Perforirani ulkus. liječenje

Volumen medicinskoj dijagnostici skrbi u prehospitalnom

Najvažniji zadatak liječnika, sumnjajući perforaciju želuca ili duodenalni ulkus, - organizacija ranog hospitalizacija u kirurškom odjelu.

Kada je kritična stanje pacijenta i simptomi šoka, infuzija terapija se izvodi, primjenjuje se vazokonstrikcijskim droge, kisik inhalira.

To ne preporučuje uvođenje opojnih analgetika, koji mogu „prijeći preko” kliničke manifestacije bolesti i dezorijentirati kao kirurg u bolnici.

Indikacije za operaciju

Dijagnoza perforirani ulkus je apsolutni pokazatelj za rad u nuždi. To vrijedi i za tajne perforacije.

konzervativno liječenje

Konzervativno liječenje provodi se u onim vrlo rijetkim slučajevima kada je pacijent kategorički odbija transakcija. Liječenje Taylor metoda je kako slijedi. Pod lokalnom anestezijom s 1% tetrakain (tetrakain) uvodi u želucu sonde guste, kroz koji se oslobađa iz sadržaja. Nakon odstranjivanja debelog tanke sonde transnasally provodi hranom te je spojen na uređaj za trajno usisavanje, koji se izvodi na nekoliko dana. Pacijent daje položaj Fowler. Stavi led vrećicu na trbuhu. Provesti korektor i ravnoteže elektrolita, a potpunu parenteralnu prehranu i disintoxication terapiju propisanu masivne doze antibiotika za 7-10 dana. Prije uklanjanja sonde na sebi topiv u vodi i kontrast ubrizgava pomoću X-zraka uvjeren odsutnosti njegovih slijedećih konture želucu ili duodenumu. U međuvremenu, čak iu slučaju odvajanja perforacije ulkus vjerojatnost formiranja lokalnih apscesa trbušne šupljine je vrlo visoka. To je razlog zašto je ova metoda može se preporučiti samo u ekstremnim slučajevima, budući da bi se izgubljeno vrijeme, neučinkovitost, pogodan za operacije, a pacijent je osuđen, unatoč svojoj zakašnjelog suglasnost za operaciju.

kirurško liječenje

preoperativna priprema

Prije operacije pacijent obvezno uvesti sondu u želudac i njezin sadržaj isisao. S cjevčicama u mokraćni mjehur. Provesti higijensku pripremu kirurškog polja. U slučaju teškog pacijenta zbog difuznu gnojnu peritonitisa anesteziolog primjenjuje u kombinaciji sa i provodi se na 1-2 h infuzijom intenzivnoj terapiji.

anestezija

Operacija se izvodi u kombiniranim endotrahealnom anestezijom. Možda je korištenje epiduralne anestezije nakon korekcije hipovolemije. U iznimnim slučajevima šivanja perforirane rupe izvodi se pod lokalnom anestezijom.

pristup

Koristite verhnesredinnuyu laparotomije. Slučaj poklopac perforirani ulkus pogrešno provedena na presjeka pravo iliac u tampon rane uvodi visoke isušivanje trbušne šupljine tijekom operacije razdoblja i raditi verhnesredinnuyu laparotomije. Srednje rana prednji trbušni zid zašiven na završnoj fazi intervencije na prvom mjestu.

kirurgija Značajke

Kao i tijekom intraoperativnog trbušne revizije može se naći perforaciju želuca ili dvanaesnika? Vrlo često peritoneum odmah nakon seciranja rane s tipičnim zviždati ostavlja malu količinu zraka. Tekućina u trbušnoj šupljini je obično žuto-zelena, mutna, sluzi, to može biti komade hrane. Eksudata evakuirani usisavanje, kroshkovidnye hrana masa čist bris. Ako perforacija nije odmah očito, potrebno je povući trbuh na lijevoj strani, a zatim na dovoljno dugo postaju vidljivi piloms i dvanaesnika. Tako se na prednjem zidu hiperemije želucu ili duodenumu uspijeva otkriti bjelkaste infiltrirali dio promjera 1-3 cm, uz otvaranje kružnog ili ovalnog oblika u sredini, sa jasnim, međutim štancani rubova promjera najčešće oko 5 mm.

Mnogo teže otkriti perforaciju, ako se bolest je niska, na dvanaesniku, ili, obrnuto, visoko na manjoj zakrivljenosti ili stražnji zid želuca. To nije lako za navigaciju, kada kirurg naiđe izražen perigastritom, periduodenitom i opsežan proces ljepila. U takvim slučajevima, identifikacija perforacija prostora promiče urednost i redoslijed ispitivanja.

Prvo, ona mora biti pažljivo palpated teško pregledajte područje, kreće uz manje zakrivljenosti cardia na silaznom grane duodenuma. Palpate ne samo da bi trebao biti malo zakrivljenost želucu, ali oba je dobio težak, pokušavajući ih priložiti između palca i kažiprsta. Područje čir je definiran kao gusta krutog infiltracijom gastrointestinalnog zida.

Drugo, nakon što je kirurg našao sam infiltraciju, ali nisu vidjeli perforirane rupe, treba oduzeti ovo područje prstima i pokušati nježno stisnuti sadržaj želuca ili dvanaesnika. To može stajati samo jedna kap sadržaja. Pronalaženje upalne promjene i crepitus u retroperitonealnog prostora, potrebno je mobilizirati duodenum po Kocher, pregledati svoj stražnji zid.

Treće, u potrazi za mjestom perforacije je potrebno uzeti u obzir smjer iz kojeg izljev stigne. Dakle, ako je u pitanju iz žlijezda rupa (rupe Winslow), perforacija treba tražiti na stražnjem zidu želuca, kojoj je pristup pristupiti širokom seciranje gastrointestinalnog ligamenta. Svaki operativni kirurg ne treba zaboraviti da ste mogli naići na slučajeve gdje su dvojica istovremeno izbušenih ulkus: na prednje i stražnje stjenke želuca.

U kasnijim razdobljima budući da masivne perforacija prekrivanje i fibrina nakupljanje gnojnog eksudata se nalaze na raznim lokacijama. U takvim slučajevima sustavno pregledati i dezinficirati sve dijelove trbuha. Za to usisavanje evakuirati tekućinu, eventualno uklanjanje fibrina sloja (pincetu i mokri pamuk obrisak), ponovo opere sa svojim različitim odjelima s antiseptik rješenje. Ona je obavezna za ove manipulacije treba održati u podpechonochnom, lijevo i desno subdiaphragmatic prostora, bočni kanali, zdjelične šupljine. Nakon evakuacije gnoja i primarnog ispiranje tih područja je korisno uvesti razdoblju tampone njemu intervenciju radi otklanjanja glavnih patoloških procesa. Nakon završetka sanacije svog izvršenja trbušne šupljine. Uklonite tampone, ušao je u prvu fazu operacije i ponovno proces sve pogođene dijelove. Ostavljajući gnoj i rastresite fibrinskih naslaga može dovesti do stvaranja apscesa ili očuvanja i progresiju peritonitisa. Ako je potrebno, u trbuhu drenaža šupljina izvodi. U pravilu, ostavite sondu u želudac, nacrtana kroz nosni prolaz. U nekim situacijama, racionalno instalacija od dvije sonde: za hranu - u jejunuma za dekompresiju - u želucu.

Ako kirurg zbog „zanemarivanja” proces ne može u potpunosti dezinficirati trbušne šupljine tijekom primarne operacije, to bi trebalo zakazati operaciju retransmisija sanacije (programabilni relaparotomy 24-48 h).



Nakon otkrivanja perforacije, kirurg mora odlučiti hoće li napraviti resekciju želuca li uzeti u perforirane rupe izrezano čir nakon pyloroplasty i vagotomija.

Izbor metoda operativnog zahvata i njegove tehničke karakteristike

Vrsta i iznos naknada se određuje strogo individualno, ovisno o prirodi čira, vrijeme koje je proteklo od trenutka težini perforacija peritonitis, dobi pacijenta, vrsti i težini komorbiditeta, tehničkim mogućnostima koji djeluje brigadu. razlikovati palijativna kirurgija (Šivanje, perforirane čir) i radikalan (Želučani resekcija, disekcija sa čireva i vagotomija sur.). Odabir metode operacije, treba imati na umu da glavni cilj operacije je spasiti život pacijenta. To je razlog zašto većina bolesnika pokazala šivanja perforirana ulkusa. Ova operacija pod silom bilo kirurga, u ekstremnim slučajevima to može biti učinjeno pod lokalnom anestezijom.

Šavovi perforiran čir prikazano u difuznom peritonitisa (obično ograničenje perforacija za više od 6 sati), visok stupanj operativnog rizika (teškim popratnim bolestima, staračka dob), mladih bolesnika sa svježim ulkus bez vizualnih znakova kronične povijesti ulkusa i procesa, u slučaju perforacije stres ulceracija simptomatsko.

„Mladost” čir nakon šivanja i protiv čira droge tretmani imaju tendenciju da se ozdravljenje i protoka bez bolesti u 90% slučajeva. Određivanje obujma poslovanja za perforacije čira na želucu, treba napomenuti da su, osobito u starijih bolesnika, mogu biti maligne. Zato, kad god je to moguće, poželjno je provedba gastrektomije. Ako to nije moguće, potrebno je uzeti biopsiju.

Perforacije u zidu želuca zatvoren dva reda čvora seropozitivnih mišićnu šavovima. Svaki od njih se primjenjuje na uzdužnu os želuca (crijeva) smjeru. Naznačen time, da sašiveni perforacija u poprečnom smjeru, koja izbjegava suženog tijelo lumen (Sl. 51-3a-b).



Sl. 51-3. Zatvaranje perforiran čir višeslojni broj šavova poprečno na os želuca (crijeva) smjeru, i - prvi broj shvov- b - drugi red u shvov- - dodatni prostor peritonization šavom šivanja perforacije trake omentuma.

Perforirani čir piloroduodenalnoy zona poželjno sintetska jedan red kana šav bez izdvajanja sluznicu u bočnom smjeru, kako ne bi došlo do sužavanje lumena. Ako ulkus perforacija zid u kružno fiksnih i labave, a nanizane uboda početi izbacivati ​​kada vezanje, šavovi može pojačati njihov pramenovi žlijezda ili gastrointestinalni ligament (Sl. 51-3v).

Ponekad kada rezanje zglobova koristi Polikarpov metoda, nije sugerirao da će se povući rubove čira šavova i slobodi mrlja perforirani ulkus na bravi nogu žlijezde. Ova programska aktivnost s dugom niti uvodi u lumen želuca kroz perforacije, a zatim pričvršćena na ovom istom žicom bitove kroz zid želuca natrag na površinu seroznog. Kada vezanje krajeva nit žlijezda čvrsto priključite rupu. Nakon toga, čireva i nekoliko kružno nešto dalje od nje izvan žlijezde dodatno učvršćuje posebnim zglobova (sl. 51-4).



Sl. 51-4. Zatvarač perforiran čir kao Polikarpov: a, b - tamponski uzvojnicu velike perforacije u salnika- - pričvrsni opseg od čira žlijezda odvojena brtvljenje šavova prošiveni dovodi do čira.
Retroperitonealni probijanje detektira prisutnost zraka paraduodenal tkiva i za impregnaciju žuči. Za zatvaranje tih ulkusa potrebno je preliminarni mobilizacija duodenuma do Kocher. Nakon šivanja perforirane čira tkivo isušen preko lumbotomy.

Ako ulkus perforacija u oslabila pacijenta došao na pozadini stenozu pilorusa, šavovi od perforirane rupe moraju biti nadopunjene leđa gastroenteroanastomosis. Kao što je prikazano od strane dugogodišnjeg iskustva, u isto vrijeme također je potrebno provesti vagotomija. Iz toga je vidljivo da je takav zahvat ne može se smatrati optimalnom, u takvim situacijama je bolje uzeti ulkus ekscizija s pyloroplasty.

Završna faza operacije za perforirane čira na želucu ili dvanaesniku ulkus treba biti oprezan WC trbušne šupljine. Još temeljito uklanjanje ostataka provedeno gastro-duodenalni sadržaj i izlučivanja, lakše pokreće postoperativnom periodu, i manje mogućnosti za formiranje apscesa u trbušnoj šupljini. Ako je u vrijeme operacije u trbuhu prisustvovali velikom broju sadržaja, unatoč pažljivom WC-om, to je poželjno da se ocijedi trbušne šupljine.

Endovideohirurgichesky (laparoskopska) šavovi perforirani ulkus je moguće uz odgovarajuću opremu i obuku liječnika. Identifikacija peritonitis, upalnog infiltrata ili znakova intra-abdominalnog apscesa je indikacija da se prebacite na laparotomije.

gastrektomije prikazani u kroničnim slučajevima, kalloznyh želučanog ulkusa (posebice ako se sumnja na njihovu malignosti) i dekompenzacije pyloroduodenal stenoze.
Ova operacija je moguće pod sljedećim uvjetima:

• odsutnost difuznog fibrinozni-gnojni peritonitis koja se razvija nakon 6-12 sati nakon perforacije;
• Pacijent dobi 60-65 godina manje i bez teških prateće bolesti;
• dovoljno vještina kirurga i prisutnost uvjeta za ovu tehnički zahtjevnu operaciju.

Resekcija provesti obično Billroth-II metodu modifikacije-Finsterer Hofmeister (Slika 51-5.), A u posebno povoljnim uvjetima - prema postupku Billroth-I. Pri niskim duodenumu duodenalna batrljak tehničke poteškoće sredstvo izvođenja obradu Roux anastomoze (sl. 51-6).

Sl. 51-5. Gastrektomije Billroth-II Postupak u modifikaciji Hofmeister-Finsterer.
Dvanaesniku panj sašivena torbica-šava. Superponira anastomoza između želuca i kultoy petlju jejunum, provedenom iza poprečno debelo crijevo kroz „prozor” u mezenterija debelog crijeva.



Sl. 51-6. Roux gastrektomija: crijevo vodi (A) „anastomoziraju kraja na strani” istjecati iz rezidualnog crijeva želucu (B).
Nesmetano evakuacija sadržaja dvanaesniku kako bi se izbjegla insolventnost svom panju. Oprema za želučane resekcija su detaljno u posebnim priručnika i monografija. Po mogućnosti baci gastrojejunostomy singl u sero-mišićnog vnutriuzelkovym šav za dobar podudaranja i regeneraciju tkiva. Time se izbjegava razvoj anastomositis.

Izrezivanjem perforiranog ulkusa s pyloroplasty i vagotomije rade s perforiranom čir prednjem zidu dvanaesnika žarulje bez značajnog upalnog infiltrata. Operacija se izvodi pod istim uvjetima kao i resekcije želuca.

Kirurški zahvat je kako slijedi. Na rubu dvanaesnika nametnuti 2 zalijepljen tako da mogu rastegnuti crijeva u poprečnom smjeru. Čir izrezane u zdravom tkivu uz vratara u obliku romba, koji dlinnik usmjerene duž osi želuca i duodenuma (sl. 51-7a). Ispijanje zalijepio iznad, defekt u duodenum šavom u poprečnom smjeru jednu ili dvije priča šav drži tako pyloroplasty na Geyneke-Mikulicz (sl. 51-76). U kombinaciji s perforacije želuca stenoze ciljne odjela najadekvatniji odvodnje predviđa Finney pyloroplasty.

Sl. 51-7. Pyloroplasty na Geyneke Mikulicz-a - ekscizijom perforirani ulkus elekronozhom- b - zatvaranje defekta na tijelo stijenke pojedinačnih šavova u poprečnom smjeru.

Nakon namještanju abdomena raditi vagotomija. U kontekstu rada hitne, prednost se daje tehnički jednostavan način - matičnih vagotomija (Slika 51-8).. Kada je u kombinaciji s perforacijama krvarenja pouzdanije sredstvo - uklanjanje krvarenje čira do resekcije želuca.



Sl. 51-8. Truncal vagotomija: a - mobilizacija abdominalne jednjaka nakon disekcija jednjaka-dijafragmatička svyazki- b - sprijeda (lijevi) vagus živaca presječena, desno izveden iz tkiva jednjaka iza.

Kada je u kombinaciji s perforacijama krvarenja pouzdanije sredstvo - uklanjanje krvarenje čira do resekcije želuca.

Piloroantrumektomiya matičnih vagotomija navedeno u pacijenata duodenostasis (znatno poboljšanu i atoničke duodenuma), ili u slučaju oblika popratnih peptičkog čira kada otkrije perforaciju čir na dvanaestercu i kronične ulkus.

Selektivni proksimalni vagotomija šavovi perforiran čir može se obavljati u bolesnika mlađih i sredovječnih u nedostatku peritonitisa i grube ožiljak deformacija piloms i dvanaesnika. Ovaj postupak je ograničen u korištenju hitne operacije.

Postoperativnom razdoblju

Iskustvo mnogih kirurga jasno pokazuje prednosti aktivnog upravljanja bolesnika nakon operacije. To uključuje brzu mobilizaciju bolesnika i respiratorne fizioterapije i ranu prehrana koja sprječava razvoj komplikacija i ubrzava regeneraciju.

Nakon šivanja perforiranog gastroduodenalnog ulkus je potrebno za postizanje najbrži mogući popravak. Zato u postoperativnom razdoblju potrebno je koristiti lijekova protiv čira. Primjenjuju inhibitori inhibitora izlučivanje želučane kiseline (H⁺-, K⁺-ATPaze blokatori H₂-receptor, M-holinoblokatory, prostaglandini), antacidi za neutralizaciju klorovodične kiseline, sredstva za olakšavanje formiranja zaštitne folije preko ulkusa i regeneraciju površini, Helicobacter sredstva.

Postoperativnih komplikacija u prvom redu učestalosti upale pluća nalazi se na drugom - septička komplikacija, treći - povrede evakuacije hrane iz želuca.

Subphrenic, podpechonochny, mezhkishechny i ​​Douglas prostor apsces - komplikacije često povezana s neodgovarajuća wc temeljitog trbušne šupljine za vrijeme operacije i neučinkovit odvodnje tih područja. Obratite pozornost na pojavu boli u trbuhu, uporni pareze probavnog trakta i kontrolirati prirodu krivulje temperature, brzine otkucaja srca, promjene u leukocita formuli.

Peritonitis izazvao u postoperativnom periodu To je upravljan, u pravilu, nakon neuspjeha šavova šivanja perforirane čir ili gastrektomija i zahtijeva hitno reoperation. Treba napomenuti da, iako šav neuspjeh u pratnji ponavljaju, a plin ide van u slobodnu trbušnu šupljinu, otkrivanju svoje rendgenski pregled u ovoj fazi, gubi svoj smisao jer je zrak nakon laparotomije nalaze u trbušnoj šupljini za više od 10 dana.

Za dijagnozu stečajnog šavova pacijenta mora uzeti topiv u vodi kontrast u iznosu od 1-2 gutljaja. Stajanje izvan njegovog probavnog trakta označava šavova nelikvidnosti stranice šivanja ulkus ili gastrojejunostomy.

Šav neuspjeh dvanaesniku panj država na ovaj način je nemoguće, jer metoda resekcija Hofmeister-Finsterer kontrastno sredstvo iz želuca propušta panj duodenuma. U takvim slučajevima, neuspjeh udova zglobova duodenuma pokazuju oštar bol sindrom, peritonitis i povećati količinu slobodnog plina na ponovno ispitivanje nakon 40-60 min.

Povreda pražnjenja želuca Postoperativni očituje regurgitation i povraćanje. To može biti zbog funkcionalnog stanja gastrointestinalnog trakta ili mehaničke prirode. Od jedan dijagnostičke i terapijske svrhe u tim slučajevima, prikazane su u primjeni u tankom sonda želuca i evakuaciju sadržaja. U isto vrijeme aktivno se bore s postoperativnim crijevne parezu. Pacijent mora biti u parenteralne prehrane, dobiti dovoljnu količinu tekućine, proteina i elektrolita.

Ako provedena nakon razdoblja od 5-7 dana od konzervativnog liječenja, unatoč uklanjanju crijevnih parezu, stagnacija pojave u želucu ne smanjuje, potrebno je obaviti gastroskopija kako bi se isključila mehaničke opstrukcije i donijeti odluku o ponovnom radu.

Mehanički poremećaji uzrokuju evakuaciju nakon šivanja perforirani ulkus ograničenje područja može biti pilor zbog tehničkih pogrešaka kirurške intervencije, kao i izrazita i perigastritom periduodenitom. Nakon resekcije poremećaja želučane evakuaciju može biti povezana s ozljedu ili anastomoze mezenterija u poprečno debelo crijevo, razvoj sindroma aferentne petlje, nepravilnog fiksacija želučanog batrljak u „prozor” mezenterija u poprečno debelo crijevo. Kada uporni želučana staza se mora ponoviti kirurške intervencije.

pogled

Glavni uzroci smrtnosti u perforirane gastroduodenalnog ulkusa - peritonitis, upalu pluća i teških postoperativnih komorbiditet. Nepovoljni rezultati su najčešće posljedice kasnog liječenja pacijenta medicinske skrbi i odgođeni dijagnoze. U posljednjih nekoliko godina, većina zdravstvenih ustanova smrtnosti u kirurškom liječenju perforirani ulkusa želuca i dvanaesnika te smanjena oko 10%, u starosti je i do 40%. Dugoročni rezultati ovise ne samo o vrsti operacije, ali i na ispravan postoperativnih mjera liječenja.

Godinu dana nakon šivanja ulkus, unatoč liječenju, ponavljanje peptičkog ulkusa zabilježena je u 27% pacijenata (Gostishchev VK et al., 2005). To upućuje na poželjnost obavljanja primarne radikalnu operaciju u odsutnosti kontraindikacija. Mladi bez povijesti ulkusa može postići potpuni oporavak provođenjem palijativne operacije slijedi složene lijekove.

AI Kirienko AA Matyushenko