Dijagnoza i liječenje gastroduodenalne ulkusne krvarenja

Video: Dijagnostika i liječenje peptičkog ulkusa. obrazovni film

Izlet u povijest želuca i čir na dvanaestercu teško je trebao početi sa spisima Hipokrata, unatoč činjenici da u njima možete pronaći dokaze o postojanju ove bolesti i njenih komplikacija.

Osnivač doktrine peptički ulkus s pravom smatra Cruvellhier, sažeo svoje iskustvo o toj temi u djelima 1829-1835 a. Od mnogih godina gotovo glavni, pathognomonic simptom želučanog čira smatrao želučanog krvarenja.

Naravno, ni od čega nije provedena kirurško liječenje bolesti ili njenih komplikacija u doasepticheskuyu vremenu govora, a apsolutni monopol konzervativne, ne-kirurško liječenje pacijenata s gastrointestinalnim krvarenjem uporno praktički sve do 90-ih godina XIX stoljeća.

Prvi pokušaji kirurškom liječenju pacijenata s gastrointestinalnim krvarenjem, u one dane obično završio je neuspjehom u svim vrstama operacija (izrezivanja čira, želuca resekcija ili ablacije piloms, podvezivanja od glavnih krvnih žila u želucu, pečenje ili struganje čireve gastroenterostomy, gastrostomy, tamponada, itd).

Stoga ne čudi da je gotovo svaki slučaj povoljan ishod operacije je objavljen u literaturi i podvrgnuti rasprava (Fedorov SP., 1903 Yutsevich OA Solovov PD 1906-, 1908- Van Kleef, Roux 1882-, 1893- Connel, 1904, et al.).

Ipak, taktiku konzervativnog tretman je gastrointestinalno krvarenje i dalje dominira, dok u kratkim vremenskim razmacima jedna iza druge pojavi poruka Finsterer i Gordon-Taylor (1933-1935) aktivnog kirurški pristup liječenju krvarenja, Meulengracht (1934) od pacijenata kao terapijskog hranjenja Postupak za vrijeme akutne krvarenja i Hampton (1937) na ranije studije rendgenske vidljivosti gornjeg probavnog trakta kao učinkovitu dijagnostičku metodu za želučane krvarenja razloga.

Ona postoji već dugi niz godina isključivo dogma konzervativnog liječenja u tim godinama počeo propadati: za liječenje pacijenata s gastrointestinalnim krvarenjem čelika kirurške bolnice, a kirurzi su sve pribjegavanja ovih pacijenata, kirurško liječenje. Najistaknutiji zastupnik aktivnih kirurške taktike, a ne samo u našoj zemlji, to je bila CX. Yudin.

Ali isto tako u svojim brojnim radovima više puta ponovljena misao teškoćama dijagnoze želučanog krvarenja, a riječi da je „u vrijeme akutnog krvarenja, nemamo nikakve jake točke potpore za pozitivnu dijagnozu čira, ali povijest”, postali klasika za mnogo godina.

Približiti stavove, ne samo liječnika i kirurga, ali i razne kirurške škole, držati ponekad dijametralno suprotna stajališta, mogao je samo još točna dijagnoza. Ona je postala stvarnost u 60-70-ih godina prošlog stoljeća, zbog široko rasprostranjenog moderne endoskopije.

Prije više od 30 godina, mi, zajedno s akademikom VI Cayenne po prvi puta u zemlji, priopćeno je na iskustvu fiberscopes s gastrointestinalnog krvarenja. Bilo je odmah očito (Savelyev pr.K.), vrijednost endoskopije u ovim okolnostima ne može se prenaglasiti.

Utvrđeno je da je ranije početka krvarenja iz studija provedena, veći dijagnostički učinkovitost. Postalo je jasno da je potrebno ispitati probavnog trakta u najvećoj mogućoj mjeri.

Osim toga, pravo utvrditi mogućnost korištenja endoskopa za lokalne učinke na izvor krvarenja.

Čak i tada, došli smo do zaključka da kirurška intervencija razdoblja za krvarenje u probavnom traktu treba odrediti ne učinkovitosti ili neuspjeh konzervativne mjere liječenja za 24-48 sati, kao što je bio običaj prije, a podaci endoskopija (nastavak krvarenje tijekom studija, intenzitet ili njegov promjer thrombosed krvarenje posuda, krvarenje karakterističan odgovarajući izvor).

Ipak, trebalo je nekoliko desetljeća na ovim istinama postali zajednička imovina.

Akumulirana 52 godina iskustva liječenja 4829 bolesnika je temelj ove komunikacije. Tijekom prvih 20 godina (1949-1969). Kada praktički se primjenjuje endoskopska metoda istraživanja, liječi se 1,973 pacijenata.

Tijekom sljedećih 32 godina (1969- 2001). Kad ezofagogastroduodenoskopija je bio glavni i gotovo jedini učinkovit način dijagnoze, tretira 2856 bolesnika s gastrointestinalnog krvarenja različitih uzroka. Ono što razlikuje ta dva razdoblja?

Ono što smo svi došli do rješenja složenih problema?

1. Naravno, dijagnostički uspjeh. Dovoljno je reći da je broj slučajeva krvarenja nepoznate etiologije je smanjen za gotovo 20 puta. Nestao iz prakse „slijepi” resekcija želuca kada nije propisana prije operacije krvarenja izvora. Prije toga, mnogi kirurzi su skloni uzeti u obzir bilo teškog krvarenja čira, u stvari, oni čine ne više od 40% slučajeva.

Na drugoj frekvenciji iz akutnog krvarenja čireva i erozije sluznice uglavnom od tijela u gornjem probavnom sustavu, što čini 10% do krvarenja.

2. Promijenite dobnu strukturu bolesnika s krvarenjem. Danas svaki treći pacijent - više od 60 pa čak i 70 godina. Posebno velika ta dobna skupina među bolesnicima s akutnim oštećenja sluznice uzrokovanih nekontroliranim prijem oba steroidnih i nesteroidnih protu-upalne lijekove za povezane sa starenjem lezija lokomotornog sustava.

3. pogoršalo uvjete hospitalizacije pacijenata s gastrointestinalnim krvarenjem prvenstveno zbog kašnjenja u traženju, u drugom - na štetu dijagnostičkih medicinskih pogrešaka u prehospitalnom fazi. Kasnije 24 sati nakon prvih znakova krvarenja više od 50% hospitaliziranih bolesnika. Bez iznimke, svi slučajevi nedijagnosticirane uzrok krvarenja povezana s istragom pod dolaze hemostaze.

4. Nažalost, kirurzi dobrovoljno ustupila inicijativu za postavljanje dijagnoze, pa čak u rješavanju taktičkim pitanjima liječenja endoscopist. Sve, postoje slučajevi u kojima pacijenti ne primaju tretman za sve dok oni ne endoskopija izvodi.

To propustili dragocjeno vrijeme da ispravi kršenja volemic.

Ona zanemaruje činjenicu da je preduvjet za uspješnu endoskopije, osobito u teškim krvarenjem, reanimacija tekućinama provodi istovremeno s istragom. Kirurzi često ni naći da je potrebno da bude prisutna u studiju, čime
informacije samo iz minute, endoscopist ispunjena, često nemaju kirurški obuku i iskustvo kliničara.

5. Tehničke mogućnosti za vizualizaciju izvor krvarenja i metode utjecaja na njega značajno je poboljšana u posljednjih nekoliko godina. To i korištenje širokopojasnog, operativni kraj panendoskopov, operativni Duodenoscopy videa endoskopa, videocapsule, korištenje endoskopske ultrazvuk i doppler ultrazvukom, kombiniranu primjenu gastro i laparoskopiju (biendoskopicheskie studija).

6. Iskustvo je pokazalo da, među mnogim postojećim endoskopskim tehnikama lokalne učinke na izvor krvarenja hemostaze kod krvarenja intenzitet, čak i ako je privremena, obično pod uvjetom samo dva ili tri načina: pomoću diathermocoagulation gidrotermozonda, laser, ili koagulaciju argon plazma i prekriti isječke.

Kada masivna krvarenja iz arterija ulkusa primjenjuje tehnika za zaustavljanje krvarenja pomoću endoskopa u većini slučajeva nedjelotvornim. Jedini ispravan taktički u liječenju takvih bolesnika je hitna operacija.

7. Među čimbenicima ponovnog krvarenja endoskopske podaci predviđanja su određujuća. Akumulirana tijekom mnogih godina kolektivno iskustvo pokazuje da je moguće pacijenti s dna ulkusa krvarenja nakon čistom recidiva krvarenja u 5-7% slučajeva, i postoperativnom smrtnost u ovom slučaju ne prelazi 2%.

Kada čir potpuno ili djelomično ispunjen hrpom krvi ponovnog krvarenja može očekivati 20% bolesnika, a smrtnost nakon hitne operacije doseže 5-7%. Kada je u dnu ulkusa može se vidjeti veliki thrombosed brod krvarenje recidiv javlja u 40% bolesnika, a poslijeoperacijska smrtnost od 10%.

Konačno, s daljnjim krvarenja ili propuštanje mlaza krv iz snopa krvi, što je moguće da se zaustavi na ezofagogastroduodenoskopija, ponovnog krvarenja javlja u 50% pacijenata, a smrtnost postoperativne prelazi 15%.

8. Unatoč praktičnih rješenja za probleme u dijagnostici krvarenja razloga, rezultati liječenja pacijenata i dalje je nezadovoljavajuća. Nade zabodena na endoskopije kao način donošenja konačne hemostaze, ne opravdava u cijelosti.

Iz navedenog proizlazi da, zajedno s velikim promjenama koje odlikuju 2 razdoblja u posljednjih pedeset godina, još uvijek nije riješen glavni srž problema - poboljšanje ishoda liječenja, smanjiti ukupni i postoperativni mortalitet.

S vremena na vrijeme čini se da je ukupna postignuća endoskopije i želuca kirurgije pretvoriti negativan u radikalno rješenje cijelog problema.

Doista, mnogo godina u literaturi, po našem mišljenju, pretjerano mogućnost terapijske endoskopije u pružanju hemostazu na krvarenje komplicira čira na želucu ili dvanaesniku ulkus. Je narasla više od jedne generacije kirurga je takva usmjerenost.

Rekavši to, mislimo samo na masivnim arterijskog krvarenja iz velikog bešćutnim čira na želucu ili dvanaesniku, koji čine oko 5% ulkusa krvarenja. O istoj frekvenciji od neuspjeha endoskopske krvarenja izvijestio ugradnju gotovo svih domaćih i stranih autora.

Kada manje izražen krvarenje medicinsku endoskopiju često jako je učinkovit, a pruža hemostazu nestabilan i rizik od recidiva krvarenja za adekvatnu preoperativnoj pripremi pacijenta i uspješno provođenje radikalne operacije.

Istovremeno uporni pokušaji da se zaustavi krvarenje pomoću endoskopska tehnika na kraju dovode do zakasnjele zbog duboke promjene homeostaze kirurške intervencije, omogućujući propusta obzirom na njihovu izvedbu i visoke smrtnosti među tim pacijentima dosežu 70%.

Tu je razlog da vjerujemo da uspjeh planiranog zahvata (hardver šav i drugi.) Pridonijelo stvaranju lažnog gledišta relativne tehničke jednostavnosti i hitne operacije za ulceroznog gastrointestinalnog krvarenja.

Kao rezultat izvođenja takvih operacija često provode nedovoljno obučeni kirurzi nisu uvijek u stanju objektivno procijeniti pacijentovo opće stanje i prognoza, uspješno riješili i taktičke i tehničke probleme.

SS Yudin, dajući iskustvo kirurga najveće, je napisao: „Tko će učiniti nadolazeće operacije? Pitanje koje nije toliko u bilo kojem drugom dijelu želuca operacije. "

Razmišljajući o odgovoru, instinktivno zatražiti usluge, recimo, kardijalne kirurgije, gdje je gotovo bilo koje složenosti operacija je maestro na najvišoj To ne samo tehničke podrške.

Poznato je da čir krvarenje između ostalih čine većinu. Ovi pacijenti uočeni od 4829 u našoj bolnici i želučanog krvarenja bila je 48% u dobi od 15 do 89 godina. Ozbiljnost krvarenja, prema klasifikaciji

VI Struchkova i EV Lutsevich, bio je na 51,8% bolesnika I mjeri, 32,6% - II, na 11,4% - 4,2% i III - IV stupnja. je izvor krvarenje čira u dvanaestercu 1192 pacijenata, čira na želucu i čir na dvanaestercu - u 29 (1,5%), ulkusa gastrojejunostomy - 62 (3,5%). U 439 (9,1%) je nađeno bolesnika s akutnim želučanog čira ili čira duodenuma.

Većina pacijenata s krvarenja II, III i IV težina neposredno u bolnici u ICU.

Glavni taktika liječenje takvih pacijenata su infuzija transfuzije terapija u hemoragičnog šoka koji je počeo s uvođenjem kristaloidnim i koloidnim zamjena krvi, a nakon toga i transfuzija plazme i crvenih krvnih stanica mase. Endoskopska hemostaza se smatra važnim dijelom složene terapije.

Od temeljne važnosti u liječenju takvih bolesnika razmotriti održavanje sata želučanog pH jednak 5.0-6.0, to se može postići pomoću intravenske primjene omeprazola i famotidin 3 dana s prijelaza dalje tabletnog oblika.

Jednako je važno dinamičko stanje endoskopska promatranje praćenje čireva (obično svakih 24 sata tijekom prvih 3-4 dana hospitalizacije), koji u kombinaciji s kliničkim, hematoloških i volemic hemodinamskih podacima može preciznije procijeniti ozbiljnost krvarenja, predvidjeti ponavljanje krvarenja i pravovremene prilagodbe program liječenja.

Endoskopska nadzor ne opterećuje pacijenta i uvijek opravdana, vrlo pridonosi određivanju hoće li nastaviti konzervativno liječenje, ili odluku o potrebi za operacije.

U slučaju nužde podvrgnuti 74 (15%) bolesnika. Operacija se izvodi u nuždi 114 (23%) bolesnika. Rutinska operacija izvršena u 307 (62%) slučajeva.

Indikacije za izvođenje operacije za hitne slučajeve u svako doba u bolesnika s gastroduodenalnog ulkus krvarenje (UGDB) vjeruju u tijeku krvarenje koje se ne može zaustaviti korištenjem i endoskopske tehnike, relaps tijekom liječenja, opasnost od recidiva krvarenja s hemoglobina do 80 g / l hematokrit 25%, a negativna za razvoj čira prema endoskopiju.

Gotovo indikacije za vrijeme kirurškog zahvata radikal izvorom krvarenje, koji je s velikim kuga anatomske promjene koje se odvijaju indikacije za transfuziju krvi. Zamjena

Hitno operacija izvedena je češće u prvih 12 do 24 sata nakon zaustavljanja krvarenja tijekom liječenja, uključujući i korištenjem tehnike endoskopske hemostaze u bolesnika s visokim rizikom od ponovnog krvarenja.

Izborni operacije obavljene nakon 2-3 tjedana liječenja u bolesnika s gastroenterološkoj odjela. Kada krvarenja akutne čireva, čak s višestrukim relapsa provedeno konzervativne terapije, uključujući i primjenu endoskopske tehnike. Recikliranje rad gdje izvor krvarenja, imali smo 31 (7%) bolesnika.

S obzirom na opseg kirurškog zahvata, a zatim 80% naših pacijenata prošla gastrektomije različite veličine i 20% (uglavnom u posljednjih nekoliko godina, te u svih bolesnika s akutnim ulkusa) obavlja poslove organa za uštedu.

Glavni uvjet za operaciju za krvarenje čira vjeruju uklanjanje podloge, pružajući konačne hemostaze. Kada UGDB rad ne smije završiti povezivanjem krvarenje brod.

Ova metoda treba uzeti u obzir manjkav jer, prema našim zapažanjima, u 50% slučajeva recidiva krvarenja nastaje kao posljedica progresivnog nekroze u patološkog izbijanja i arrosion isti brod. U 2/3 bolesnika s komplikacijama dovode do smrti. Završetak operacije za gastrointestinalnog krvarenja, kirurg mora biti siguran da je krvarenje ne ponovi.

Kada šivanje rad, posebno bešćutan, duboko, velike veličine čira, kao povjerenje nikada. Vrijedi šivanje krvarenje brod ostavljajući čir podloge mogu biti, po našem mišljenju, samo u slučajevima izuzetne težine pacijenta, kada je rizik od širenja opsega poslovanja prijete život pacijenta. Takav postupak treba smatrati očaj operacija, alternativa koja u danoj situaciji nije vidljiv.

Kada krvarenja kroničnog čira želuca po izboru kirurško liječenje želučane resekcije vjeruju, iako u iznimnim okolnostima u vezi s ekstremnim stupnja radikalne rizik intervencije i trajanja rada, omogućiti mogućnost izrezivanja čira, tzv ekstragastratsiyu.

U svim slučajevima, krvarenje iz dvanaesnika smatra nadležnom učinkovitost želučane resekcije, dajući prednost izrezivanja čira strane tzv ekstraduodenizatsii.

U osnovi je važno uzeti u obzir tretman dvanaesnika panj otvorene jame pod vizualne kontrole kako bi se puno povjerenje u izrezivanja čira. Ukupna smrtnost je bila 4,8%, post - 6,1%.

Objavljeni podaci o smrtnosti književnost na ulkus krvarenje znatno variraju ovisno o dobi bolesnika, vrijeme rada, ozbiljnosti krvarenja i sur.

Jednako je važno u tom smislu je brigada kirurzi, njihova iskustva i tehnička pripremljenost, kao i profil medicinske ustanove. Na primjer prema glavnom kirurgu u Moskvi (2006.), u 40 bolnica postoperativne smrtnosti u posljednjih 5 godina u rasponu od 7 do 22%, dosegnuvši 55% među pacijentima starije i staračke dobi.

Prema našim zapažanjima, smrtnost je bila 7,9%, nakon hitne operacije nakon hitno - 21,6%.

Trenutno, vjeruje se da su tehnički problemi kirurško liječenje ulceroznog gastrointestinalnog krvarenja iscrpljena. U određenoj mjeri, to bi moglo biti prihvaćeno.

U međuvremenu, korištenje endosonography u dijagnostici, štede operacije tipa tzv ekstragastratsii i ekstraduodenizatsii, načinu primjene, itd biendoskopicheskih intervencija. Obećaj novih klijenata, uključujući i rješenje ovog složenog problema abdominalne operacije.

Poboljšanje rezultata liječenja bolesnika s velikim nadama za široku primjenu, u kombinaciji s operacije, medicinskim tretmanima (H. pylori, sekrecije terapije, i drugi.), Endoskopska hemostaza i učinkovito predviđanje rizika od krvarenja recidiva.

Bez sumnje, važnu ulogu u uspješnom rješavanju problema gastroduodenalne ulkusa krvarenja imaju društveno-ekonomskih čimbenika, uspješno liječenje bolesti u ranim fazama razvoja, sprječavanje komplikacija.

Jedan od pravih načina za poboljšanje rezultata liječenja ove kategorije pacijenata, po našem mišljenju, je njihova koncentracija u specijaliziranim centrima, a imaju visoko kvalificiranih profesionalaca i snažan materijal i tehničku bazu. Ovi centri već postoje i dokazali svoju važnost.

Objektivna analiza takvih centara će pomoći da razviju praktične preporuke za kirurga zemlja u liječenju bolesnika s krvarenjem iz akutne i kronične želuca i dvanaesnika te poboljšanje rezultata liječenja.

EV Lutsevich, U Belov, HR praznici

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan