klijetke septuma defekt.
• groznica < 38 °С, обычно в первые 48 ч.

istraživanje

12-kanalni EKG

• Ako je visina segmenta ST, trebate brzo donijeti odluku o korištenju reperfuzijske terapije.
• U bolesnika s lateralnim MI je potrebno ukloniti EKG u pravim prsima vodi, kako bi se spriječilo srčanog udara gušteraču.
• Ako nisu u početku otkriva dijagnostičke promjene EKG, a bol ne prestaje, uklanjanje EKG svakih 10 minuta.
• praćenje EKG treba započeti što je prije moguće kako bi se olakšao oblikovanje dijagnoze, kontrola ritma.

druge studije

• Ako je dijagnoza u nedoumici, možete posegnuti za echocardiogram, kao u akutnom ishemije segmentnim hipokinezije vidio rano (koji, međutim, ne može sa sigurnošću razlikovati od kroničnog lijeve disfunkcije klijetke). No, ne smijemo se značajno odgoditi početak liječenja zbog očekivanjima echocardiogram.
• Također možete koristiti prijenosni rendgenski stroj za radiološkoj, ali ako je klinički utvrđena dijagnostika - akutnog infarkta miokarda ne bi trebao biti odgođen rcpcrfuzijom terapiju zbog RGC.
• Krv troponina i opet 12 sati nakon pojave simptoma. U akutnim infarktom miokarda odluka o inicijalnog liječenja ne ovisi o rezultatima testiranja krvi.
• Hrast, urea i elektrolita, serumski kolesterol i glukoza. Zapamtiti da snižavanje kolesterola u serumu može biti smanjen nakon 24 sata i drži na niskoj razini tijekom nekoliko tjedana, nakon akutnog infarkta miokarda.

hitne mjere

Vaš pacijent može se bojati. Ako je moguće, da mu objasni dijagnozu i plan daljnje akcije.

• Uspostaviti opskrbu kisikom.
• Aspirin.
• Klopidogrel.
• Osigurati intravenski pristup.
• Morfij.
• Metoklopramid.
• Dodijeliti blokator, npr atenolol 50 mg oralno ili metoprolol, ako ne zatajenja srca i hipertenzije. Moguće je koristiti intravenozno blokatorima, kao što su atenolol 10,5 mg, posebno u prisutnosti jake tahiaritmija ili hipertenzije.

Reperfuzijska terapija: trombolize ili primarni 4KB.

Važno je razlikovati brojne bolesti

disekciju aorte To može biti popraćeno boli u prsima. Bol obično se naglo pojavile, trganje karakter i usmjerena prema natrag. nadmorska visina segmenta ST, obično povezane s uključivanjem silaznom dijelu, dok je glavni angažman lijeve koronarne arterije dovodi do smrti.

Trombolitičko liječenje akutnog disekciju aorte potencijalno fatalno.

akutni perikarditis To može biti popraćeno boli u prsima. Obično se bol povećava tijekom inspiracije i splasne u pryamosidyachem položaju. Klasična EKG promjene - konkavo-podigao oblik (sedlasta podizanje) - mogu se registrirati u više vodi, hvatanje različite zone perfuzije koronarnih arterija saglasan (povišenje ST).

Tumačenje mjerenja troponine

Troponini - kontraktilnih proteina koji su specifični za miokarda. Troponina raste u roku od 12 sati nakon ozljede, vrhova do 24 sati, a ostaje visoka do 14 dana.

Važno je razumjeti da je dijagnoza akutnog koronarnog sindroma ponajprije je klinička i primarna terapija temelji se na kliničkoj dijagnozi i EKG i ne ovisi o rezultatima studije troponina. Troponina mogu biti povišene u bolesnika s NSTEMI je jedan od markera visokog rizika.

Nadalje, povišene razine troponina T je tipično ne samo za koronarnih bolesti. Treba paziti prilikom tumačenja rast troponina u serumu u nedostatku tipične kliničke povijesti i / ili elektrokardiografskih promjena, pogotovo ako je razina povećanja je umjerena. Ostali uvjeti koji mogu dovesti do povećanja razine troponine:

• Miokarditis.
• Perikarditis.
• Plućna embolija.
• Sepsa.
• Bubrežna insuficijencija.

Zbog visoke specifičnosti mjerenja troponina izrazito nadmašuje određivanje razine kreatin fosfokinaze, ACT i LDH u ACS.

Reperfuzijska terapija za STEMI

Uvjerite se da ste dobro upoznati djelovanje protokol za akutni MI u vašoj bolnici. Cilj terapije reperfuzije - brzo obnavljanje protoka krvi u koronarnim žilama i održavanje perfuzije miokarda. Vrlo je važno djelovati brzo podataka: „od vrata do igle” (za Trombolitično) bi trebao biti < 20 мин, а время «от двери до баллона» (для 4KB) должно быть < 60 мин. В большинстве больниц есть многопрофильные команды специалистов, которые ускорят подготовку к перфузионной терапии. Промедление ведет к увеличению площади некроза миокарда, уменьшению эффективности проводимой реперфузионной терапии и росту риска смертельного исхода.

Primarna perkutana koronarna intervencija

Primarni 4KB - to je 4KB kao način primarne reperfuzije. To omogućuje da se postigne visoku razinu objavljivanja žila, te u nazočnosti doživio smrtnosti u usporedbi s trombolizom smanjuje. moždani udar vjerojatnost u ovom slučaju je niža nego za trombolize.

• Poduzeti hitne mjere prve pomoći.
• Pacijenti iz primarnu 4 KB, klopidogrel treba davati - da se ubrza početak njegovih prvih akcija u dozi od 600 mg, zatim 75 mg dnevno.
• U prvom prilikom na dodir s x-operativni / duty kardiologa, najbolje od svega - čak i na „prve medicinske kontakt”, a ako je moguće, to učiniti prije dolaska pacijenta u bolnici.
• Idealno, pacijent od odjelu intenzivne njege (ili „prvu pomoć”) se prenosi izravno u rendgenskom operacijske sale.
• Ako je kašnjenje prije 4 KB predug (npr. E. > 60 minuta „od vrata do balon”), tromboliza je metoda izbor, pogotovo ako su simptomi manje od 3 sata.

X-operativni

• Cilj - kako je moguće prije vratiti perfuzije miokarda.
• Intrakoronarna aspiracija tromba je radio dobro sa STEMI.
• Mnogi pacijenti intravenski abciksimab - glikoprotein inhibitor receptora (GP) IIb / IIIa u obliku bolus injekcije i kontinuiranom infuzijom kroz nekoliko sati nakon 4 KB.
• U kliničkoj studiji HORIZONS-AMI pokazala da smanji učestalost krvarenja komplikacije prilikom upotrebe izravnog inhibitor trombina - bivalirudin (s preliminarnim prijem blokatorom GP IIb / IIIa), u usporedbi s primjenom kombinacije heparina s blokatora GP IIb / IIIa.

„Spremni” primarni 4KB

• 4asto do 4 KB koristi trombolizne terapije u cijelosti ili djelomično doza.
• Koeficijent otvaranje posudu dok se drži u unaprijed (pred X djelovanja) inhibiranje receptora GP IIb / IIIa u dugom periodu nije značajno različita od one u standardnim uvjetima. Dakle, ova taktika ne preporučuje za rutinsku upotrebu.

tromboli

Analiza pokazuje da u većini bolnici trombolize - reperfuzije je standardni postupak. U nekim područjima Trombolitično provesti hitne pomoći posade (medija) prije dolaska u bolnicu.

I gdje je tromboliza - najčešći varijanta reperfuzije 4KB povoljno za pacijente s kontraindikacija za trombolizu i za pacijente mlađe od 75 godina, s šok i akutnog infarkta miokarda, nastao prije više od 36 sati.

Stopa smrtnosti za 30 dana nakon infarkta u korelaciji s angiografski potvrđeno ponovne uspostave protoka krvi za 90 minuta nakon otvaranja posude i vraćanje prohodnost infarkta arteriju. Kada tromboli izuma su u najboljem slučaju samo 80% u 90 minuta. Reperfuzija može se odrediti na prestanak boli i smanjenje visine elevacijom ST segmenta nakon trombolize > 50%.

• Isključuje prisutnost kontraindikacija i upozoriti pacijenta postojanje rizika od moždanog udara (1%) ili velikog krvarenja (5-10%).
• Izbjegavajte bušiti arterija, vena, i više uboda intramuskularne injekcije kod bolesnika s visokom vjerojatnošću od trombolize.

Izbor trombolitiËke

Alteplase ubrzani program (< 6 ч от начала проявления симптомов)

alternative:

• Streptokinaza.
• Tenektoplaza.
• Reteplaza.

Sve ove tromboliticima značajno smanjuje smrtnost. Alteplase, nekteplaza i reteplaza imaju istu učinkovitost, potentniji trombolitici i njihova uporaba je popraćena smanjenjem smrtnih slučajeva u 10 slučajeva (1000 bolesnika), ali se povećava broj udaraca u 3 slučaja u odnosu na rezultate streptokinaza.

Kontraindikacije za Trombolitično

apsolutan

• Preneseni intrakranijalnog krvarenja.
• Strukturna oštećenja intrakranijalno vaskularne (npr arterijsko malformacija) u povijesti.
• Detekcija malignih tumora mozga.
• Ishemijskog moždanog udara u posljednja 3 mjeseca.
• Aktivno krvarenje ili krvarenje dijateza.
• Teške ozljede glave u zadnja 3 mjeseca.

rođak

• Teška hipertenzija koja se ne može ispraviti.
• Traumatski ili produljeno CPR.
• Velike operacije u zadnja 3 tjedna.
• Punkcija. Neprizhimaemyh plovila
• Nedavno se dogodila (2-4 tjedana) unutarnje krvarenje.
• Trudnoća.
• Aktivne čir želuca.
• Trenutna primjena antikoagulansa.
• Početak bol > 24 sata.
• Za streptokinaza: obrada provodi prije streptokinaze (prisutnost antitijela).

Za bolesnike s kontraindikacijama za Trombolitično treba provesti početno 4KB.

neuspješan reperfuzije

Razlog ne postoji dokaz uspješnog zacjeljivanja rane i / ili smanjenje visine ST lifta segmenta > 50% na 60-90 minuta nakon trombolize može održavati barijere epikardijalnog protok krvi u žile ili distalni (mikrovaskularne) okluzije.

• Takvi bolesnici bi trebali provesti hitnu ( „spašavanje») 4KB, ako je potrebno, kako bi ih prevesti u lokalnoj sredini 4 KB.
• Ako je „spašavanje» 4KB nemoguće i razvija masivni srčani udar ili imaju svoju prijetnju, rizik krvarenja je ocijenjeno kao niska, možete uzeti u obzir mogućnost sekundarnog primjene trombolitičke tvari, ali to taktika u RAZMIŠLJANJE kliničko ispitivanje je pokazalo nikakvo poboljšanje u odnosu na konzervativno liječenje (streptokinaza ne treba ponovno dati ).

komplementarne terapije

operacija

CABG nije uvijek provodi hitno, ali možda će biti potrebno, na primjer, u slučaju neuspješnog 4 KB.

Ako je vjerojatno da će se CABG u multivessel lezija, to je dopušteno hitno stented infarkta arterija goli metalni stentovi (ili više), planiranje CABG kasnije u više prikladnim uvjetima. Bare metal stentovi smanjuje rizik od perioperacijske stenta tromboze, kao endothelialization događa brže.

Procjena rizika i prognoza

Važno prediktori mortaliteta u roku od 30 dana nakon akutnog infarkta miokarda su insuficijencija srca, stupanj njegove Killip izmjene u skladu s podacima iz kliničkih studija GUSTO za trombolize.

Stupanj povrede miokarda može se procijeniti na razinu srčanih enzima / troponin i ehokardiografije. Za procjenu infarkta ožiljak, ako je potrebno, takvu procjenu, visoka točnost ima srčani MRI.

Komplikacije nakon akutnog infarkta miokarda

Komplikacije akutnog perioda (prvi put)

ventrikularna fibrilacija

Tahikardija i ventrikularna fibrilacija - glavni uzrok prerane smrti u akutnom infarktu miokarda.

Potpuni poprečni srca blok (PBS)

PBS se obično događa na pozadini od akutnog infarkta miokarda donje, često kratkog vijeka i nestaje nakonreperfuzije. Kada hemodinamski poremećaji ponekad privremena elektrostimulacija prikazano. Rezolucija puna srca blok može potrajati nekoliko dana, tako da ne žuri s instalacijom stalnog srčanog stimulatora. Kompletan srce blok u pozadini ispred potvrde o masivnog srčanog udara i ima lošu prognozu. Potrebno je donijeti odluku o privremenom električne stimulacije srca.

Pravo klijetke infarkt

Je 30% niža MI. Prognoza je loša. Otkrili podizanje ST > 1 mm. Olovo V4R Obično u pratnji hipotenzija, koja može zahtijevati intenzivno infuzije (rasuti teret) za povećanje pravu kontraktilnost klijetke i podršku tlak punjenja lijeve srce.

kardiogeni šok

Intravenska tekućine je kontraindiciran u pratnji znakove hipotenzije ili srčane insuficijencije otkrila ozbiljne lijeve klijetke disfunkcije. U tom slučaju moguće je inotropni podrška i / ili IABP. Odluka o hitnom 4 KB treba uzeti u roku od 36 sati nakon akutnog infarkta miokarda.

Plućna kongestija i edem pluća

Pisanje kisik, morfij i loop diureticima, kao što su furosemid 40-100 mg intravenozno. Ako sistoličkog krvnog tlaka > 90 mm Hg. v., daje TNG 0.5-10 mg / h intravenozno. Trčanje RGC. Unesite urinarni kateter i mjeriti po satu urina izlaz. Pisanje i zasićenost monitora kisika N02 pomoću impulsa oximetry. U težim slučajevima može zahtijevati CPAP ili mehaničku ventilaciju. Ljubazno razgovarati sa svojim liječnikom mogućnost jedinici intenzivne skrbi kako bi se osigurala potrebnu opremu. Kako voditi razgovor s pacijenta rođaka.

Rani komplikacije (ranih dana)

Novi žamor srce

Novi buke i iznenadna pogoršanja hemodinamiku može ukazivati ​​na pauzu (ili disfunkcija) od papilarnog mišića. Izvođenje ultrazvuk srca. Obično kršenje struktura zahtijeva rekonstruktivne kirurgije. Odmah konzultirajte srčani kirurg.

mitralne regurgitacije

Teška MP zbog pucanja papilarnih mišića - patologiji koja zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Možete pokušati stabilizirati pacijenta intravenoznim davanjem diuretika, nitrata i unutar aorte balon counterpulsation, ali u svakom slučaju to je privremena mjera. To zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju.

Rupture da interventrikularni septum

Stečena VSD zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Možete postići stabilizaciju intravenske primjene diuretika, nitrata i unutar aorte balon counterpulsation.

slobodna infarkta zid rupture

Iznenadna pogoršanje u roku od 3 dana nakon infarkta miokarda može ukazivati ​​na pauzu.

perikarditis

Tipični komplikacija infarkta miokarda. Pleuralni bol znak povezana s položajem tijela i razlikuje se od inicijalne boli na pozadini ishemije. Perikarditis pojaviti u vremenu >12 sati nakon akutnog infarkta terapija uključuje visoku (protuupalni) doza od 650 mg aspirina od 4-6 puta svakih sat vremena. Postoje dokazi da indometacin i ibuprofen mogu negativno utjecati na pregradnju infarkta miokarda u ranom stadiju. Kada treba prekinuti povećanje ili perikardni izljev uvođenje antikoagulansa.

Muralnu trombozu i sistemske embolije

U bolesnika s velikim prednjeg miokarda sa tromba u lijeve klijetke šupljine ili fibrilacije atrija, koji povećavaju rizik od sistemske embolije, treba polnodoznaya heparin terapiju (slijedi varfarin). Obično se nastaviti aspirin.

Kasnih komplikacija (nekoliko tjedana)

Dressler sindrom

Akutna autoimuna upala, u pratnji groznica. U doba reperfuzije smanjila učestalost ovog komplikacija. Tretman - aspirin i NSAID. Perikardni izljev može biti akumulirana u velikoj količini, što je rezultiralo povredom hemodinamike ili tamponadom. Izvođenje ehokardiografiju. Napustiti antikoagulanse da se smanji hemopericardium rizika. S razvojem tamponadom može zahtijevati drenaža perikarda.

ventrikularna tahikardija

Stvaranje ožiljaka nakon infarkta miokarda uzrokuje predispoziciju za ventrikularne tahikardije.

Lijevog ventrikula aneurizme

Infarkt nekroza mogu biti tanji i izgubiti kontraktilnost. Aneurizme hemodinamski neodrživom predodrediti do stvaranja tromba zidnih, oni mogu biti uzrok stabilnog dizanje ST segmenta u EKG-a.

Upravljanje bolesnika s miokarda

Ako nema komplikacija ili trajnih ishemije pacijenti mogu ići kroz dan.

Može propisati na 72 sata nakon uspješne primarne 4 KB i bez komplikacija.

Nakon uspješnog trombolize, u skladu s preporukama, najbolja strategija - dijagnostika angiografija u bolnici (za 24 sata). (U ruskim preporuka angiografija rutinski nije prikazano) Za 5-7 dana prije ispuštanja za obavljanje testa sa supmaksimalnom opterećenja, što je više konzervativna strategija. Ako je test pozitivan i tolerancije na malim opterećenjem, ostaje visoki rizik od kardiovaskularnih događaja i pokazuje angiografiju prije ispuštanja. Negativan rezultat identificira skupinu niskog rizika, i pomaže vratiti pacijentov samopouzdanje.

Upozoriti pacijenta da on ne bi trebao dobiti za volanom za mjesec dana i da to treba da obavijeste organizaciju koja je izdala vozačku dozvolu i svoje osiguravajuće društvo.

Tom prigodom, voditi razgovor o sekundarnoj prevenciji: prestanak pušenja i prehrane (malo zasićenih masti i soliton ponuda mediteranskog tipa prehrane). Možda uključivanje pacijenta u programu rehabilitacije.

Propisane lijekove za ispuštanje

• Aspirin.
• Klopidogrel.
• -bloker.
• ACE inhibitor.
• Statin.
• antagonisti aldosterona.
• Dodaci koji sadrže ± omega-3 masne kiseline.

Lijekovi za dugoročnu upotrebu

• Za većinu pacijenata, aspirin, u dozi od 75 mg dnevno na neodređeno vrijeme.
• Optimalna pojam klopidogrel nije razjašnjen. U praksi, to je određena prirodom implantirani stenta. Pacijenti s stent premazan sa lijeka treba davati dvostruki antitrombocitnu, atiplatelatna terapija za najmanje 12 mjeseci. Pacijenti s gole metala stentovima takve terapije primjenjuje tijekom perioda od 4-6 tjedana.
• Nakon STEMI blokatori se obično propisuje na neodređeno vrijeme, međutim, podaci su dostupni samo za prve dvije godine nakon MI.
• Pacijenata s aterosklerozom se primijeniti ACE inhibitor (oba sekundarnu prevenciju). Najveći učinak bio je u grupi sa LV disfunkcije. Takvi bolesnici bi trebali povećati dozu ambulantno.
• Smanjenje LDL u pacijenata koji primaju statina - važan element sekundarne prevencije.

Nestabilna angina i da ih bez elevacije ST-segmenta

Ako nema uporni ST-segmenta visina napada angine s povećanjem intenziteta ili se javljaju sami su klasificirani kao „nestabilna angina” (HC) ili infarkta miokarda bez ST elevacije ST (NSTEMI). Razlike - dostupna (NSTEMI) ili odsutnost (NA) povećanje razine troponina. U tom patologijom osnovne bolesti (rupture ili erozije plakova u koronarna arterija s neokklyuziruyuschim ili povremeno začepljuju tromba) i strategiju liječenja u oba slučaja identična. Prvo morate ublažavanje bolova i spriječiti razvoj akutnog infarkta miokarda.

simptomi

• Slično simptoma u STEMI.
• Bol u prsima različitog intenziteta.
• Povijest može biti stabilna angina. Bol ponekad u pratnji „autonomne” simptoma: znojenje, mučnina i povraćanje.

dokazi

• Fizički znakovi ne mogu biti patološki.
• Bol ili nelagodu.
• Vlažna vlažnu kožu (kao rezultat pretjeranog znojenja i stezanja krvnih žila potkožnih).
• U nekim slučajevima, u pratnji plućni edem, vjerojatno ovisi o težini ishemije i stupanj pogoršanju LV funkcije.

istraživanje

Ako se simptomi dijagnosticira na osnovu kliničkih simptoma.

EKG

• EKG može biti normalno.
• EKG promjene su prezentirani depresija ST-segmenta i T val inverzija, oni mogu biti „dinamična” - pojavljuju se i nestaju sa simptomima.
• Isključi stalan uspon segmenta ST.
• Ako je EKG je normalno i bol ide dalje, snimiti niz od EKG-a.

testovi krvi

• Trčanje Hrast (kako bi se spriječilo anemije).
• Troponina simptoma.

Izvanredne mjere

Postoje četiri komponente terapije:

• Lijekovi za smanjenje ishemiju.
• Sredstva protiv trombocita.
• Antikoagulanata.
  4KB.

Slijedi opća shema, ali specifična rješenja treba odrediti u pojedinom slučaju: provesti li je „rano konzervativnim” tretman ili držati „rani invazivni” strategije (tj angiografija ± 4 KB ..).

• Aspirin žvače za brzu apsorpciju u usnoj šupljini.
• Klopidogrel oralno se primjenjuje u udarnoj dozi zatim 75 mg dnevno.
• Antikoagulansi: heparin ili inhibitori niske molekulske mase faktora Xa.
• Nitroglicerin ispod jezika ili intravenozno.
• Morfij za ublažavanje boli.
• Metoklopramid prema potrebi (zajedno s opijatima, ako se dokaže).
• -blokatora, kao što su atenolol ili metoprolol.
• Diltiazem u tabletama ako su blokeri kontraindicirana (i bez znakova zatajenja srca, atrioventrikularni blok ili hipotenzija).
• ± revaskularizacije za neke pacijente, ovisno o stupnju rizika.

Rano invazivno liječenje

• Revaskularizacija (4KB ili CABG).
• Kliničke indikacije za rano invazivnog liječenja simptomi potraju ishemije, hemodinamski nestabilnost i nedavno (npr, u posljednjih 6 mjeseci) 4KB.
• Povišene razine troponina također daje osnovu da preuzme visok stupanj rizika.
• Skala TIMI ocjenu rizika - pouzdan i jednostavan za izračunavanje rizika.

antikoagulantne terapije

Antikoagulansi lijekovi su propisani za smanjenje tromba posredovano trombinom, osim antileukocitna lijekova.

U akutnim koronarnim sindromom koristi kao nefrakcionirani ili heparina male molekularne težine. Početkom konzervativnog liječenja mogu dodijeliti heparin niske molekularne težine ili fondaparinuks.

Tienopiridini

Pacijenti s ranim invazivnim liječenja treba primijeniti u svojoj udarnoj dozi od 600 mg, što rezultira bržom suzbijanje aktivnosti trombocita, ali ova strategija još nije studirao u velikim kliničkim ispitivanjima.

Inhibicija glikoproteina IIb / IIIa

Glikoproteina IIb inhibitora / IIIa - jake antitrombocitne lijekove, koji blokira agregaciju trombocita osnovni mehanizam. Uvod abciximab pokazao 4 KB, te u bolesnika s „visokog rizika” znakove trajnog ishemije će biti na snazi ​​eptifibratid ili tirofiban (ali ne abciximab), čak i ako 4KB u skoroj budućnosti ne planira se provesti. Prilikom odlučivanja o prijemu glikoproteina Llb / LLLA treba uzeti u obzir rizik od krvarenja.

Formulacije primjenjuje za odvodnju i za dugoročni prihvat

Slično STEMI

• Aspirin.
• Klopidogrel.
• -bloker.
• ACE inhibitor.
• Statin.

Računajući Skala rizik TIMI (TIMI - tromboliza u infarkta miokarda (klinička ispitivanja.) - tromboli u infarkta miokarda (klinička ispitivanja)) ocjenu rizika od nestabilnom anginom i NSTEMI (1 bod po stavkama)

• godine > 65 godina.
• > Tri su čimbenici rizika za KBS.
• Aspirin za 7 dana.
• Povećanje srčane enzime.
• Pomak ST segment.
• Dokazana angiografskih koronarnih žila.
• Više od dva napada angine po 24 sata.

Brojanje određuje jednostavnim sumiranjem faktora rizika gore navedene. Za pacijente čiji indeks TIMI 0-1, ukupni rizik od smrti, srčanog udara i recidiva akutnog teškog ishemije zahtijevaju revaskularizacije, je oko 5%, a eksponent Timi 6-7, ovaj rizik je 41%. indikator TIMI > 3 se često koristi kao biljeg visokog rizika je indikacija za rano liječenje invazivni.

Pacijenti nakon perkutane koronarne intervencije

Treba biti svjestan rizika stent tromboze, posebno u ranom razdoblju nakon implantacije, pogotovo ako postoje sumnje u predanost liječenju, ili ako antitrombocitna terapija je nedavno ukinut.

U situacijama gdje postoji sumnja na stenta tromboze, odmah angiografija pokazuje. Smrtnost od netretiranog stenta tromboze visoka.

Implantacija golih metala stentova tijekom 4 KB povećava rizik akutne i sub-akutna tromboza stenta. Stoga 4KB prethodi imenovanje ani sredstava kao što su aspirin i klopidogrel. Heparin (± abciksimab), pacijent dobiva u X djeluju. Rizik od stenta tromboze naglo se smanjuje tijekom prvih dana nakon 4 KB.

Koristeći standardne goli metalni stentovi se obično primjenjuje u kombinaciji s aspirinom, klopidogrel za najmanje mjesec dana nakon što je 4 KB kako bi se smanjio rizik od subakutni okluzije stenta. Kada koristite presvučene (obložene, postupno otpuštaju lijekove) stentova rizik usporavanja procesa stent endothelialization, dok aspirin / klopidogrel je produžen do 12 mjeseci.