Proširene vene želuca i jednjaka, niži liječenje, simptoma, uzrokuje simptome,

Izravna posljedica portalne hipertenzije su opsežne Portal sistemsko venske kolaterala. Formiraju proširenjem postojećih vene kako bi se smanjio tlak u sustavu portal jetre portalne hipertenzija štednje nakon formiranja kolaterala pripisati činjenici da je, kao rezultat povećava protok krvi u slezeni.

Kolaterali se formiraju prvenstveno u sljedećim područjima.

Beč je napustio želuca vene i kratki želuca povezan s interkostalnog, dijafragme, jednjaka vene i neparna vena portala sustava.

Jedinice pupčanu fetalni krvotok u jetri falciforman ligamenata dovesti do širenja pupčane vene.

Ostalo: retroperitonealnog prostor, lumbalna vena vene žlijezda.

Vodeći komplikacija portalne hipertenzije - krvarenja iz tankih stijenki varikozitete želuca i niži jednjak. Krvarenje iz varikozitete počinje bez ikakvog razloga i obično manifestira rasipan bezbolno povraćanje krvi ili melena.

Krvarenje iz varikozitete ukazuje prvenstveno na portalne hipertenzije. Uloga gastroezofagealni refluks u krvarenje nejasan razvoj. Iako postoje različita mišljenja o tome da li postoji izravna korelacija između ozbiljnosti krvarenja i portalne hipertenzije, svi se slažu da krvarenje pri tlaku u portalnu venu iznad 12 mm Hg. Čl. i više vjerojatno kada velike proširene čvorova.

Proširene vene je distalni dio jednjaka uzrokovano povećanim tlakom u portalnu venu, obično u ciroze jetre. Varikoziteti mogu biti komplicirano masivni krvarenje kad nema drugih simptoma. Dijagnoza je za endoskopiju gornjeg gastrointestinalnog trakta. Tretman se provodi ponajprije pomoću endoskopske podvezivanja i intravenozno davanje somatostatina.

Portalna hipertenzija razvija zbog različitih razloga, osobito kod ciroze jetre. Ako tlak u portalnu venu za značajan period vremena prelazi tlak u donju šuplju venu, venski razvijene instrumente osiguranja. Instrumenti osiguranja nose najveći rizik su zbrinuti na udaljeniji jednjaka i želuca fundus natečene i izgledaju posude uvijen submukozalnim slojeva, naziva varicosis. Te proširene vene propisuju djelomično smanjenje portal tlaka, ali je moguće ruptura razvoja masovnog gastrointestinalnog krvarenja. Faktor izazivanja varikoze jaz i dalje je nepoznat, ali smo otkrili da gotovo nema krvarenja promatra dok gradijent portal / dosegne tlak sustava > 12 mmHg Koagulopatije u bolesti jetre pogoršava rizik od krvarenja.

Simptomi i znakovi proširenih vena želuca i donjeg jednjaka

Tipično, uzorak krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, često masivan, razvija naglo, bez pratnji boli. Može odrediti znakove šoka. Gubitak krvi je obično zbog donjeg dijela jednjaka, barem - od dna želuca. Gubitak krvi iz želuca varikozitete također može imati karakter akutne, ali češće - na subakutna ili kronična.

Video: osteochondrosis od lumbosacral kralježnice. Kako liječiti osteochondrosis lumbalne?

Krvarenje u lumen gastrointestinalnog trakta u ljudskoj jetri potiče rast porto-sistemski encefalopatije.

Dijagnoza varikoznih vena u želucu i manje jednjaka

• Endoskopija.
• Studije identificirati koagulaciju.

Proširene vene se mogu otkriti rendgenskom pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta s kontrast barij suspenzije (osjetljivost 40%) angiografiju i endoskopije, Najbolja metoda - endoskopska ispitivanje gornjeg probavnog trakta, što omogućuje ne samo za identifikaciju proširenih vena i utvrditi njihovu veličinu, ali i razjasniti da li su izvor krvarenja. U bolesnika s cirozom jetre i proširenih vena jednjaka i želuca u 40% slučajeva, izvor krvarenja nisu oni. U tim slučajevima, krvarenje uzrokovano erozije i krvarenja sluznice želuca.

Varikoziteti jednjaka i želuca se najbolje određuje endoskopije, a također možete utvrditi stranice sa velikim rizikom od krvarenja (sa crvenim točkicama vaskulopatije). Endoskopska ispit je vrlo važno isključiti druge uzroke akutnih krvarenja (npr peptički ulkus), čak i uz već utvrđene prisutnosti varikozitete.

Zbog varikoziteti razvijaju u prisutnosti teških oštećenja jetre, važno je procijeniti moguću povredu zgrušavanja krvi. Laboratorijska istraživanja uključuju kompletnu krvnu sliku s brojem trombocita, procjenu funkcije jetre.

Predviđanje varikoznih vene želuca i jednjaka niži

Nakon otkrivanja velike jednjaka rizika jedinica krvarenja kod varičela u roku od 1 godine nakon dijagnoze je 25-35%. Za krvarenje faktori rizika uključuju veličinu čvorova, ozbiljnost ciroze jetre i alkohola. Prognoza ovisi o stupnju osiromašeni, prisutnost ascites, encefalopatija, albumin i bilirubin razine u vrijeme serumu protrombinskog,

Oko 40% od krvarenja prestaje spontano. U prethodnim godinama, smrtnost je bila > 50%, ali čak i uz sadašnje mogućnosti liječenja stope smrtnosti za 6. tjedan - barem 20%. Mortalitet u velikoj mjeri ovisi o težini pozadini bolesti jetre nego na većini gubitka krvi. U teškim oštećenjem jetre (npr, u teškom cirozom) često fatalne krvarenja, ali uz dobru jetre rezervirati mogućnosti općenito povoljan ishod.

Pacijenti su podvrgnuti krvarenje epizoda povtoreniya- visok rizik od relapsa stopom u sljedećem 1-2 d je 50-75%. Provođenje Endoskopska ili liječenje od droga značajno smanjuje rizik od relapsa, ali čini se utjecaj tih tvari na ukupno preživljavanje biti ograničena zbog pozadinskog težini bolesti jetre.

Video: Elena Malysheva. volvulus

Proširene vene želuca i jednjaka niži

• Uvođenje u plazmi zamjena.
• Endoskopska vezanje varikozitete (rezervne - sclerotherapy).
• Intravenska primjena ostreotide.

Mjere za borbu protiv hipovolemije i hemoragični šok. Kada zgrušavanja poremećaje (na primjer, povećanje MH +) 1-2 doze potrebne za izlijevanje svježe smrznute plazme, i uvesti 2.5-10 mg vitamina K intramuskularno. U prisutnosti ciroze s povećanjem rizika gastrointestinalnih krvarenja bakterilnoy prikazano infektsii profilaktičke antibiotici - norfloksacin ili ceftriakson.

jer i endoskopije uvijek moguće otkriti proširenih vena, glavni metode liječenja su prikazani endoskopske intervencije. Endoskopska podvezivanja radije injekcijska smjesa. Istodobno intravenski oktreotid.Oktreotid povećava crijevni vaskularni otpor suzbijanju otpuštanje hormona (vazodilatator utrobe posebno, glukagon, vazoaktivni intestinalni polipeptid). Standardna doza od 50 mcg i.v. bolus, a zatim uvođenjem brzini od 50 g / h. Uvod povoljnije oktreotidom, vazopresin nego što se koristi terlipressin i - zbog manju incidenciju nuspojava.

Ako, unatoč poduzetim mjerama, krvarenje nastavlja ili ponovo pojavi, obratite hitne intervencije manevriranje krv iz vena u donju šuplju sustave koji promiču smanjenje tlaka u portalnu venu i smanjuju intenzitet krvarenja. Među hitnom postupku je metoda izbora savjete. Ova invazivna procedura pod kontrolom rendgenskih zraka, pri čemu iz donje šuplje vene u grani portalne vene kroz jetreni parenhim provedena žica vodilja. U tijeku ekspanzije vodiča je napravio balon kateter i uveo metalni stent - umjetni jetre portosystemic venski šant. Veličina stenta je presudno. Ako je prevelika, postoji rizik od porto-sistemski encefalopatiju zbog velikog protoka portala krvi u sistemsku cirkulaciju. Ako stent je premala, postoji opasnost od začepljenja. Kirurški formirana portosystemic shunts šuplje takvu K, W distalni splenorenal shunt „rade” na sličan način, ali ove intervencije više traumatično i imaju veći rizik od smrti.

Mehanički kompresija krvarenja varikoziteti sa sondom Zengshtakena -Blekmora ili analozi nosi visoki rizik komplikacija i ne može se koristiti kao sredstvo prvog izbora. Ipak, sonda tamponada djeluje kao sredstvo za bijeg u slučaju kašnjenja u izvršenju savjete. Nakon umetanja probe napuhati želučani balon određeni volumen zraka, a zatim se vučna sila cilindar fiksno je montirana prema gastroezofagealnog spoja. Često je dovoljno da se zaustavi krvarenje primijeniti ovaj spremnik.

Intervencija uzrokuje dovoljno velik nemir i može dovesti do perforacije jednjaka i aspiracije.

Transplantacija jetre doprinosi i dekompresije portala vena, međutim, pogodan samo za pacijente već uključene u listi čekanja za transplantaciju jetre.

Produljena terapija portalne hipertenzije (s | 3-blokatora i nitrati) razmatranih u odgovarajućem odjeljku. Postoji svibanj biti potrebno za liječenje porto-sistemski encefalopatije.

Rano liječenje obilnog povraćanja krvi ili Melun, zahtijeva timski rad liječnika i kirurga.

Transfuzija krvnih. Prvo, morate ispuniti gubitak krvi kroz transfuziju pune krvi, svježe smrznute plazme, te, ako je potrebno, krvnih pločica. Kao ciroze jetre, u pravilu, postoji nedostatak faktora zgrušavanja, vrlo je važno da se transfuziju svježe cijelu krv ili svježe smrznute plazme.

Endoskopija ili angiografija.

mogućnosti liječenja. Postoji nekoliko pristupa liječenju aktivnog krvarenja iz proširenih vena.

Ako ove metode nisu dostupne, provesti medicinsku terapiju ili balon tamponada ili perkutana transhepatic embolizaciju od proširenih vena. Kirurško liječenje (portocaval premosnice) povezan je s vrlo visokom stopom smrtnosti, ali to može spasiti život pacijenta. Transyugulyarnoe portocaval intrahepatični kanal (uvod u jetri pristup transyugulyarnym sebe širi stenta) je povezana sa znatno nižom mortaliteta i morbiditeta.

endoskopska skleroterapija, sastoji se u izravnim ubrizgavanjem sklerozirajući sredstava u proširenih vena jednjaka, pogodna za zaustavljanje krvarenja. S sclerotherapy obično započeo prije imenovanja vazopresina ili obavljanja balon tamponada. Kao sklerozirajući sredstva najčešće koriste natrijev tetradecil sulfat, natrijev oleat morrhuat i monoetanolamin. Sklerozirajući tvar se ubrizgava izravno u zid varix ili sluznice između čvorova. Kao rezultat toga, proširenih thrombosing čvor i razvoj teške upale necrotizing od jednjaka zid s naknadne teške fibroznog reakcije.

Nakon zaustavljanja krvarenja Sclerotherapy se ponavlja tjedno ili mjesečno s ožiljcima nastalih jednjak. Učinkovitost sclerotherapy proširenih vena želuca nije dokazano, osim toga, formiranje ulkusa. Komplikacije endoskopske sclerotherapy proširenih vena jednjaka su ulceracije, krvarenja, perforacija, i suženje jednjaka, pleuralnog izljeva. Sclerotherapy se koristi za zaustavljanje krvarenja u 80-90% slučajeva.

Endoskopska vezanje proširenih vena čak i malo više od skleroterapije učinkovitosti kao način da se zaustavi krvarenje iz jednjaka varikozitete. Provodeći postupak zahtijeva iskustvo i smiri stanje pacijenta. Može zahtijevati intubaciju i imenovanje smirenje.

terapija lijekovima. Iako je endoskopska podvezivanja i sclerotherapy proširenih vena posvuda su metoda izbora u liječenju krvarenja, terapija lijekovima može biti koristan dodatak, posebno u teškim krvarenjem u slučajevima gdje je izvor krvarenja nije dostupan za sclerotherapy. Kod akutnih krvarenja iz proširenih vena sljedećih lijekova se koriste: vazopresin i njegovi analozi, u kombinaciji s nitratima ili kao monoterapija, somatostatin i njegove analoga somatostatina,

• vazopresina. Parenteralno davanje vazopresina dovodi do suženja krvnih žila koje opskrbljuju krvlju unutrašnjih organa, i za redukciju pritiska u sustavu portal jetre. Postoje jasni dokazi da je primjena lijeka u mezenterijskoj arteriji ili učinkovitije nego siguran na / u uvodu. Početku, lijek se daje ponajprije u /. Komplikacije terapije vazopresina uključujugeneralizirani vazospazam, što dovodi do ishemije miokarda i u perifernom tkivu, mliječne acidoze, aritmije i hiponatrijemije (ADH) djelovanje.
• nitrati. Svrha nitroglicerin (suplingvalno nitroglicerinski flaster na kožu ili na / u) smanjuje vazopresin djelovanje na perifernim krvnim žilama, te dodatno smanjuje pritisak u portalnu venu izravnim učincima na portalu vazodilatomih-kolaterala sistemski. Lijek se primjenjuje u slijedećim dozama: u obliku flastera, - sublingualno.
• somatostatina, očito selektivno smanjuje protok krvi u unutarnje organe, a time i pritisak u portalnu venu. O učinkovitosti tome nimalo ne zaostaje za vazopresina, sa svojim štetnim učincima na hemodinamiku mnogo manje. Somatostatin može se primijeniti za dugo vremena. Potencijalni nuspojave uključuju mučninu, bolove u trbuhu i, s produljenom primjenom, lako poremećenom tolerancijom glukoze. Jednako učinkovita oktreotid, sintetički analogon somatostatina.

balon tamponada. Sonda Sengsteykena-Blakemore i m-nesotsky sonda ima dva valjka - izduženi jednjaka i želuca te okrugle otvore uklanjanja sadržaja želuca i jednjaka gornjeg. Tamponada sonda Sengsteykena-Blakemore zaustavlja krvarenje, barem privremeno, u 90% pacijenata. Mnogi od problema u vezi s ovim postupkom može se izbjeći, ako je pacijent u jedinici intenzivnog liječenja. Sonda uvodi kroz usta ili nos, želuca balon napuhati na 250-300 ml zraka i to mjesto u gastro-ezofagealni spoj. komplikacije balon tamponadom su ishemija sluznice želuca i jednjaka, i oni puknuti aspiracije sadržaja želuca. Duže napuhan balon, to je veća vjerojatnost komplikacija, pa je 24 sata treba ispuhati balon. Ako je krvarenje je zaustavljeno i nakon daljnjih 24 sata, sonda može ukloniti.

Perkutana transhepatic embolizacija ili skleroterapija od proširenih vena u 70% slučajeva će zaustaviti krvarenje. Kasnije, međutim, to se obično nastavlja. Ova metoda treba koristiti samo nakon neuspjeha liječenja.

portocaval zaobići. Relaps ili kontinuirano krvarenje može biti znak za portacaval manevriranje u kojem se kirurški smanjiti pritisak u portalnu venu. Ovaj veliki rad, pri obavljanju svoje hitne osnovu, uključuje smrtnost oko 40%. Ako postoji mogućnost da zaobići portocaval rutinski smrtnost je bila znatno niža. Portocaval zaobići kirurgija ne produžiti život, ali kako bi se spriječilo novo krvarenje. Budući da mnogo krvi zaobilazi jetru na šupljoj veni, smanjen dotok krvi u jetri u većine bolesnika dovodi do zatajenja jetre i encefalopatija otporan. Pri aplikaciji splenorenal distalni anastomoze različitim portoka bedema-premosnice, dotok krvi uz istodobno smanjenje jednjaka i želuca se smanjuje tlak selektivno u jednjak proširenih vena održavajući protok krvi kroz jetru. Mnoge studije distapnoe splenorenal zaobići kirurgija je smanjio incidenciju teške encefalopatija u odnosu na druge mogućnosti portocaval zaobići. Međutim, ovaj postupak je teško izvesti i je kontraindiciran u bolesnika s teškim postojanih ascitesa kao ascitesa, nakon što obično raste. Hitna zaobići portocaval usporedbi s endoskopskom sclerotherapy u teškim dekompenziranom alkoholnom cirozom sa krvarenja iz proširenih vena. Nakon zaobići kirurgija manje krvarenje nastaviti, međutim, zatajenje jetre i encefalopatije su češći. Preživljavanje u obje skupine je usporediv,

Transyugulyarnoe intrahepatični manevriranje portokavalyyue. Djelomično da se smanji pritisak u sustavu portala jetre stvaranjem šant između portala i jetrenih vena potkožnom pristup transyugulyarnogo. Primjena self-širi metalnih stentova spriječiti začepljenje shunt zbog elastičnosti parenhima jetra. Nakon transyugulyarnogo portocaval intrahepatičnog shunt portal krvni tlak smanjen od 34 do 22 mm Hg. st., što je dovelo do uhićenja krvarenja iz proširenih vena. U 90% protočnost shunta je pohranjena do 6 mjeseci i može se obnoviti po dilatapii ili ponovnog instaliranja stenta. Do kasnih komplikacija tehnike uključuju encefalopatije i ascites, koje se javljaju u 10-20% bolesnika.

Drugi kirurški zahvati. Kada uporna akutnog krvarenja iz proširenih vena također su korišteni disekciju jednjaka, devascularization njegov distalni i proksimalni dio želuca i splenektomijom odjelima. Smrtnost u tim intervencijama je vrlo visoka, a oni rijetko pribjegavaju.

transplantacije jetre. Uz umjereno ciroze transplantacije jetre nije neobhodimosti- to bi trebalo biti učinjeno samo u teškim nepovratnog oštećenja jetre.

Primarna i sekundarna prevencija krvarenja iz proširenih vena ciroze jetre u. Pokazano je da je neselektivni (3-blokatori smanjuju tlak u sustavu portala jetre, smanjuje rizik od prvog krvarenja iz velikih proširenih vena i učestalost ponovnog krvarenja. Ovi lijekovi mogu poboljšati preživljavanje u ciroze jetre. U skladu sa sposobnošću da se smanji rizik od prvog krvarenja kod ciroze propranolol jetre ne inferiorni dugo-djelujući nitrati (npr izosorbid mononitrat). Nuspojave su manje od propranolola- oni se mogu koristiti kao alternativni -adre noblokatoram.

Beta blokatori imaju neku aktivnost čak s dekompenziranom ciroze. Propranolol također smanjuje rizik od krvarenja iz proširenih vena želuca. Ovi lijekovi ne bi trebali zamijeniti Sclerotherapy ili podvezivanja od proširenih vena kada se zaustavi krvarenje. Oni bi trebali uzeti u obzir kao dodatni alat u dugoročnom liječenju portalne hipertenzije.