Opća načela kirurško liječenje za rana i ozljeda trbuha

Glavna metoda liječenja prodoran rane i zatvorene trbušne ozljede s oštećenjem unutarnjih organa za vrijeme rata je izvođenje operacije - laparotomija. s obzirom strijelne rane na trbuhu operacije pod nazivom primarni kirurško liječenje rana trbušne, i laparotomija To je jedini dodatni pristup kako bi se omogućilo sekvencijalni izvođenje kirurških zahvata za oštećenih organa i tkiva duž rane kanala. U kirurgiji ozljeda mirnodopskih u mnogim slučajevima moguće je koristiti medicinski videolaparoskopiyu. Tehničke mogućnosti ove metode vrlo brzo napreduje, odnosno, i proširiti indikacije za njegovu uporabu. Međutim, u borbenoj upotrebi videolaparoskopii je moguće samo u fazi pružanja specijaliziranih pomoći.

preoperativna priprema To ovisi o općem stanju ranjenog i prirodi ozljede. provoditi infuzija transfuzije Terapija zahtijeva središnji venski kateterizacija. Predstavljaju osnovu za intravenske infuzije kristaloidnim i koloidne otopine, naznačen time, da prije operacije uvode antibiotika širokog spektra. Trajanje preoperativne infuzije ne smije biti veća od 1,5-2 sata, a uz nastavak intenzivnog unutarnjeg krvarenja anti šok terapije treba primijeniti istodobno s operacijom.

Laparotomija izvodi u općoj anesteziji s endotrahealnu za relaksaciju mišića. abdominalni rez treba pružiti mogućnosti za detaljnu inspekciju svih dijelova trbuha. Standardni i najpovoljniji je medijalni pristup, jer omogućuje ne samo provesti potpunu reviziju trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, ali i za provedbu svih faza kirurške intervencije u cijelosti. Ako je potrebno, incizija se može produžiti proksimalno, distalno ili poprečnim stranama. Pao kroz bravu rane od većih omentuma ili crijevnih vijuga ispere s antiseptik otopinom. Netaknuta smanjiti trbuh u trbušnu šupljinu, ako je potrebno za ovaj širi rana trbušne stijenke. Kako bi se spriječilo isteka crijevnih sadržaja stijenke crijeva crijevnih rane su zatvoreni elastična zhomami s naknadnim šivanja. Promijenila dio brtvilo da se reseciran.

Nakon otvaranja abdominalne operacije se izvodi u sljedećim redoslijedom: 1) identificira izvor krvarenja s vremenom ili njegov konačni ostanovkoy- 2) sistematski revizija abdominalne polosti- 3) intervencije oštećen organah- 4) intubacija tankog i debelog crijeva (na indikacije) - 5) četkanje, isušivanje trbušne šupljine i retroperitonealni prostor-6) stenki- abdominalna rana zatvaranje 7) kiruršku obrada ulazne i izlazne rane.

Glavni princip operacije za trbušne ozljede s oštećenjem trbušne šupljine i retroperitonealnog prostor više zaustaviti krvarenje. Najčešći izvori krvarenja se mogu oštetiti jetru, slezenu, mezenterijskom i ostale krvne žile, bubrege, gušteraču. Ako značajna količina krvi otkriven, njegova uklanjanja u peritonejsku šupljinu pomoću električnih crpki u sterilnu posudu, zatim zaustavljanje krvarenja se provodi, a nakon utvrđivanja svih intra-abdominalni lezije i procjenu ozbiljnosti odluke o visini kirurgije ranjeno države usvojen.

Poželjnost i izvedivost provođenja infuzije (Obrnuti povratak žile u krvi) određuje se prema prirodi oštećenja šupljeg organa, gubitak krvi vrijednosti i količine raspoloživih zaliha pohranjene krvi. U slučaju oštećenja šupljih organa, bubrega i mokraćovoda povoljnije transfuzije svezhestabilizirovannoy eritrotsitsoderzhaschih krvi ili njegovi sastavni dijelovi, ali u nedostatku opskrbe krvi i teškog gubitka krvi može biti autologna reinfuzijskih tajni antibiotici čak iu slučaju rane šupljih organa. Kontraindikacija za infuzije je masivan zagađenje slijevala u trbušnu šupljinu sadržaja krvnih šupljih organa, hemolize.

hemostaza od velike abdominalne žile (Abdominalna aorta i donja šuplja vena, ilijačnih plovila, portalne vene, bubrežne vaskularne, slezena) zahtijeva posebne tehnike. Nakon privremenog kompresijom aorte je napravio odabir u jednjak i vaskularni obujmice sloja ili za okretište abdomena razdvojeni. Za reviziju aorte i njenih ogranaka, extraperitoneal lijeve polovice debelog crijeva, lijevi bubreg i lijevi ureter je secirao parijetalni peritoneum na vanjskom rubu silazne i sigmoidalne debelo crijevo, a ponekad i slezena. Ta tijela su oguljena u medijalni smjeru. Pristup donju šuplju venu Extraperitoneal otdetam desnoj polovici debelog crijeva, desnog bubrega i pravo mokraćovoda se obavlja seciranje parijetalni peritoneum se s desne strane kanala. tada ljuštiti slijepa, ulazno i ​​mobilizirati jetrenu savitljivost debelog crijeva, a proizvodi se i mobilizaiiya dvanaesnika strane Kocher, ako je to potrebno.

Nakon izlaganja posuda i zaustaviti vrijeme krvarenja (crossclamping više, čvrsto tamponada, turnstiles i nametanje krvožilni stezaljke) ima šav (vaskularni stranu ili kružni), I sa velikim defektom - autovenous plastike. U nedostatku mogućnosti vraćanja integritet veliku krvnu žilu obavljala svoju podvezivanja. Kompleks kirurški situacije (razvoj terminala stanja u ranjenicima, značajan tehnička Poteškoće) dopušteno vezanje na donju šuplju venu u infrarenalne dio (ispod ušća bubrežnih vena), mezenterijskoj arterija nakon pražnjenja crijeva prve grane, kao i jedan od tri glavna izvora portalnu venu (velika i mala mezenteričkih, slezene vena).

Vatrenim oružjem iz trbušne šupljine podliježu kirurško liječenje, što je potrebno i važno faza operacije. Kirurško liječenje parenhimsko organa obuhvaća uklanjanje stranih tijela, detritus, krvnih ugrušaka, ekscizija nekrotično tkiva. Za zaustavljanje krvarenja rana i šivanja parenkimalne organe koriste bockanje iglom s navojem u resorbirati materijala (polysorb, vicryl, žica).

Rub metaka nedostaci šupljih organa (želuca, crijeva) ekonomično izrezane i 0,5 cm od ruba rane. Pokazatelj održivosti šupljeg tijela zida je različita krvarenja iz rane rubova. Ako to ne učinite popraćen visokom stopom kvara šavovima. Sve hematom, šuplji zid tjelesa podliježu obveznom revizije kako bi se izbjeglo prodiranje u lumen oštećenja. Šavovi šupljih organa i formiranje anastomoze obavlja se pomoću DIP zglobova. Prvi red se primjenjuje kroz sve slojeve koriste absorbable šavovima, drugi - serozni-mišićna od ne apsorbira materijala (prolin, polipropilen, najlon, poliester).

Istisnina debridement jetra To ovisi o stupnju oštećenja. Metoda se može značajno smanjiti intenzitet krvarenje iz oštećenje jetre je privremena (20 min) za stezanje hepatoduodenal ligament ili okretište krvožilni isječak. Površinski diskontinuiteti jetre zašivena U-obliku neresorbirajuća šavovima materijala s uključivanjem jetre lanca namotan na vreteno veći omentuma (Sl. 1). u duboko oštećenja organa vrši atipična resekcija. U tom slučaju, potrebno drenaža bilijarnog trakta (cholecystostomy). Drobljenje ozljeda udjela, kao i višestruke frakture obiju režnjeva zahtijevati lobektomijsku resekciju jetre, ili. U kritičnim situacijama, svrha hemostaze primjenjuje uske tamponada ili gepatopeksiya - podshivanie jetre dijafragmu (ako je izvor krvarenja su višekratnik razbija na svojoj dijafragme površini).

S blagim ozljede žučni mjehur Nakon provedena debridement manu i šavovi izvodi cholecystostomy. S velikim lezijama pokazuje kolecistektomija i jetre oštećenja s istodobna potreba odvodnje choledoch panj kroz cistične kanal.

šteta slezena, obično indikacija za odstranjivanje organa. Pokušaji da se spasi u montiranom liječenja može dovesti do recidiva krvarenja.

Krvarenje iz malih površinskih rana gušterača diathermocoagulation zaustavlja ili šivanje. U takvim slučajevima dovoljno je da se ocijedi šupljine omental cijev koja se proteže duž donjeg ruba žlijezda od glave do repa i izlazi retroperitonealnog pod slezene savitljivosti kolona na lijevoj strani trbuha zid (za cijevi koristi mali rez na peritoneum prijelaznog puta u slezeni savitljivosti debelog crijeva) ,

Više značajna oštećenja žlijezda ili nemogućnosti da se zaustavi krvarenje iz rana gušterače obavljene tamponada rane i marsupializatsiya - šavovi zhelulochno-kolona Kabeli za rubove kirurške rane. Marsupializatsiya provedena kako bi se omogućilo naknadno revizija omental za namakanje i postupno uklanjanje žarišta nekroze, neizbježno rezultira rana gušterače.

Kada potpuni diskontinuitet od kraja gušterače prolaz gornjeg mezenteričkih žila obično preporuča resekcija oštećeni dio tijela i rep žlijezda. Međutim, onaCoy volumen operacija, posebno s ozljedama drugih organa u trbuhu, kombinirana priroda ozljeda u velikim gubitkom krvi često dovodi do smrti. Alternativa je da se šivanje krvarenje plovila, ukoliko je to moguće - i distalni proksimalni sve oštećene Wirsungovu protok uz odgovarajuću odvodnju omental i marsupializatsiey. Unatoč nužnosti posttraumatskog pankreatitisa, nekrozom iekvestrirovaniya Sekcija gušterače tvore pankreasa fistule, rezultati liječenja su povoljniji. Kada postupci za ozljede i ozljede gušterače uvijek izvršiti infiltracije parapancreatic vlakno 0,25% otopina Novocainom s antifermental lijekova (contrycal, gordoks, trasilol) i potpuni intervencije nasogastrointestinal intubacija i istovar cholecystostomy.

površne rane bubrezi, ne prodire u bubrežne čašice, zašije sa apsorbira šavom. U dubljim rana, posebno u oštećene bubrežne vrata bubrežne vaskularne ozljede - emisija nephrectomy. Prije njegove provedbe, pobrinite se da imate drugi bubreg. Kad rana bubrega kolac u nedostatku ozbiljnih oštećenja drugih organa, stabilnom stanju ranjenika i sa dovoljnim iskustvom kirurg može izvršenje očuvanja operacije (resekcija ili stup klin resekcija), ili uz dodatak nefropielo- pielostomiey.

U slučaju oštećenja ureter šavovi izvedena ili bočni (1/3 kruga) grešaka ili oštećenih rubova resekciji i anastomoza na uretre kateterom (stenta). S velikim oštećenja i nesposobnosti da se oporavi integritet mokraćovoda se izvodi ili uklanjanje središnjeg kraja mokraćovoda na trbušnu stijenku, ili istovar nefropielo- ili pielostomiya ili nefrektomija izvodi.

rane želudac To bi trebao biti oskudno izrezano mana zid da se u poprečnom smjeru. Operacija je završena obavezno drenaža želudac sonda radi dekompresije za 3-5 dana. U rijetkim slučajevima, opsežna oštećenja na tijelu provodi na rubovima (atipični) resekcije.

Rane na prednjem zidu dvanaesnika šavom u poprečnom smjeru. Da biste uklonili štetu od retroperitonealnog debelog mobilizacije je to učinio Kocher, otvaranje rana zašije, a retroperitonealnih prostor i debelog crijeva cijevi isprazniti. Na debelog crijeva rane, kontrakcije i deformacija izražava u crijevu po svojoj šivanja, odabir operacija od operacija (Divertikulizatsii) pomoću šivanja i peritonization izlaza želuca i zaobići sloj gastrojejunostomy (Sl. 2, 3).

U slučaju rane tankog crijeva primijeniti šivanja rane ili resekcija crijeva. Zatvarač po mogućnosti u prisutnosti jedne ili više ozljeda nalaze na značajnoj udaljenosti od drugog kad njihova veličina manja od polukružnom crijeva. čir nakon rane izrezivanja ekonomičan rubova šivane u poprečnom smjeru šava Dil (Sl. 4, 5). enterectomy navedeno za nedostatke veće poluokruzhnosti- njegove zidove i lom ozljeda s oštećenjem crijeva održivosti stenki- razdvoje i mezenterija u kršenje krovosnabzheniya- više rana, raspoređenih u ograničenom području. anastomoza nakon tankog crijeva resekcija dopuštena bez peritonitis i nakon resekcije tankog crijeva, gdje opasnost po život ranjeni formiranjem visoki rizik enterički fistule iznad anastomoza curenja zglobova. Postupak prohodnost (kraj anastomoze do kraja ili na drugu stranu) određuje izboru kirurga. Ipak, za kirurga koji nisu stvarno praktičan iskustvo, po mogućnosti jedne na drugu stranu anastomoza, koji se rijetko pratnji neuspjeh šavova. U smislu difuzne upala trbušne maramice u toksične ili terminalnoj fazi nije anastomoze preklapaju, i vodeći i izlazni krajevi tankog crijeva u trbušnu stijenku prikazuju se u obliku fistula.

Najvažniji element je operacija mali intubacija crijeva. Indikacije za njegovu provedbu su:

- Višestruki ozljede karakter crijeva,

- velike štete na mezenterija,

- značajne znakove peritonitisa.

Prednost se daje nasogastrointestinal intubacije, ako se provodi nemoguće je održati crijeva sondu kroz gastrostomy, tsekostomu, enteritis.

šivanje rana debelo crijevo dopuštena je samo ako je njegova mala veličina (krug s trećim crijeva), izostanak masovnog krvarenja, peritonitisa, te teškog oštećenja drugih organa. U drugim slučajevima se vrši uklanjanje ili oštećeni dio u obliku neprirodnog anusa ili resekcije dvostruke cijevi i oblikovanja iz prednjeg kraja crijeva jedan cijevi neprirodno anus (Sl. 6). U potonjem slučaju, kraj za pražnjenje crijeva je isključen Hartmann, prikazanoj na trbušnu stijenku u obliku debelog fistule.

Kada je namotana slobodni rub postavljen intraperitonealno kolona sekcija (u slučaju sumnje na kraju šivanja ili velike veličine defekta rane - do pola oboda crijeva) može se provesti ekstraperitonizatsii crijevo dio s prošiveni rane. Operacija oprema u privremenom izvođenje abdomena rez na oštećenu debelog petlju koja se prošiveni na aponeurosis. Kožni rana labavo priključiti pomasti rane. U slučaju uspješne post-operativnih vježbi, u 8-10 dana, crijeva petlja može biti uronjen u trbušnu šupljinu, ili jednostavno napravio šivanja rane kože. S razvojem stečajnog crijevnih šavova formirana kolona fistula.

S velikim ranama na desnoj polovici debelog crijeva provedenih jednostrana hemicolectomy: preklapanje muljeotransverzoanastomoza To je moguće samo ako ne postoje otrovne ili peritonitis u terminalnoj fazi i stabilnu hemodinamiku, u drugim situacijama operacija završi izvođenje ileostomskim i obrada šava (isključivanje) preostalih odjel debelo crijevo.

Kirurgija na debelo crijevo ne prestane dekompresija uvođenjem kroz sondu debelog rektum (na lijevo rane polovice kolona se održava za šava linije) ili devulsii (Istezanje) anusa.

Mali rane u trbušnu šupljinu robne rektum sašivena, zatim na sigmoidalne debelog crijeva je nametnuta dvosmislen neprirodan anus. resekciju neviiabilni prostor i izlučivanje s velikim ranama rektuma vodeći kraj crijeva na trbušnu stijenku u obliku jedan cijevi neprirodno anus. Gorenje kraj čvrsto sašiveni (operacija Hartmann). Kad rana extraperitoneal rektum preklapaju dvosmislen neprirodan anusa u sigmoidnom debelom crijevu, a zatim je dio preusmjeravanje rektuma se ispere s otopinom antiseptik, međice Pristup je otvoren ishiorektalnoe prostor. Sašivena rana rupa, sfinkter u crijevni zid je obnovljen, a adrectal prostor je iscrpljen.

Obvezni element operacije za rane trbuha je trbušni ispiranje šupljina dovoljnu količinu otopine (najmanje 6-8 litara).

Kirurgija za prodoran trbušne ozljede završava drenaža abdominalne kruti PVC cijevi promjera 10-12 mm, preko zasebnih proreza (otvorima) trbušne stijenke. Jedan od odvoda uvijek postavljeni u području zdjelice, ostali su doveli do mjesta oštećenja. Indikacije za ostavljanje tampone u trbuhu s trbušne ozljede vrlo su ograničene:

- neizvjesnost o pouzdanosti hemostaze (napravio čvrsto tamponada)

- nepotpuno uklanjanje organa ili nemogućnosti eliminirati izvor peritonitisa (tamponi zadržavaju u svrhu razdvajanja procesa iz slobodne abdominalne šupljine).

U nekim slučajevima, lijevo u trbušnoj šupljini kanalizaciju služe ne samo pratiti broj i prirodu iscjedak iz trbušne šupljine, ali i za obavljanje postoperativnih ispiranje trbušne šupljine. Njegovo ponašanje pokazuje gdje na intraoperacijske sanitarne nije potpuno isprati krvi, žuč i crijevnih sadržaja trbušne šupljine (npr ako šivanja kirurške rane nastavak lagani kapilara krvarenje), ili kada se operacija prenosi na pozadini peritonitisa. U potonjem slučaju, sastav tekućine za ispiranje uključuje antibiotike, antiseptici, heparin, antifermental lijekovi. Frakcijske za ispiranje u izvedbi (uobičajeno 4-6 puta na dan) dovoljan volumen tekućine (1000-1200 ml).

Operativna rana trbušne stijenke nakon laparotomije slojeva sašivena čvrsto. Ako laparotomija je provedeno u uvjeti peritonitis izrazio pareze crijeva, kao i, ako Pretpostavlja se da ponovio preusklađenje trbušne šupljine, šivanja peritoneuma i fascije nije napravio samo preklapaju šavova na koži.

Kada je vrlo teška ili terminal stanje ranjeni nakon zaustavljanja krvarenja intraperitonealnu daljnje kirurške zahvate se suspendira i intenzivno terapija do stabilizacije hemodinamski (sistoticheskogo postigla razina krvnog tlaka barem 90-100 mm Hg). Ako se to postigne ne uspije, kirurški pristup temelji se na načelu stisnut laparotomija Programabilni Relaparotomii ( «Kontrola oštećenja»). Volumen transakcija smanjen up vrijeme (po uključivanjem) ili konačnog zaustavljanja krvarenja i pečat oštećen šuplji organ kako bi se spriječilo daljnje curenje sadržaja (hardver ili ručno jednog reda šav), nakon čega je koža zatvoren sa šavovima (prvi korak). Ranjen smještena u jedinici intenzivne njege, gdje obnavljajući se provodi krvarenje, ventilator, korekcija acidoze i koagulacijskih poremećaja. Trajanje ove (2) stupnju može biti od nekoliko sati do 2 dana. Nakon korekcije osnovnih pokazatelja homeostaze obavlja ponovio operacije, koja uključuje sve što je potrebno za konačnu eliminaciju štete (treći faza). U terenskim uvjetima 1. i 2. dio koraka tretman se može izvoditi u bolnicama, vješt pružanje kirurške skrbi i 3. faza - nakon evakuacije pacijenata u specijaliziranim bolnicama.

Najčešći postoperativna komplikacija u ranjenima u želucu upala trbušne maramice. Tipični razlozi za njegovu pojavu dijagnosticira šuplje organe, neuspjeh crijevne anastomoze ili zavara, sanitarni neispravnom ili neadekvatne drenaže trbušne šupljine. Kada trbušne strijelne rane s oštećenjem šupljih tijela odvija masivni presjeka mikroorganizama u trbušnoj šupljini i razvoj kompenzacijskih adaptivnih procesa poremećen zbog specifičnog mehanizma rane od metka. Ova odredba definira značajke peritonitisa s trbušne prostrijelnim ranama (NA Efimenko).

Razvoj peritonitis očite pogoršanja općeg stanja rasta kliničkih simptoma trovanja parezu crijeva, pogoršanje laboratorijski podaci (leukocitoza, ubodna pomak). Vrlo informativan način dijagnosticiranja postoperativnih komplikacija je videolaparoskopiya. Pri utvrđivanju peritonitis se hitno relaparotomy, tijekom koje eliminira svoj izvor, ili temeljito očistiti trbuh, provodi svoj puni drenaža, intubaciju od tankog i debelog crijeva. Kada intenzivne peritonitis njegu provodi cijeli niz mjera detoksikacija (prisilni diureze, peritonealnoj i Čišćenje crijeva, enterosorption, endolymphatic primjene antibiotika, odvodnje od torakalnog kanala). U nekim slučajevima, nakon relaparotomy postoji potreba za ponovnim sanations trbuh kada ne postoji značajna zagađenost trbušne šupljine crijevne sadržaja velikog broja gnojni-fibrozni eksudat. U takvim slučajevima, nakon podešavanje trbušne kože šavovima samo superponira na rubu laparotomic rana, koji se odstranjuju višestrukim sanacije Relaparotomii.

Ostalo ozbiljna postoperativna komplikacija ranjenima u želucu je rano Ljepilo crijevna opstrukcija, Javlja se obično 3-5 sati. Klinička slika je karakterizirana pojavom opstrukcije grčeve bol u trbuhu, mučninu, povraćanje, nadutost, prestanak flatus ili stolica sadržaja crijeva, promjenom oblika trbuha (Val simptoma). Dodatne dijagnostičke metode uključuju ultrazvuk i panoramsku sliku trbuha. Kada znakovi ljepilo crijevna opstrukcija je u početku konzervativne terapije, infuzije, antispazmotike drenaža i ispiranje želuca, klistir, vrući oblog na trbuhu, sacrospinal, ali bolje - epiduralnu blokadu na nižoj razini torakalne kralježnice. Ako ovi postupci ne dovode do očekivanog učinka ili toksikaiiya povećava, relaparotomy izvodi u kojoj je prepreka uklonjena, što uzrokuje poteškoće u prolazu crijevnog sadržaja izvodi se nasogastrointestinal intubaciju.

Iznenadna uzimajući mokro povez na trbušnom zidu nakon 5-7 dana nakon laparotomije treba uvijek upozoriti na mogući razvoj eventration (Nanošenje trbušnih organa kroz koji je prodan rez). Razlozi najčešće eventration peritonitis, gnojnih rana i laparotomic tehničku pogrešku u zatvaranju trbušne stijenke. Ranjen je potrebna hitna kirurške intervencije. Pod općom anestezijom istaloži crijevne petlje ispere antiseptici smanjiti u peritonealnu šupljinu, tankog crijeva obavlja intubacije, četkanja i abdominalnu drenažu. Da bi se spriječilo ranu ponovno sašivena eventration kroz sve slojeve madrac šavova oko trbuha preklapaju široki zaštitni zavoj ručnika ili plahte.

za prevenciju postoperativne upale pluća ranjeni nakon operacije bi trebao biti u uskrisi krevet na kraj glave, to se provodi sustavno i dišne ​​gimnastike vibracijska masaža.

Gumanenko EK

Dijelite na društvenim mrežama: