Kirurško liječenje akutne kolecistitis

Anestezija.
U operacijama za akutni kolecistitis i njezinih komplikacija koriste višekomponentnih Endotrahealna anesteziju. Opća anestezija miorelaksanata smanjuje trajanje operacije, olakšava intervenciju u izvan jetre žučnih vodova, to se odnosi na čimbenike koji sprječavaju intraoperacijske komplikacije. Lokalna anestezija se primjenjuje samo kad je uređaj cholecystostomy.

Glavni u nekomplicirane akutne kolecistitisa izolirani operacije kolecistektomija i cholecystostomy. Uz prateću lezije ekstrahepatičku žučovoda (kamenja, suženja) kolecistektomije zajedno sa smetnjama u zajedničkom kanala i žučnog papilarni.

kolecistektomija - radikalna kirurgija, promicanje potpuni oporavak. Njezina raditi otvorenom metodom korištenjem konvencionalnih pristupa bilo minilaparotomnogo pristup ili putem videolaparoscopic umjetnosti. Metoda selekcije za uklanjanje žučnog mjehura ovisi o stanju pacijenta, vrijeme trajanja bolesti, učestalosti i ozbiljnosti upale u peritonealnu šupljinu.

ukorak kolecistektomija otvoren put Položaj pacijenta na standardu operacijskog stola - na leđima, s podignutim valjka i donji rub koji se nalazi na razini sabljast procesa. Otvorena kolecistektomija izvedena iz širokog laparotomija rez u desnom gornjem kvadrantu (prema Kocher, Fedorov) ili transrectal verhnesredinnogo rez. Optimalna rez u desnom gornjem kvadrantu, pružajući pristup žučnog mjehura, izvan jetre zholchnym kanala i dvanaesnika. Međutim, oni često daju komplikacije rana i traumatično. Kada to pristup produljio period postoperativne rehabilitacije i invalidnosti. Verhnesredinny laparotomija rez treba dati prednost u slučajevima nepoznatog dijagnoze i česta komplikacija akutne kolecistitis peritonitisa.

Na destruktivne Kolecistitis u većini slučajeva žučni mjehur su lemljeni želudac i veći omentuma, ponekad poprečno debelo crijevo. Kada labav upalnog infiltrata ovi organi se mogu podijeliti prema tupim, golom žuč na sve svoje duljine pechonochno- ligament, koji je zbog upalne infiltracije i obložen je teško hepaticocholedochus i jetrenu arteriju vidjeti. Nakon što su razbili žučni mjehur u donjem području i evakuirani iz nje eksudata.

Uklanjanja i žučni mjehur se izvodi ili od vrata ili s dna. Kolecistektomija s vrata maternice To ima jasne prednosti: (. Slika 44-3) u početku izoliran cistične kanal i cistične arterije, i njihovi križanci zavoj.



Sl. 44-3. Cholecystectomy od vrata: a - označena cistične cijev i arteriya- b - cistična cijev i arterija su prešli i perevyazany- - žuč izoliran iz kreveta jetre.
Žučni mjehur disocijacije s kanalom zholchnym sprečava moguću migraciju stijena u kanala i podvezivanja arterije prethodni izbor daje blijed žučnog mjehura iz kreveta jetre. Nastaviti na ovoj fazi operacije, u vratu mjehura nametnuo Luer spona i povucite ga prema gore. Nakon toga, škare uklesan peritoneum na vrat žučnjaka područja i bez sjaja ga prebacuje na jetrene-dvanaesnika ligamenta. Ova metoda omogućuje odabir cistične kanal na usta u zajedničkom žučovoda i cističnu arteriju, a potom, pazeći da su tri elementa čine trokut anatomski Calo, započeti podvezivanja. Za podvezivanja cistične panj arterija pomoću ne-apsorbira nit (svila, najlon i drugi.) - pouzdana nepropusnosti panj cistične kanal, čija duljina ne smije prelaziti 1 cm, postiže se povezivanjem dvostruke (resorbirati nit), a jednom s šivanja. Završetku ovog rada korak nastaviti do izolacije žuč iz jetre sloja antegrade ili retrogradno naprijed, naznačen time, da se koristi za electrocoagulator se zgrušati krvnih žila. Uz dobru hemostatskog šavovi mjehurić krevetu je potrebno u jetri.

K Kolecistektomija s dna posezala u slučaju određivanja gustu upalni infiltrat u vrat žučnjaka i dvanaestero-palačno crijevo pechonochno- snopove otežava identifikaciju važnih elemenata tog anatomskog područja. Izolacija žučni mjehur od dna omogućuje navigaciju do položaja cistične kanal i arterije i topografske anatomska odnosu na elemente jetre ligament (Sl. 44-4).

Sl. 44-4. Kolecistektomija s dna: subserous dodjela žučni mjehur.

U posebno teškim situacijama nakon otvaranja u žučni mjehur krevetom i pražnjenje gnojni sadržaj kirurg može uvesti u šupljinu mjehura i prst na njega da provede mobilizaciju tijela.

Uklanjanja i žučni mjehur od mini pristup za akutni kolecistitis provodi se u onim slučajevima kada to nije da se formira gusta upalni infiltrat u podpechonochnom prostoru, obično u trajanju od bolesti ne više od 72 h. Ako infiltracija nije moguće prepoznati anatomske odnose elemenata jetre ligament, svrhovitu prijelaz širok laparotomija. Od korištenja mini-pristupa trebali suzdržati na komplicirane oblike akutnog kolecistitis: prevalencija peritonitis, opstrukcijske žutice i gnojnog kolangitis, kada je potrebna za odgovarajući širok laparotomija intervencija žučnih cijevi i potpuna rehabilitacija trbušne šupljine. Ova metoda treba biti poželjna kolecistektomija na rok bolesti ne više od 48-72 sata.

Videolaparoscopic kolecistektomija.
Uklanjanje endoskop žučnog mjehura u akutnoj upali treba koristiti kada je rok bolest 48-72 h. Kada je trajanje bolesti veća laparoskopska kirurgija je često nepraktičan zbog razvoja guste upalnog infiltrata u paravesical zoni. Teškoće orijentacije u smislu upalnog infiltrata ne samo odgađa operaciju, ali i povećati rizik od ozljeda vitalnih organa (križanje zajedničkog žučovoda i jetrene arterije, ozljede koagulacije žučovoda, dvanaesnik, i drugi.).

kontraindikacija za laparoskopske kolecistektomije treba smatrati akutna kolecistitis komplikacija, a izražava poremećaja kardiovaskularnog i dišnog sustava, pretilost, stupanj IV kasnijim stadijima trudnoće.
relativne kontraindikacije - žučnog mjehura zid zgušnjavanje 8 mm ili više. Kada debeli zid je nemoguće staviti stezaljke na dnu žučnog mjehura, jetre podići u lubanje smjeru i stvoriti pristup jetre-duodenalni ligamenta i vrat žučnjaka. Nakon otkrivanja guste upalnog infiltrata u vratu žučnog mjehura i vrata jetre, stvara visoki rizik od oštećenja okolnih anatomskih struktura, kao iu slučaju intraoperacijskih komplikacija (krvarenje iz cistične arterije, perforacija šupljeg tijela, itd.) Potrebno je zaustaviti endoskopske manipulacije i otići (pretvorbe ) na tradicionalnom otvorenom kolecistektomije. Frekvencija konverzija u akutnim kolecistitis dosegla 20%. Smanjiti broj pretvorbe i smanjiti rizik od postoperativnih jatrogenički oštećenja omogućuju određivanje precizno vrijeme bolesti, ispravan procjeni ultrazvučnog debljine stijenke žučnog mjehura i opseg upalne infiltracije u podpechonochnom prostoru.

Uspjeh laparoskopske operacije uvelike ovisi o adekvatna anestezija pruža dobru opuštanje mišića, pravilan stupanj analgezije, nedostatak aktivnih pokreta dijafragme i crijeva motilitet. Podcjenjujući ti uvjeti su teško kontrolirati u vidnom području operacije i može uzrokovati ozbiljne jatrogene oštećenja trbušne šupljine.

Upalne promjene žučnog mjehura i jetre ligamenta zahtijevaju uporabu posebnih načela i specifičnih tehnika. Nakon otkrivanja labavog infiltracije treba podijeliti svoju otupljen pomoću manipuliranja terminala i posebnu endoskopske pamuk obrisak. Intenzitet žučnog mjehura zid i njegova krutost ne dopušta da koristite obujmicu za zaključavanje dno i besplatno manipulacije upaljene organ. Da su ove manipulacije postaju moguće, potrebno je držati na dnu otvor na žučnog mjehura i udahnuti sadržaj.

Za snimanje gustu upaljene zid mokraćnog mjehura je poželjno primijeniti teškoj stezaljke, koje čeljusti imaju zube. u vrat žučnjaka disekcije tkiva kako bi se izolirala cistične arteriju i cistične kanala treba provesti tupim pomoću disektor. Disekciju peritoneum djeluju isključivo na vratu žučnog mjehura i postupno prenosi na seciranje od cistične voda za tkiva. Disekcija vrata elementi žučnog mjehura treba započeti s bočne strane cistične kanal u području adrese.

Nakon odvajanja cistične voda do maksimuma tijekom prijenosa na seciranje tkiva s medijalnoj strani i luče cističnu arterija. Nakon potvrde anatomski omjerima trokut Calo elementi za rezanje za početak cistične cijevi su uglavnom standardne srednji isječcima s ostatkom kućišta (panj) odrediti dva isječaka na udaljenosti od 2-4 mm od druge. Uz široku uporabu cistične kanal mora biti velika isječci (10-15 mm). Cistična arterija klipiruyut također, uz to je poželjno primijeniti 2 isječke i na preostali dio. Izvod iz upaljene žuči provodi se kroz trbušnu pristupnu epigastričan. Uz veliki volumen to zbog podebljati zidove i veliki kameni posegnuti za instrumentalne širenje epigastričan rane. Uklanjanje žučnog mjehura iz trbušne šupljine provodi se ponajprije u spremniku, kako bi se izbjegla infekcija trbušne stijenke tkiva. Laparoskopska kirurgija je završen pranje podpechonochnogo prostora i instalacije odvodnje.

Laparoskopska kolecistektomija - manje traumatična i učinkovito djelovanje, što je često teško izvesti zbog formiranja infiltriraju u podpechonochnom prostoru i ispunjen s razvojem ijatrogenu oštećenja trbušne šupljine. S tim u vezi, ova operacija mora biti izvedena od strane kvalificiranog kirurga s iskustvom otvorene operacije na žučnog mjehura i žučnih vodova, svladati planirani laparoscopic kolecistektomija.

Cholecystostomy.
Visoka cholecystostomy učinkovitost u ublažavanju upale žučnog mjehura promovira široku upotrebu metode. Kroz razvoj novih metoda stvaranja cholecystostomy se temelji na korištenju modernih tehnologija, značajno smanjio smrtnost u ovoj bolesti.

Unatoč palijativne operacije, to treba uzeti u obzir standardni kirurško liječenje bolesnika s izrazito visokim rizikom od kolecistektomije u vezi s ozbiljnih medicinskih stanja. Patomehanizam potvrđivanje prikladnosti uklanjanja intravezikalnog cholecystostomy su hipertenzija i povlačenje iz zaraženog žuči, što eliminira oslabljenu protok krvi u zidu žuč, čime se sprječava napredovanje destruktivne promjene u njemu.

Cholecystostomy izvodi perkutana drenaža žuči pod kontrolom ultrazvuka, laparoskopski ili otvorenom laparotomije. U svim slučajevima, lokalna anestezija se koristi za obvezno sudjelovanje anesteziolog. Najviše nježan način - punkcija i naknadno odvodnja žučnog mjehura, a provodi se perkutana pod ultrazvukom transpechonochno. U šupljinu skupa žučni mjehur odvodnje, čime se iz gnojni žuč i aktivno provesti sanaciju. Za korištenje ove metode zahtijeva pristup akustične žučnog mjehura i jetre debljine parenhima u uboda području nije manja od 20 mm. Suzdržavanje od primjene ove metode na prevalenciji peritonitis, žučnog mjehura i gangrene kod punjenja cijele njegove šupljine kamenje ( „porculana” mjehurić).

Od prvog dana odvodnje žučnjaka svakodnevno pranje provodi svoje šupljine s antiseptičkim otopinama. Stihanija pokazatelji upale u žuč su izbor za odvodnju žuč Pahuljice bez prozirnog fibrinske normalizaciju tjelesne temperature i razine leukocita u krvi. Uklanjanjem odvod iz šupljine mjehura posezala za 10-11 minuta dnevno i to tek nakon fistuloholetsistografii omogućiti ocjenu za protočnost cistične kanal i hepaticocholedochus. Transdermalni holitsistostomii postupak izvodi pod ultrazvukom, mogu izazvati komplikacije, kao što su perforacije žučnog mjehura, krvarenja iz drenažu probijanje kanala jetre i gubitak šupljine mjehura.

laparoskopska holitsistostomiyu Oni rade pod nadzorom video endoskopije nakon vizualne procjene prirode upalnog procesa u trbušnoj šupljini i pod uvjetom bez priraslica na susjedne organe žučni mjehur dnu. Budući da brojne modifikacije ove metode (za Prudkovu uvođenje katetera balon Pomerantseva-Foley et al.) Je naširoko koristi metoda izravne punkcija žučnog mjehura kateter trokara Ingram. Nakon uklanjanja vodice iz katetera i sadržaju žučnog mjehura napuhati balon i izvucite dno mjehura na prednju trbušnu stijenku, ako to nije moguće, ograničeno formiranje holitsistostomy „preko”.

Jedna od prednosti laparoskopske holitsistostomii smatra moguće izvršiti podešavanje endoskopskog žučni mjehur kroz trbušnu stijenku oblikovanog kanal za uklanjanje kamenje iz šupljine različitim metodama za drobljenje i naknadnu ekstrakciju, koje treba smatrati kao učinkovita mjera prevencije relapsa bolesti. Međutim, s obzirom na potrebu stvaranja pnevmoperetoneuma, što je vrlo nepoželjno za bolesnike s teškim zdravstvenim uvjetima za korištenje laparoskopske metode holitsistostomii tražili su rijetki.

otvoren holitsistostomiyu se izvodi pod lokalnom anestezijom laparotomijom na mali rez na desnom gornjem kvadrantu (sl. 44-5).



Sl. 44-5. Otvoreno cholecystostomy: a - "zatvoriti" - b - "za".

Da se dobije unaprijed holitsistostomy žučnog mjehura donji polje primjenjuje torbicu-šava s promjerom od 1,0-1,5 cm a njegova stijenka probuši skalpelom i sadržaj odsisa kamenjem. Tada je šupljina žučnog mjehura kateter balon Pomerantseva-Foley, šava se stegne, a balon je napuhan. Na metodom „kontakt” za formiranje porub donji holitsistostomii žučni mjehur na parijetalni peritoneum, au nedostatku povući žučni mjehur trbušni zid za stvaranje stome „preko” i hraniti ga markira tampona. Kada otvorite holitsistostomii formirana relativno široka rana kanala, pomoću koje možete aktivno dezinficirati žučni mjehur s uklanjanjem svih kamenja, vraćanje prohodnost, dok je njegov vrat i cistične kanal. To je vrlo važno za prevenciju recidiva bolesti. Ova metoda je stvaranje holitsistostomy traumatski zbog reza trbušne stijenke.

Prilikom odabira metode holitsistostomii prednost treba dati na metodu transdermalnog Nome pod ultrazvukom kao najnježniji i manje traumatično, a u slučaju nemogućnosti njegove primjene preporučljivo posegnuti za otvaranje holitsistostomii.

Kada je vanjska drenaža žučni mjehur olakšanje upale i njeni klinički simptomi se javljaju u roku od 8-10 dana. Daljnja strategija liječenja ovisi o težini pacijenta i stupanj operativne i anasteziologicheskogo rizika. Kada je izuzetno visoka, holitsistostomiya postaje primarni i konačno zbrinjavanje. Dok poboljšanje općeg stanja pacijenta i smanjiti rizik od operacije kolecistektomije provedena pomoću minimalno invazivne tehnologije. Dvije faze liječenja takvih bolesnika doprinosi značajno smanjenje smrtnosti.

Vanjski drenaža žučnih vodova se provodi pri komplikacija bolesti gnojnim kolangitis i obrazovanje žučnih zholchnoy „kit”. Pražnjenje se izvodi u obliku slova T drenažu Keru odvod-sifona ili putem Wisniewski Kao konačni faza choledochotomy (Slika 44-6).: Holedoholitomii, transduodenalnym papilosfinkterotomii.



Sl. 44-6. Metode za vanjsku odvodnju zajedničkog žučovoda: a - na Keru- koristi - za AV Wisniewski.

Te odvodi gnojni kolangitis koristi za uklanjanje inficirane žuči van i podešavanje žučnog kanala ispiranjem s antiseptičkim rješenja.

Odvodnja Wisniewski često komplicira driblati žuči odvodnje i spontanog gubitka toka, što je dovelo do razvoja žučnih peritonitis ili apsces podpechonochnogo. Pouzdan i učinkovit fleksibilan (silikon) odvodnja Kera, to je jednostavno postaviti žučni kanal i popraviti pomoću šivanja holedohotomicheskogo rupu na vertikalne čeljusti. Odvodnja se ispušta van kroz trbušnu stijenku ili kroz ranu counteropening dalje popravljajući za šivanje kože. Prednost treba dati takav je način odvodnje, dok drenaža može biti u žučnom kanalu i tako rijetko javljaju trbušne komplikacije.

Upala u žučnih vodova u gnojni kolangitis obično se povuku na 9-11 dana nakon operacije. To se potvrđuje izbor na odvodni neto i transparentne žuči, nema rasta mikroflora kada nasadi žuči i normalno prohodnost terminalni dio zajedničkog žučovoda, potvrđeno postoperativnog fistulocholangiography.

Operacije u žučni mjehur i žučnih vodova završiti u podpechonochnom kontrolu odvodnje instalacija prostora (na Spasokukotsky SI). Odvodnja u trbušnoj šupljini je potrebno žučne i istjecanje krvi mjehurića curi iz kreveta. U slučaju intenzivnog krvi i žuči-drenažom omogućuje vrijeme isteka dijagnosticirati neuspjeh podvezivanja panja cističnom kanala ili arteriju. Silikon drenaža 6-8 mm u promjeru, a bočni otvor na kraju montiran u podpechonochnom prostora na ulazu u pakiranje torbe i prazniti izvan kroz counteropening. Ako nema iscjedak drenaže se uklanja na treći dan. U slučaju intervencije na žučnih putova do završetka choledochotomy vanjske ili unutarnje odvodnje, odvodnja Spasokukotsky uklonjeni 7-8 dana nakon operacije.

Tampone u trbušnu šupljinu pod oštrim kolecistitis daje samo rijetko. Ova potreba se javlja u posljedica bolesti podpechonochnym apscesa ili nemogućnosti postizanja pouzdanih hemostazu u krevetu od mjehurića. Kada absces tamponi zategnuti na 5. dan i uklonjen u 9 minuta, hemostatic tampon je uklonjena na 4-5th dana nakon operacije.

Taktiku dalje referentni

Postoperativno i dalje intenzivno liječenje usmjerene na ispravljanje metaboličkih poremećaja i prevencije postoperativnih komplikacija.

Osnova terapeutskim mjerama je postoperativna infuzija liječenje, naznačen time da primjenjuje koloidni i kristaloida otopine, kalijev klorid i aminokiseline. Liječenje s volumena infuzijom 2.0-2.5 litara dnevno treba provesti za 3-4 dana. Pokrenut na operacijskom stolu u primjeni antimikrobnih lijekova treba nastaviti nakon operacije za 5-7 dana kako bi se spriječilo septičke komplikacije u ranu i trbuh. Nakon kontrole rada potrebnih za obavljanje odvodnje Spasokukotsky i strogi računovodstva za volumen odvojivi žuč odvodnje zajednički žučovoda.

Važno je pravovremeno ultrazvuk zbog sumnje formiranje apscesa ili prikupljanje tekućine u podpechonochnom prostoru. Uz značajan nakupljanje tekućine provodi se perkutana punkcija i evakuacija sadržaja iz ultrazvuka.

U bolesnika s srednje i starosti poduzimaju mjere kako bi se spriječilo flebotromboza u donju šuplju venu i tromboembolijskih komplikacija, što često rezultira smrću: od prvog dana nakon operacije pacijent aktivirati, provesti gimnastika, zavoje, elastične zavoje donje ekstremitete. Prema iskazu propisati profilaktičke doza antikoagulansa, po mogućnosti heparini niske molekulske mase. Održana u pre- i postoperativna upravljanja i adekvatne višekomponentnih tretman igra važnu ulogu u povoljan ishod operacije kod akutnog kolecistitisa i njenih komplikacija.

Grube pojmovi invaliditeta nakon hitnog kolecistektomije - 2-3 tjedna.

Predviđanje i sprečavanje

Prognoza akutne kolecistitis dovoljno povoljno ispod 2% smrtnosti. To je najčešće povezana s starosti i teških popratnih bolesti. U tom smislu, važno je rano otkrivanje i liječenje žučnih kamenaca bolesti - glavni uzrok kolecistitisa.

Pr.K. Savelyev, MI Filimonov