Dodatni antikoagulansi i atiplatelatna terapija za infarkt miokarda

Video: Profesor Obrezan AG: Aktualne preporuke u 2012. godini za dijagnostiku i liječenje fibrilacije atrija

Nezavisni i dodatni povoljni učinci aspirina Opisiznad nas.

Tablica 1.6

Nije poznato da li acetilsalicilna kiselina potiče fibrinolize, prevenciju ponovnog začepljenja ili ograničavanje mikrovaskularne učinke aktivacije trombocita. U ispitivanjima kasno ponovno začepljenje acetilsalicilna kiselina bio učinkovitiji u sprječavanju naknadne kliničke događaje nego u sporednim koronarne prohodnost arterija. Prvo, pacijent mora prvo žvakati 150-325 mg doza (ne primjenjuje acetilsalicilnu kiselinu u zatvorenost!), A zatim nanesite manju dnevnu dozu (125-175 mg) usmeno. Ako je oralna primjena nemoguća, acetilsalicilna kiselina može biti intravenozno (250 mg). U slučaju netolerancije prikazan klopidogrela. Kada je u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom, klopidogrel zadnja doza može biti 75-100 mg.

Agregaciju trombocita i adheziji acetilsalicilne kiseline je samo djelomično inhibiran, napredak postignut razvojem inhibitori glikoproteina trombocita receptor IIb / IIIa, koji blokiraju završni korak agregiranja i prianjanja trombocita na endotel oštećenih dijelova. Angiografskih studije su pokazale sposobnost tih priprema, zajedno s dozom pola i smanjena doza fibrinolitici heparin poboljšati koronarni protok krvi, kao punu dozu fibrinoliticima, ali s punim reperfuzije tkiva. Primjena ovih lijekova u dvije velike studije nije smanjilo smrtnost u roku od 30 dana, a broj intrakranijskog krvarenja, ali smanjen broj srčanih udara relapsa. Isto tako zbog njihove primjene navedeno nemozgovyh povećanje u iznosu od krvarenja (uglavnom spontani), osobito u starijih bolesnika. Stoga se ne preporučuju rutinsku uporabu smanjenih doza fibrinolitičkim sredstvima, zajedno s absiksimabom ili drugim parenteralnim inhibitora IIb / IIIa receptora trombocita glikoprotein. Daljnja procjena moguće korisne učinke takve kombinirane terapije u bolesnika pojedinim podskupinama, na primjer kod pacijenata sa visokim rizikom ili planiranih obavlja PTCA.

U posljednjih nekoliko godina, utvrdili smo ranije izraženu teoriju da fibrinolize zastupnik (prvenstveno streptokinaza) posjeduje unutarnju prokoagulantne aktivnosti zbog aktiviranja oslobađanje trombina, globalne oštećenja endotela s razvojem njegove disfunkcije. Uočeno je da je sustavna TLB streptokinaza trombina aktivnost povećava 3 puta i proizvodi protrombinogennye pomake u kalikreinske-kinin sustava. To je dovelo do potrebe za pomoćnu terapiju, koji može kompenzirati aktivnost trombina prskanja postfibrino-razorena.

Učinkovitost heparina je studirao u mnogim studijama tijekom ili nakon fibrinolize, posebno u kombinaciji s tkivni aktivator plazminogena.

Tablica 1.7

Heparin ne poboljšava rezultate lizu ugruška fibrinolitici bolus primjenu čak i velikih doza (do 300 IU / kg) u skladu angiografiju ne dovodi do povećanja učestalosti spontanog otvaranja koronarne arterije. Ipak, prohodnost od koronarne arterije kroz sati i dana nakon trombolitičke terapije, aktivatora tkivnog plazminogena, dok bolje korištenje intravenske heparina. Dugotrajno intravenozno davanje heparina ne sprječava ponovnu okluzija nakon uspješne koronarne fibrinolize, potvrđeno angiografijom. Da sumiramo navedene činjenice, možemo zaključiti da, bez posjedovanja vlastite tromborazrushayuschey aktivnost, heparin (barem na kontrolirani intravenozne infuzije uprave) posjeduje zaštitnih svojstava od koronarne tromboze, posebno tijekom sustav prokoagulantni pomak zgrušavanja, fibrinolize sustav prouzročio. Tijekom intravenske terapije zahtijeva pažljivo praćenje Heparin APTT indikator (koji ne smije biti veća od 70, jer su njegovi izrazito visoke vrijednosti povezane s većom vjerojatnošću smrti, reinfarkta i krvarenja).

Valja napomenuti da se u većini studija o uporabi intravenski heparin u bolesnika u akutnoj fazi MI prosjeka APTT nisu postigli ciljne vrijednosti za prvih 48 sati od bolesti s kojima se može biti povezan s nizom negativnih rezultata dobivenih u prethodnim studijama. Unatoč nedostatku izravnog dokaza o klinički „povratni” sindrom sa značajnom naglog otkazivanja heparina u bolesnika s akutnim infarktom miokarda, teoretsku za režima liječenja postupno smanjenje doze lijeka (i mogući prijelaz u potkožnom injekcijom) je još uvijek vrlo uvjerljivi. Tako, infuzija heparina po fibrinolitičke terapije može biti zaustavljen nakon 48 sati i otići subkutano ili konvencionalnom heparin niske molekularne težine. Proširenje intravenski heparin terapija može biti povezana s razvojem specifičnih komplikacija - „geparinindutsiruemoy” trombocitopenija i povećanje broja krvarenja koje treba uzeti u obzir. Razlog za donošenje takve taktike mogu biti dugi uporni ishemije (pogotovo u nedostatku mogućnosti obavljati mehanički ili ponovno farmakološke reperfuzija).

Heparin niske molekularne mase - supfrakcije standardni heparin s molekularnom težinom od oko 4500 Da (nefrakcionirani heparin molekulske mase 12 000-15 000 Da). Ona ima mnogo teoretskih prednosti u odnosu na standardni heparin. Među njima - najbolja prevencija novog stvaranja trombina kao rezultat većeg stupnja suzbijanje faktora Xa, najbolji potencijalni farmakokinetički profil, minimalno vezanje proteina, manje aktivacije trombocita, donji učestalost trombocitopenija, nema potrebe APTT kontrole.

Male molekularne težine heparina ispitan u većim studijama u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom bez elevacije ST-segmenta, ali tek nedavno počeli istraživati njihovo korištenje u kombinaciji sa fibrinolitičkih agenti u akutnog infarkta miokarda. Earlier'd željeli potvrditi klinička istraživanja omogućuju pretpostaviti da heparina niske molekulske mase u odnosu na nefrakcionirani heparin može smanjiti rizik od rekurentna ishemija i formiranje krvnih ugrušaka u klijetki, ali zbog veće učestalosti krvarenja.

Posljednjih tri angiografskim studije korištenjem enoksaparin natrij ili dalteparin bio povezan s tendencijom smanjio rizik od reokluzije i / ili u dužem retencije infarktobuslovivshego prohodnosti krvnih. ASSENT-3, prvi veliki studija s heparina niske molekulske mase na podlozi TNK-tPA, enoksaparin natrij (30 mg intravenske bolus injekcije i 1 mg / kg subkutano, svakih 12 sati) tijekom 7 dana, smanjuje rizik od u bolnici reinfarkta ili u bolnici vatrostalne ishemije u odnosu na heparin. Tako je studija nije povećala promatrana frekvencija intrakranijskog krvarenja (osim laganog porasta broja nemozgovyh krvarenja u usporedbi s heparinom). Trend smanjenja smrtnosti na 30 dana, svjedočio u korist enoksaparin natrija, iako je za 1 godinu praćenje nije bilo razlike u smrtnosti između dviju skupina bolesnika koji su primali nefrakcioniranim i niske molekularne težine heparina.

Studija ASSENT-3 PLUS (2002) prehospitalnom zadatak enoksaparin natrij popraćeno značajnim povećanjem rizika od intrakranijskog krvarenja u usporedbi s heparinom u bolesnika u dobi &ge-75 godina. Rezultati ekstrakt TIMI-25 pokazuju da su enoksaparin natrij, imenovan kao adjuvantne terapije u bolesnika s akutnim infarktom miokarda, a povećava ST segmenta primaju reperfuzijske terapiju, nakon 48 sati rezultiralo smanjenjem MI relapsa stopi od 36% slučajeva hitne revaskularizacije za 22% u usporedbi s nefrakcionirani heparin infuzije. Nakon mjesec dana od početka liječenja ovi omjeri su održavane, dok je pad smrtnosti od 30 dana u skupini enoksaparin natrija bio samo trend.

Osim toga, terapija s bilo enoksaparin natrij povezana je sa značajnom (50%) povećanje frekvencije velikog krvarenja do 30. dana tretmana, što svakako treba uzeti u obzir prilikom odabira antikoagulans i režim liječenja u bolesnika s akutnim infarktom miokarda i visok rizik od krvarenja. U ovom istraživanju je koristio prethodno ispitan u bolesnika s akutnim shemi MI davanja: 30 mg enoksaparin natrij intravenozni bolus početkom trombolitičke terapije, a potom potkožne injekcije od 1 mg / kg tjelesne težine (najviše 100 mg) svaki 12 h na 5 dana ,

Bitan dodatak shemi terapije odnosi smanjivanje doze od 25%, te u eliminaciji intravenozne bolus injekcije kod bolesnika u dobi iznad 75 godina, čime se izbjegava povećava učestalost intrakranijalnog krvarenja tijekom terapije ili enoksaparin natrij. Daje uvjerljiv dokaz koristi od upotrebe navedenog režima obradbe enoksaparin natrij, može se preporučiti za uporabu u liječenju akutnog infarkta miokarda. Ipak, čini se odgovarajuće modifikacije kod pacijenata s visokim rizikom od krvarenja (osobito kod bolesnika s egzacerbacije gastritisa i peptičkog ulkusa želuca) s bolešću smanjuje doza od 25%, bez intravenozne bolus. Kako bi se dodatno smanjio rizik od krvarenja u tih bolesnika opravdano uključivanje popratne terapije inhibitorima protonske pumpe (omeprazol, lansoprazol, i slično).

U prethodnim istraživanjima, osim fibrinolitičke koristi izravni inhibitori trombina - bivalirudin, lepirudin, argatroban, efegatran. Ovi lijekovi poboljšati koronarnu prohodnost arterija i smanjuje učestalost krvarenja u odnosu na heparin. Unatoč tome, dvije velikih studija o upotrebi hirudin protiv fibrinolitiËke terapije ne daju jasne kliničke prednosti u odnosu na heparin. Studija HERO-2 bivalirudinom u kombinaciji sa streptokinazom ne smanjuje smrtnost za 30 dana u odnosu na korištenje heparina intravenozno. Kada se primjenjuju intravenski, bivalirudina 48 sati reinfarkta slučajevima manje označena, ali ne značajno povećao broj ne-cerebralno krvarenje. Preporučene doze heparina prikazane su u tablici. 1.8.

Što se tiče problema antikoagulantne terapije u bolesnika s AKS treba napomenuti da postoji nova skupina lijekova u posljednjih nekoliko godina, koji je povezan s nadom za optimiziranje liječenje ovih bolesnika. Ovaj selektivni inhibitori faktora Xa, kemijska struktura predstavlja pentasaharid sekvencu koja je aktivan protiv spomenutog faktora dio heparina molekula. Provedena je veliki randomizirani pokus Michelangelo: OASIS 5, koja je obuhvaćala više od 20 tisuća bolesnika s ACS bez elevacije ST segmenta ..

U ovoj studiji pentasaharid fondaparinuks natrij 2,5 mg 1 puta dnevno je jednako učinkovit kao enoksaparin natrij u prevenciji smrt, MI ili nonfatal vatrostalne ishemije tijekom 9 dana nakon upisa. No, primjena pentasaharida 17% smanjenje u 30-dnevnom smrtnosti od 11% - 6 mjeseci smrtnosti i 47% - veliki učestalost hemoragijskih komplikacija. Osim toga, prilikom primjene pentasaharid znatno smanjila učestalost trombocitopenija geparinindutsiruemoy. Dobije se Michelangelo prvi rezultati: OASIS 6, u kojima više od 12 tisuća bolesnika s akutnim infarktom miokarda, a povećava ST segment ..

Ova studija je pokazala da pentasaharid, primjenjuje se u dozi od 2,5 mg jednom trenutku po danu na dan 9 u akutnom infarktu miokarda, dopušteno da se smanji učestalost reinfarkta i smrti po danu 30 do 18% u bolesnika koji nisu prošli hitno angioplastiku i učestalost krvarenja komplikacije tijekom nanošenja je još nešto niža nego u kontrolnoj skupini bolesnika liječenih nefrakcioniranim. Prema pilot studije u bolesnika s akutnim infarktom miokarda, a povećava ST segmenta na pozadini alteplaza zahtjeva pentasaharida odnosu nefrakcionirani heparin intravenozno rezultiralo manja učestalost reokluzije i revaskularizacije tijekom prvog tjedna bolesti.

MI Lutai, Parkhomenko, VA Shumakov, IK Sledzevskaya "bolest koronarne arterije"

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan